5. Острые кишечные инфекции у детей: особенности течения в зависимости от возбудителя

Дизентерия. Выделяют типичную и атипичную форму дизентерии. Типичная дизентерия классифицируется по тяжести на следующие формы: легкую, среднетяжелую, тяжелую и токсическую. По типу – с преобладанием местных (кишечных) или общих (токсических) явлений. Атипичная дизентерия может протекать в стертой, диспептической, субклинической и гипертоксической формах. По течению различают острую (до 1 месяца), затяжную (1 месяц – 3 месяца) и хроническую (более 3 месяцев) дизентерию.

Наиболее легким течением отмечается дизентерия Зонне. Течение дизентерии Флекснера чаще тяжелое или среднетяжелое, с развитием симптомов токсикоза и эксикоза, выраженным синдромом дистального колита. Заболевание характеризуется негладким течением с обострениями, осложнениями, склонностью к затяжному течению, а также длительным бактерионосительством и высокой летальностью. Шигеллез Зонне нередко протекает по типу пищевой токсикоинфекции с быстрой положительной динамикой, гладким течением, низкой летальностью.

Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры тела, недомогания, иногда рвоты, болей в животе, учащения стула. В первые дни заболевания стул имеет каловый характер, жидкий, зеленый или темно-коричневый с примесью слизи или прожилками крови. В последующие дни стул теряет каловый характер, принимает вид «ректального плевка» (скудный, слизистый, иногда с примесью крови в виде точек или прожилок). Характерно спастическое состояние толстого кишечника (особенно сигмовидной кишки), тенезмы, податливость или зияние ануса, выпадение слизистой прямой кишки. Объективно отмечается сухость и обложенность языка, живот втянут, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки, дистальные отделы толстого кишечника спазмированы.

Дети раннего возраста болеют дизентерией редко. В случае ее развития патологический процесс распространяется на тонкий кишечник и чаще проявляется в виде энтероколита: живот вздут, нередко увеличена печень, стул жидкий с патологическими примесями, примесь крови встречается реже, вместо тенезмов наблюдаются их эквиваленты (плач и покраснение лица при дефекации, сучение ножками, податливость ануса). Течение заболевания более продолжительное. Значительно чаще развивается эксикоз, дисбактериоз.

Осложнениями дизентерии могу быть инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, кишечное кровотечение, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, выпадение слизистой прямой кишки, трещины и эрозии заднего прохода, дисбактериоз кишечника.

Сальмонеллёз. Выделяют типичные и атипичные формы сальмонеллёза. К типичным формам относятся гастроинтестинальная, тифоподобная и септическая. По тяжести возможен легкий, среднетяжелый, тяжелый сальмонеллез. По течению выделяют острое, затяжное и хроническое. Наиболее тяжелые формы отмечаются, как правило, при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, S.choleraesuis. Сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium, чаще болеют дети грудного возраста. Клинически заболевание характеризуется развитием энтероколита, гемоколита, токсикоза, эксикоза и генерализованных форм. Для этого сальмонеллеза характерно внутрибольничное инфицирование. При сальмонеллезе, обусловленном S.enteritidis, отмечается легкое или среднетяжелое течение с быстрым выздоровлением, бактерионосительство чаще отмечается при сальмонеллезе, обусловленном S.heidelberg, S.derby. При тифоидной форме обычно обнаруживается S.heidelbarg, при гнойном менингите – S.hartneri.

У большинства больных заболевание начинается остро. Один из наиболее частых симптомов – лихорадка, чаще постоянного типа, длящаяся, как правило, более одной недели. Отмечаются признаки токсикоза, возможно развитие нейротоксикоза. Судороги могут развиться как при поражении нервной системы токсином, так и при возникновении сальмонеллезного менингита, менингоэнцефалита.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может протекать с клиникой гастрита, энтерита, колита, а чаще – гастроэнтероколита. Во время осмотра обращают на себя внимание бледность, адинамия, сухой язык ребенка. Живот вздут, болезненный вокруг пупка, урчит, пальпируются увеличенная печень и селезенка. Рвота может быть токсического или гастритического генеза. Стул водянистый, пенистый, с примесью зеленой слизи, нередко прожилок крови со зловонным запахом, напоминает болотную тину.

