Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

классификация анестезий и документация.ppt

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

25.03.2015

Размер:

1.24 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 22

Документация ОАРИТ

1.  Организация анестезиологической и реаниматологической помощи. Методические указания. Утверждены НГВМУ

2012

Документация ОАРИТ

1.  История болезни

2.  Протокол предоперационного осмотра анестезиологомреаниматологом

3.  Карта анестезиологического обеспечения

4.  Карта интенсивной терапии

5.  Книга учёта анестезий 6.  Книга учёта больных, поступивших в отделение анестезиологии-

реанимации 7.  Книга учёта переливаний крови и кровезамещающих жидкостей

(форма №20)

8.  Книга учёта крови, её компонентов и препаратов (форма №25) 9.  Книга учёта наличия и движения материальных средств в

подразделении (форма №26)

10.Книга  учёта лекарств, содержащих ядовитые и наркотические средства (форма №49)

Документация ОАРИТ

•  Предоперационный осмотр

•  Анестезиологическая карта

•  Протокол анестезии

•  Карта интенсивной терапии

•  Совместный осмотр (утренний обход)

•  Дневник

•  Протоколы манипуляций и операций

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М. КИРОВА Форма 12_Ун.ВМедА, версия 3.2.2013 (Э)

XIII. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ дата____________ время ___________

Фамилия ___________________________ __Имя _____________________ Отчество _________________________________________

Пол _______ Возраст _______ лет Масса ______ кг Рост ______ см Предоперационный диагноз_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ: Активных жалоб не предъявляет Связаны с основным заболеванием .

Дополнительно____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ:

Аллергологический анамнез: не отягощен / отягощен: аллерген, реакции: __________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующая патология _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Предшествовавшие анестезии не было / были – их особенности __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Гемотрансфузии: не проводили / проводили – их особенности:____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:

Курение: нет / да – особенности ___________________________________________________________________________

Прием алкоголя: нет / да – особенности ____________________________________________________________________

Прием медикаментов: нет / да – особенности _______________________________________________________________

в том числе наркотических (психотропных): нет / да – особенности ____________________________________

Перенесенные инфекционные заболевания:

Гепатит: нет / да – особенности ___________________________________________________________________________

ВИЧ: нет / да – особенности ______________________________________________________________________________

Прочие: _________________________________________________________________________________________________

Последний прием пищи: за __________ часов до настоящего осмотра (при неотложном вмешательстве)

Дополнительно: ___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Общее состояние: удовлетворительное. средней степени тяжести. тяжелое. крайне тяжелое.

Сознание: ясное. оглушение. сопор. кома.

Неврологический и психический статус: ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Телосложение: гипостеник / нормостеник / гиперстеник Кожа: обычной окраски /желтушная / бледная / акроцианоз / __________________ геморрагии: нет / есть

в естественных складках: влажная / сухая. Тургор кожи: сохранен / снижен Отеки: нет /есть / пастозность

Слизистая полости рта, языка: обычной окраски / бледная / синюшная / влажная / сухая

Съемные зубные протезы: нет / есть, Оценка ротоглотки: Маллампати тест: I, II, III, IV класс

Система кровообращения: пульс: _____ в мин, ритмичный / аритмичный, дефицит пульса ____________ прочее ______________

АД ______ мм рт.ст. тоны сердца___________________________ сердечные шумы _________________________________________

Недостаточность кровообращения: нет / есть – степень: ________________________________________________________________

Другие сведения (особенности) _____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Система дыхания: носовое дыхание – свободное / затруднено, частота дыханий ________ в 1 мин., одышка – нет / есть, аускультативно: _________________________________________________________________________________________

хрипы _______________________________________ проба Штанге _________ сек _____________

Дыхательная недостаточность: нет / есть Другие сведения (особенности): _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Органы брюшной полости. Печеночная недостаточность: нет / есть ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Почечная недостаточность: нет / есть _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Другие сведения (особенности _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Примечание: в текстах, выделенных курсивом, подчеркнуть нужное

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М. КИРОВА Форма 12_Ун.ВМедА, версия 3.2.2013 (Э)

Особенности результатов лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Анемия: нет/есть – Hb _______ Ht _______ Эритроциты _____ Номокоагуляция / гиперкоагуляция / гипокоагуляция ____

_________________________________________________________________________________________________________

Прочие: __________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Операция (при отмене операции указать причины): плановая, экстренная: __________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Риск (модиф.класс ASA)
– по состоянию пациента	I .	II .	III .	IV .	V .
– по объему вмешательства	1 .	2 .	3 .	4 .
- тромбоэмболических осложнений (ТЭО)	0 нет .	I низкий	2 умерен.	3 высокий	. 4 особый случай .
		.	.

