Update_in_Anaesthesia_16_WEB

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

31

32

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

33

Таблица 1. Клинические стадии ВИЧ-инфекции

Если пациенту планируется регионарная анесте-

зия, перед операцией обязательно должно быть про-

Стадия

Симптомы

ведено неврологическое обследование с оформлением

Бессимптомная

•

Симптомы отсутствуют

результатов в медицинской документации.

•

Стойкая генерализованная лимфаденопатия

Система крови

Легких

• Умеренная потеря веса (< 10% массы тела)

• Рецидивирующая инфекция верхних дыхатель-

При ВИЧ-инфекции часто выявляют следующие

симптомов

ных путей

нарушения:

• Вирусная или грибковая инфекция кожи

•

Анемия.

• Легкие поражения слизистой рта или кожи

•

Нейтропения.

• Большая потеря веса (> 10% массы тела)

•

Хроническая диарея

•

Тромбоцитопения.

Развернутых

•

Стойкая лихорадка

•

Стойкая генерализованная лимфаденопатия.

симптомов

• Изъязвление слизистой рта или кандидоз

•

Злокачественные гемобластозы.

•

Туберкулез легких

•

Тяжелые бактериальные инфекции

•

Коагулопатия.

•

Анемия, нейтропения, тромбоцитопения

Эндокринная система и метаболизм

• Синдром истощения (потеря веса > 10% массы

К частым побочным эффектам АРВП относятся:

тела с истощением или индекс массы тела < 18,5)

•

Липодистрофия (ожирение по верхнему типу,

Тяжелых

•

Хроническая диарея

•

Стойкая лихорадка

«горб буйвола», периферическая липодистрофия).

симптомов:

СПИД

•

Энцефалопатия, нефропатия, кардиомиопатия

•

Метаболический синдром (рост концентрации

•

Рецидивирующие бактериальные инфекции

триглицеридов, холестерина и глюкозы в плазме).

•

Оппортунистические инфекции

•

Злокачественные новообразования

•

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-адрена­ло­­

Желудочно-кишечный тракт

вой системе, в том числе синдром Кушинга и бо-

лезнь Аддиссона.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного

• Гипонатриемия при синдроме несоответствующей

тракта обычно связаны с ВИЧ-инфекцией и ее лечени-

секреции антидиуретического гормона и надпо-

ем и включают в себя:

чечниковой недостаточности.

• Затруднение или боль при глотании.

•

Гипо- и гипертиреоидизм.

• Замедление опорожнения желудка.

•

Лактат-ацидоз.

ствии на верхние дыхательные пути/введении на-

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ  ТЕРАПИЯ

зогастрального зонда.

Использование комбинации АРВП, называе-

• Диарея и связанные с ней электролитные наруше-

мое

высокоактивной антиретровирусной терапией

ния и дегидратация.

(ВААРТ), привело к большому прогрессу в лечении

ВИЧ-инфекции. АРВП делятся на четыре класса в за-

•

Гепатобилиарные нарушения.

висимости от механизма подавления вирусной репли-

•

Панкреатит.

кации: ингибиторы фермента обратной транскрипта-

Мочевыделительная система

зы, ингибиторы протеазы, ингибиторы интегразы и

Острое и хроническое поражение почек, связанное

ингибиторы входа (таблица 2).

с ВИЧ, имеет многофакторную этиологию:

Первоочередное значение при проведении анти-

• Нефротоксичность, связанная с лекарственными

ретровирусной терапии имеет строгое соблюдение ре-

препаратами, гипертензией и диабетом.

жима приема препаратов. Степень приверженности

•

ВИЧ-ассоциированная нефропатия.

пациентов к лечению (совпадение поведения пациента

Нервная система

с рекомендациями врача. — Прим. переводчика) менее

Повреждение нервной системы при ВИЧ может

95% связан с увеличением вирусной нагрузки и рези-

происходить в результате прямого поражения виру-

стентности к препаратам. Естественно, это относится

сом, воспаления, демиелинизации или дегенеративно-

и к прекращению терапии АРВП при периоперацион-

го процесса. Кроме того, может возникать вторичное

ном голодании. Продолжительность голодания долж-

повреждение вследствие оппортунистических инфек-

на быть сведена к абсолютному минимуму.

