2. Спастическое состояние аккомодации и нарушение санитарно-гигиенических условий.

Факторы затрудняющие действие аппарата аккомодации:

*длительная работа на близком расстоянии в условиях недостаточного освещения

- отсутствие отдельного рабочего места

- несоответствие размеров мебели росту ребенка

- повышение зрительной нагрузки( повышение объема учебных нагрузок, увеличение времени на просмотр телевизора, чтение книг, пользование компьютерами, игровыми приставками)

* декомпенсированная геторофория

* анизометропи

*астигматизм

Факторы поражающие аппарат аккомодации:

- нарушение системной, церебральной.,регионарной (до 40%) гемодинамики

- нарушение симпатической иннервации цилиарной мышцы

- врожденная неполноценность цилиарной мышцы

- соматические заболевания (хр. тонзиллит, синусит, дифтерия, корь., скарлатина, гепатит,рахит, ЖДА, болезни органов дыхания, артериальная гипотензия, дискинезия ЖВП, нарушение осанки, плоскостопие)

- хронические интоксикации

- эндокринные расстройства

- авитаминоз (А,С) , недостаток микроэлементов (Са,Сu ,Fe и др.)

- нарушение Р- Са , белкового обмена

- дисбаланс иммунорегуляторных механизмов

3.Изменение биомеханических свойств склеры

Причины нарушений биохимических свойств склеры:

*структурные нарушения ( дефект фибриллогенеза):

- врожденные дефекты коллагена склеры

- соматические болезни, эндокринные расстройства

* нарушения метаболизма

Классификация миопии

Врожденная миопия- форма, которая формируется в периоде внутриутробного развития плода. Частота миопии к 1 году – 1,4-4,5%, у дошкольников - 1-3,2%..

Приобретенная миопия, которая развивается в дошкольном возрасте, либо возникает в школьном возрасте.

По течению миопию подразделяют на: стационарную и прогрессирующую.

По степени:

Слабая- до 3.0 дптр

Средняя – от 3,25-6,0 дптр

Высокая- более 6,0 дптр

Миопия подразделяется на истинную (увеличение переднее-заднего размера глаза, увеличение преломляющей силы глаза) и ложную ( непроизвольное стойкое сокращение цилиарной мышцы). При спазме аккомодации у эмметропа в результате усиления рефракции может возникнуть ложная миопия. Чтобы не назначить рассеивающие стекла при ложной миопии, рефракцию в детском и юношеском возрасте следует определять в состоянии медикаментозной циклоплегии (атропин 1%).

Коррекция миопии

Оптическая коррекция миопии у детей

Производим подбор стекол для каждого глаза отдельно вдаль. При этом второй глаз закрывается матовым стеклом, чтобы не влиять на ширину зрачка.При назначении очков за основу принимают степень миопии,которую характеризует самое слабое рассеивающие стекло, дающие наилучшую остроту зрения. Для избежания гиперкоррекции выписывать очки на оба глаза так, чтобы вдаль острота зрения составляла 0,8- 1,0 при условии комфорта.Детям желательна полная очковая коррекция для постоянного ношения, так как создание качественного ретинального изображения предупреждает дальнейшее прогрессирование миопии. Кроме того,как показано гигиенистами ,учащиеся даже с небольшой близорукостью без коррекции при одинаковых условиях освещения утомляются сильнее, чем эмметропы.

Коррекция миопии у взрослых

Спазм аккомодации подозреваем до 25-30 лет, если при миопии есть какие-то жалобы на утомление при зрительной , нужна атропинизация. Во всех других случаях подбираем очки для дали на каждый глаз отдельно, затем наименьшие стекла ставим на оба глаза вместе и выписываем их , если они удобны пациенту. Если не удобны- ослабляем на оба глаза по 0,25 дптр до ощущения комфорта. Если мы корригируем пациента с миопией, который ранее очки не носил, вряд ли он научится в них аккомодировать, пусть надевает очки для дали. Или предлагаем бифокальные очки с минусовым стеклом вверху, равным степени миопии, и плоским или же меньшей силы минусом внизу. При высокой степени близорукости имеет значение индивидуальная переносимость. Как правило, очки будут слабее степени миопии, полученной при объективном исследовании.

