Лечение основных осложнений пневмонии

1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного

равновесия

Одновременно с применением антибиотиков должна быть начата инфузионная и

дезинтоксикационная терапия, целью которых является коррекция изменений водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, а также метаболических нарушений. Объем в/в инфузии при неосложненном течении бактериальной инфекции (при отсутствии шока, недостаточности кровообращения, почечной недостаточности и др.) должен составлять 1-1,5 л/м2 в сутки. Контроль основных показателей водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия проводится ежедневно. При возникновении нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния осуществляется их коррекция

2. Коррекция метаболических нарушений, парентеральное питание

Бактериальные осложнения могут сопровождаться выраженными метаболическими

изменениями (гипоальбуминемия, значительное снижение концентрации аминокислот, гистидина, холестерина, триглицеридов, калия, магния, фосфора, меди, цинка), влияющими на тяжесть и

исход заболевания. Применение метаболически активной терапии при развитии инфекционных осложнений на фоне агранулоцитоза способствует снижению тяжести инфекций и связанной с ними летальности.

3. Лечение инфекционно-токсического шока

При появлении первых признаков шока (боли в мышцах, лихорадка, озноб, тошнота, рвота, понос, тахикардия, гипотония, одышка, холодный пот, периферический цианоз, спутанность

сознания, олигурия) необходимо произвести следующие диагностические мероприятия:

определение артериального и центрального венозного давления, показателей кислотно-основного состояния, газов крови, посев крови, запись ЭКГ, катетеризацию мочевого пузыря.

Основные компоненты лечения инфекционно-токсического шока

1. Ингаляция кислорода (при наличии показаний проводят ИВЛ)

2. Инфузионная терапия - назначение электролитных (0,9% раствор хлорида натрия) и/или

коллоидных растворов (раствор альбумина)

3. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния, поддержание рН крови в пределах

нормы

4. Назначение дофамина в начальной дозе 2-5 мг/кг/мин., с постепенным ее повышением до 10-20 мг/кг/мин.

5. Назначение лазикса в начальной дозе 20-30 мг при центральном венозном давлении более 10-12 см вод. ст.

6. Адекватная антибактериальная терапия

7. Назначение ингибиторов протеаз (гордокс 500 тыс. ЕД, трасилол 200-250 тыс. ЕД или

контрикал 150 тыс. ЕД и более).

8. При проведении инфузионной терапии необходимо поддерживать нормальный уровень

белков и электролитов плазмы, не допускать гипергидратации больного. С целью улучшения

реологических свойств крови в ранний период следует использовать реологически активные

препараты. При отсутствии противопоказаний вводится гепарин в дозе 30 тыс. ЕД в сутки.

!!! Назначение глюкокортикоидов при инфекционно-токсическом шоке неэффективно

9. Острая дыхательная недостаточность может быть следствием нарушений центральной

нервной регуляции дыхания, ухудшения проходимости дыхательных путей и нарушения

альвеолярно-капиллярного газообмена (пневмония, респираторный дистресс-синдром, отек

легких, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая печеночная

недостаточность и др.). Основными методами борьбы с острой дыхательной недостаточностью

являются кислородная терапия и искусственная вентиляция легких.

Показания к проведению кислородной терапии: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер-и-гипотензия, тахи-/или брадикардия и др.

Кислородную терапию следует проводить при выявлении у больного лабораторных

признаков гипоксемии - РаО2 ниже 80 мм рт. ст. Показаниями к проведению ИВЛ являются

частота дыхания > 35 в минуту, жизненная емкость легких < 15 мл/кг, РаО₂ < 70 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода, РаСО₂ > 55 мм рт. ст., альвеолярно-артериальное различие

напряжения О2 при ингаляции 100%-ного кислорода в течение 10 минут > более 450 мм рт. ст.

Для оптимизации транспортной функции крови при острой дыхательной недостаточности применяются следующие средства:

- кардиотонические (строфантин)

- кардиостимулирующие (дофамин)

- метаболическая терапия (глюкоза с инсулином, панангин, милдронат), снижающие нагрузку на сердце (нитроглицерин, дроперидол, диуретики, трентал)

- восстанавливающие венозный возврат и артериальное давление (инфузионная терапия,

норадреналин, допамин).

Таблица 11

Выбор антибактериальных препаратов в зависимости от особенностей течения пневмонии и возбудителя

Особенности нозологической формы пневмонии		Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативы	Комментарии
1		2	3	4	5
1. Внебольничные пневмонии
1. Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	Streptococcus pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae,		Оральные антибиотики Аминопенициллины Макролиды	Доксициклин Фторхинолоны с антипневмококковой активностью	Микробиологическая диагностика не целесообразна
2. Пациенты в возрасте старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella,		Защищенные оральные аминопенициллины  оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2 поколенияоральные макролиды	Фторхинолоны с антипневмококковой активностью	Микробиологическая диагностика не целесообразна
3. Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста	Streptococcus pneumoniae, Legionella, Enterobacteriaceae, Straphylococcus aureus C. pneumoniae		Парентеральные цефалоспорины 3 поколения + парентеральные макролиды	Парентеральные фторхинолоны	Целесообразно исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика
2. Госпитальные пневмонии
1. В отделениях общего профиля без факторов риска и в отделении интенсивной терапии	Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Реже: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus		Парентеральные Цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды; фторхинолоны; гликопептиды	Фторхинолоны, антипсевдомонадные цефалоспорины 3-4 поколений + аминогликозиды	Эмпирическая терапия планируется на основании данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты.
3. Пневмония на фоне нейтропении
1. Пневмония на фоне нейтропении		Enterobacteriaceae ® Pseudomonas ® Straphylococcus aureus Грибковые инфекции (Candida, Aspergillus)	Карбапенемы Антипсевдомонадные цефалоспорины 3-4 поколений + аминогликозиды; антипсевдомонадные –пенициллины (в т.ч. защищенные) + аминогликозиды; азтреонам + аминогликозиды; фторхинолоны; гликопептиды; амфотерин В; флюконазол		Эмпирическая терапия планируется на основании данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, гемокультура
4. Аспирационные пневмонии
1. Аспирационные пневмонии		Этиология зависит от характера пневмонии (внебольничная или госпитальная), высокая вероятность этиологической роли анаэробов	Базисная терапия определяется характером пневмонии (внебольничная или госпитальная) с включением в схему лечения антианаэробных препаратов		Основное диагностическое значение имеет исследование гемокультуры на анаэробы и аэробы. Исследование материала из дыхательных путей на анаэробы не информативно

Таблица 12 Эмпирическая терапия пневмоний
Характер заболевания	Патогенные микроорганизмы	Средства 1 ряда	Альтернативные Средства
Легкое течение, амбулаторные больные без сопутствующей патологии	S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Chlamydia	Амоксициллин (АМО) или АМО/КК	ЦС П внутрь Левофлоксацин или моксифлоксацин Доксициклин
Внебольничная, у беременных	Те же	Амоксициллин (АМО) или АМО/КК	Спирамицин ЦС П внутрь
Среднетяжелое течение, госпитализированные больные	S. pneumoniae, H. influenzae, реже Chlamydia, Mycoplasma	Ампициллин в/м или в/в или АМО внутрь или АМО/КК	Цефуроксим Цефотаксим или цефтриаксон Левофлоксацин или Моксифлоксацин
Тяжелое течение, госпитализация в ПИТ	S. pneumoniae, Legionella, Enterobacteriaceae	Цефтриаксон или цефотаксим + макролид	Фторхинолон +/-макролид Карбапенем+макролид
На фоне ХОБЛ	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis	АМО/КК	Цефуроксим Цефотаксим или цефтриаксон 3. Левофлоксацин или Моксифлоксацин
У больных с ВИЧ-инфекцией	Различные грам (-) бактерии + Pneumocystis carinii	Ко-тримоксазол + ЦС Ш	Фторхинолон Карбапенем ЦС П + АГ Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин /клавуланат (все + - ко-тримоксазол)
У взрослых отделения общего профиля	Enterobacteriaceae, S. аureus, S. pneumoniae, Реже P. aeruginosa	Цефотаксим или цефтриаксон	АМО/КК + АГ Цефуроксим + АГ ФХ Тикарциллин/клавуланат Имипенем или меропенем
Реанимация	Те же + P. Aeruginosa, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.	Цефтазидим  амикацин	Ципрофлоксацин или офлоксацин Цефепим Цефоперазон + АГ Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/ клавуланат + АГ 5. Имипенем или меропенем
Аспирационная	Анаэробы, S. аureus, Enterobacteriaceae	АМО/КК  АГ	ЦС П-Ш + (клиндамицин или линкомицин) ФХ + (клиндамицин или линкомицин) Имипенем или меропенем Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/ клавуланат
У больных агранулоцитозом	S. pneumoniae, S. Аureus, Enterobacte-riaceae, P. aeruginosa, возможно грибы	Цефтазидимамикацин	Цефепимамикацин Имипенем или меропенем Тикарциллин/клавуланат + амикацин + Ванкомицин (в случае метициллинрезистентных стафилококков)

Тестовые вопросы для контроля знаний

1. Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии

а) Streptococcus pneumoniae

б) Haemophilus Influenzae

в) Mycoplasma pneumoniae

г) Staphylococcus aureus

д) Legionella pneumophila

2. Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии

а) Рseudomonas aeruginosa

б) Staphylococcus aureus

в) Klebsiella pneumoniae

г) Streptococcus pneumoniae

д) Haemophilus influenzae

3. Для стафилококковой пневмонии характерны

а) тяжелое молниеносное течение

б) часто одностороннее поражение легочной ткани

в) рентгенологически обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани,

кольцевидные сухие воздушные полости, некротические очаги с уровнем жидкости

г) все описанное

д) ничего из описанного

4. Оценка степени тяжести пневмонии определяется

а) характером температуры тела

б) количеством лейкоцитов, 10⁹/л

в) количеством бронхиального секрета

г) характером и обьемом инфильтратов легких

д) показателем респираторного индекса

е) все перечисленное