Istorija_bolezni_sverstano_

Приложение 1.

Основные понятия, которые необходимо знать врачу

Чувствительность* признака (симптома) - частота его выявляемости среди

всех больных с определенным заболеванием (состоянием, синдромом). Специфичность* - частота случаев отсутствия признака среди больных, не

имеющих данного заболевания, синдрома. (Специфичность говорит о том,

насколько признак характерен именно для данного заболевания и

нехарактерен для других).

Предсказательная ценность* признака - вероятность наличия определенного заболевания (состояния) при выявлении у больного данного признака.

*- по отношению к определенному заболеванию (синдрому).

СИНДРОМ - группа* признаков**, характеризующих состояние

системы, органа (его частей), активность патологического процесса.

* - количество признаков должно быть максимальным (по возможности).

**- субъективных, объективных, лабораторных, инструментальных (любых).

Специфичность и предсказательная ценность синдрома по отношению к заболеваниям в целом всегда выше, чем специфичность и предсказательная ценность отдельных симптомов по отношению к заболеваниям!

24

(Этот раздел не надо заучивать. Его желательно понять) Предложенная методика работы с больным и схема истории болезни

несколько отличаются от «привычной». Первое, и очень важное отличие: от студента гораздо чаще требуется осмысление своих действий и отражение этого процесса в истории болезни. Не менее важной отличительной чертой является и предложение использовать определенную последовательность, определенный «стиль» рассуждений и действий при постановке диагноза и назначении лечения.

Эти отличия уже много лет характерны для методических разработок кафедры факультетской терапии и базируются на принципах, разработанных по руководством проф. Н.А.Ардаматского, который многие годы руководил кафедрой. В данном пособии авторы попытались несколько модифицировать, дополнить а, кое-где и упростить подходы, предложенные Н.А.Ардаматским. Авторы также стремились не изменять их суть. Раздел, касающийся лечения существенно отличается от того, как он излагался раньше, в частности, из-за внесения в него современных принципов терапии внутренней патологии.

Прежде чем приступить к изложению «оригинальной» методики работы с больным и схемы истории болезни, попытаемся ответить на не редко задаваемые вопросы: «А зачем нужна эта методика? Следует ли так себе морочить голову? Ведь так легко и привычно ставить диагноз «На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторных исследований». Попытаемся обосновать ответ по пунктам.

1.Частота диагностических и лечебных ошибок в нашей медицине десятилетиями остается стабильно высокой, несмотря на развитие лабораторной и инструментальной базы. Очевидно, дело в неумении некоторых врачей адекватно и продуктивно рассуждать.

2.Рассуждать студентов и врачей у нас пока учат очень мало. Больше учат запоминать, а не использовать информацию. А использовать информацию без стройной системы рассуждений.

3.В рассуждениях, как и во всех других делах, необходим определенный «стиль», определенный метод, алгоритм. Рассуждать о больном, переходя от одной мысли к другой произвольно, без заранее установленной последовательности, также опасно, как опасно плавать, размахивая руками и ногами без определенной очередности, без использования какого-либо стиля. Мы лишь предлагаем один из возможных «стилей» врачебных рассуждений, вариантов анализа клинической информации и обоснования диагноза.

4. «Традиционный» вариант обоснования диагноза «На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторных исследований» принципиально не верен, и вот почему. Общее количество жалоб, симптомов и показателей, полученных при обследовании больного, как правило, составляет десятки и сотни, и не один нормальный человек не способен одновременно держать в своей «оперативной» памяти больше 4 - 7 понятий. Стало быть, врачи как-то перерабатывают всю информацию о больном, обобщают, уменьшают ее объем, взвешивают, а уже потом ставят диагноз и назначают лечение. Как именно они это делают? Каким способом

1

рассуждают? Вместе с вами мы попытаемся в этом разобраться.

5.Вам будет предложено использовать определенный способ рассуждений, и это лучше, чем не использовать никакого способа. (Если честно, мы считаем наш способ хорошим).

6.Мы, также как и вы, считаем, что человек, способный адекватно объяснить свои действия, стоит на более высокой ступени развития, чем тот, который, даже достигнув цели, не осознает, как он это сделал.

7.Если вам не понравиться тот способ, который предлагается далее, используйте другой, если вам удастся его найти или придумать. Попробуйте.

Учебные цели работы с больным и написания истории болезни.

Студент должен (мы надеемся, что не только должен, но и сможет):

На основе знания общих принципов работы врача с

больными уметь поставить цель и составить план действий по отношению

ккурируемому пациенту.

Знать методику и последовательность проведения полноценного опроса и клинического обследования больного.

Знать принципы и методику анализа субъективной и объективной информации о больном. В частности: знать принципы выделения из анамнеза основных характеристик и этапов развития болезни, знать методику группировки выявленных признаков в синдромы.

Знать принципы обоснования предварительного и заключительного диагноза.

Знать правильную структуру диагноза.