Эшерихиозы. В зависимости от наличия факторов патогенности эшерихиозы делят на 4 группы: 1. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) имеют антигенное сродство с сальмонеллами, вызывают очаговое воспаление преимущественно тонкого кишечника. Энтеропатогенные эшерихии включают около 30 сероваров. Наиболее распространенными из них являются О₁₁₁, О₅₅, О₂₆, О₄₄, О₁₂₅, О₁₂₇, О₁₁₉. Заболевания, вызванные энтеропатогенными кишечными палочками, встречаются в основном у детей раннего возраста и проявляются диареей с симптомами интоксикации и возможным развитием септического процесса. Начало болезни острое или постепенное. Иногда температура в первые дни нормальная. В последующем снижается аппетит, появляется рвота (упорная, но не частая). К 4-5 дню болезни состояние ребенка ухудшается: нарастает вялость, адинамия, черты лица заостряются, большой родничок и глазные яблоки западают. Отмечается бледность кожи, «мраморность», периорбитальный цианоз, сухость слизистых оболочек. Нарастают признаки гиповолемии. Живот резко вздут, перистальтика ослаблена, развиваются олигурия, анурия. Стул частый, жидкий, водянистый, желто-оранжевого или золотистого цвета с примесью прозрачной слизи, редко – прожилками крови.

Энтероинвазивные кишечные палочки включают в свою группу О₁₂₄, О₁₅₁ и ряд других штаммов. Заболевания, вызванные данным типом эшерихий, по клиническим проявлениям сходны с шигеллезами. Наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста. Начало заболевания острое с повышения температуры тела, слабости, головной боли, рвоты, схваткообразных болей в животе. Интоксикация непродолжительна. В отличие от дизентерии, стул обильный, с большим количеством слизи и прожилками крови, тенезмов, как правило, не бывает. Длительность лихорадки 1-2 дня, дисфункции кишечника – 5-7 дней.

Энтеротоксигенные кишечные палочки вызывают заболевания сходные с пищевыми токсикоинфекциями и нетяжелой холерой. В эту группу включены штаммы О₇₈:Н₁₁, О₇₈:Н₁₂, О₆:В₁₆. В клиническом течении отмечается диарея, часто сопровождающаяся сильными схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой. Повышение температуры тела и интоксикация могут быть невыраженными. Стул водянистый, брызжущий, без патолоческих примесей и запаха. Энтеротоксигенный эшерихиоз протекает доброкачественно, прогноз благоприятный.

Особенностью клинической картины эшерихиозов, вызванных энтерогеморрагической кишечной палочкой, являются выраженные признаки интоксикации, сильные схваткообразные боли в животе, обильный стул цвета «мясных помоев», интенсивные боли в животе, развитие гемолитико-уремического синдрома. Энтерогеморрагический эшерихиоз чаще протекает в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома.

Иерсиниоз. Заболевание чаще встречается в гастроэнтероколитической форме. Реже – в аппендикулярной или септической. Клиника различных форм и вариантов заболевания характеризуется сочетанием нескольких синдромов. Токсический синдром проявляется повышением температуры тела до 38-40^оС, ознобом, миалгией. Диспептический - болями в животе, тошнотой, диареей, рвотой. Катаральный синдром характеризуется болями в горле, гиперемией слизистых зева. Экзантематозный - скарлатиноподобной и кореподобной сыпью. При этом отмечаются симптомы «капюшона», «носков», «перчаток», когда сыпь преимущественно локализуется на лице, шее, кистях рук и стопах. Нередко имеют место артралгический (признаки воспаления суставов) и гепатолиенальный синдромы.

Боли в животе при желудочно-кишечной форме иерсиниоза могут быть настолько сильными, что заставляют предполагать острый аппендицит. Они чаще локализуются в подвздошной или околопупочной области, но могут приобретать и разлитой характер. Стул обильный, жидкий, буро-зеленого цвета, зловонный, от 2-3 до 10-15 раз в сутки, изредка со слизью и кровью. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут. Мягкий. Отмечается болезненность в илеоцекальной и околопупочной областях. Стул обычно нормализуется на 4-7 дни болезни.

Брюшной тиф. Брюшной тиф является заболеванием с преимущественно постепенным началом болезни и медленным развертыванием клинической симптоматики. Начальный период заболевания характеризуется постепенным повышением температуры тела, недомоганием, миалгиями, головными болями и болями в животе. У некоторых больных уже в начале заболевания может возникнуть «тифозный статус» (оглушенность, галлюцинации, бред). К концу 1 недели температура тела приобретает постоянный характер, могут появиться кровотечения из носа, кашель, увеличение селезенки и болезненность живота.

Пятнистопапулезные высыпания появляются у 80 % больных детей. Они возникают последовательно на протяжении 2-3 дней на коже брюшной стенки и нижней части груди общим количеством 10-30. Парадоксальное несоответствие между высокой температурой и редким пульсом у детей встречается значительно реже, чем у взрослых.

Язык сухой, обложен грязно-серым налетом, имеет красный цвет с отпечатками зубов из-за отечности. Живот вздут, болезненный в правой подвздошной области, там же урчание и укорочение перкуторного звука из-за гиперплазии лимфатических узлов брыжейки (симптом Падалки). Стойкие запоры могут сменяться жидким стулом в виде «горохового супа»

Протеоз. Данная инфекция чаще наблюдается у новорожденных и ослабленных детей. Начало болезни чаще острое, интоксикация умеренная или выраженная. Температура тела субфебрильная или фебрильная. Ребенок беспокоен в связи со схваткообразными болями в животе. Отмечается бледность кожных покровов. Живот вздут, урчит по ходу кишечника. Отмечается болезненность сигмовидной кишки без ее спазма, сильное раздражение вокруг анального отверстия. Стул учащен до 5-10 раз в сутки, обильный, водянистый, пенистый, зеленого цвета с примесью слизи, реже – крови, резким гнилостным запахом.

У детей старшего возраста протейная инфекция чаще протекает по типу гастрита или гастроэнтерита в среднетяжелой и легкой форме. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38 - 39ºС. Появляются схваткообразные боли в животе, рвота, метеоризм, обильный водянистый зловонный стул. У детей с пониженной иммунной реактивностью могут развиться вторичные очаги инфекции – цистит, пиелонефрит, отит, менингит. Наиболее тяжёлым проявлением протейной инфекции является сепсис.

Клебсиеллез. Инфекция может протекать по типу гастрита, энтерита, колита и их сочетаний. У детей раннего возраста, как правило, поражению кишечника предшествует очаг клебсиеллезной инфекции в органах дыхания (пневмония), ЛОР-органах (отит), пупочной ранке (омфалит).

Начало болезни острое, наблюдается повышение температуры тела до 39-40^оС. Выражены признаки интоксикации, кожные покровы серовато-бледные, сухие, живот вздут. Стул учащается в зависимости от тяжести заболевания от 5-10 до 25 раз в сутки, жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с комочками, примесью слизи, иногда – крови.

Нередко энтероколит приобретает некротический характер. При этом течение болезни может осложниться перфорацией кишечника с последующим развитием перитонита. Возможна генерализация процесса с поражением различных органов. У детей старшего возраста клебсиеллезная инфекция обычно протекает по типу легкой формы пищевай токсикоинфекции.

Цитробактериоз. Заболевание наблюдается преимущественно у ослабленных детей раннего возраста. В клинике отмечается кратковременная лихорадка, токсикоз, диспептические расстройства. Признаки эксикоза выражены умеренно. Диарея нередко предшествует синдрому интоксикации. Стул учащается до 2-5 раз в сутки, жидкий, не обильный, желтый, с незначительной примесью слизи, редко – крови, обычным запахом.

Течение болезни кратковременное. При тяжелом течении заболевания возможно развитие септической формы.

Энтеробактериоз. Энтеробактериоз имеет постепенное начало. Ведущими в клинике являются симптомы интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта. В зависимости от тяжести заболевания субфебрильная или умеренная лихорадка, выраженный метеоризм, стул водянистый, обильный без патологических примесей. Длительность заболевания обычно составляет 2-5 дней.

У детей раннего возраста при генерализации процесса возможно развитие пиелонефрита, гнойного менингита, сепсиса.

Кишечная синегнойная инфекция. Болезнь проявляется гнойно-некротическим энтероколитом у детей раннего возраста или пищевой токсикоинфекцией у детей старшего возраста. В первом случае заболевание начинается постепенно с ухудшения общего состояния, срыгивания, появления патологического стула. Температура тела повышается до 38-39ºС. При пальпации живота определяется урчание, вздутие и болезненность тонкой кишки. Признаки дистального колита отсутствуют. Стул учащается до 20 раз, жидкий, зловонный, желто-зеленого цвета. Содержит большое количество слизи и крови, иногда - мелена. Прогрессируют токсикоз и эксикоз. Течение болезни длительное, волнообразное.

Поражение желудочно-кишечного тракта нередко сочетается с затяжными пневмониями, с развитием деструкции легких, пиелонефритом, циститом, менингитом, менингоэнцефалитом, а также гнойными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки, костей. Менингит и менингоэнцефалит, обусловленные синегнойной палочкой, проявляются характерными изменениями в ликворе: он мутный, сливкообразной консистенции, с сине-зелеными хлопьями, высоким содержанием белка и нейтрофильным плеоцитозом.

У ослабленных детей может развиться синегнойный сепсис, проявляющийся гангренозной эктимой (округлые уплотнения в коже красно-черного цвета диаметром до 1 см в диаметре, с изъязвлением в центре и зоной эритемы вокруг, расположенные в подмышечной и паховой области) и выделением зеленой мочи (за счет окраски ее вердогемоглобином).

При развитии пищевой токсикоинфекции заболевание начинается остро – с повторной рвоты, болей в эпигастрии, быстро нарастают явления токсикоза, кишечный синдром выражен слабо.

Стафилококковое поражение желудка и кишечника. Заболевание может быть первичным и вторичным. Первичная стафилококковая инфекция развивается при попадании возбудителя в организм экзогенным путем, вторичное поражение желудочно-кишечного тракта возникает на фоне других проявлений стафилококковой инфекции (пневмонии, флегмоны, сепсиса и других). Стафилококковая инфекция в зависимости от локализации может протекать по типу гастрита, энтерита, колита или их сочетанных форм – гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита.

Первичная стафилококковая инфекция чаще развивается у детей раннего возраста. Она характеризуется острым или постепенным началом. Повышается температура тела, отмечаются беспокойство, срыгивания, бледность кожи. Живот вздут, урчит. Стул учащается до 5-10 раз в сутки, жидкий, водянистый, охряно-желтого или желто-зеленого цвета со слизью, иногда прожилками крови. Кишечные явления держатся 2-3 недели и более. Следствием заболевания практически у всех детей является дисбактериоз.

Вторичные энтериты и энтероколиты у детей раннего возраста проявляются субфебрильной или фебрильной лихорадкой, стойкой анорексией, плоской или отрицательной весовой кривой, упорными срыгиваниями и рвотой. Симптомы поражения кишечника развиваются постепенно. Характерен энтероколит с нарастающими диспептическими расстройствами, вздутием живота, появлением в стуле слизи, крови, иногда – гноя.

У детей старшего возраста чаще развивается пищевая токсикоинфекция. Заболевание при этом начинается остро с болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты. Кожа холодная, цианотичная. Отмечаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности – снижение артериального давления, приглушенность тонов сердца, тахикардия, а в тяжелых случаях – брадикардия. Нередко присоединяются признаки поражения кишечника – жидкий водянистый стул с патологическими примесями. Осложнениями могут быть токсикоз и эксикоз.

Ротавирусная инфекция. В типичных случаях проявляется гастритом, энтеритом или гастроэнтеритом. Заболевание начинается остро. Характерно внезапное появление обильного водянистого пенистого стула без патологических примесей, сопровождающегося приступообразными болями в верхней половине живота, громким урчанием, императивными позывами на дефекацию. Температура тела нормальная или субфебрильная, интоксикация кратковременна, умеренная.

Аденовирусная инфекция. Типичные формы заболевания протекают с синдромом интоксикации и преимущественным поражением носоглотки, конъюнктив и лимфоидной ткани. В некоторых случаях, чаще у детей раннего возраста. На высоте клинических проявлений появляются симптомы энтерита. В первые дни заболевания на фоне катарального синдрома появляется учащенный до 3-6 раз в сутки жидкий стул желтого цвета с незначительными примесями слизи. Через 3-4 дня на спаде катара дыхательных путей стул нормализуется. У детей старшего возраста заболевание может протекать в виде острого гастроэнтерита без катарального синдрома.

В период максимального размножения вирусов в слизистой оболочке кишечника возможно развитие аденовирусного мезаденита. При этом возникают приступообразные боли в области пупка или правой подвздошной области. Возмножны симптомы раздражения брюшины. Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации, возможны мышечные и суставные боли. Как правило, осложнения обусловлены вторичной бактериальной инфекцией. Возможны летальные исходы.

Энтеровирусная инфекция. Клинические проявления заболевания разнообразны в связи с тропизмом вирусов Коксаки и ЕСНО ко многим органам и тканям. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 ^оС, выраженной интоксикации. Характерна гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, инъекция сосудов склер. Возможно появление пятнисто-папулезной сыпи на коже, катаральные изменения в зеве, язык обложен.

Кишечная форма наблюдается чаще у детей раннего возраста. Диарея редко приобретает тяжелую форму. Испражнения бывают по 6-8 раз в сутки, жидкие, водянистые, без патологических примесей. Характерен метеоризм, нередко бывает рвота. Продолжительность болезни короткая – в среднем около 1 недели. Высказываются гипотезы о связи энтеровирусной инфекции с юношеским диабетом. Диагноз основывается на вирусологических и серологических исследованиях. Диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и более в динамике.