Миопия и пресбиопия

Выписываются бифокальные очки, где верхние половины обеспечивают наилучшее зрение вдаль, а нижние слабее на возрастной дефицит аккомодации. Возможен вариант подбора прогрессивных очков (у прогрессивной линзы кривизна поверхности меняется непрерывно и плавно сверху (зрение вдаль) до низа (зрение вблизи).

Например:

Миоп 1,0 D, 10 лет.

Условия зрения: вдаль видит плохо из-за анатомического строения глаза, на расстоянии 1 м видит четко, т.к. это его Pr (дальнейшая точка ясного зрения). Ближе 1 м вынужден аккомодировать, соответственно на 33 см выделит 2,0 D (эмметроп на 33 см выделяет 3,0 D, т.к. миопия сильный вид рефракции (3,0 –1,0= 2,0). Нуждается в очках для дали sph. concav (-) 1,0 D.

Миоп 1,0 D, 50 лет.

Условия зрения: Вдаль видит плохо, т.к. миоп, четко видит на расстоянии 1 м, т.к. это его Pr (дальнейшая точка ясного зрения), ближе 1м должен аккомодировать, но в 50 лет явления пресбиопии и зрение вблизи снижено. Нуждается в очках для дали (равные степени близорукости) sph. concav (-) 1,0 D, и в очках для близи (учитывая схему назначения пресбиопических очков в 50 лет эмметроп нуждается в очках +2,0 D, т.к. миопия сильный вид рефракции, соответственно данный миоп нуждается в очках для близи + 1,0 D (2,0 – 1,0 = 1,0), т.е. sph. convex (+) 1,0 D)

Коррекция контактными линзами.

Если контактные линзы при слабой и средней степенях миопии просто хорошо корригируют зрение, то при высокой близорукости они порою просто незаменимы. Есть данные о стабилизации и остановке роста миопии при ношении контактных линз. Контактные линзы не страдают такими недостатками оптических линз, как сферическая и хроматическая абберация, что очень важно при большой степени аномалии оптики. Поэтому контактные линзы при близорукости высокой степени дают, подчас, зрение выше, чем самые лучшие очки.

Прогрессирующая близорукость

Кардинальные признаки прогрессирующей близорукости:

- увеличение передне-задней оси глаза

- прогрессирование близорукости больше 1,0 дптр в год

- характерные изменения на глазном дне (миопический конус, пигментация и крапчатость макулярной или далеко зашедшей зоны, кровоизлияния в макулярную область, ложная стафилома, деструктивные изменения стекловидного тела, истинная стафилома и др.)

Внутриглазные изменения при миопической болезни.

Прогрессирующая миопия (миопическая болезнь), даже если она еще не достигла высокой степени, должна рассматриваться как серьезное заболевание, если учесть, что она может принять злокачественное течение. Причиной высокой миопии в данном случае является удлинение оси глаз до 37-38 мм или даже больше. На глазном дне конусы и стафиломы принимают при прогрессирующей близорукости большие размеры. Наиболее грозные изменения происходят в области желтого пятна. Это дегенеративные изменения атрофического характера, вызванные растяжением заднего отрезка глазного яблока. Если растяжение в первую очередь сказывается на сосудах, то в результате различных по силе, чрезвычайно медленно рассасывающихся кровоизлияний в области желтого пятна образуется черный пигментный очаг (пятно Фукса). В стекловидном теле появляются изменения (деструкция), которые больными воспринимаются как летающие мушки. Осложнения: отслойка сетчатки, гемофтальм.

Миопический конус - желтовато-розовый, желто-белый дугообразный участок у височной половины диска зрительного нерва.Граница конуса обычно четкая, здесь может быть выражена пигментация.