Планируемый вид и метод анестезии (подчеркнуть):

1 – местная инфильтрационная (ИА); 2 – проводниковая, плексусная (ПА); 3 – эпидуральная (ЭА); 4 – спинальная (СА); 5 – комбинированная (ПА+ЭА, ЭА+СА, пр.); 6 – общая (ингаляционная); 7 – общая (неингаляционная); 8 – общая комбинированная (ингаляционная + неингаляционная); 9 – сочетанная (местная + общая); 10 – прочая_____________

___________________________________________________________________________________________________

11 - с ИВЛ: да /нет. Метод и особенности:_______________________________________________________________

Обоснование, предполагаемые особенности анестезиологического обеспечения: __________________________________

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
накануне операции дата____________ время__________		в день операции дата______________ время_________
Наименование препарата	Доза	Наименование препарата	Доза

Другие назначения: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛУЧЕНО (ст. 32 ОЗ РФ об охране здоровья граждан)

Анестезиолог-реаниматолог: _______________________________________________ (фамилия, подпись)

Фамилия, Имя, Отчество (ИБ №XXXXXXX)

VMAB 0000 0000 1o7l !

Дата, время , распечатал, Фамилия, имя, отчество

XI./A. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА №________					!		код!КЭС!_____________!
Непереносимость препаратов			Дата	Риск: – по состоянию	I	II		III	IV	V	Неотложная
				– по объему операции 1		2	3		4		Неотложная
			Отд.	– по объему операции 1		2	3		4		Плановая
											Плановая

ФИО_______________________________________ м /ж				венепункция, катетеризация вены (указать когда и какой)
Возраст ______лет		Масса тела ____кг	Рост______см	_________________________________________________
Диагноз__________________________________________				трубка (ларингеальная маска) №_____________________
___________________________________________________				аппарат _________________________________________
Операция__________________________________________
	Время										Итого
Средства анестезии											Итого
Средства анестезии
		Исходное состояние
Параметры вентиляции:
Газоток О2, л/мин
Газоток N2O, л/мин
FiO2, %
FeO2, %
N2Oi, %
N2Oe, %
f, мин-1
Vi, л/мин
Ve, л/мин
Pi/Pe
PetCO2 / PiCO2, мм Hg мм Hg
CO2,
SaO2, %
		200
Интубация		190
		180
Экстубация		170
		160
Начало		150
операции		140
		130
Конец		120
Операции		110
		100
Пульс		90
		80
АД		70
		60
ЦВД (мм)		50
		40
.		30
		20
TOF/Tw, %	→	10
Положение	→	0
Введено: в/в
Кровопотеря
Диурез
Положения: 1 – горизонт. на спине, 2 – Фовлера,				3 – на правом боку, 4 – на левом боку,				5 – Симса, 6 – на животе,
7 – сидя,	8 – Тренделенбурга, 9 – прочее: ___________________________ (положение обозначать цифрами)

XII./A9. ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ

код!КЭС!_____________!

Анестезия (подчеркнуть):

комбинированная (ингаляционная + неингаляционная); 9 – сочетанная (местная + общая); 10 – прочая__________________

_________________________________________________________________________

11 - с ИВЛ: нет / да.

