Update_in_Anaesthesia_16_WEB

где ему осуществляли мониторинг ЭКГ, артериально-

терапией для взрослых пациентов с гемодинамиче-

го давления, пульсоксиметрию. В течение двух часов

ски стабильной желудочковой тахикардией является

аритмия не возобновлялась. Послеоперационный пе-

фармакологическая кардиоверсия с помощью нагру-

риод протекал без осложнений, и пациент был выпи-

зочной дозы амиодарона 300 мг внутривенно в тече-

сан из больницы через 3 дня после операции.

ние 20–60 минут, с последующим внутривенным вве-

дением 900 мг амиодарона в течение 24 часов.4 Также

ОБСУЖДЕНИЕ

эффективным препаратом является лидокаин в дозе

Среди ингаляционных анестетиков галотан оста-

100 мг, но эффективность его не превышает 30–40%.4

ется препаратом выбора в большинстве развивающих-

Синхронизированная

электрическая

кардиоверсия

ся стран и, к сожалению, часто используется без ЭКГ

рекомендуется при гемодинамически

нестабильной

мониторинга.1 Галотан обладает хорошо известными

желудочковой тахикардии с первоначальной энергией

эффектами в отношении сердца, включая депрессию

разряда 200 Дж, с последующим увеличением до 360 Дж

миокарда, брадикардию, нарушение AV-проводимости

и введением, при необходимости, амиодарона. К сожа-

(через влияние на синоатриальный и атриовентрику-

лению, в приведенном случае ни дефибриллятор, ни

лярный узлы), развитие тахикардии по механизму re-

амиодарон не были доступны, а лидокаин был неэф-

entry в сочетании с ишемией миокарда и снижением

фективен.

порога возникновения желудочковых аритмий, инду-

Магний является одним из основных катионов

цированных адреналином. Последнее может возни-

организма и обладает широким диапазоном физио-

кать на фоне высокого уровня эндогенного адренали-

логических функций, таких как участие в нервной

на (поверхностная анестезия, высокая концентрация

возбудимости, мышечных сокращениях, регуляция

углекислого газа в конце выдоха) или при подкожном

бронхиального и сосудистого тонуса, высвобожде-

или подслизистом введениии адреналина с целью хи-

ние нейротрансмиттеров и возбудимость миокарда.5

рургического гемостаза.2 Влияние галотана на сердце

Магний считается физиологическим

антагонистом

может быть обусловлено взаимодействием с ионны-

кальция. Препараты магния назначаются при экламп-

ми каналами кардиомиоцитов, в частности блокадой

сии, тяжелой астме и, в частности, для лечения по-

кальциевых каналов, ответственных за сокращение

лиморфной желудочковой тахикардии, обусловлен-

кардиомиоцитов, и удлинением рефрактерного перио-

ной синдромом удлиненного сегмента QT. Магнезия

да потенциала действия миокарда за счет стимуляции

действует как эффективный мембраностабилизатор.

адренорецепторов или путем ингибирования калие-

Также имеются сообщения об использовании магне-

вых каналов и удлинения интервала QT с развития

зии при лечении предсердных и желудочковых арит-

злокачественной тахиаритмии.3 Традиционными ме-

мий после кардиохирургических и торакальных опе-

тодами профилактики побочных кардиальных эффек-

раций, для снижения частоты сокращения желудочков

тов, вызываемых галотаном, являются избежание как

при фибрилляции предсердий и синдроме Вольфа–

глубокой, так и поверхностной галотановой анестезии

Паркинсона–Уайта, и при индуцированных дигокси-

при помощи техники сбалансированной анестезии с

ном аритмиях. В представленном клиническом слу-

адекватной анальгезией, а также обеспечение адекват-

чае у пациента отмечалась гипотензия, в связи с чем

ной вентиляции и ограничение дозы вводимого адре-

использовалась небольшая доза магнезии (25 мг/кг)

налина до 2 мкг/кг.

во избежание дальнейшего снижения артериального

В представленном случае использованная техника

давления. Однако эта доза оказалось достаточной для

анестезии могла способствовать развитию желудочко-

эффективного немедленного купирования желудоч-

вой тахикардии за счет неадекватной анальгезии, неа-

ковой тахикардии.

декватной вентиляции, обусловленной недостаточной

Согласно нашим данным, представленный слу-

мышечной релаксацией у молодого физически хорошо

чай является первым сообщением, демонстрирующим

развитого пациента, и инфильтрации хирургическо-

возможность внутривенного использования магне-

го поля адреналином в высокой концентрации. Этого

зии для купирования индуцированной адреналином

можно было избежать, используя технику сбалансиро-

тахикардии во время галотанового наркоза у челове-

ванной анестезии с введением анальгетика перед нача-

ка.6 Однако точный механизм данного явления неясен.

лом операции, в идеальных условиях, недеполяризую-

Магнезия является дешевым препаратом, который ча-

щего миорелаксанта и инфильтрации раны раствором,

сто используется в клинической практике, в том числе

содержащим меньшую концентрацию адреналина

в развивающихся странах.

(раствор 1:200 000, содержащий 5 мкг/мл адреналина).

Мы рекомендуем при проведении галотановой ане-

В связи с недоступностью альтернативных ингаляци-

стезии выполнять тщательный мониторный контроль

онных анестетиков для поддержания анестезии, кон-

развития аритмий, избегать глубокой галотановой

центрация галотана была снижена, а для обеспечения

анестезии и использовать безопасную дозу адреналина

анальгезии и поддержания анестезии были введены

для создания вазоконстрикции в хирургическом поле.

петидин и кетамин.

Кроме того, мы рекомендуем иметь в операционной

Желудочковая тахикардия является потенциально

сульфат магния и как можно раньше использовать его

опасным для жизни видом аритмии, которая может пе-

при возникновении

индуцированной

адреналином

рейти в фибрилляцию желудочков. Рекомендованной

тахиаритмии во время галотановой анестезии.

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

61

62

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

63

64

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

65

Рисунок  1. Данные мониторинга при проведении искус-

Рисунок  2. Неправильное соединение заборной линии.

ственной вентиляции легких

Стрелкой отмечено место перелома (деталь-

но изображено на снимке в приближении)

зависимости от положения газовой линии. Небольшие

при декураризации пациента.4 Представленный нами

изменения размеров трещины могут легко возникать

случай также впервые демонстрирует изменения в га-

при перемещении газовой линии или дыхательного

зовом анализе во время анестезии, указывающие на

контура, что сопровождается внезапными изменения-

изменение состояния пациента.

ми значения мониторируемой концентрации углекис-

Ключом к распознаванию представленной про-

лого газа в конце выдоха и концентрации ингаляци-

блемы является знание о ее возможном существо-

онных анестетиков. Внезапное падение концентрации

вании и предоперационная проверка респиратора и

углекислого газа в конце выдоха или концентрации

всех устройств, включаемых в дыхательный контур.

летучего анестетика может свидетельствовать, соот-

В приближении, если сумма концентраций отдель-

ветственно, о резком снижении сердечного выброса

ных газов в конце выдоха (например, FÉO2 + FÉN2O +

(например, при воздушной или тромбоэмболии) или

FÉCO2 +FÉAA) после короткого периода вентиляции с

неадекватной концентрации вдыхаемого ингаляци-

высоким потоком значительно меньше единицы или

онного анестетика. Кроме того, неправильная форма

варьирует, следует предположить утечку в системе и

капнографической кривой во время искусственной

поступление азота из окружающего воздуха. Следует

вентиляции легких может наводить на мысль о непол-

отметить, что анестезиолог, обычно исключающий

ном нейромышечном блоке, и, как следствие, приводит

азот из дыхательного контура за счет использования

к введению дополнительной дозы недеполяризующего

смесь закиси азота и кислорода вместо смеси воздуха и

миорелаксанта (рисунок 1).

кислорода, может выявить проблему быстрее, так как

Возникновение утечек газа из заборной линии, со-

повышение парциального напряжения азота проис-

гласно данным литературы, может возникать на фоне

ходит более заметно.

предполагаемого производственного дефекта2, нару-

шения соединения3,4 и наличия небольшого отвер-

ЛИТЕРАТУРА

стия.5 По нашим данным, представленное сообщение

является первым примером возникновения утечки,

1.