Миопический конус может быть круговым и в виде кольца охватывать диск зрительного нерва. Чаще это несимметричное образование, с височной стороны оно шире (1/2диаметра диска) и называется ложной стафиломой или атрофией сосудистой оболочки вокруг диска. Порю здесь видны остатки сосудов, частицы пигмента- все это результат растяжения глазного яблока.

Истинная стафилома – участок истинного выпячивания склеры. На глазном дне виден край этого выпячивания в виде дугообразной линии, которая идет концентрически по отношению к диску зрительного нерва,и тут есть явный четкий перегиб ретинальных сосудов. Цвет истинной стафиломы от цвета глазного дна не отличается.

Медикаментозное лечение близорукости

Важное место в профилактике прогрессирования миопии и ее осложнений.а также в лечении последних занимают препараты, улучшающие регионарную гемодинамику.Никотиновая кислота 0,005-0,05г 3 р/д после еды, ьцелесообразно принимать вместе с аскорбиновой кислотой. Хорошо зарекомендовал себя галидор 0,05-0,1г 2/д на протяжении 2-3 недель . Более сильное сосудорасширяющие действие оказывает нигексин 0,125 -0,25 г 3/ д во время или после еды в течении месяца, трентал 0,05- 0,1 г з/ д после еды в течении месяц. Сосудорасширяющие препараты не рекомендуются при геморрагической форме осложненной миопии. При этой форме миопии назначают викасол по 0.01- 0,02 2 / д в течении 3-4 дней.

При появлении помутнений в стекловидном теле целесообразно внутривенные вливания 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл раствора аскорбиновой кислоты – 20 вливаний. После этого назначают йодид натрия по 0,3-1,0 3-4 р /д на протяжении 10-15 дней, стеловидное тело 1,0 п/к виска 10-15 инъекций.

Выбор препаратов и методики их применения, определение частоты повторных курсов лечения определяет врач на основе оценки индивидуальных особенностей течения миопии.

Хирургическое лечение миопии .

При прогрессирующей миопии рекомендуется операция- склеропластика, для укрепления заднего полюса глаза от дальнейшего растяжения. При склеропластике имеет место механическое укрепление склеры, биологическое действие пересаженной ткани и улучшения питания заднего полюса глаза за счет новообразованных сосудов соединительной ткани.

Показаны и назначают пациентам с ежегодным ростом в 0,75 дптр и более.

Рефракционные операции- операции на роговице для снижения степени миопии.

Кератотомия – нанесение глубоких периферических насечек на роговицу, в результате чего она уплощается и близорукость исчезает.

Показания: возраст 18 лет и старше, стационарная близорукость до 7,0 D.

Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) – производят скарификацию эпителия, затем воздействуют эксимерным лазером, формируя как бы новую линзу из роговицы.

Показания: возраст 18 лет и старше, стационарная близорукость от 4,0 D до 10,0 D, по некоторым авторам от 2,0 D до 5,0 D.

Кератомилез – формирование клапана на ножке, срез части роговицы в центральной зоне в результате чего происходит ее уплощение.

Лазерный кератомилез (LASIK) – формирование клапана «на ножке», затем воздействие на центральную зону эксимерным лазером.

Показания:возраст 18 лет и старше, стационарная близорукость от 5,0 D до 15,0 D.

Профилактика миопии

Так как из трех главных факторов патогенеза миопии является зрительная работа вблизи, для профилактики ее необходимо строго соблюдать гигиенические требования.

- Рациональное естественное и искусственное освещение классов:

освещение150 люкс- при лампах накаливания,300-500 люкс- при применении люминесцентных ламп (в помещении). Освещенность рабочего места должна быть от 300-1000 люкс. Отражающие поверхности в классе следует окрашивать

в светлые тона.

- Правильная посадка за партой- 35-40 см до стола с перерывом каждые 15 минут.

Детям с выявленной близорукостью имеет смысл уменьшить зрительную нагрузку. Необходимо персмотреть режим жизни ребенка: увеличитиь время прогулок, привлечь ребенка к занятиям спортом. При миопии противопоказаны некоторые виды спорта, особенно связанные с резким перемещением тела и возможностью его сотрясения.

- Правильное питание.

Исследованиями показано, что для укрепления склонной к растяжению склеры полезны кальций., железо., фосфор ( содержатся в продуктах: яйцах, твороге, редьке, крыжовнике, кефире, абрикосах. баклажанах ,холодце . цветная капуста.сыр.курица,бананы , молоко и др.) .

- Диспансерное наблюдение и лечебные мероприятия.

Лица с миопией любой степени подлежат диспансерному наблюдению и с учета не снимаются. При слабой и средней степени близорукости они осматриваются один раз в год, при высокой степени- два раза в год. Главнвя задача диспансерризации и лечебных мероприятий при миопии- приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить ее возможные осложнения.

Лекарственные препараты используемые для циклоплегии.

Циклоплегия- медикаментозный парез (иногда паралич ) цилиарной мышцы,возникающий при применении местно средств подавляющих парасимпатическую иннервацию.

Циклоплегия используется для пареза аккомодация с целью исследования истинной рефракции глаза пациента и оптимальной коррекции аномалий оптики.

Наиболее часто применяемые в офтальмологии циклоплегические средства, в порядке снижения эффективности воздействия на аккомодацию:

Атропин- применяется в виде глазных капель: у детей до 1года-0,1% р-р, от 1 года до 3х лет- 0,3% р-р, от 3з до 7 лет- 0,5 % р-р, у детей школьного возраста и взрослых 1% р-р.Одно закапывание атропина приводит через 1-3 часа к длительному парезу аккомодации.Длительность пареза аккомодации индивидуальна (5-14 дней). Для исследования рефракции атропин закапывают по 1 капле утром и вечером три дня и утром четвертого дня. На четвертый день через 1-2 часа после закапывания исследуют рефракцию скиаскопически или рефрактометрически.

Циклопентолат ( цикломед 0,5%)- вызывает парез аккомодации на 30-40 минуте после инстилляции, ициклоплегия продолжается до 12 часов.

Амизил (0,5%,1,0%, 2,0%) – максимальный мидриаз и циклоплегия наступают через 30-40 минут, длительность циклоплегии от 3 до5 часов, мидриаз 4-8 часов.

Тропикамид (мидрум, мидриацил,мидрил 0,5%, 1,0 %)- мидриаз и циклоплегия наступают через 20 минут после закапывания и сохраняются до1-2 часов, зрачки суживаются до естественного состояния через 6 часов.

Иногда для максимального циклоплегического эффекта и мидриаза в дополнение к холинолитикам применяют препараты из группы адреномиметиков: адреналин, мезатон,ирифрин.

Дальнозоркость ( гиперметропия ) – это патология рефракции глаза при которой главный фокус параллельны лучей формируется за сетчаткой. При дальнозоркости либо значительно укорочена глазная ось (меньше 23,5 мм.), либо роговица обладает слабой преломляющей силой. Часто люди страдающие дальнозоркостью не предъявляют жалоб по зрению, т.к. у них хорошо развита способность к аккомодации. При слабой степени дальнозоркости зрение вдаль и вблизи хорошее, но могут быть жалобы на быструю утомляемость, головную боль при значительных зрительных нагрузках. При средней степени дальнозоркости - зрение вдаль остается хорошим, а вблизи затруднено. При высокой гиперметропии – зрение плохое и вдаль, и вблизи, так как исчерпаны все возможности глаза, фокусировать на сетчатке изображение, даже далеко расположенных предметов. Астенопия –зрительное утомление ; которое развивается при средней степени гиперметропии при напряженной зрительной нагрузки , особенно вблизи Клинически проявляется головными болями, расплыванием текста перед глазами, зрительным дискомфортом