Особенности премедикации и введения в анестезию_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Особенности течения анестезии и операции, выхода из анестезии:

______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Декураризация: да / нет Экстубация через _______ мин после операции. Восстановление сознания: через ______ мин после операции. Длительность: операции ____________мин; анестезии ___________ мин

Состояние больного на момент передачи: время _________ пульс_________ АД _________ мм рт. ст. ЦВД ________

Дыхание: самостоятельное, ИВЛ, ВВЛ f (дыханий)_______ min-1 ; SaO2 ______%; PetCO2 ______ мм рт. ст.; CO2 сознание: ___________________________________________________________________________________________

прочее________________________________________________________________________________________________

___

Пациент передан врачу / медицинской сестре: ________________________________________________________

(фамилия, подпись) Примечание:

______________________________________________________________________________________________________

Использованные наркотические (гр. А) средства во время анестезии:

Наименование	Серия	Доза / ампул	Подпись	Подпись
			врача	медсестры

Анестезиолог-реаниматолог _________________________________________________________ (фамилия, подпись) Медицинская сестра-анестезист _______________________________________________ (фамилия, подпись)

./IT КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ №____Дата ____ ___ сутки пребывания в ОР

! Непереносимость медикаментов: ____________________________________________________________

ФИО __________________________________________________ код КЭС ____

Возраст ___лет; Масса тела______ к г; Рост_____ см																	История болезни__________
Основной диагноз_______________________________________																	Дата поступления в ОРИТ
_______________________________________________________ ______
_______________________________________________________																	Дата операции: ___________
Операция																	___________________________
_______________________________________________________ Сознание:__________________
НАЗНАЧЕНИЯ	АД												Время по часам
НАЗНАЧЕНИЯ	ЧСС	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23		24	1	2	3	4	5	6	7	8	Итого
	ЧД	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23		24	1	2	3	4	5	6	7	8	Итого
	220
	210
	200
	190
	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	50
	40
	30
	20
	18
	16
	14
	12
	10
	8
	6
	4
	2
	0
Время сверт. крови,
мин
ЦВД, мм вод. ст.
Температура тела, °С



Введено в/в, мл
Выпито, через зонд, мл
Выделено мочи, мл
Выдел. через дренажи,
мл


Газы/стул, ±/±

26.06.2013 г. 10.00

СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР В составе начальника кафедры общей хирургии полковника м/с профессора Иванусы

С.Я., ВрИО начальника ОАРИТ Макаренко Е.П., лечащего врача, ответственного дежурного хирурга, дежурного реаниматолога, начальников отделений.

Пациент Ханин А.Н., 57 лет, 2-е сутки лечения в ОАР с диагнозом:

Основной: генерализованный атеросклероз. ОАСНК. Субокклюзия ПБА слева. Множественные стенозы артерий нижних конечностей с обеих сторон. Гнойно-некротическая рана левой стопы. Трофическая язва 1 пальца правой стопы. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести. Критическая ишемия левой стопы.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ от 2010 г.) кардиосклероз. НК Iстадия. ХСН 3 ФК. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия смешанного генеза. Диабетическая нефропатия. Хроническая почечно-печеночная недостаточность.

Осложнения: Тяжелый сепсис от 24.06.2013г.

Операции: Ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра.(25.06.2013г.)

Состояние: тяжелое, не стабильное. Тяжесть состояния обусловлена течением тяжелого сепсиса с развитием полиорганной (сердечно-сосудистой, печеночной, почечной) недостаточности, перенесенной операцией. Положительная клинико-лабораторная динамика.

Сознание: умеренное оглушение на фоне медикаментозной седации сибазоном. Пациент контакту доступен.

Кожные покровы: бледные, влажные. Температура тела 37,5 0С.

Дыхание спонтанное с респираторной поддержкой аппаратом Servo I, в режиме PS с параметрами PS-13 см. вод.ст, PEEP-5 см.вод.ст., FiO2-40%, на этом фоне ЧДД 16-18 в минуту, ДО-550-600 мл., SpO2-98-100%. Аускультативно жесткое, дыхательные шумы проводятся во все отделы легких, хрипов нет. Отделяемого из трахеи нет.

Сердечно-сосудистая система: гемодинамика не стабильная, со склонностью к гипотензии: на фоне инотропной поддержки дофамином в дозировке 4 мкг/кг/мин АД 115/70 мм.рт.ст., ЧСС 104 в мин.

Живот: мягкий, перистальтика выслушивается.

Диурез: 4000 мл, в/вено введено 4500 мл, гидробаланс с учетом перспирации около 0 мл

Планируется:

-коррекция объема инфузионной терапии;

-трансфузионная терапия по показаниям;

-Rg ОГК;

-Анализ газового состава артериальной крови и КЩС;

-контроль лабораторных показателей в динамике;

-мероприятия ухода и динамическое наблюдение;

ВрИО начальника ОАРИТ	Е. Макаренко
Реаниматолог	А.Беленцов

26.06.2013 г.	СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР С НАЧАЛЬНИКОМ ОАРИТ
13:00	И ОТВЕТСТВЕННЫМ ХИРУРГОМ

Состояние: тяжелое, стабильное. Положительная динамика в виде стабилизации гемодинамики, снижения лейкоцитоза до 10х109/л, повышения индекса оксигенации с 182 до 242, снижение уровня общего билирубина с 85 до 71 мкмоль/л, креатинина с 263 до 109 мкмоль/л, сохраняется анемия с показателями гемоглобина 74 г/л, эритроцитов 3,24х1012/л, гематокрита 22,2%. Повышение температуры тела до 41,20С.

Сознание медикаментозно угнетено.

Кожные покровы: бледные, влажные. Температура тела 41,2 0С.

Сердечно-сосудистая система: гемодинамика стабильная, АД 130/75 мм рт.ст., ЧСС 110 в

мин.

Инотропная и вазоактивная поддержка не проводится. Периферических отеков нет.

Живот: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Перитонеальные симптомы отрицательные

Диурез: самостоятельный, через мочевой катетер.

Лабораторно: в ОАК лейкоцитоз 10,13х109/л, п/я нейтрофилы 10%, с/я – 81%, лимфоцитов 7%, моноциты – 2%, ЛИИ по КК 11,3; анемия с показателями: гемоглобин 74 г/л, эритроциты

3,24х1012/л, гематокрит 22,2%, Тр 135х109/л.

В биохимическом анализе: АЛТ 51 ед; АСТ 83ед; Глюкоза 11 ммоль/л; Мочевина 8,0 ммоль/л; билирубин общий 71,5 мкмоль/л, прямой – 26,8 мкмоль; общий белок 68 г/л; амилаза 96 ед; креатинин 108 мкмоль/л – по всем анализам положительная динамика. Коагулограмма: умеренная гипокоагуляция с показателями ПВ – 15,9 секунд, АЧТВ 38,3 секунды (контроль 30 секунд), ТВ – 12,8 секунд (контроль 13 сек.).

Расчетные данные по шкалам APACHE -2 23→13→15 баллов – прогностическая летальность 21%; SOFA 8→5→9 (не более 12 баллов – множественная органная дисфункция без несостоятельности); SAPS – II121→42→34

По результатам Rg ОГК – без свежих воспалительных и инфильтративных изменений. Выполнена трансфузия двух доз СЗП и эр. массы.

Продолжена интенсивная терапия.

ВрИО начальника ОАРИТ	Е. Макаренко
Реаниматолог	А.Беленцов

Доклад

•  Фамилия, возраст, сутки в ОРИТ

•  Диагноз (основной, сопутствующий) , операция

•  Тяжесть, чем обусловлена (синдромы), шкалы

•  Общий осмотр (температура)

•  Неврологический статус

•  Кровообращение

•  Дыхание

•  Живот (питание, дренажи)

•  Выделение (диурез)

•  Дополнительные исследования (ЭКГ, рентген, КТ, МРТ, УЗИ и др.)

•  Лабораторные исследования (общий анализ крови, КОС и газовый состав, биохимический анализ крови, посевы и пр.)

•  Инфузия и питание поступление

•  Выделение (диурез и перспирация, другие учтенные потери)

•  Гидробаланс

<<< < Предыдущая 12 / 22

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
25.03.201520.81 Кб51Йога повышает ГАМК.docx
#
25.03.2015125.64 Кб41Кавказская воина.docx
#
09.03.201629.15 Кб18Карбонильные соединения2.docx
#
25.03.2015194.38 Кб201КАС.docx
#
25.03.201512.07 Кб19Кафедра и клиника военно.docx
#
25.03.20151.24 Mб63классификация анестезий и документация.ppt.pdf
#
25.03.201522.33 Кб21Клещевой лайм-борелиоз.docx
#
25.03.201521.32 Кб26Клещевой энцефалит.docx
#
25.03.201529.7 Кб66Климат оружие.doc
#
25.03.2015195.92 Кб132Коарктация аорты.docx
#
09.03.201655.39 Кб16контактные ожоги.docx