ций, новообразований или иммунодефицита. В пато-

Побочные эффекты

логический процесс могут вовлекаться все структуры,

Лечение может сопровождаться большим количе-

включая мозговые оболочки, головной мозг, спинной

ством неблагоприятных эффектов, которые необходи-

мозг, периферические нервы, мышцы. Также развива-

мо выявлять при предоперационной оценке. Выделяют

ются следующие нарушения:

четыре основные группы побочных эффектов:

• Нейрокогнитивные нарушения (может определять

•

Митохондриальная

дисфункция: лактат-ацидоз,

дееспособность пациента).

гепатотоксичность,

панкреатит, периферическая

•

Энцефалопатия.

нейропатия.

•

Автономная нейропатия.

•

Метаболические нарушения: синдром перерас-

•

Судороги.

пределения жира и изменение внешнего вида тела,

34

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Таблица 2.

Сводная таблица антиретровирусных препа-

или подавления печеночных ферментов, особенно ци-

тохрома CYP450-3A4. Ингибиторы протеаз и ненукле-

ратов (АРВП)

озидные ингибиторы обратной транскриптазы чаще

Класс препаратов

Доступные препараты

других групп АРВП вовлекаются в лекарственные вза-

1. Ингибиторы обратной транскриптазы

имодействия. Индукция или подавление ферментов

Абакавир (ABC)

может оказывать влияние на несколько классов ане-

Диданозин (ddI)

стезиологических препаратов:

Аналоги нуклеозидов / нуклеотидов

Эмтрицитабин (FTC)

• Опиоиды. Действие фентанила может усиливаться

(NRTI)

Ламивудин (3TC)

ритонавиром вследствие как подавления, так и ин-

Ставудин (d4T)

дукции печеночных ферментов. Подавление фер-

Зидовудин (AZT, ZDV)

ментов снижает клиренс фентанила, а индукция

Делавирдин (DLV)

увеличивает метаболизм в активные метаболиты,

Эфавиренз (EFV)

Ненуклеозидные ингибиторы обрат-

такие как нормепиридин.

Этравирин (ETR)

ной транскриптазы (NNRTI)

• Бензодиазепины. Саквинавир может угнетать ме-

Невирапин (NVP)

таболизм мидазолама.

2. Ингибиторы протеазы (ИП)

• Блокаторы кальциевых каналов могут оказывать

Атазанавир (ATV)

более выраженный гипотензивный эффект вслед-

Дарунавир (DRV)

ствие подавления ферментов.

Фосампренавир (FPV)

• Местные анестетики, например, лидокаин, мо-

Индинавир (IDV)

гут иметь более высокий уровень в плазме крови

Лопинавир (LPV)

из-за угнетения ферментов.

Нелфинавир (NFV)

• Миорелаксанты могут оказывать более длитель-

Ритонавир (RTV)

ный эффект, например, даже при введении одно-

Лопинавир / Ритонавир (LPV/r)

кратной дозы векурониума.

Саквинавир (SQV)

Для детального описания этих множественных и

Типранавир (TPV)

сложных фармакологических взаимодействий созда-

Ампренавир (APV)

ны базы данных (www.hiv-druginteractions.org), хотя

3. Ингибиторы интегразы

доказательства, касающиеся взаимодействия со специ­

Ралтегравир (RAL)

фическими анестезиологическими препаратами, до-

статочно разрозненны.

4. Ингибиторы входа

Ингибиторы слияния

Энфувиртид (ENF, T-20)

Периоперационное лечение АРВП

Антагонисты CCR5-рецептора

Маравирок (MVC)

Поскольку проблема лекарственной резистентно-

дислипидемия, гипергликемия и резистентность к

сти при лечении ВИЧ-инфекции становится все более

инсулину, расстройства костной ткани (остеопе-

актуальной, рекомендовано продолжать прием АРВП

ния, остеопороз и остеонекроз).

в течение всего периоперационного периода, если это

• Угнетение костного мозга: анемия, нейтропения и

возможно. Естественно, необходимо учитывать ха-

тромбоцитопения.

рактер операции и состояние желудочно-кишечного

тракта пациента. Некоторые АРВП доступны в жид-

• Аллергические реакции: кожные высыпания и ре-

акции гиперчувствительности.

кой форме, что позволяет вводить их через зонд для

питания или гастростому. Парентеральная форма су-

Лекарственные взаимодействия

ществует только у зидовудина и энфувиртида.

