Istorija_bolezni_sverstano_

пузыря. Пальпация селезенки: при ее увеличении отметить консистенцию, болезненность, поверхность. Размеры селезенки. Регулярность стула, характер испражнений.

И вновь напоминаем: если выявлены отклонения от нормы, подумайте (пока не пишите), чем они обусловлены, какие изменения в органах и системах стоят за выявленными симптомами. Пожалуйста, не забудьте, что симптомы, выявленные при обследовании данной системы, могут свидетельствовать и о патологических отклонениях в других системах.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дизурия: полиурия, олигурия, анурия, никтурия, поллакиурия. Визуальные изменения области почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Пальпация мочевого пузыря, почек в положении лежа и стоя. Пальпация по ходу мочеточников. Диурез.

Все также настойчиво напоминаем: если выявлены отклонения от нормы, подумайте (пока не пишите), чем они обусловлены, какие изменения в органах и системах стоят за выявленными симптомами. Не забудьте, что симптомы, выявленные при обследовании данной системы, могут свидетельствовать и о патологических отклонениях в других системах.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание. Интеллект. Память. Ориентация во времени, месте, личности. Устойчивость положения тела в позе Ромберга. Уравновешенность, раздражительность, апатичность. Сон: глубокий, поверхностный, бессонница, сонливость. Зрачки: симметричность, форма, реакция на свет. Сухожильные рефлексы. Патологические рефлексы. Органы чувств. Дермографизм - цвет, стойкость.

Не устаем напоминать: если выявлены отклонения от нормы, подумайте (пока не пишите), чем они обусловлены, какие изменения в органах и системах стоят за выявленными симптомами. Все же не забудьте, что симптомы, выявленные при обследовании данной системы, могут свидетельствовать и о патологических отклонениях в других системах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ ЖАЛОБ И ОСМОТРА.

Необходимо сгруппировать, объединить полученные субъективные (жалобы) и «объективные» данные, исходя из того, какой патологический процесс, какое поражение органов и систем, стоит за теми или иными симптомами. То есть необходимо сформировать (в голове) и перечислить (на бумаге) основные синдромы, имеющиеся у больного и после указания каждого синдрома перечистить субъективные и объективные признаки, которые ему соответствуют. Для этого целесообразно использовать следующую таблицу.

14

(прогрессирования),.

Указать для какого заболевания, или для каких заболеваний характерно подобное развитие заболевания. Здесь следует сопоставить то, что выявлено у больного, с типичным течением предполагаемой болезни. Последнее должно быть вам известно из учебников, лекций и т.п.

Эффективность или отсутствие эффекта от лечебных мероприятий, если таковые имели место. Указать для каких, заболеваний характерен такой ответ на лечение.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА.

Цель - получить представление о характере изменений в органах и системах (каков он и для какой болезни характерен).

Основные задачи.

∙Провести качественное клиническое обследование пациента.

∙Уменьшить размерность и повысить диагностическую ценность клинической информации, которую в дальнейшем будет использовать врач (студент) для постановки диагноза, составления плана обследования и назначения лечения. Имеется в виду, что вместо десятков симптомов и признаков следует выделить несколько синдромов.

∙Выдвинуть предположение о заболевании или заболеваниях, для которых характерно поражение органов, выявленное у больного.

Общие принципы описания.

Подробно описывается только та система (или системы), которая максимально поражена у данного больного, и изменения в которой имеют прямое отношение к основному заболеванию. При описании других систем необходимо указывать только отклонения от нормы. Если отклонений нет, то следует несколькими словами это отразить.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: ясное, ступор, сопор, бред, кома. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. Температура тела: при наличии лихорадки - изменение температуры в течение суток.

Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое. Рост. Масса тела.

Кожа: цвет обычный, бледный, бронзовый, желтушный, цианоз. Кожа: чистая, сухая, влажная, шелушащаяся. Сыпь, сосудистые звездочки, рубцы, тургор кожи, нарушение роста волос, форма, ломкость, исчерченность ногтей.

Форма зрачков, их равномерность, реакция на свет. Состояние слизистой оболочки полости рта, наличие афт, пигментации, кровоизлияний,

11

состояние десен, зубов.

Развитие подкожно-жировой клетчатки. Наличие отеков, их локализация, сте степень выраженности, качество (плотные, мягкие). Лимфатические узлы: величина, болезненность, подвижность, консистенция, спаянность с кожей.

Мышечная система: степень развития, местная атрофия, наличие судорог. Суставы: подвижность, деформация, припухлость, гиперемия.

Если выявлены отклонения от нормы, подумайте (пока не пишите), чем они обусловлены, какие изменения в органах и системах стоят за выявленными симптомами. Советуем таким образом поступать и впредь при обнаружении любого клинического признака.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая.

Искривления позвоночника: сколиоз, кифоз, лордоз, кифосколиоз. Расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, охарактеризовать межреберные промежутки (сглаженность, выбухание, уменьшение). Участие в акте дыхания. Тип дыхания.

Частота дыхания в минуту. Глубина дыхания. Ритм дыхания. Одышка. При пальпации отметить наличие локальной или разлитой болезненности грудной клетки, определить эластичность грудной клетки, голосовое дрожание, шум трения плевры.

При сравнительной перкуссии охарактеризовать перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки.

Указать положение верхних границ легких: высоту стояния верхушек, ширину полей Кернига. По 7 линиям описать нижнюю границу легких. Определить подвижность нижнего края легких по 3 линиям: среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной.

При аускультации определить тип дыхания: везикулярное, ослабленное, жесткое, саккодированное, амфорическое, бронхиальное. Отметить наличие сухих или влажных хрипов, их локализацию и количество, крепитацию, наличие шума трения плевры. Описать бронхофонию.

При наличии локальных изменений в системе дыхания, выявляемых физикальными методами, следует для определения проекции очага поражения на грудную стенку пользоваться анатомическими ориентирами (межреберья, условные вертикальные анатомические линии, угол лопаток и т.п.).

Напоминаем: если выявлены отклонения от нормы, подумайте (пока не пишите), чем они обусловлены, какие изменения в органах и системах стоят за выявленными симптомами. Не забудьте, что симптомы, выявленные при обследовании данной системы, могут свидетельствовать и патологических отклонениях в других системах.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

12

Описать визуальные изменения области сердца (сердечный горб), наличие патологической пульсации.

Верхушечный толчок: локализация, ширина, высота, сила, резистентность. Расширение артерий, вен в области шеи, грудной клетки, видимая пульсация артерий и вен, пульсация аорты, пульсация печени, симптом «кошачьего мурлыкания».

Перкуссия границ сердца. Размеры сосудистого пучка. Поперечник относительной тупости сердца в сантиметрах.

Аускультация сердца: характеристика тонов в основных точках аускультации (соотношение I и II тонов на верхушке, наличие акцента II тона на основании сердца), ЧСС, ритмичность, наличие патологических шумов сердца. При этом подробно описать места наилучшего выслушивания шумов, их проведение, продолжительность.

Пульс: синхронность, ритм, напряженность, наполнение, величина. Дефицит пульса.

Патологические изменения артерий, вен. Артериальное давление на обеих верхних конечностях. Пульс на артериях нижних конечностей.

Еще раз напоминаем: если выявлены отклонения от нормы, подумайте (пока не пишите), чем они обусловлены, какие изменения в органах и системах стоят за выявленными симптомами. Опять же не забудьте, что симптомы, выявленные при обследовании данной системы, могут свидетельствовать и патологических отклонениях в других системах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Состояние аппетита. Язык: сухой, чистый, обложен налетом, полированный. Зубы. Десны: нормальной окраски, разрыхлены, кровоточат. Глотание свободное, затрудненное. Состояние миндалин. Конфигурация живота: нормальная, увеличение за счет чрезмерного развития подкожножирового слоя, вздутие или увеличение при наличии метеоризма, асцит. Участие живота в акте дыхания, наличие расхождения прямых мышц живота, наличие послеоперационных рубцов, расширенной венозной сети на передней брюшной стенке. Перистальтические движения по ходу кишечника. Наличие притупления в отлогих частях живота, асцит (указать уровень жидкости). Поверхностная ориентировочная пальпация: отметить напряжение брюшного пресса, его болезненность, наличие

грыжевых выпячиваний, болезненность солярных точек. Описать пальпируемые отделы кишечника: локализацию, подвижность, болезненность, консистенцию. диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации. Перкуссия живота: тимпанический звук, укорочение перкуторного звука. Аускультация живота: перистальтика звонкая. отсутствует, ослаблена, шум трения брюшины. Аускультофрикция желудка. При пальпации печени обратить внимание на передне-нижний край печени: его контуры, форму, болезненность консистенцию. Размеры печени по Курлову. Симптом Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. Симптом Плеша. Пальпация желчного

13