KHOBL_LS_DN

б) относительно благоприятный; в) неблагоприятный; г) сомнительный.

а) Железноводск; б) Пятигорск; в) Пады; г) Ялта.

30. Назовите лучший способ немедикаментозного лечения больных хроническим бронхитом:

а) УВЧ; б) кварц;

в) парафиновые аппликации; г) дыхательная гимнастика и постуральный дренаж.

21

2. Ситуационные задачи и эталоны ответов к ним.

ЗАДАЧА 1.

Больной Р., 48 лет, шофер, обратился к участковому врачу с жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,3° С, потливость, общую слабость, боль в грудной клетке при кашле. Кашель беспокоит больного в течение 20 лет, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты, объем которой постепенно увеличивался. Не лечился. Последние 5 лет, преимущественно весной и осенью (после охлаждения) кроме усиления кашля стала повышаться температура тела до 37,2° С. Лечился самостоятельно: банки, горчичники, пил горячий чай с малиновым вареньем и медом, ходил в баню. Однако последнее обострение сопровождалось общей слабостью, потливостью, снижением трудоспособности. Лечение домашними средствами в течение месяца эффекта не дало. Больной обратился в поликлинику. Из перенесенных заболеваний - детские инфекции (какие, не помнит). Вредные привычки - курит с 20 лет по 1 -1,5 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена. Работает шофером в течение последних 15 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно. Грудная клетка несколько расширена (цилиндрической формы). Нижние границы легких опущены на 1-2 см. При перкуссии - в нижних отделах звук с коробочным оттенком, здесь же при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются сухие, преимущественно жужжащие хрипы, меняющие локализацию. Со стороны других органов и систем без особенностей.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования.

3.Наметьте план лечения.

ЗАДАЧА 2.

Больной О., 59 лет, пенсионер, ранее работал дворником. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, переходе из теплого помещения в холодное, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 0,5 стакана в сутки, общую слабость, потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4° С. Кашель беспокоит с 18 лет. До 40 лет кашель был небольшим, с выделением слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако за последние годы самочувствие ухудшилось: участились случаи заболевания гриппом и другими респираторными инфекциями, усилился кашель и увеличилось количество выделяемой мокроты. Стали беспокоить общая слабость, повышение температуры тела, потливость, одышка. Последняя стала превалировать с зимы прошлого года. Количество мокроты увеличилось до 0,5 стакана в сутки. При ухудшении состояния лечился в поликлинике: антибиотиками, бисептолом, отхаркивающими и другими средствами.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы повышенной влажности. Одышка (ЧДД - 24 в минуту) преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см и опущена на 3 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой срединно-ключичной линии, тоны сердца глухие, ритм сердца правильный. Пульс - 86 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования.

3.Назначьте лечение.

ЗАДАЧА 3

22

Больной Д. , 54 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на кашель по утрам с выделением умеренного количества мокроты слизисто-гнойного характера, одышку, утомляемость, недомогание, слабость.

Из анамнеза: курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. Около 15 лет – кашель курильщика по утрам. Постепенно количество мокроты увеличилось, она стала слизисто-гнойной. 2 года назад появилась одышка при незначительной нагрузке.

Объективно: состояние средней тяжести, ЧДД 22 в мин. При перкуссии над всеми полями легких коробочный оттенок звука, при аускультации рассеянные свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст. На рентгенограмме легких – усиление и деформация легочного рисунка в нижних зонах, неравномерное повышение прозрачности легочной ткани.

Спирография: ЖЕЛ 3,5 л, МВЛ 60 % должной, ОФВ 52% должного.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Составьте план обследования.

3.Оцените показатели спирографии.

4.Назначьте лечение.

Эталоны ответов к задачам:

ЗАДАЧА 1.. Диагноз: хронический гнойный необструктивный бронхит. План обследования.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

Биохимическое исследование крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген.

Общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Исследование мокроты на БК и атипические клетки Исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия. Схема лечения.

Антибиотикотерапия: внутрь сумамед (азитромицин) по 500 мг/сут в течение 3 дней. Бромгексин по 8 мг внутрь 3 раза в день.

Ацетилцистеин внутрь по 600 мг/сут.

Отхаркивающие препараты растительного происхождения (термопсис, корень алтея, грудной сбор и др.).

ЗАДАЧА 2.

Диагноз: хронический гнойный обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких, пневмосклероз.

Осложнение: ДН II ст. План обследования.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

Биохимическое исследование крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген.

Общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Исследование мокроты на БК и атипические клетки.

Исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия. Схема лечения.

Антибиотикотерапия: внутрь сумамед (азитромицин) по 500 мг/сут в течение 3 дней. ∙ Ингаляционное применение беротека + ипратропиума бромида.

23

Внутрь препарат теофиллина пролонгированного действия (теопек или теодур) по 1 таблетке 2 раза в день.

Бромгексин по 8 мг внутрь 3 раза в день. Ацетилцистеин внутрь по 600 мг/сут.

Отхаркивающие препараты растительного происхождения (термопсис, корень алтея, грудной сбор и др.).

ЗАДАЧА 3 Диагноз: хронический гнойный обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких,

пневмосклероз. Осл. ДН - II ст. План обследования.

∙Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

∙Биохимическое исследование крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген.

∙Общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

∙Исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия. Оценка показателей спирографии: вентиляционные нарушения по обструктивному типу.

Схема лечения.

Антибиотикотерапия: внутрь сумамед (азитромицин) по 500 мг/сут в течение 3 дней.

∙Ингаляционное применение беротека + ипратропиума бромида.

Внутрь препарат теофиллина пролонгированного действия (теопек или теодур) по 1 таблетке 2 раза в день.

Бромгексин по 8 мг внутрь 3 раза в день.

3.Пример формулировки диагноза, плана обследования и плана лечения больного с ХОБЛ, легочным сердцем, ДН.

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, стад 2, обострение. Осложнения: ДН II. Хроническое легочное сердце, стад.компенсации.

План обследования:

1)Общеклиническое обследование:

−ОАК (возможно наличие эритроцитоза в крови, при обострении процесса лекоцитоза, ускорения СОЭ);

−ОАМ (предположительно без патологии);

−ЭКГ (признаки гипертрофии правых отделов сердца).

2)Дополнительные методы обследования: Лабораторные:

а. Углеводный обмен: глюкоза крови (всем пациентам после 40 лет); б. Липидный обмен: липидный профиль; в. Белковый обмен: мочевина, креатинин, мочевая кислота; г. Минеральный обмен: натрий;

д. Общее количество белка, белок по фракциям.

е. С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид ,сиаловые кислоты – маркеры воспаления – повышение показателей

ж. Исследование мокроты – общий анализ, бактериологический анализ, анализ на палочки Коха 3-х кратно, цитологическое исследование –

повышения лейкоцитов мокроты за счет нейтрофильного компонента Инструментальные:

а. Рентгенограммы органов грудной клетки – исключение др.заболеваний дыхательной системы , наличие эмфиземы легких)

24

б. Спирометрия – величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% после

План лечения:

1)Немедикаментозное: Режим общий, палатный

Диета с увеличенным содержанием белка, витаминов, ограничением поваренной соли , стол №15

2)Медикаментозное:

Этиотропное Патогенетическое бронхолитическая терапии: антихолинэргическая (атровент –

ипратропия бромид, спирива – тиотропия бромид), b2 – агонисты короткого действия, длительного действия, комбинированная терапия - b2 – агонисты + антихолинэргические препараты, ИГКС, ГКС системные, препараты группы эуфиллина, при легочном сердце, ДН – диуретическая терапия, оксигенотерапия, вазодилятаторы, возможно антибактериальная терапия - внутрь сумамед (азитромицин) по 500 мг/сут в течение 3

дней

Симптоматическое b2 – агонисты короткого действия

Список рекомендуемой литературы по теме: «ХОБЛ, легочное сердце. ДН».

Основная литература (библиотека СГМУ):

1.Внутренние болезни в 2 т. /под ред. А.И. Мартынова. – М., 2004.

2.Внутренние болезни в 2 т. /под ред. А.И. Мартынова. – М., 2005.

3.Внутренние болезни в 2 т. /под ред. Н.А. Мухина. – М., 2006.

4.Внутренние болезни /под ред. В.И. Маколкина. – М., 1999.

5.Шаповалова Т.Г., Козлова И.В., Бриль Л.Д. Обструктивные заболевания легких: критерии

и схемы лечения – издательство СГМУ, 2008 г Дополнительная литература:

1.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – М.: Медицинская литература, 2003 (библиотека СГМУ).

2.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Медицинская

литература, 2003, 2002, 1999 (библиотека СГМУ). Методические пособия изданные кафедрой:

1.Тестовый контроль знаний по внутренним болезням /под ред. П.В. Глыбочко, И.В. Козловой. – Саратов: Издательство СГМУ, 2005 (библиотека СГМУ).

Список рекомендуемых Интернет-сайтов по теме: «ХОБЛ, легочное сердце. ДН».

1.www.pulmonology.ru

2.www.pulmonolog-kb.ru

25