AAGBI. Checking Anaesthetic Equipment. Section 2B. Available at:

http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/checking04.pdf

вызванной пластической усталостью вследствие не-

(accessed 24/1/2009)

правильного положения изогнутого участка, и пер-

2. Gray S, Daley R, Lund W. Disposable gas sampling line leaks [letter].

вым описанием различных утечек, симулирующих

Anaesthesia and Intensive Care 2004; 32: 843.

изменение в состоянии пациента. Zupan et al. сообща-

3. Mizuno K, Sumiyoshi R. Air contamination of a closed anesthesia circuit.

ли о нарушении соединения в газовой линии, сопро-

Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 128–130.

вождавшемся необычной формой капнографической

4. Zupan J, Martin M, Benumof FL. End-tidal CO2 excretion waveform and

кривой (удлинение кривой, низкое плато с последую-

error with gas sampling line leak. Anesthesia and Analgesia 1988; 67:

579–581.

щим коротким пиком). Однако их находка отличает-

5.

Horishita T, Minami K. A leak in a capnography sampling line induced

ся от нашей по форме кривой и отсутствию сходства

a difference between arterial and end-tidal CO2 [letter]. Anesthesiology

с вырезкой, возникающей в капнографической кривой

2001; 95: 815. Update

66

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

67

Уважаемая редакция,

мы хотим представить случай возникновения потен-

блокиратору войти в отверстие и заблокировать его и

циально опасного для жизни происшествия, вызван-

одновременно разблокировать изофлюрановый испа-

ного повреждением переключателя-блокиратора на

ритель. Если галотановый испаритель все еще исполь-

испарителе Dräger.

зуется, а скользящий стержень блокиратора высвобож-

В 2006 году клиническая больница Университета

ден таким образом, что изофлюрановый испаритель

Порт Xакорта (Порт Xакорт, Нигерия) получила но-

может быть использован, ограничитель у отверстия

вое оборудование в рамках программы Федерального

предотвратит попадание скользящего стержня в от-

правительства по переоборудованию в числе вось-

верстие галотанового испарителя (так как последний

ми государственных лечебных учреждений Нигерии.

не был выключен). Если ограничитель отсутствует или

Через VAMED Engineering больница получила пять

поврежден (рисунок 2), ничто не препятствует попа-

наркозных аппаратов Dräger Fabius серии 2000. С точ-

данию скользящего стержня в отверстие галотанового

ки зрения безопасности аппарат Dräger Fabius 2000

испарителя. Галотан поступает в дыхательный контур

отличается наличием особой системы безопасности

в концентрации 5% (испаритель не выключен), скольз-

(Diameter Index Safety System, DISS), тревоги низкого

ящий стержень зафиксирован, а изофлюрановый испа-

давления кислорода и переключателя-блокиратора на

ритель также включен (рисунок 3). При этом пациент

испарителях.

получает смесь галотана и изофлюрана. Если данная

Наркозные аппараты, полученные нашей боль-

ситуация остается нераспознанной, она может закон-

ницей,

снабжены

галотановым и изофлюрано-

читься интраоперационной смертью пациента.

вым

испарителями

и

расположенным

между

Эта поломка была выявлена во время плановой

ними переключателем-блокиратором (рисунок 1).

проверки наркозной аппаратуры в операционной. По

Блокиратор предотвращает одновременное использо-

нашему мнению, наиболее вероятен следующий меха-

вание обоих испарителей. На контрольной круговой

низм повреждения: в одной из операционных нашей

шкале каждого испарителя имеется по два отверстия

больницы наркозный аппарат Dräger имеет необычное

с ограничителями. Ограничитель предотвращает со-

расположение. Он установлен у левого операционного

скальзывание блокиратора в отверстие, если испари-

стола (рисунок 4), по левую руку от анестезиолога. При

тель не выключен. Одним словом, для смены галотано-

попытке выключить испаритель анестезиолог-правша,

вой анестезии на изофлюрановую вначале необходимо

используя левую руку, мог случайно повернуть круго-

выключить галотановый

испаритель. Это

позволит

вую шкалу испарителя против часовой стрелки вместо

Рисунок  1. Переключатель-блокиратор расположен

Рисунок  2. Галотановый испаритель с отсутствующим

между испарителями

ограничителем

68

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

69

70

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA