- •Гаоу спо нсо «нмк»
- •II. Лист первичного сестринского обследования
- •Структура психологического портрета
- •Психологический портрет пациента
- •Сестринский диагноз
- •Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
- •Лист сестринского динамического наблюдения пациента
- •Динамика лекарственной терапии
- •1 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •2 Сутки
- •Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям
- •Индивидуальный план обучения пациента
- •Тезисы беседы с пациентом
- •Сестринские рекомендации при выписке пациента
- •Психологический портрет пациента
Гаоу спо нсо «нмк»
Сестринская история болезни
Выполнил (а):
Студент (ка)________________
Курс______________________
Группа ____________________
Новосибирск, 2011
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения__________________________ Дата поступления ___________________________________________
Отделение________________________________палата ____________
Ф.И.О.(пациента)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст ____________________________________________________
Постоянное место жительства _________________________________
___________________________________________________________
Место работы, профессия, должность __________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи ____________________________________
___________________________________________________________
Кем направлен______________________________________________
___________________________________________________________
Клинический диагноз: _______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания:
Начало заболевания (и /или обострения) ______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предполагаемая причина _____________________________________
___________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.___________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра) _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПОТРЕБНОСТИ
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
Субъективные данные |
Объективные данные | |||
ДЫХАНИЕ |
| |||
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет
Дополнения (замечания) сестры__________________________________ ________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________________________ Частота дыхания__________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_______________мм рт. ст.
|
| ||
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ |
| |||
Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения (замечания) сестры ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Диета № _________________________ Рост_____________________________ Вес______________________________ Должный вес_____________________ Суточное потребление жидкости_________________________ Характер рвотных масс_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)
| |||
Субъективные данные |
Объективные данные |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
ВЫДЕЛЕНИЕ
| ||||
Кратность стула__________________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения (замечания ) сестры ________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________
|
Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет)
Отеки (да, нет)____________________ _________________________________
| |||
СОН
| ||||
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет
Дополнения (замечания) сестры ____________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
|
Спит ночью - да нет
Днем - да нет
| |||
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
|
| |||
Зуд - да нет Локализация_____________________________ ________________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена – да нет Дополнения (замечания) сестры ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
|
Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор __________________________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта - да нет Если "да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) | |||
Субъективные данные |
Объективные данные |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
| ||||
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
|
Температура тела ____________ |
| ||
БЕЗОПАСНОСТЬ
|
| |||
Факторы риска: Аллергия________________________________________________________________________ Курение_________________________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Другие__________________________________ ________________________________________ Отношение к болезни _____________________ ________________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства________________________________ ________________________________________ Потребность в информации________________ ________________________________________ ________________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что дает облегчение______________________ _______________________________________ Дополнения (замечания) сестры ____________ ________________________________________ ________________________________________
|
Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| |||
ДВИЖЕНИЕ |
| |||
Передвигается самостоятельно - да нет Передвигается с помощью_________________ ________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания сестры__________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специаль-ное)
|
| ||
Субъективные данные |
Объективные данные |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
ОБЩЕНИЕ
| ||||
Семейное положение_______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи_____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения (замечания) сестры ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Сознание ___________________________________________________________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)
Память_____________________________________________________________________________________________________________________________ Зрение (нормальное, нарушено) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| ||
ОТДЫХ И ТРУД
|
| |||
Досуг ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Трудоспособность - да нет
Дополнения (замечания ) сестры ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|