Уметь поставить цель и задачи обследования и в соответствии с этим составить его план.

Уметь сформулировать цели лечения и вторичной профилактики и составить соответствующий план.

Уметь работать с дополнительной литературой.

Знать методику проведения клинико-генеалогического обследования и обоснования соответствующего заключения.

Может быть, самая главная цель, достижению которой на наш взгляд должно способствовать предлагаемое пособие – помочь научиться будущему врачу адекватно рассуждать при работе с больным, а затем действовать, при этом, не забывая, задумываться о содеянном.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И КОММЕНТАРИИ.

Лицевая часть истории болезни и раздел «общие сведения».

Заполняется традиционным способом, однако… Единственное отличие наших требований к лицевой странице

студенческой истории болезни – необходимость соблюдения закона. В соответствии с Российским законом о здравоохранении, для соблюдения врачебной тайны фамилия, имя и отчество больного целесообразно заменить

2

ресурсов в процесс адаптации не вкладывается, а это недопустимо.

Ряд весьма хороших «стандартных» рекомендаций по диагностике принципиально совпадают с методикой, предлагаемой в нашем пособии. В них используется совокупность характеристик развития болезни, характер поражения органов и эффект лечения.

Формализованным вариантом вышеописанного подхода, являются диагностические алгоритмы, реализованные в компьютерных программах, где также используются наиболее «информативные» признаки, диагностическая ценность которых, как правило, установлена либо с использованием принципов теории вероятности, либо на основании метода логистической регрессии. На практике в такую программу вводят значение ряда показателей, а на выходе получают вероятность наличия или отсутствия определенного заболевания, или степень риска какого то исхода. Наряду с очевидными достоинствами, таким алгоритмам характерны очевидные же недостатки: применимость лишь в стандартных условиях и относительно простых клинических ситуациях, снижение точности, при попытках использования в другом регионе или стране, снижение точности при невозможности пользоваться точными методиками. Следует отметить, что недостатки, отмеченные у рекомендуемых экспертами алгоритмов и алгоритмов компьютерных в принципе совпадают.

Существует еще ряд методических подходов к процессу диагностике, которые по разному называются, но по сути иногда совпадают, например: метод «исключения», использование «ведущего синдрома», и т.п. В чем-то они хороши, в чем-то - не очень, и у нас нет нужды их здесь подробно обсуждать. При желании их можно изучить в специальной литературе. Какой бы метод вам не понравился – мы будем очень рады. Лишь бы вам не понравилось всякое отсутствие метода! Согласитесь, что такой подход должен быть характерен для санитара или парамедика, а не для врача.

Повторяем, мы не считаем предложенные принципы врачебной работы единственными и наилучшими в мире. Каждый волен выбирать ту методологию постановки диагноза и назначения лечения, которую считает наилучшей. Однако, как нам кажется, выбор невелик.

Представляется, что подходы, разработанные Н.А. Ардаматским и несколько модифицированная нами, является относительно универсальным «инструментом». По ряду моментов эта методика совпадает с принципами некоторых методов многомерной статистики и теории распознавания образов. Данная методика и стандартные алгоритмы дополняют друг друга, позволяют решать как простые, так и весьма сложные диагностические задачи при различной степени оснащенности лечебного учреждения. К тому же нам кажется, что студентам на 4-м курсе важнее учиться общим принципам и правилам диагностики и лечения, применимым почти ко всем заболеваниям, чем зубрить конкретные диагностические и лечебные алгоритмы, которые к концу обучения в ВУЗе могут значительно измениться.

23

Напомним еще раз, не все задачи лечения могут и должны быть реализованы у конкретного больного. Стало быть, не все строки таблицы обязательно должны быть заполнены.

Назначенные Вами средства оформляются затем в виде правильно написанных рецептов. Выпишите рецепты наиболее важных для вашего больного препаратов, но не боле 4-х.

P.S.

Этот раздел учить не надо. Прочтение добровольное.

Существует несколько подходов к постановке диагноза. Наиболее распространенный из них: выделение и использование группы наиболее диагностически ценных признаков и показателей. Вам, очевидно, попадались различные «критерии диагноза» или «диагностические алгоритмы» в руководствах авторитетных ассоциаций, комитетов или групп экспертов, посвященные отдельным заболеваниям и основанные на таком принципе. У подобного подхода есть явные достоинства.

1.Стандартизация процедуры диагностики в различных странах, регионах, лечебных центрах и сопоставимость получаемых результатов.

2.Относительная простота использования.

3.Высокая специфичность совокупности используемых признаков по отношению к соответствующему заболеванию

4.Врачу удобно сослаться на какую-либо авторитетную организацию (ВОЗ, МИНЗДРАВ и т.п.) при постановке диагноза.

5. «Критерии» и «алгоритмы» чаще всего разрабатываются очень умными людьми.

