Epikriz

Выполнила студентка 2 группы

5 курса лечебного факультета

Овчухова Ю.О.

Преподаватель: ассистент, к.м.н., Лобанова О.С.

ЭПИКРИЗ

Больной С.М.И.

Диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 3ФК.

Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная тахисистолическая форма. Н IIБ (3 ФК).

Фоновое заболевание: Ожирение 1 ст.

Паспортная часть

ФИО С.М.И.

Возраст 67 лет

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 12.09.2014 г.

Дата курации: 17.09.2014 г.

Больной С.М.И. (67 лет) поступил в кардиологическое отделение ОКБ в плановом порядке для коррекции кардиотропной терапии с диагнозом:

Осн. заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3ФК.

Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная тахисистолическая форма. Н 2b (III ФК).

Фоновое заболевание: Ожирение 1 ст.

Диагноз ИБС. Стабильная стенокардия напряжения был поставлен на основании:

• жалоб больного на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую руку, спину и инспираторную одышку, возникающие при физической нагрузке (хождении по ровной местности на расстояние 100-200 м, при подъеме на 1 этаж), проходящие в покое самостоятельно через 10 минут.

• анамнеза заболевания: первые симптомы болезни (боли в области сердца давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие в покое самостоятельно) появились в 2005 году. За последний месяц состояние не изменилось.

3 ФК был поставлен на основании значительного ограничения физической активности: боли возникают при незначительной нагрузке (хождении по ровной местности на расстояние 100-200 м, при подъеме на 1 этаж).

Диагноз Мерцательная аритмия был поставлен на основании:

• жалоб больного на: перебои в работе сердца, ощущения учащенного сердцебиения (до 200 уд/мин).

• данных объективного обследования: при аускультации сердца выслушиваются беспорядочные тоны различной звучности и интенсивности, выявлен дефицит пульса (ЧСС 90 уд/мин, Ps 88 уд/мин).

• данных ЭКГ: неправильный ритм, отсутствует зубец Р во всех отведениях, волны f в отведениях V1, V2. ЧСС 88-106 в минуту. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII). Гипертрофия левого желудочка.

Постоянная тахисистолическая форма поставлена на основании:

• данных анамнеза: перебои в работе сердца и ощущение учащенного сердцебиения больной впервые почувствовал в 2010 году. В течение последних 2-х лет подобные приступы происходят постоянно.

• данных ЭКГ: неправильный ритм, отсутствует зубец Р во всех отведениях, волны f в отведениях V1, V2. ЧСС 88-106 в минуту. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII). Гипертрофия левого желудочка.

Диагноз Н IIБ поставлен на основании жалоб больного и объективного осмотра: выявлены недостаточность по малому кругу кровообращения (инспираторная одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке (хождении по ровной местности на расстояние 100-200 м, при подъеме на 1 этаж), проходящая в покое) и по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей до бедер, появляющиеся к вечеру, сердцебиение, перебои в работе сердца, утомляемость).

III ФК поставлен на основании:

• выраженного ограничения физической активности: инспираторная одышка, сердцебиение, утомляемость возникают при выполнении незначительных физических нагрузок (хождении по ровной местности на расстояние 100-200 м, при подъеме на 1 этаж).

• проведённого теста с 6-минутной ходьбой: пациент ощущает появление одышки при прохождении 200 м.

Диагноз Ожирение 1ст. поставлен на основании объективных данных: рост 176, вес 106, ПЖК развита чрезмерно; ИМТ 34,22 – соответствует 1 ст. ожирения.

На фоне проводимого стационарного лечения состояние больного стабилизировалось и оценивается как удовлетворительное, самочувствие улучшилось: боли купированы, ЧСС снизилось до 90 уд/мин, отеки отсутствуют.

Больной С.М.И. может быть переведен на амбулаторный этап с лечением:

1) Соблюдение диеты (ограничение употребления поваренной соли, жидкости, животных жиров).

2) Бета-адреноблокаторы: Tab. Bisoprololi 10 мг 1 раз/сут. под контролем ЧСС. Цель назначения: снижение ЧСС, уменьшение ОПСС, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце, улучшение системной и внутрисердечной гемодинамики.

3) Антиагреганты: Tab. Trombo-Ass 100 мг 1 р/сут утром, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости. Цель назначения: профилактика тромбоза.

4) Антиангинальное средство: Tab. Nicorandili 10 мг 3р/сутки. Цель назначения: для купирования и профилактики приступов стенокардии.

5) Ингибиторы АПФ: Tab. Enalaprili 10 мг 2р/сутки. Цель назначения: достижение сосудорасширяющего, кардиопротективного, натрийуретического действия.

6) Калийсберегающий диуретик: Tab. Veroshpironi 100 мг/сутки в 2 приема. Цель: купирование отечного синдрома.

7) Статины: Tab. Atorvastatini 60 мг/сут. на ночь. Цель назначения: устранение дислипидемии.

8) Диуретики: Tab. Furosemidi 40 мг/сут утром. Цель назначения: купирование отеков.