Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

патфиз учебник новый

.pdf
Скачиваний:
1414
Добавлен:
25.03.2015
Размер:
5.24 Mб
Скачать

161

артериального русла (следствие избыточного высвобождения эндотелиальными клетками синусоид окиси азота, обуславливающего снижение общего периферического сосудистого сопротивления; результат секвестрации части внеклеточной жидкости при асците) возникают вторичный альдостеронизм и тенденция гипокалиемии-гипокалии.

3.Гипокалиемия у больных бронхиальной астмой, которые для устранения обструктивных расстройств вентиляции вынуждены периодически произ-

водить дозированную ингаляцию аэрозоля β1-адреномиметика. Напомним, что эффект данных препаратов перемещает калий в клетки, обостряя гипокалиемию.

Производить инфузии растворов препаратов калия по катетерам, находящимся в центральных венах, не рекомендуется, дабы болюс калиевых ионов не вызвал при прямом действии на сердце асистолии, брадикардии и падения сократимости. Для внутривенных инфузий растворов препаратов калия следует пользоваться периферическими венами.

Падению концентрации калия в сыворотке крови от 4 ммоль/л до 3 ммоль/л соответствует дефицит калия в организме, составляющий 100 – 400 ммоль. Гораздо больший дефицит калия возникает при содержании калия в сыворотке в диапазоне 2 – 3 ммоль/л. Прямой зависимости между концентрацией калия в сыворотке крови и его общим содержанием в организме нет. Дело в том, что снижение концентрации калия в сыворотке нередко обусловлено не только гипокалией, но и перемещением калия из внеклеточного сектора в клетки. Для коррекции тяжелой гипокалиемии во внутреннюю среду необходимо ввести несколько сот миллимолей экзогенного калия. При этом скорость внутривенной инфузии калия в периферическую вену не должна пре-

вышать 60 ммоль/ч. При большей скорости возникают опасные брадиаритмии, острая сердечная слабость, а также спазм, флебит и склероз периферической вены.

Следует всегда помнить, что парентеральный путь введения калия во внутреннюю среду, является наиболее безопасным. В частности при приеме препаратов калия внутрь не развиваются критические расстройства сердечной деятельности.

Добавлять препараты калия к инфузируемым внутривенно растворам глюкозы с целью устранения гипокалиемии не рекомендуется. Гипергликемия вследствие такой инфузии усиливает секрецию инсулина, перемещающего калий в клетки.

Для внутривенных инфузий с целью устранения гипокалиемии используют растворы следующих солей калия: калия хлорида, калия бикарбоната, а также калия фосфата.

У калия хлорида (хлоридного аниона в составе раствора препаратов калия)

162

есть свои преимущества. Дело в том, что растворы калия хлорида обладают позитивным эффектом в случае, когда гипокалии-гипокалиемии сопутствуют дефицит объема внеклеточной жидкости и гипохлоремия. Данные расстройства водно-солевого обмена являются у многих больных следствием потерь желудочного содержимого во внешнюю среду и побочного действия диуретиков тиазидовой и других групп. Следует учитывать, что потери желудочного содержимого во внешнюю среду (частая рвота при стенозе привратника, на гастроэнтеральному зонду и др.), а также побочный эффект мочегонных средств – это наиболее частые причины гипокалиемии у больных, находящихся в стационаре. Поступление экзогенного хлоридного аниона во внешнюю среду обуславливает возможность компенсаторного усиления реабсорбции натрия в проксимальных сегментах нефрона. Это снижает поступление канальцевой жидкости в дистальные сегменты нефрона и потери внеклеточной жидкости. Достаточное содержание хлоридного аниона во внеклеточной жидкости – это необходимое условие достижения максимального предела реабсорбцией калия в проксимальном сегменте дистального извитого канальца нефрона. Поэтому введение во внутреннюю среду экзогенного хлоридного аниона при гипохлоремии, связанной с гипокалиейгипокалиемией, может повысить эффективность компенсаторной реакции роста реабсорбции калия.

Препараты бикарбоната калия используют для коррекции гипокалиемии лишь в том случае, когда действие причин гипокалиемии одновременно вызывает потери бикарбонатного аниона во внешнюю среду (диарея, потери желчи и кишечного содержимого по дренажам и др.). Инфузии растворов калия глюконата, ацетата и цитрата эквиваленты инфузиям растворов бикарбоната калия, так как анионы данных солей калия метаболизируются в организме до бикарбонатного аниона. При гипоксии такая трансформация анионов становится невозможной. Противопоказанием к коррекции гипокалиемии посредством внутривенных инфузий растворов калия бикарбоната, глюконата, ацетата и цитрата является метаболический ацидоз как состояние патологического роста концентрации во внутренней среде и клетках бикарбонатного аниона.

Если гипокалиемия развивается у больных в состоянии ускоренного голода-

ния4, то калий в достаточной мере поступает в клетки и задерживается в них только вместе с фосфатным анионом. В этой связи рекомендуют для устранения в клетках таких субстратов анаболизма как катионы калия и фосфатные анионы использовать перпараты калия фосфата.

При неотложном устранении гипокалиемии отличить ее от гиперкалиемии

4 Ускоренное голодание – состояние вследствие системного преобладания анаболизма над поступлением нутриентов калия, фосфата и других ионов в клетку.

163

позволяет электрокардиография (табл. 9.4).

Таблица 9.4

Изменения электрокардиограммы при расстройствах обмена калия

Сегменты и зубцы электро-

Гипокалиемия

Гиперкалиемия

кардиограммы

 

 

P

Умеренное заостре-

Уплощение и рас-

 

ние

ширение

Интервал PR

Умеренное увеличе-

Значительное уве-

 

ние

личение

R

Нет изменений

Снижение амплиту-

 

 

ды

T

Низкоамплитудный

Высокий заострен-

 

 

ный

Комплекс QRS

Нет изменений

Расширенный

Зубец U

Не выявляется

Заметный и высо-

 

 

кий

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия - это патологическое состояние вследствие роста содержания калия во внеклеточной жидкости и плазме крови. Гиперкалиемия вызывает резкое падение сократимости сердца и опасные сердечные аритмии, когда концентрация калия в плазме становится выше 6,0 ммоль/л. При остром развитии гиперкалиемии она вызывает сердечные аритмии при значениях концентрации калия в сыворотке крови ([К+]) меньших, чем при хронической гиперкалиемии.

Хроническая гиперкалиемия - это всегда результат сниженной экскреции калия вместе с мочой.

Гиперкалиемию вызывают:

1.Преренальная и ренальная почечная недостаточность.

2.Низкая секреция альдостерона.

3.Выход калия из клеток во внеклеточный сектор.

Если при гиперкалиемии снижена активность ренина в сыворотке крови, причиной снижения [К+] – это гипоальдостеронизм, то есть состояние патологически низких секреции и действия альдостерона. Гипоальдостеронизм

164

может быть следствием потери почками юкстагломерулярных аппаратов нефронов. Такую потерю вызывают:

1.Интерстициальный инфекционный нефрит.

2.Нефротоксическое действие нестероидных противоспалительных средств и некоторых антибиотиков (метициллин и др.).

3.Амилоидоз почек или отложения в них уратов.

4.Диабетическая нефропатия.

Побочное действие бета-адренолитиков, снижая возбуждение бета-один- адренорецепторов, уменьшает активность в плазме крови ренина, альдостерона и гиперкалиемии. У части больных гиперкалиемия - это элемент синдрома хлоридного шунта, который характеризуют:

1.Умеренный рост ОвнЖ.

2.Незначительная артериальная гипертензия.

3.Метаболический ацидоз при нормальном АПП.

4.Низкая концентрация калия в конечной моче.

У больных с синдромом хлоридного шунта действие альдостерона на тубулярные эпителиоциты, секретирующие калий, не приводит к снижению проницаемости стенки канальцев для хлоридного аниона. В результате не происходит деполяризации апикальной части наружной клеточной мембраны тубулярных эпителиоцитов. Без деполяризации нет секреции калия и протонов в просвет канальцев. Сниженная секреция протонов служит причиной метаболического ацидоза. Кроме того, метаболический ацидоз в данном случае связан с низким образованием аммиака в почках. Угнетение образование аммиака – это следствие гиперкалиемии. Гиперкалиемия служит стимулом секреции альдостерона и повышает реабсорбцию натрия. Усиленная реабсорбция натрия увеличивает объем внеклеточной жидкости и вызывает артериальную гипертензию у пациентов с синдромом хлоридного шунта.

Сниженные секрецию и действие альдостерона как причины гиперкалиемии чаще всего обуславливает первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона ). Вероятность недостаточности надпочечников как причины гиперкалиемии велика при синдроме приобретенного иммунодефицита (результат обширного некроза надпочечников), саркоме Капоши, цитомегаловирусной инфекции, туберкулезе, инфекциях, вызванных атипичными микобактериями и Cryptococcus. Недостаточная активность альдостерона в плазме крови может быть следствием действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антибиотиков из класса циклоспоринов и др..

В основе синдрома тубулярной гиперкалиемии без дефицита альдостерона лежит угнетение реакции клеток тубулярного эпителия на действие минералкортикоидов. Синдром вызывают:

165

1.Обструктивная уропатия;

2.Постишемические изменения эпителиоцитов в пересаженной почке.

3.Системные красная волчанка и амилоидоз, поражающие паренхиму почек.

4.Нефропатия вследствие серповидно-клеточной анемии.

5.Избыточное действие «сберегающих калий» диуретиков, в меньшей мере, чем другие средства, обладающих свойством повышать выделение калия с мочой. Молекулы этих лекарственных средств (спиронолактон и др.), связываясь с рецепторами альдостерона, обуславливают ареактивность эпителиоцитов к действию минералкортикоида.

Гиперкалиемию может вызывать выход калия из клеток во внеклеточное пространство вследствие эндокринопатий, ацидоза и цитолиза.

Инсулин повышает вход калия в клетку на системном уровне. Гиперкалиемию вызывают:

1.Недостаточная секреция инсулина.

2.Инактивация гормона на пререцепторном уровне.

3.Угнетение реакции клеток на действие инсулина на рецепторном и пострецепторном уровнях.

Бета-адренолитики могут вызвать гиперкалиемию. Дело в том, что возбуждение бета-адренорецепторов перемещает калий в клетки. Бетаадренолитики, не обладающие свойствами селективных бетаадреноблокаторов, одновременно с β2 -адренорецепторами блокируют β1- адренорецепторы. Блокада β-адренорецепторов почечной паренхимы снижает синтез ренина и секрецию альдостерона, вызывая гиперкалиемию. Вот почему действие β2 - адреноблокаторов может вызывать гиперкалиемию. Аль- фа-адреномиметики усиливают выход калия из клеток. Их действие может усилить гиперкалиемию, развившуюся в основном под действием других причин (Rimmer J.M., Horn J.F., Gennari F.J., 1987).

Особенно гиперкалиемия выражена, когда ее обуславливают инсулинопения и угнетение секреции альдостерона у больного с инсулинзависимым сахарным диабетом. При этом секреция ренина снижается диабетической нефропатией, повреждающей юкста-гломерулярные аппараты.

Из расстройств кислотно-основного состояния острую гиперкалиемию может вызвать острый метаболический ацидоз при нормальной величине анионного пробела плазмы (АПП), обусловленный потерями бикарбонатного аниона во внешнюю среду. Такие потери могут быть следствием диареи (см. главу, посвященную расстройствам кислотно-основного состояния). В результате роста концентрации протонов во внеклеточной жидкости они мигрируют в клет-

166

ки без внеклеточных и анионов (хлоридного, бикарбонатного и других). В клетках протоны связываются внутриклеточными буферными системами, на что расходуются внутриклеточные анионы. Расходование внутриклеточных анионов нарушает электронейтральность внутри клеток. Нарушение электронейтральности обуславливает выходу из клетки калия и гиперкалиемии. Если рост концентрации протонов во внеклеточной жидкости происходит одновременно с появлением в ней органических анионов, которое увеличивает АПП (лактатный ацидоз, диабетический кетоацидоз и др.), то выхода калия из клеток не происходит. Дело в том, что органические анионы (лактатный, β – гидроксимасляной кислоты свободно мигрируют в клетки вместе с протонами). В результате электронейтральность внутриклеточной среды изменений не претерпевает, так как расходуемые на связывание протонов внутриклеточные анионы замещаются анионами из внеклеточной жидкости.

Гиперкалиемия может быть причиной тенденции метаболического алкалоза, так как усиливает секрецию альдостерона. Преренальная почечная недостаточность, обусловленная снижением содержания натрия в организме, снижает экскрецию калия и вызывает гиперкалиемию. Гиперкалиемия повышает секрецию альдостерона вне какой-либо связи с действием ангиотензина II и

его рецепторов (Okubo S., Niimuro F., Nishimura Y et al., 1997)]. Вторичный альдостеронизм обуславливает метаболический (контракционный, то есть связанный с падением содержания в организме натрия и объема внеклеточной жидкости) алкалоз.

Рост концентрации калия во внеклеточном секторе снижает трансмембранный потенциал покоя миоцитов скелетных мышц, клеток сердца, а также нейронов. В результате возникают расстройства возбудимости данных клеток, которые проявляют себя парестезиями, слабостью мышц, параличами, высокими и острыми зубцами T электрокардиограммы, а также депрессией ее сегмента ST. При тяжелой гиперкалиемии, когда концентрация калия в циркулирующей крови превышает 7 ммоль/л, возникают фибрилляция желудочков и асистолия.

Неотложная коррекция гиперкалиемии

Показанием к неотложной коррекции гиперкалиемии служит рост концентрации калия в сыворотке крови до уровня выше 5,5 мэкв/л или высокий риск критического роста содержания калия во внеклеточной жидкости в ближайшее время. Критическую гиперкалиемию и ее опасные следствия устраняют посредством (табл. 9.5):

1.Действий лекарственных средств, которые ослабляют патологические следствия эффектов гиперкалиемии.

2.Индукции перемещения калия из внеклеточного сектора в клетки.

167

3. Усилением выведения калия во внешнюю среду.

Таблица 9.5

Устранение гиперкалиемии

Диета с низким содержанием калия

Усиление выведения калия из внеклеточного сектора

-связывание калия в просвете желудочно-кишечного тракта препаратами резин, поглощающих калий (внутрь или в виде клизмы)

Перемещение калия в клетку на уровне всего организма

-посредством действия экзогенного инсулина

-эффектом бикарбоната натрия (бикарбонатный анион метаболизируется, а катион натрия вытесняет калий из внеклеточного сектора)

-в результате инфузии раствора калия фосфата (при дефиците фосфата в организме экзогенные фосфатные анионы поступают в клетку и удерживают в ней калий)

Увеличение выведения калия вместе с мочой

-посредством увеличения объемной скорости тока канальцевой жидкости в дистальных сегментах нефрона:

устранением дефицита внеклеточной жидкости как причины преренальной почечной недостаточности (внутривенные инфузии изоосмоляльных растворов и др.);

действием мочегонных средств, не являющихся антагонистами альдостерона

-устранением действия антагонистов альдостерона

-эффектом экзогенных минералкортикоидов

Токсическим эффектам гиперкалиемии противостоит действие кальция. При гиперкалиемии внутривенно в течение 1-5 минут вводят 10-30 мл 10% раствора глюконата кальция. Следует заметить, что положительное действие экзогенного кальция при гиперкалиемии является преходящим.

Для перемещения калия из внеклеточного пространства в клетки используют действие инсулина. С данной целью не менее чем за тридцать минут внутри-

168

венно инфузируют 500 мл 10% раствора глюкозы, к которым добавляют 10 – 25 единиц инсулина.

При гиперкалиемии внутривенная инфузия раствора бикарбоната натрия обуславливает перемещение калия из внеклеточного пространства в клетки. Дело в том, что бикарбонатные анионы метаболизируются, а катионы натрия активно удерживаются во внеклеточном пространстве, вытесняя катионы калия в клетки. Одновременно инфузия раствора бикарбоната натрия расширяет внеклеточный сектор, что снижает действующую концентрацию калия во внеклеточной жидкости. Для неотложной коррекции гиперкалиемии посредством внутривенных инфузий раствора бикарбоната натрия готовят его раствор, содержащий 88 ммолей натрия бикарбоната (содержимое двух ампул наиболее распространенного официнального раствора) в 1 л 5% раствора глюкозы. Такую дозу бикарбоната натрия, которую содержит 1 л 5% раствора глюкозы, вливают внутривенно не быстрее, чем за тридцать минут.

Кроме того, для устранения гиперкалиемии используют препараты резин со свойствами ионообменников, избирательно поглощающих катионы калия. Одним из таких препаратов является кайэксалат (кейэксалат). Внутрь данный препарат назначают в дозе 20 г, которую смешивают с 30 мл 50% раствора сорбитола. К действию сорбитола прибегают для предупреждения запора. Так как при использовании препаратов резин, избирательно поглощающих калиевые катионы, максимум поглощения калия быстрее достигается при использовании клизм, то для неотложной коррекции гиперкалиемии предпочтительней использовать введение препаратов per rectum. Клизму готовят следующим образом: 50 – 60 г препарата резины смешивают со 150 мл обычной воды, подогретой до температуры тела. Содержимое клизмы должно удерживаться в прямой кишке не менее 30 мин.

При острой почечной недостаточности гемодиализ выступает способом устранения критической гиперкалиемии.

При гиперкалиемии вследствие низкого системного действия альдостерона и кортизола прибегают к действию препаратов экзогенных минералкортикоидов (флоринеф и др.). В большинстве случаев прием внутрь 0,1 мг флоринефа один раз в сутки предотвращает и устраняет критическую гиперкалиемию.

Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз

Гиперкальциемию характеризует рост общей концентрации кальция в сыворотке крови до уровня выше 10,5 мг/100 мл (2,63 ммоль/л), и (или) увеличение содержания в сыворотке крови ионизированного кальция до величины большей, чем 4,8 мг/100 мл (1,2 ммоль/л).

169

Частота гиперкальциемии среди всего населения варьирует от 0,05 до 0,6 %. В 70–80 % случаев гиперкальциемию обуславливают злокачественные опухоли и первичный гиперпаратиреоз.

Одно из предназначений костей - быть депо кальция, которое организм использует для быстрого выведения Ca2+ из внутренней среды. Аккумуляция свободного кальция в костном веществе предотвращает опасный рост содержания ионизированного кальция в плазме крови. Поэтому гиперкальциемию следует считать следствием дисбаланса между активностями остеобластов (действием остеобластических факторов) и остеокластов (влиянием факторов остеолиза) при преобладании активности последних.

У 90 % больных с гиперкальциемией ее вызывают:

первичный гиперпаратиреоз;

злокачественные опухоли;

гранулематозные болезни (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз).

При гранулематозных заболеваниях гиперкальциемия – это следствие повышенного образования (витамин D)-гормона мононуклеарными фагоцитами, активированными в области гранулем (Anderson J.J., Toverud S.U., 1994).

У части больных гиперкальциемию вызывает побочное действие диуретиков из группы тиазидов. Тиазиды обостряют гиперкальциемию у больных с первичным гиперпаратиреозом, усиливая реабсорбцию кальция в проксимальных и начальных отделах дистальных канальцев нефрона.

Гиперкальциемия может возникнуть при гипертиреозе. Гиперкальциемия вследствие гипертиреоза обусловлена усилением активности остеокластов под влиянием тиреоидных гормонов. Кроме того, гипертиреоз снижает секрецию паратгормона, действие которого снижает содержание свободного кальция во внеклеточной жидкости и плазме крови.

Гиперкальциемия у больных с гипотиреозом – это результат угнетения анаболических процессов в костной ткани.

Чаще всего отравление витамином D вызывает гиперкальциемию при многократном гемодиализе и у женщин, которым витамин назначают для лечения остеомаляции.

У больных с хронической почечной недостаточностью и уремией гиперкальциемия вызывается вторичным и третичным гиперпаратиреозом.

Первичный гиперпаратиреоз – это следствие патологически усиленной секреции паратиреоидного гормона одной или более паращитовидными железами. Вторичный гиперпаратиреоз – следствие роста секреции паратиреоидного гормона в ответ на снижение концентрации кальция в плазме крови, обусловленное хроническими заболеваниями почек (хронической

170

почечной недостаточностью), синдромом низкого кишечного всасывания и другими патологическими состояниями, снижающими содержание Ca2+ во внеклеточной жидкости. Как защитная реакция возрастание секреции паратгормона избыточно относительно стимулов, его вызвавших. В результате реакция становится патогенной, то есть не возвращает концентрацию кальция в плазме крови в диапазон нормальных изменений, а вызывает гиперкальциемию.

Причины первичного гиперпаратиреоза – одна или более аденом паращитовидных желез (90 % случаев первичного гиперпаратиреоза), гиперплазия всех четырех желез (около 10 %), карцинома паращитовидной железы (менее 1 %). Если первичный гиперпаратиреоз представляет собой семейное заболевание, то он нередко сочетается с новообразованиями в других железах внутренней секреции, чаще всего с опухолями гипофиза, щитовидной железы и надпочечников (синдром множественной эндокринной неоплазии). Обычно первичный гиперпаратиреоз развивается после менопаузы у пожилых женщин.

Ведущее звено патогенеза первичного гиперпаратиреоза – гиперкальциемия. Как синдром гиперкальциемию составляют:

1.тошнота;

2.анорексия;

3.рвота;

4.та или иная степень угнетения высшей нервной деятельности и сознания вплоть до ступора и комы;

5.повышенная утомляемость;

6.мышечная слабость;

7.кальцификация роговицы;

8.пептические язвы желудка (результат избыточной секреции обкладочными клетками эпителия желудка, стимулом которой является повышенная концентрация во внеклеточной жидкости ионов кальция);

9.остеопения (снижение плотности кости и уменьшение костной массы изза недостаточного образования остеоидной ткани);

10.«барабанные палочки» (увеличение кончиков пальцев рук и ног, а также характерный изогнутых по длиннику ногтей);

11.боли в суставах;

12.кальцификация различных тканей, которая в почках может приводить к полиурии;

13.короткие интервалы Q-T на электрокардиограмме.