По диагностике большинства наиболее часто встречающихся заболеваний и синдромов в настоящее время существуют рекомендации либо ВОЗ, либо Европейских, либо национальных врачебных ассоциаций. Возникает вопрос: «А нужны ли еще какие-то методические подходы к постановке диагноза, если и так все хорошо?». Нужны и вот почему. Стандартные критерии достаточно хорошо работают в типичных, простых ситуациях, каковых большинство, но совсем не работают в сложных, каковых не так уж и мало. Диагностическая ценность некоторых признаков может существенно отличаться в разных регионах и у людей различной расы. Диагностическая ценность некоторых признаков резко изменяется при изменении клинической ситуации. Ближайшая история показывает, что многие критерии со временем пересматриваются. Даже наиболее точные методы исследования и тесты по сути чаще всего свидетельствуют о состоянии органа на данный момент и достаточно редко - о природе и динамике выявленных изменений Не все рекомендуемые в алгоритмах точные методы исследования доступны в России, или на догоспитальном этапе. Адаптация рекомендаций международных ассоциаций к российским условиям, на наш взгляд, часто проводиться не совсем удачно, т.к. реальных

22

на буквы, с которых они начинаются. Например, Мустафа Абрамович Огурцов – М.А.О. Зачем это? Студенческая история болезни может стать доступной слишком широкому кругу « читателей», а это нарушит целый ряд положений закона, в соответствии с которым, даже само нахождение больного в стационаре является врачебной тайной, не говоря уже о состоянии его здоровья.

Мы надеемся, что вы изучили пропедевтику внутренних болезней, а по сему излагаем только некоторые, на наш взгляд, наиболее важные положения, касающиеся пропедевтики. Кроме того, предлагаем обратить внимание на приложение 1 и приложение 2. и немного задуматься (если хотите) над ними. То, что в них предлагается отнюдь не оригинально, и придумано не нами, однако указанные в приложениях правила часто забываются, что ведет к большим неприятностям для больного. Следует понять, что работу с больным, познание его болезни и лечение редко можно изобразить графически в виде прямой цепочки. Эта работа циклична и более напоминает спираль (которую мы просто затрудняемся изобразить на плоском листе). После окончания чтения вновь загляните в приложения и задумайтесь повторно (если сможете).

ЖАЛОБЫ.

Основная цель сбора жалоб - получить ориентировочное представление о характере поражения органов и систем у пациента, для того, что бы дальнейшее обследование было более целенаправленным. Крайне важно попытаться понять, какие именно патологические изменения обусловливают наличие той или иной жалобы у больного.

Характеристики любой жалобы (боль, кашель, тошнота, рвота, нарушение мочеиспускания, слабость, одышка, и т.п.) должны быть приведены полностью, так как именно такой подход, позволит наиболее точно соотнести жалобу с поражением каких либо органов или систем.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЖАЛОБЫ

1.Характер

Например, боль может быть жгущей, давящей, колющей и т.п., кашель - сухим, влажным, «лающим» и т.п. Здесь не стоит абсолютно пренебрегать терминами, которые используют сами больные для описания своих ощущений. Однако, желательно все же использовать медицинские термины. Не во всех случаях можно дать подобное описание характера жалобы, например, недомогания и т.п.

2.Локализация и распространенность.

Эту характеристику так же возможно применять не всегда. В основном это необходимо использовать при описании болей, зуда и т.п.

3.Иррадиация.

Те же комментарии, что и к предыдущему пункту.

4.Интенсивность (выраженность).

Характеристика важная, но крайне субъективная, которая зависит не только от тяжести патологии, но и от состояния рецепторного аппарата, от

3

центральных механизмов восприятия боли и т.п. Не стоит успокаиваться, если больной считает свою боль не интенсивной, такое бывает и при крайне тяжелых состояниях.

5.Частота возникновения, либо усиления проявления описываемого неприятного ощущения и т.п. (в день, в неделю и т.п.).

6.Обстоятельства появления или усиления.

Крайне важно, что провоцирует возникновение жалобы. Отсутствие явных внешних причин для появления дискомфорта также следует указывать, т.к. появление жалоб без видимых причин, может быть патогномоничным для ряда состояний.

7.Длительность.

Так же очень важный показатель. Имеется в виду длительность отдельных приступов боли, одышки и .т.п. Если что-либо беспокоит пациента много дней подряд беспрерывно, то чаще всего удается выделить периоды усиления неприятных ощущений и указать длительность усиления и

уменьшения интенсивности.

8. Обстоятельства исчезновения или уменьшения (от чего проходит или уменьшается).

Следует учитывать те же моменты, что при описании обстоятельств возникновения. В данном случае надо обратить внимание на прием лекарств,

или другие действия больного или врача, которые уменьшают страдание.

9.Чем сопровождается.

В ряде случаев наличие одной «жалобы» сочетается с другой «жалобой». Например, боль может сочетаться со слабостью, одышкой и т.п., рвота может ассоциироваться со слабостью, головокружением и т.п. В случае, если «сопутствующая» жалоба появляется только одновременно с «основной», нет смысла ее описывать по всем пунктам, но лишь по важнейшим. Стоит отметить, что «сопутствующая» не значит второстепенная, напротив, иногда важность этой «сопутствующей» жалобы крайне велика.

Комментарии. Отступление от предлагаемого «классического» подхода к сбору жалоб, «экономия» сил и времени резко снижают качество, а значит и специфичность информации о больном, значительно расширяют число состояний, которые необходимо исключать у больного, а, значит, потребуют, в конце концов, гораздо больше сил и времени. Например, просто «жалобы на одышку» подразумевают вероятность наличия широкого круга заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы и т.п. Тогда как подробное, «по пунктам» описание одышки, резко сузит спектр возможной патологии у больного, и действительно сэкономит время на обследование и лечение.

Если жалоба больного это наличие какой-нибудь припухлости или , например, асцита, то, очевидно, нет возможности описать жалобу по всем 9 пунктам, однако не менее 4-6 характеристик следует указать (№№ 1,2,4,6,8,9). Некоторые жалобы имеют крайне специфический характер и не укладываются в приведенную схему. Однако в любом случае описание

∙Предпочтительно использовать средства и методы с доказанной эффективностью. Помни о «доказательной медицине»!

∙Следует также выбирать средства, реализующие максимально возможное число задач одновременно.

∙Избегайте полипрагмазии. Не назначайте одновременно более 4-5 препаратов одному больному, кроме случаев интенсивной терапии и реанимации

∙Учитывайте фазу и стадию заболевания.

∙Выделяйте главные в данном случае задачи, не старайтесь воздействовать абсолютно на все возможные механизмы болезни.

∙Старайтесь также избегать «общеукрепляющих» и т.п. препаратов.

∙Стремитесь по возможности «оставить в покое» сопутствующие заболевания.

Для составления плана лечения вашего больного предлагается использовать следующую таблицу.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Примечание. * - в эти пункты следует вставить условные обозначения «+» если улучшается, «-« , если ухудшается, «0», если не изменяется, и «?» наука пока не установила влияние лечебного средства на прогноз или качество жизни.

Комментарий. Эта таблица один из возможных вариантов. Вы можете, в зависимости от ситуации и ваших способностей выбрать, кпримеру, только посиндромный подход и т.д. Но! Обязательно сначала укажите цель, а потом – средства.

В зависимости от ситуации и по согласованию с преподавателем план лечения может касаться любой фазы заболевания, от момента поступления в стационар, до рекомендаций при выписке.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ К ПОСТАНОВКЕ ЦЕЛЕЙ ЛЕЧЕНИЯ

1.Лечение основного заболевания, лечение и предотвращение осложнений. Например, лечение инфаркта миокарда (основное заболевание), и лечение отека легких (осложнение) и профилактика фибрилляции желудочков(осложнение).

2.Лечение этиологическое, патогенетическое и симптоматическое.

Традиционно принято влиять на факторы риска, этиологию, на факторы патогенеза, а также пытаться активизировать механизмы компенсации и саногенеза. Кроме того, считается возможным повлиять непосредственно на симптомы болезни (обезболивание, седатация и т.п.). Не во всех случаях возможна реализация всех этих направлений. Иногда, например, трудно, или невозможно воздействовать на причину болезни, хотя с этого всегда надо пытаться начинать лечение. Не все факторы патогенеза известны, и не на все известные мы можем пока повлиять. Иногда решение главой из задач автоматически решает все остальные и т.п.

3.Улучшение жизненного прогноза и качества жизни.

При тяжелых заболеваниях, в первую очередь, речь идет о спасении жизни и/или улучшении жизненного прогноза. Кроме того, вне зависимости от тяжести болезни (стенокардия или насморк) во всех случаях главной целью врача является облегчение страданий и повышение качества жизни больного (не врача!). Обобщая, можно сказать, что целью лечения является повышение «количества» (продолжительности) и качества жизни пациента. Любое мероприятие по лечению и профилактике обязательно следует рассматривать именно с этих позиций. Причем нередко определенным средством или методом можно достичь только одной из этих целей. Иногда слишком рьяно решая одну задачу можно нанести ущерб решению другой. Например, добиваясь быстрого купирования какого-либо симптома (одышки

ит.п.), можно сократить жизнь больному

4.Купирование обострения и предотвращение рецидива, обострения, заболевания (вторичная профилактика), а также предотвращение прогрессирования болезни .

Например: купирование приступов бронхиальной астмы, профилактика повторных приступов, предупреждение ремоделирования бронхов.

5.«Посиндромное» лечение. Такой подход используют в ряде случаев, особенно в интенсивной терапии: лечение острой дыхательной недостаточности, борьба с гиповолемией, восстановление сердечной деятельности и т.п.

НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

∙ Какой бы вы подход не выбрали, в любом случае, сначала стоит поставить четкую цель, а затем выбирать средство.

20

жалобы должно быть полным!