Анестезиологические препараты могут взаимо-

действовать с АРВ и вызывать изменение их фарма-

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

кодинамики, влияя на эффективность и токсичность

Наличие ВИЧ-инфекции не является абсолют-

противовирусных средств. В то же время фармакоки-

ным противопоказанием к регионарной анестезии.

нетические эффекты АРВП могут изменять абсорб-

Доказательства, указывающие на ускорение прогрес-

цию, распределение, метаболизм и элиминацию ане-

сирования ВИЧ-инфекции вследствие нейроаксиаль-

стезиологических препаратов. Фармакодинамические

ной блокады, отсутствуют. В то же время осложнения

взаимодействия можно уменьшить, если не исполь-

ВИЧ-инфекции могут служить относительными про-

зовать такие анестезиологические препараты, как га-

тивопоказаниями к регионарной анестезии:

лотан или метоксифлюран, поскольку они вызывают

•

Миелопатия.

печеночную или почечную дисфункцию. Пропофол

• Новообразования позвоночника или спинного мозга,

и аналоги

нуклеозидов/нуклеотидов потенциально

•

Инфекция ЦНС.

могут способствовать развитию митохондриальной

токсичности и лактат-ацидоза, и, скорее всего, будет

•

Коагулопатия.

разумней отказаться от использования пропофола у

Перед операцией обязательно должно быть прове-

пациентов, получающих АРВП.

дено полное неврологическое обследование. Все выяв-

Фармакокинетические

взаимодействия более

ленные неврологические нарушения зафиксированы в

сложны и в основном являются следствием индукции

документах.

личие иммуномодулирующего эффекта и увеличение

рапией. Эти факторы могут влиять на лечение послео-

вирусной нагрузки при трансфузии аллогенной кро-

перационной боли, поэтому необходимо использовать

ви ВИЧ-инфицированным пациентам. Поэтому гемо-

мультимодальный подход к обезболиванию.

трансфузия должна проводиться только в тех случа-

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ях, когда она становится неизбежной для обеспечения

безопасности пациента.

ВИЧ-инфицированные пациенты могут нуждаться

в проведении интенсивной терапии как в связи с самой

РЕБЕНОК  С  ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

ВИЧ-инфекцией, так и вследствие терапевтических

Заражение детей ВИЧ-инфекцией более чем в 80%

и хирургических заболеваний, не связанных с ВИЧ.

случаев происходит от матери трансплацентарным

Общая летальность среди ВИЧ-инфицированных па-

путем в перинатальном периоде, 13% детей инфициру-

циентов, нуждающихся в интенсивной терапии, снизи-

ются в результате гемотрансфузии и 5% — при пере-

лась с 70% в начале 1980-х годов до 30–40% в настоящее

ливании продуктов крови с целью лечения нарушений

время. У пациентов, получающих седацию и искус-

гемостаза. Педиатрический СПИД является болезнью

ственную вентиляцию легких, существует этическая

раннего детства, в 50% случаев клинические проявле-

проблема при постановке диагноза впервые выявлен-

ния возникают к первому году жизни и в 80% — к трем

ной ВИЧ-инфекции, поскольку отсутствует возмож-

годам. Как и у взрослых, поражается много систем ор-

ность получить согласие на проведение лабораторного

ганов, но клинические проявления имеют отличия:

теста. Не существует доказательств, подтверждающих

• Поражение легких является ведущей причиной за-

улучшение исхода при начале АРВ-терапии ВИЧ-

болеваемости и летальности.

инфицированным пациентам, нуждающимся в интен-

• Лимфоидный интерстициальный пневмонит (хро-

сивной терапии.

ническое заболевание легких) чаще встречается у

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

детей.

Медицинские работники должны знать универ-

томной ВИЧ-инфекции, так и при развернутом

дать их в отношении всех пациентов, чтобы защитить

СПИД.

себя от инфекций, передающихся через кровь, по-

• Большинство ВИЧ-инфицированных детей имеют

скольку в районах с высокой распространенностью

неврологические нарушения, включая прогресси-

ВИЧ у многих инфицированных пациентов симпто-

рующую энцефалопатию с признаками задержки

матика отсутствует и они относятся к классу ASA 1–2.

развития, прогрессирующую моторную дисфунк-

Суммарный риск заражения ВИЧ в ходе анестезиоло-

цию, отставание в развитии и поведенческие изме-

гического обеспечения может достигать 4,5% в райо-

нения.

