Последующее наблюдение

Дата обследования: …/…/… (28 день или день выписки, что раньше)

Выписка из больницы

Пациент выписан из больницы?	Да	Нет
(отметьте “”)	⁪	⁪

Если да, продолжить далее:

Дата выписки: …/…/… (дата)	Дни	Часы
Продолжительность нахождения в ОАРИТ
Продолжительность госпитализации

Описать все возможные осложнения:

………………………………………………………………………………………………………………

Дата завершения или прекращения исследования: …/…/… (Дата) … : … (Время)

Пациент прекратил участвовать в исследовании до 28 дней?

(отметьте “”)

Да

Нет

⁪

Если да, укажите причину прекращения, “” одно из перечисленных ниже:

Смерть

Согласие отозвано

Нарушение протокола

Другое (указать причину..........................................................................................................................)

Домашний адрес: …………………………………………………………………………………………

Телефон: ……………………………………………………………………………………………………

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 55

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]