Предварительный анализ жалоб.

Необходимо указать какое патологическое состояние, поражение органа (органов) и/или системы (систем), синдрома отражают данные жалобы. Причем, степень точности этого заключения зависит от специфичности жалоб. В ряде случаев характер жалоб позволяет сделать лишь, очень ориентировочное заключение о вовлечении в патологический процесс тех или иных органов или систем, в других случаях возможно более точное предположение, т.к. не редко жалобы весьма специфичны для какого либо синдрома. Здесь же можно выдвинуть гипотезу о круге заболеваний, в отношении которых в дальнейшем будет проводиться целенаправленный сбор анамнеза и обследование больного.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Основные задачи сбора анамнеза: выявление возможных причин заболевания, характера его течения, последовательности поражения органов и систем, а также определение заболевания или заболеваний, для которых характерна такая последовательность событий. Кроме того, важной задачей является установление эффективности различных лечебных мероприятий в прошлом.

Комментарий. В данном случае рассматривается заболевание, или заболевания, которые в дальнейшем будут фигурировать в диагнозе в графе “ основное заболевание”. Если заболевания патогенетически связаны (ИБС и артериальная гипертония, бронхит и бронхиальная астма, язвенная болезнь и гастрит и т.п.) желательно излагать историю их развития в комплексе. Если у пациента два заболевания, которые «претендуют» на то, что бы являться основными, не тесно связаны между собой, например инфаркт миокарда и рак желудка, истории их развития излагаются раздельно (по очереди). Сбор анамнеза будет продуктивнее, если ему будет предшествовать рабочая гипотеза, возникшая на основании анализа жалоб. В определенной мере сбор анамнеза может служить для подтверждения или опровержения этой гипотезы.

* - история заболевания должна по возможности содержать:

Описание обстоятельств и времени, непосредственно предшествующих возникновению заболевания.

Указание на видимые «пусковые» факторы, например эмоциональный или физический стресс, перенесенную вирусную инфекцию,

нарушение диеты и т.п. Для ряда заболеваний слишком большой специфики в этом отношении не существует, например, инфаркт миокарда или вегето-

5

инфекция (ангина) для ревматизма, мочеполовая инфекция для болезни Рейтера, и т.п.

Описание продромального периода, если он был; здесь следует указать, что предшествовало появлению первых явных признаков заболевания: ничего (болезнь проявилась на фоне полного благополучия), имелись какие либо неспецифические проявления снижения приспособительных возможностей организма (общее недомогание, понижение трудоспособности, нарушение сна, снижение либидо т.п.).

Изложение обстоятельств и времени возникновения первых явных признаков заболевания, их перечисление и свойства.

Последовательное описание проявлений (симптомов и т.п.) болезни. Важно, чтобы характеристика этих проявлений по возможности была такая же подробная, как и характеристика жалоб, при этом крайне желательно указать на характер и эффективность проводимого ранее лечения.

При этом цели и методика анализа - те же. Здесь также необходимо указывать на проводимое лечение и его эффективность. При этом необходимо попытаться представить, что же «стояло» за появлением тех

или иных явлений, предположить их материальную основу и по возможности выделить имевшие место синдромы (сначала в уме, а затем на бумаге – в заключении по истории заболевания).

Четкое соблюдение последовательности появления симптомов заболевания при изложении анамнеза, т.е. «что за чем». Этот пункт крайне важен. Нередко при различных заболеваниях характер поражения органов на момент осмотра будет крайне схож, а последовательность развития событий – принципиально разной. Именно такая оценка анамнеза позволяет достаточно точно высказаться о диагнозе в дальнейшем. Не следует

Комментарий. Не надейтесь, что пациент по своей инициативе все изложит «по пунктам». Опрашивайте целенаправленно. Исходя из жалоб и предварительного осмотра у вас должны возникнуть гипотезы о возможных заболеваниях у вашего пациента. Исходя из ваших теоретической и практической подготовки, вы должны знать какие черты характерны для анамнеза этих заболеваний и активно их выведывать у больного. При этом не пресекайте полностью инициативы пациента, т.к. анамнез, как и жизнь, полон неожиданностей.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Цель исследования истории жизни – установление наследственных и средовых факторов, способствующих возникновению и развитию основного заболевания, выявление сопутствующих и фоновых заболеваний и состояний, которые могут отразиться на течении основного заболевания или на особенностях лечения пациента.

Следует кратко перечислить основные моменты, имеющие существенное значение для реализации поставленной цели: схожие

6

относиться к нескольким состояниям или синдромам.

Сделайте «окончательное» заключение том, для какого заболевания

(каких заболеваний) характерны выявленные у больного изменения в органах и системах, т.е. сочетание синдромов. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

Обоснование диагноза.

Используются те же принципы, что и при обосновании предварительного диагноза.

Заболевание (заболевания), для «Критерий» диагноза которых характерен данных

критерий.

Этиология

Развитие болезни

Характер поражения органов

Эффект от лечения

Если дополнительное обследование не дало принципиально ничего нового и/или подтвердило предварительный диагноз, то это следует отметить и не проводить повторного обоснования диагноза и не чертить таблицу.

Формулировка окончательного диагноза

Структура основывается на тех же правилах, что и структура предварительного.

ЛЕЧЕНИЕ Когда вы собираетесь назначить кому-нибудь лечение, нужно не

только и не столько знать показания и противопоказания для применения лечебного средства, помнить его дозы и формы прописи. Все это можно быстро найти в справочнике. Основное – понять чего и зачем вы хотите добиться. Не бывает лекарств «от пневмонии», «от инфаркта», «от сифилиса», «от простуды» и т.п. Верней бывают, но это для фельдшеров и домохозяек, а не для врачей. Вы учитесь на Врача, а поэтому читайте дальше.

Цели лечения любого заболевания можно рассматривать с нескольких позиций. При этом, всякое разделение, конечно же, носит условный характер, но оно необходимо, как и всякая классификация в медицине. Совершенно ясно, что приведенные подходы не противоречат, а лишь дополняют друг друга.

19

исследования, а потом перечислить методы, которые планируется использовать. Для упрощения предлагается использовать таблицу. Некоторые методы обследования могут помочь достижению нескольких целей, поэтому возможно их неоднократное упоминание в правой части таблицы (с учебной

целью). План обследования должен касаться только основного заболевания.

План обследования.

Цель Методы

Дополнительные методы исследования могут также помочь уточнить стадию, фазу, активность патологического процесса. Необходимо учитывать наличие противопоказаний у больного к проведению определенных исследований (тяжесть состояния, непереносимость препаратов и т.п.). В план обследования необходимо включать все необходимые методы, вне зависимости от их доступности в данный момент. Желательно учитывать специфичность и чувствительность тестов при их назначении.

Результаты обследования.

Следует привести данные полученных в клинике лабораторных инструментальных и других обследований.

После данных каждого обследования и после каждого «анализа» необходима краткая интерпретация. Следует кратко указать, наличие, какого синдрома эти данные подтверждают или опровергают, о присутствии и выраженности какого фактора этиологии, патогенеза или компенсации и о какой фазе патологического процесса они могут свидетельствовать.

Перечислить полностью все синдромы, выявленные у больного, с указанием всех клинических и лабораторно-инструментальных признаков, о нем свидетельствующих. Для этого целесообразно использовать следующую таблицу.

Комментарий. По сути дела дополняется та таблица, которая касалась данных клинического осмотра. Это повторение нужно не для того, чтобы усложнить жизнь студентам, а для того, что бы студенты осознали принципы синдромного подхода, а также общность клинических и лабораторных показателей.

Известно, что специфичность большинства показателей не слишком велика, поэтому, может возникнуть ситуация, когда один признак может

18

заболевания у родственников, факторы риска, перенесенные заболевания (только перечислить!) и т.п.

КЛИНИКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В данном разделе приводятся общие положения, которые необходимо знать студенту при работе с больным и написании истории болезни. Полное описание клинико-генеалогического обследования и заключение по нему проводится только в рамках цикла по медицинской генетике. Более подробно с методом клинико-генеалогического обследования, как и с другими вопросами медицинской генетики, студент будет знакомиться на цикле практических занятий по медицинской генетике.

Цель клинико-генеологического обследования (КГО):

выявление и прослеживание болезни или патологических признаков наследственного характера в семье или роду с анализом типов родословных связей между членами родословной с помощью приемов клинического обследования. КГО осуществляется в два этапа: составление родословной и генеалогического анализа.

Для составления родословной используются опрос и расспрос больного и родственников, но чаще о родственниках с целью выяснения наличия в родословной наследственно обусловленных заболеваний или генетических дефектов, отдельных признаков или группы признаков. В список опрашиваемых, кроме больного или носителя признака (пробанд), входят все дети одной родительской пары (сибсы), а иногда и более широкий круг кровных родственников (род). Желательно составление родословной по восходящей, нисходящей и боковым направлениям. Однако практически КГО применяется чаще всего только по отношению к пробанду, так как врач ориентирован на выявление какого-то конкретного заболевания или признаков. При подозрении на наследственную болезнь проводится подробное КГО с целенаправленным глубоким обследованием членов семьи, причем, кроме опроса и расспроса для некоторых членов семьи часто назначается полное клиническое, параклиническое или лабораторногенетическое (цитогенетическое, биохимическое и т.д.) обследование. Если в родословной обнаружена наследственная болезнь и анализ показывает возможность передачи ее пробанду, то при наличии у него даже стертой клинической картины врач может поставить диагноз данной наследственной болезни.

Наряду с генными и хромосомными болезнями, при которых этиология напрямую связана с наследственностью, существует большая и нозологически многообразная группа болезней с наследственной предрасположенностью, когда развитие заболевания определяется взаимодействием наследственных факторов (мутаций или сочетаний аллей) и факторов внешней среды. В этих случаях наследственная предрасположенность может определяться одним геном (мутацией его) – моногенное заболевание, или сочетаниями аллей нескольких генов – полигенные болезни с наследственной предрасположенностью или

7

мультифакториальные заболевания., когда патологический процесс запускается при определенных соотношениях генетических и средовых факторов, причем их роль различна не только для данной болезни, но и в каждом конкретном случае. Среди соматических болезней с наследственной предрасположенностью врач чаще всего встречается со следующими: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, псориаз, эпилепсия, шизофрения и некоторые другие. В связи с открытием инфекционного и средового мутагенеза круг заболеваний с наследственной предрасположенностью постоянно расширяется.

Основные признаки и состояния, позволяющие заподозрить наследственную природу болезни.

1.Наличие подобной болезни у родственников.

2.Прогрессирующий, рецидивирующий характер болезни в определенном периоде онтогенеза.

3.Болезнь, не поддающаяся обычным методам лечения.

4.4. Полиморфизм поражения органов и систем при отсутствии явной патогенетической связи.

5.Повторные выкидыши и мертворождения, первичная аменорея и бесплодие.

6.Кровное родство супругов, имеющих больных детей.

7.Воздействие мутагенов на супругов, особенно на беременную женщину. Острые или хронические инфекционные заболевания матери, развившиеся или обострявшиеся во время беременности (ревматоидный артрит, ревматизм, СКВ, пиелонефрит и др.).

8.Наличие 3-5 и более малых аномалий развития.

9.Непереносимость некоторых пищевых и/или лекарственных веществ.

10.Отставание в физическом, умственном, психомоторном, речевом или половом развитии.

11.Гепатоспленомегалия.

12.Различные симптомы нервных болезней, особенно сопровождающиеся судорогами, нарушениями мышечного тонуса.

13.Нарушения зрения и слуха, особенно с детских лет.

14.Необычный запах мочи и пота.

15.Обратное расположение одного или всех внутренних

органов.

16.Частые инфекционные заболевания с первых дней жизни, особенно при идентичности инфекционных агентов у матери и ребенка.

17.Наличие врожденных морфогенетических вариантов

развития.

Морфогенетические варианты развития:

8

По сути дела осложнения это часть синдромов, выявленных у больного. Однако, осложнения стоит отличать от проявлений болезни. Проявления - это почти непременный атрибут болезни, а наличие осложнений в большей мере зависит от ее тяжести. Например, бронхиальная обструкция это проявление обструктивного бронхита, а дыхательная недостаточность это его осложнение. Осложнения существенно утяжеляют клиническую картину, повышают вероятность или степень нетрудоспособности, могут привести к смертельному исходу, или являться непосредственной его причиной (например, фибрилляция желудочков или разрыв миокарда при инфаркте). Наличие осложнений требует существенного изменения или дополнительных мер в лечении.

Сопутствующие заболевания, это те заболевания, которые не связаны по этиологии и патогенезу непосредственно с основным, не

оказали на его развитие и течение особого влияния, в настоящее время не представляют значительную угрозу для здоровья и жизни.

∙Осознайте все, что только что прочитали.

∙Сформулируйте предварительный диагноз.

предварительный диагноз с помощью дополнительных клинико-

(офтальмолога невропатолога и т.п.).

Дополнительное обследование служит следующим целям.

Установить этиологию процесса.

Например, выявить возбудителя пневмонии, или уточнить состояние факторов риска, например, определить уровень холестерина при атеросклерозе.

Уточнить характер и выраженность поражения органов и систем.

Следует подтвердить или исключить наличие и выраженность предполагаемых, уже выявленных вами синдромов, а, возможно, и выявить новые поражения органов.

Определить состояние механизмов патогенеза и компенсации

Последнее необходимо не только для постановки диагноза, но и для определения стратегии и тактики лечения. Например, оценить выраженность протромботических сдвигов и активность фибринолитической системы при инфаркте миокарда.

Оценить эффект некоторых видов лечения, если это возможно.

Чаще это различные фармакологические пробы, например, при бронхиальной астме, аритмиях, или же определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и т.п.

При написании плана целесообразно сначала указать конкретную цель

17

характерно для этих заболеваний. Например, выявленное у больного развитие болезни в большей мере характерно для ишемической болезни сердца (ИБС), для ревматизма характерно, но в меньшей мере, для системного васкулита характерно, но еще в меньшей степени. Стало быть перечисляем: ИБС, ревматизм, системный васкулит.

Очевидно, что наиболее вероятно наличие того заболевания, которое чаще встречается в правой части таблицы, или, которое чаще «занимает первые места» при перечислении.

Комментарий. Предлагаемый подход носит довольно упрощенный характер, однако вполне приемлем не только для студентов 4 курса, но и для врачей, как в простых, как и в довольно сложных случаях. При очень сложных диагностических ситуациях, целесообразно использовать те же принципы, а также учитывать диагностическую ценность отдельных признаков, синдромов и критериев, что, к сожалению, большинство врачей осознанно делают крайне редко, хотя неосознанно хорошие врачи так и поступают.

Структура диагноза.

Основное заболевание в данный момент определяет тяжесть состояния, представляет наиболее существенную угрозу для здоровья или жизни пациента.

Фоновое заболевание, не являясь основным, способствует развитию

или обусловливает особую тяжесть течения основного заболевания, имеет немаловажное значение в его патогенезе, играет роль в

возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

Осложнения болезни - это проявления структурно-функциональных повреждений, патогенетически связанное с основным заболеванием (а

иногда и диагностическими или лечебными воздействиями), т.е. являющиеся

его непосредственным следствием.

Комментарий. Осложнение это качественно «новое» состояние, которое может возникнуть вследствие болезни. Чаще всего, это недостаточность какого либо органа или системы, это кровотечения, тромбозы, эмболии и т.п. Важно понимать,что одно и тоже осложнение может возникать при различных заболеваниях Например желудочное кровотечение осложняет язвенную болезнь желудка, рак и т.д .

16

Составление родословной сопровождается, как правило, графическим изображением с применением общепринятых стандартных символов (см. ниже) и краткой записью о каждом члене родословной с точной характеристикой его родства по отношению к пробанду (легенда родословной) с указанием возраста (или года смерти), характера и времени начала заболевания, обоснование диагноза. Поколения обозначаются римскими цифрами, порядковый номер родственников – арабскими цифрами слева направо.

Заключение по КГО должно включать:

1. Вывод об установлении (или отсутствии) наследственного заболевания и, по возможности, о типе наследования.

2. Вероятность трансплацентарной или горизонтальной передачи инфекции при ее участии в процессе.

3.Вероятность формирования или наличия средовых генетических дефектов.

4.Вывод о наличии или отсутствии мультифакториального

заболевания.

Общее заключение по анамнезу .

Указать факторами риска, или этиологическими факторами каких заболеваний или групп заболеваний может быть совокупность вредных привычек, неблагоприятных характеристик внешней среды, и/или наследственности, выявленная у больного. Если явной факторы риска не специфичны (например: «хронический» стресс, курение, пожилой возраст), это следует также указать.

Кратко (!) изложить с указанием времени основные этапы развития заболевания:

факторы, провоцирующие начало проявлений болезни – « триггеры» (если были);,

последовательность вовлечения органов и систем в патологический процесс (последовательность появления синдромов);

динамику развития (нарастания и т.п.) степени патологических изменений в органах и системах, при этом в некоторых случаях можно выделить фазы заболевания, в некоторых отметить появление осложнений;

Можете все это сделать в соответствующих местах на полях страниц, на которых написан анамнез. Не следует опять перечислять все факты и подробности из анамнеза. Обобщайте их. Постарайтесь в этом разделе оперировать не отдельными словами и фактами, а понятиями. Если

пока невозможно судить о синдромах – изложите последовательность появления основных симптомов. Еще раз призываем Вас, постараться увидеть за отдельными признаками их материальную основу.

Характер течения (острое, подострое, хроническое, постепенно прогрессирующее, вялое, рецидивирующее и т.п.), скорость развития

10

Сначала укажите синдромы, относящиеся к основному заболеванию, затем наиболее важные, относящиеся к сопутствующим болезням.

Не должно остаться ни одного симптома, выявленного у больного, за которым вы не попытались бы увидеть какое-либо изменение в органах и системах.

Комментарий. Совершенно ясно что, по единственному признаку нельзя сделать заключение о наличии какого-либо синдрома.(см приложение 3). Ясно и то, что в данном случае без инструментальных и лабораторных показателей можно только предполагать наличие того или иного синдрома. Однако нередко клинические данные, при их правильном сборе и анализе оказываются не менее точными, чем лабораторными.

∙ Укажите заболевание или заболевания, для которых характерно

(типично) выявленное сочетание поражения органов (сочетание синдромов).

Комментарий. Схематично ваши действия отражены в приложении 4. Если упоминается не одна болезнь, желательно (если сумеете!) указать в какой мере для того или иного заболевания типично данное сочетание синдромов. По возможности укажите, для какого из упомянутых заболеваний это сочетание характерно более, а для какого менее.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Формулируется исходя из результатов последовательного анализа данных, полученных в результате опроса и объективного обследования больного.

На этом этапе работы уже нет нужды еще раз подробно вспоминать и в совокупности анализировать полученные непосредственно у больного факты. Повторяем, их слишком много, что бы врач одновременно мог использовать их в своей «оперативной памяти» (это давно доказано психологами). Более рационально опираться на заключения по:

1.этиологии, или факторам риска,

2.развитию болезни,

3.характеру пораженных органов

4.эффективности лечения.

Для упрощения и формализации процедуры постановки диагноза предлагается использовать таблицу.