нах с высокой распространенностью инфекции. Это

• Оппортунистические инфекции ЦНС встречаются

может произойти при уколе иглой, особенно если был

инъецирован большой объем крови, что происходит

реже, чем у взрослых.

при уколе полыми иглами или глубокой пункции

• Вследствие хронической инфекционной диареи и

(риск передачи 0,3%). Риск передачи инфекции через

кандидоза слизистых оболочек и кожи, возникаю-

слизистые оболочки и кожу составляет 0,03% (про-

щих в 75% случаев, у детей с ВИЧ часто нарушено

исходит при попадании биологической жидкости на

питание.

поверхность слизистой оболочки или поврежденную

•

Обычно выявляется лимфаденопатия.

кожу). Все медицинские работники должны быть им-

•

У ВИЧ-инфицированных детей характер опе-

мунизированы против гепатита В.

ративных вмешательств отличается от взрос-

Для профилактики ВИЧ-инфицирования меди-

лых. Основными операциями у взрослых с

цинских работников необходимо соблюдать следую-

ВИЧ-инфекцией являются биопсия лимфоузла,

щие предосторожности:

спленэктомия и резекция ободочной кишки. У де-

• Безопасное расположение острых предметов.

тей преобладают лечебные и диагностические про-

•

Отказ от повторного

надевания

колпачков на

цедуры, такие как установка центрального веноз-

иглы.

ного катетера или гастростомы, биопсия легких

•

Обязательное использование перчаток.

или печени. Кроме того, могут потребоваться дру-

гие операции, часто выполняемые у детей, такие

• Использование одноразовых расходных материа-

как тонзиллэктомия или грыжесечение.

лов и инструментов, когда это возможно.

•

Надлежащая очистка

повторно

используемого

БОЛЬ

оборудования сразу после применения.

Боль часто встречается на развернутой стадии

Если медицинский работник укололся иглой или

ВИЧ-инфекции и может плохо поддаваться лечению.

соприкасался с потенциально инфицированной кро-

Этиология боли многофакторная и включает оппор-

вью или биологической жидкостью, необходимо про-

тунистические инфекции (например, простой герпес),

вести следующие мероприятия:

36

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Первая помощь

–– прополоскать и вымыть водой с мылом область

• Укол иглой или контаминация раны — поддержи-

контакта;

вать кровотечение из раны и обильно промыть ее

–– выполнить лабораторные тесты для пострадав-

мыльной водой или дезинфектантом.

шего: ВИЧ, гепатиты;

• Контаминация неповрежденной кожи — промыть

–– определить инфекционный статус пациента.

водой с мылом.

•

Доступность постконтактной профилактики, что-

• Контаминация глаз — осторожно промыть откры-

бы начать ее в максимально короткий срок после

тые глаза солевым раствором или водой.

случайного контакта (в идеале в течение 1 часа).

• Контаминация полости рта — выплюнуть жид-

–– Иммуноглобулин и/или вакцина против гепа-

кость изо рта, прополоскать рот водой и снова вы-

тита B.

плюнуть.

–– Раннее выявление хронического гепатита C.

Если известно, что пациент ВИЧ-инфицирован,

–– Протокол постконтактной профилактики ВИЧ

медицинский работник в максимально кроткий срок

с применением трех или более АРВП, если

должен получить постконтактную профилактику (в

известно, что пациент ВИЧ-инфицирован

идеале в первые 1–2 часа после контакта).

или имеет высокий риск инфицирования,

При подозрении на туберкулез или высокой его

и двух или более АРВП при низком риске.

Профилактика продолжается 4 недели или до

вероятности у пациента, медицинский работник дол-

тех пор, пока не установлено отсутствие ВИЧ-

жен носить плотно прилегающую лицевую маску для

инфекции у пациента-источника.

снижения риска передачи инфекции (в идеале это ре-

–– Последующие консультации и тесты на ВИЧ

спираторные маски с высокой фильтрационной спо-

собностью, например, N95 или HEPA). Необходимо

в течение минимум 6 месяцев после контакта

выполнить деконтаминацию анестезиологического

(тесты делаются исходно и 6 недель, 12 недель,

дыхательного оборудования после его использования,

6 месяцев спустя).

чтобы обезопасить будущих пациентов.

Периоперационное ведение пациентов

ПЛАН АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

с ВИЧ-инфекцией

•

МаксимальносократитьперерывывлеченииАРВП,

Рекомендуется придерживаться мультисистем-

ного и мультидисциплинарного подхода. При ВИЧ-

чтобы минимизировать резистентность к ним.

•

Учесть лекарственные взаимодействия при ис-

инфекции предоперационная оценка включает:

пользовании препаратов, вызывающих угнетение

• Анамнез, включая факторы риска.

и/или индукцию печеночных ферментов.

•

Физикальное обследование.

•

Строго соблюдать асептику, поскольку ВИЧ-

•

Лабораторные тесты.

инфицированные пациенты имеют скомпроме-

•

Оценка вовлеченности органов.

тированный иммунитет и подвержены развитию

• Лекарственный анамнез и побочные эффекты.

бактериальных инфекций.

Обследование перед операцией

•

План анестезиологического обеспечения должен

•

Общий анализ крови.

разрабатываться для конкретного пациента и типа

•

Оценка гемостаза для исключения нарушений

операции.

свертываемости крови (рассмотреть применение

ЛИТЕРАТУРА

тромбоэластографии/тестов на агрегацию тромбо-

1.

Bayer R. Discrimination, informed consent, and the HIV infected clini-

цитов, если эти исследования доступны).

2.

cian. British Journal of Medicine 1997; 314: 915–916.

• Биохимические тесты, включая глюкозу, электро-

Diprose P, Deakin CD, Smedley J. Ignorance of post-exposure prophy-

литы, почечные и печеночные маркеры, чтобы ис-

laxis guidelines following HIV needle stick injury may increase the risk

of seroconversion. British Journal of Anaesthesia 2000; 84: 767–770.

ключить возможные метаболические нарушения,

3.

Horlocker TT, Wedel DJ. Regional Anaesthesia in the Immu­no­com­pro­­

поражение печени или почек.

mised Patient. Regional Anaesthesia and Pain Medicine 2006; 31: 334–

• Вирусная нагрузка и количество CD4+.

345.

4.

Joint WHO/United Nations programme on HIV/AIDS; 2008 report on

• Рентгенография грудной клетки для исключения

global AIDS epidemic. Available at: www.unaids.org

оппортунистической инфекции и туберкулеза.

5.

Kharasch ED, Mitchell D, Coles R, Blanco R. Rapid clinical induction of

• Электрокардиография и эхокардиография для диа-

hepatic cytochrome P4502B6 activity by ritonavir. Antimicrobial Agents

гностики кардиомиопатии.

6.

and Chemotherapy 2008; 52: 1663–1669.

Подготовка операционной и персонала

Kuczkowski KM. Anaesthetic considerations for the HIV-infected preg-

nant patient. Yonsei Medical Journal 2004; 45: 1–6.

• Инфекционный контроль, включая универсальные

7.

Leelanukrom R. Anaesthetic considerations of the HIV-infected pa-

меры, (перчатки, фартуки, лицевые щитки и т. п.).

8.

tients. Current Opinion in Anaesthesiology 2009; 22: 412–418.

• Емкости для сбора острых предметов и соответ-

Parthasarathy S, Ravishankar M. HIV and anaesthesia. Indian Journal of

Anaesthesia 2007; 51: 91–99.

ствующая их обработка (не надевать повторно кол-

9.

Prout J, Agarwal B. Anaesthesia and critical care for patients with HIV

пачки на иглы!).

infection. Critical Care and Pain 2005; 5: 153–156.

случае непреднамеренного контакта:

with HIV infection. Canadian Journal of Anaesthesia 1991; 38: 626–633.

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

37

38

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

10 потребовали поддержки проходимости дыхатель-

Преоксигенация перед экстубацией

ных путей, а у 19 наблюдалась десатурация с падением

Существуют данные, позволяющие предполагать,

SaO2 ниже 90%. Двенадцать из этих пациентов имели

что смесь из кислорода и азота имеет преимущество,

целевое соотношение TOF менее 0,7 на момент прибы-

так как позволяет снизить риск образования абсорбци-

тия в палату пробуждения. Напротив, при использо-

онных ателектазов. Вместе с тем с учетом риска непред-

вании акселерометра не было отмечено ни одного из

сказуемых респираторных нарушений для повышения

вышеперечисленных нарушений, при этом минималь-

ное значение TOF составило 0,84.6

порога безопасности перед экстубацией рекомендуют

9

Положение больного при экстубации

выполнять преоксигенацию 100% кислородом.

Уровень сознания

Традиционная анестезиологическая доктрина на-

Принято считать, что риск ларингоспазма повыша-

стаивает на экстубации пациента на левом боку при

ется при стимуляции дыхательных путей во время пе-

опущенном головном конце стола, что направлено на

риода возбуждения (по классификации Guedel). Таким

снижение риска аспирации. Mehta et al. изучили шесть

образом, экстубация должна выполняться либо ког-

способов экстубации на группе, включающей 90 паци-

ентов, перенесших общие хирургические вмешатель-

да пациент находится на стадии глубокой анестезии,

ства. В этом исследовании для оценки эффективности

Рекомендация: преоксигенация перед экстубацией

профилактики аспирации использовали 20 мл кон-

Перед экстубацией пациент должен получать 100% кислород

трастного вещества, которое вводилось в ротоглотку.7

Авторы исследования обнаружили, что положение на

(D).

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

39

либо же когда он уже полностью пробудился. Опрос

Ларингоспазм

Ларингоспазм

является относительно частым

анестезиологов США показал, что экстубация на фоне

осложнением постэкстубационного периода. Эта реф-

глубокой анестезии выполнялась в связи с риском раз-

лекторная реакция опосредована блуждающими нер­

вития реакций со стороны дыхательных путей при их

вами, при этом афферентная петля замыкается через

повышенной реактивности, риском кашля и напряже-

верхний гортанный нерв, иннервирующий перстнещи-

ния после вмешательства.10 Несмотря на исследование,

товидную мышцу. Запуск этого рефлекса ведет к дли-

показавшее способность ингаляционных анестетиков

тельному смыканию связок.15 Риск этого осложнения

подавлять реактивность дыхательных путей, не суще-

особенно высок во время стадии возбуждения, хотя в

ствует данных клинических исследований, говорящих

случае с современными ингаляционными и внутри-

в поддержку такой практики. Потенциальные опасно-

венными анестетиками, обеспечивающими быстрое

сти экстубации в состоянии глубокой анестезии вклю-

начало и окончание анестезии, эта стадия наркоза весь-

чают обструкцию дыхательных путей и аспирацию

ма скоротечна. Наиболее частым пусковым моментом

желудочного содержимого.

ларингоспазма является стимуляция голосовой щели,

Рандомизированное контролированное исследо-

вместе с тем могут играть роль и другие стимулы, та-

вание, выполненное у детей при лор-операциях и вме-

кие как движения и хирургическая стимуляция.

шательствах для устранения косоглазия, не обнаружи-

Внутривенное введение лидокаина в дозе 2 мг.кг–1

ло различий в частоте ларингоспазма, кашля, болей в

во время индукции подавляет гортанные и глоточ-

горле, крупа и аритмий между группами экстубации в

16

Эффективность препарата будет

условиях глубокой анестезии и при полном пробужде-

ные рефлексы.

нии.11 Похоже на то, что подход к решению этой задачи

Прекратить стимуляцию. Дать 100% кислород

должен в первую очередь быть продиктован личными

предпочтениями анестезиолога. Последующее иссле-

дование, выполненное у детей в возрасте от 1 до 4 лет,

В 61% случаев наблюдается десатурация

показало более высокую частоту кашля и десатурации

Попытаться выдвинуть челюсть / тройной прием

(< 90%) при экстубации на стадии глубокой анестезии

изофлюраном (определялась как концентрация лету-

чего анестетика более 2,0 МАК) по сравнению с эксту-

Натяжение перстнещитовидной мышцы может ослабить спазм

бацией на фоне пробуждения.12 Этот аспект экстуба-

ции не был изучен у взрослых пациентов. Еще один из

Обратиться за помощью. Углубить анестезию в/в препаратом

предложенных подходов включает технику «без каса-

ний», при котором после удаления отсосом из глотки

20% от стандартной индукционной дозы внутривенного анестетика

крови и слюны по окончанию тонзилэктомии пациент

Визуализировать и очистить дыхательные пути, CPAP

поворачивался на бок и до спонтанного пробуждения

больного запрещалась любая стимуляция.13 В серии

из 20 случаев тонзилэктомии использование подхода

В 28% случаев обеспечивается CPAP

«без касаний» сопровождалось нулевой вероятностью

Суксаметоний 0,5 мг/кг в/в

ларингоспазма.

40

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA