- •1. Классификация ран. Особенности морфологии огнестрельной раны и клинического течения раневого процесса при боевых ранениях.
- •2. Хирургическая обработка ран, ее виды, показания, общие принципы. Виды швов, накладываемых на рану после хирургической обработки. Сроки их наложений.
- •I. Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны.
- •III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.
- •3. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран. Ее особенности при комбинированных радиационных и химических поражениях. Показания к дренированию и виды дренажей.
- •I. Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны.
- •III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.
- •4. Классификация местных и общих осложнений раневого процесса. Особенности мед. Сортировки и оказания помощи пострадавшим с инфекционными осложнениями ран на эмэ.
- •7. Причины, профилактика, способы остановки вторичного наружного кровотечения.
- •8. Эвакотранспортная и внутрипунктовая сортировка. Способы остановки наружного кровотечения при оказании первой врачебной и квалифицированной мед. Помощи.
- •9. Достоверные и вероятные признаки внутреннего кровотечения. Особенности мед. Сортировки пострадавших с внутренним кровотечением при оказании первой врачебной помощи.
- •13. Лечение ожогового шока и критерии адекватности этого лечения на эмэ.
- •14. Ожоговая токсемия и септикотоксемия: диагностика, принципы лечения. Особенности местного лечения ожоговых ран на эмэ.
- •15. Мед. Сортировка, объем и характер первой врачебной помощи пострадавшим при термических ожогах.
- •16. Мед. Сортировка, объем и характер квалифицированной мед. Помощи пострадавшим при термических ожогах.
- •17. Классификация холодовой травмы. Характеристика различных видов холодовых поражений.
- •18. Классификация отморожений. Способы диагностики поверхностных и глубоких отморожений на эмэ. Особенности оказания мед. Помощи этим пострадавшим на эмэ.
- •19. Определение степени тяжести состояния, оказание помощи пострадавшим с переохлаждением на эмэ.
III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.
Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий.
Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.
Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.
Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.
Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической обработки любой раны.
Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.
По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие
сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои характерные патоморфологические особенности.
Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называется первичным. Такой шов допустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно радикально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.:
— обработка выполнена в первые 6—8 ч после повреждения;
— полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;
— обеспечен надежный гемостаз;
— отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;
— края раны свободно сближаются без натяжения;
— общее состояние раненого является удовлетворительным;
— имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4—5 сут.
Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.
Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:
— удержать рану открытой;
— обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);
— создать в ране антисептическую среду.
Гипертонический раствор натрия хлорида.
Первичные провизорные швы можно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3—4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.
Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.
Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10—18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы.
Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань. При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видам кожной пластики.
Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние). Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях. Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!