Update_in_Anaesthesia_16_WEB

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

51

стандартного ЭКГ-электрода. Выбранный нерв будет

контакта серебро-хлорид серебра. Необходимо всегда

состоять из множества моторных нервных волокон, и

тщательно очищать кожу перед наложением электро-

для обеспечения максимального мышечного сокраще-

дов. Идеальный стимулятор должен также обеспечи-

ния все эти волокна должны быть подвергнуты сти-

вать мониторинг вызванных сокращений. Паттерн

муляции. Для возникновения потенциала действия во

вызванных сокращений, возникающих в ответ на сти-

всех нервных волокнах моторного нерва потребуется

муляцию нерва, будет зависеть от типа препарата, ис-

электрический разряд достаточной величины (ампли-

пользованного для миорелаксации, и паттерна стиму-

туды, силы тока) и длительности. Большинство нейро-

ляции.

стимуляторов подают разряд длительностью 0,1–0,3

ПАТТЕРНЫ  НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ

мс, что более чем достаточно для надлежащей стиму-

ляции. Ток, который генерирует ответ всех нервных

Одинарные стимулы (single twitch)

волокон, входящих в состав нерва, и, таким образом,

При этом паттерне стимуляции одинарный им-

гарантирует максимальное мышечное сокращение,

пульс квадратной формы, длящийся около 0,2 мс, дей-

носит название максимальный стимул. Традиционно

ствует на периферический нерв с регулярными интер-

для стимуляции периферических нервов используют

валами, при этом проводится регистрация вызванных

импульс, на 25% превышающий по силе тока макси-

сокращений. Амплитуда сокращения будет снижена

мальный — он носит название «супрамаксимальный

только в том случае, если МР занимает более 75% пост-

стимул».

синаптических никотиновых рецепторов. Для обеспе-

ИДЕАЛЬНЫЙ  НЕЙРОСТИМУЛЯТОР

чения условий, необходимых для гладкого выполнения

абдоминального вмешательства, необходимо, чтобы

Идеальный

нейростимулятор

должен обладать

сокращение было блокировано более чем на 90%.

определенными

характеристиками,

в частности, ра-

ботать от батареи и генерировать постоянный ток с

Наиболее подходящим временем для применения

этого паттерна стимуляции является период насту-

максимальной силой 80 мА. Это предпочтительно для

пления нейромышечного блока. Периодическая сти-

нейростимулятора, который может работать лишь с

муляция с частотой 1 Гц (одно сокращение в секунду)

постоянным напряжением.

дает возможность определить уровень, при котором

Величина тока, это тот фактор, который опреде-

достигается супрамаксимальная стимуляция. Далее

ляет, произойдет ли деполяризация нерва или нет.

может быть отслежено наступление блока, для чего ис-

При постоянном напряжении ток будет варьировать

пользуется более редкая стимуляция (с частотой 0,1 Гц

в зависимости от сопротивления кожи. Два этих по-

— один импульс за 10 секунд). При мониторинге ме-

казателя связаны между собой законом Ома, что мо-

тодом одинарных стимулов наступление и разрешение

жет быть выражено в виде уравнения V = I × R (где

деполяризующего и недеполяризующего блока имеют

V — напряжение, I — сила тока и R — сопротивление).

схожий профиль и различаются лишь временными ха-

Сопротивление кожи может варьировать от 0 Ом (Ω)

рактеристиками (рисунки 1-А и 1-Б).

до 5 кОм (5000 Ом) и зависит от таких факторов, как

Важным ограничением этого метода нейрости-

температура кожи, правильность наложения электро-

муляции является необходимость оценки контроль-

дов, сопутствующих заболеваний

(например, сахар-

ный диабет и хроническая почечная недостаточность).

ного сокращения перед назначением миорелаксанта.

Одинарные стимулы также используются для постте-

Качество электрического контакта должно отражаться

танического счета, но в этой ситуации оценка ампли-

на экране монитора.

туды контрольного сокращения не требуется.

Стимул должен длиться не более 0,3 мс и представ-

ляет собой квадратную монофазную волну. Подобные

Четырехразрядная стимуляция (train of four, TOF)

характеристики обеспечивают поддержание постоян-

Четырехразрядная нейростимуляция (TOF) была

ной силы тока на протяжении всего времени стиму-

разработана в 1970 году Ali et al.9 в попытке создать

ляции. Должна быть указана полярность электродов;

клинический метод для оценки нейромышечного бло-

рекомендовано

размещать отрицательный электрод

ка в условиях анестезии. В основе этого метода лежит

прямо над наиболее поверхностно лежащей частью

создание паттерна стимуляции, который не требу-

нерва. Положительный электрод может быть распо-

ет сравнения вызванных сокращений с контрольным

ложен вдоль по ходу стимулируемого нерва, обычно

сокращением, зарегистрированным перед введением

проксимальнее отрицательного электрода во избе-

миорелаксанта. Этот паттерн подразумевает стиму-

жание прямой стимуляции мышцы электрическим

ляцию локтевого нерва четырьмя последовательны-

импульсом. Нейростимулятор должен быть приспо-

ми супрамаксимальными стимулами сокращения с

соблен для выработки разнообразных паттернов сти-

частотой 2 Гц. Таким образом, четыре импульса на-

муляции, включая одинарные стимулы (при частоте 1

носятся с интервалами в 0,5 секунды. После этого

Гц), TOF-стимуляцию (обычно 2 Гц; по меньшей мере

TOF-стимуляцию повторяют с интервалом в 10 секунд

10-секундные интервалы между стимулами), тетани-

(частота проб 0,1 Гц). Помимо возможности оценки от-

ческую стимуляцию (при 50 Гц в течение 5 секунд) и

вета T1 (первое подергивание в серии) метод также по-

стимуляцию двойной вспышкой (DBS). Хороший элек-

зволяет сравнить амплитуду T4 (четвертый импульс в

трический контакт с кожей может быть обеспечен при

серии) и T1. Последнее соотношение известно под на-

помощи ЭКГ-электродов с традиционным материалом

званием «соотношение TOF».

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

53

в присутствии миорелаксанта. Как полагают, угаса-

Стимуляция двойной вспышкой (double burst)

ние является результатом действия недеполяризу­

Этот метод стимуляции был разработан для того,

ющего МР на пресинаптическую нервную мембрану.

чтобы позволить анестезиологу распознавать в кли-

Ацетилхолин, высвобождающийся в синаптическую

нических условиях даже самые незначительные на-

щель в процессе тетанической стимуляции, воздей-

рушения нейромышечной проводимости. Значимый

ствует на пресинаптические рецепторы по принципу

остаточный блок может быть оценен при помощи ме-

обратной связи. Это механизм гарантирует, что коли-

тодики TOF. Вместе с тем незначительный остаточ-

чество высвободившегося из нервного окончания аце-

ный блок легче выявить при помощи метода двойной

тилхолина значительно больше, чем требуется для ге-

вспышки (DBS).

нерации адекватного потенциала концевой пластинки

При этом паттерне стимуляции на нерв воздей-

и поддержания тетанического сокращения. В присут-

ствуют две короткие серии (вспышки) супрамакси-

ствии недеполяризующего миорелаксанта этот порог

мальных импульсов с частотой 50 Гц, что вызывает

безопасности существенно снижается. Конкурентная

тетаническое сокращение мышечных волокон. Как

блокада пресинаптических рецепторов уменьшает ко-

правило, каждая вспышка состоит из трех импуль-

личество ацетилхолина, подлежащего мобилизации и

сов, каждый из которых длится 0,2 мс и генерирует-

высвобождению, что вносит свой вклад в угасание на

ся каждые 20 мс. Две вспышки разделены интервалом

фоне тетанического сокращения.

750 мс (рисунок 2-А). В случае с непарализованной

На фоне частичного деполяризующего блока те-

мышцей такая стимуляция вызовет два отдельных

таническая стимуляция не ведет к угасанию ответа.

мышечных сокращения равной интенсивности. Если

Амплитуда вызванного сокращения будет ниже, но те-

мышца частично парализована при помощи недеполя-

таническое сокращение при этом поддерживается.

ризующего миорелаксанта, ответ на вторую вспышку

Посттетанический счет

уменьшается — это феномен угасания. Соотношение

амплитуды второго сокращения к амплитуде первого

При глубоком недеполяризующем блоке может не

известен под название соотношение DBS, которое по

наблюдаться ответа на TOF или одинарные стимулы.

своему смыслу очень близко к соотношению TOF (ри-

В таких обстоятельствах может быть полезен метод

сунок 2-Б). Вместе с тем было показано, что тактиль-

посттетанического счета (post-tetanic count, PCT). Если

ная оценка DBS-соотношения — более точный метод,

при тетаническом стимуле частотой 50 Гц и продол-

чем тактильная оценка TOF-соотношения.

жительностью пять секунд не выявляется сократи-

тельного ответа, последующий стимул с частотой 1 Гц

ОЦЕНКА  МЫШЕЧНОГО  ОТВЕТА

спустя три секунды может вызвать ответ в виде изо-

Оценка мышечной реакции визуальным или так-

лированного сокращения. Хотя такой паттерн отве-

тильным методом весьма затруднительна. Существует

та не наблюдается при крайне глубоком блоке, ответ

большое

число механических (механомиография,

начнет появляться уже на ранней стадии пробужде-

ММГ и акселеромиография, АМГ), а также электри-

ния, до восстановления TOF-паттерна. Этот феномен

ческих (электромиография — ЭМГ) методов, позволя­

известен под названием «посттетаническое облегче-

ющих выявить и измерить эти вызванные ответы бо-

ние». По завершению тетанического стимула синтез и

лее точно.

мобилизация ацетилхолина продолжаются в течение

Механомиография

небольшого периода времени. В результате возника-

ет увеличенный и готовый к высвобождению запас

Механомиография (ММГ) позволяет измерить на-

ацетилхолина, что обеспечивает усиленный ответ на

тяжение мышцы, вызванное стимуляцией. Наиболее

последующую стимуляцию одиночными стимулами.

часто в качестве исследуемой мышцы выступает при-

Число посттетанических сокращений показывает, ког-

водящая мышца большого пальца кисти (m. adductor

да вновь появится первое сокращение TOF. Например,

pollicis). При стимуляции локтевого нерва в области за-

при введении атракурия или векурония первый ответ

пястья происходит раздражение аддуктора, что при-

TOF (T1) обычно восстанавливается, когда показатель

водит палец в движение. Если положение пальца ста-

посттетанического счета равен 9.

бильно и к нему приложена определенная исходная

Главной сферой использования постетанического

нагрузка

(преднагрузка), по изменению натяжения

мышцы можно судить о силе вызванного ответа.

счета являются ситуации, когда необходим глубокий

Измерение производят при помощи тензометри-

нейромышечный блок, например при вмешательствах

на сетчатке глаза, когда любое движение или кашель

ческого трансдюсера и регистратора. Обратите внима-

может иметь крайне негативные последствия. Не сле-

ние, что палец в описанной ситуации не будет двигать-

дует забывать, что тетанический стимул за счет мо-

ся — как принято говорить, мышечное сокращение

билизации ацетилхолина может влиять на состояние

носит характер изометрического. Натяжение мышцы,

нейромышечного соединения стимулируемого нерва

вызванное стимуляцией, определяется тензиометром

в течение длительного времени. Если с небольшим

и преобразуется трансдюсером в электрический сиг-

промежутком совершено два эпизода тетанической

нал, который затем может быть отображен на дисплее

стимуляции, глубина блокады будет ложно занижена.

монитора. Для того, чтобы обеспечить точность пока-

Рекомендуется не повторять тетаническую стимуля-

заний, кисть и предплечье должны быть фиксирова-

цию чаще, чем один раз в шесть минут.10

ны, при этом вектор сокращения мышцы должен быть

54

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

20 мс

0,2 мс

Таблица 1.

Ситуации, в которых нейромышечный мони-

торинг жизненно необходим.

А

• После продленной инфузии миорелаксантов или при использова-

нии препаратов длительного действия

• При продленных вмешательствах, непрогнозируемом удлинении

анестезии

• В случаях, когда неадекватная декураризация может иметь крайне

750 мс

нежелательные последствия, например при тяжелых респиратор-

ных заболеваниях, морбидном ожирении

TOF DBS

• В случаях, когда введение препаратов для декураризации может

TOF DBS

TOF DBS

TOF DBS

TOF DBS

причинить вред, например вызвать тахиаритмии, сердечную не-

Б

Восстановление

достаточность

• При почечной или печеночной дисфункции, когда фармакокинети-

ка миорелаксантов может быть существенно изменена

нейтральной точке по отдалению от мышцы. При сти-

Контроль

TOF 0,2

TOF 0,4

TOF 0,7

TOF 0,9

муляции генерируется большое число низкоамплитуд-

Рисунок 2.

А — стимуляция методом двойной вспыш-

ных потенциалов действия, которые могут быть сум-

ки (DBS). Каждая вспышка (пакет) импульсов

мированы в сложный потенциал действия. Поскольку

длится 0,2 мс, при этом отдельные ее импуль- вольтаж последнего очень низок, он должен быть уси-

сы подаются с интервалом 20 мс. Интервал лен. Регистрация ЭМГ имеет ряд преимуществ перед

между двумя вспышками (пакетами) импуль-

ММГ. Необходимое оборудование весьма портативно,

сов составляет 750 мс. Б — сравнение вызван-

его легко собрать. Нет необходимости так жестко фик-

ных мышечных потенциалов при стимуляции

сировать кисть и предплечье, как при ММГ. Вместе с

методами двойной вспышки и TOF после на-

тем ЭМГ не лишена недостатков. Сигнал подвержен

значения

недеполяризующих

миорелаксан-

явлению интерференции и склонен к возникновению

тов. Угасание ответа при паттерне двойной

артефактов, особенно на фоне диатермии. Температура

вспышке более заметно в клинических усло-

виях, чем угасание при TOF.11

и движения руки в большей мере влияют на качество

сигналов, чем в случае с ММГ. Еще один возможный

источник неточных измерений — прямая стимуляция

направлен вдоль продольной оси трансдюсера. Эта

мышцы. Некоторые из этих устройств весьма склонны

к электрическому дрейфу сигнала. Несмотря на нали-

методика может быть использована для объективиза-

чие такого прибора, как Datex Relaxograph, описанные

ции результатов любого паттерна нейростимуляции и

ограничения ЭМГ ограничивают ее широкое клиниче-

среди методов оценки мышечного ответа является «зо-

ское распространение.

лотым стандартом». Основные недостатки ММГ вклю-

Акселеромиография

чают высокую стоимость и относительную сложность

использования в операционной. Существует несколь-

Акселеромиография (АМГ) была разработана в

ко коммерчески доступных механомиографов, напри-

попытке создать более удобный метод для монито-

мер Myograph 2000 (Biometer Int A/S).

ринга вызванных ответов в условиях операционной.

Электромиография

Принцип этого метода близок к ММГ, однако вместо

непосредственного измерения силы сокращения оце-

Электромиография (ЭМГ) обеспечивает запись

нивается

ускорение (акселерация) сокращающейся

сложного потенциала действия, который генериру-

мышцы. Второй закон Ньютона позволяет рассчитать

ется во время мышечного сокращения, независимо

силу сокращения, как:

от того, произвольное оно или вызвано стимуляцией.

сила = масса × ускорение.

Как и в случае других методик, наиболее часто объ-

ектами исследования является приводящая мышца

Ускорение измеряется при помощи пьезоэлектри-

большого пальца и локтевой нерв, хотя оценка может

ческой керамической пластины, которая закрепляется

быть выполнена и в других областях кисти, напри-

на пальце. Стимуляция приводящей мышцы приводит

мер в области возвышенности гипотенара или первой

палец в движение, при этом трансдюсер будет создавать

дорсальной межкостной мышцы. Вызванные потен-

разность потенциалов, величина которой пропорцио-

циалы действия отражают электрические изменения,

нальна ускорению движения датчика. Необходимым

которые происходят с мышцей во время стимуляции.

условием точной оценки является отсутствие препят-

Считается, что они являются эквивалентом мышечно-

ствий для свободной подвижности пальца.

го сокращения, которое происходит при сопряжении

Было установлено, что результаты АМГ вполне со-

процессов возбуждения и сокращения.

поставимысрезультатамиММГ.12 Акселеромиография

Стимулирующие

электроды

устанавливаются в

часто применяется как метод контроля TOF-паттерна:

проекции локтевого нерва. Важно внимательно от-

большинство современных мониторов проводимости

носиться к расположению регистрирующих электро-

характеризуются именно такой комбинацией метода

дов: один располагается над брюшком мышцы, второй

стимуляции и контроля вызванных сокращений (на-

над местом прикрепления ее сухожилия, и третий — в

пример, известный TOF Watch, Organon). Хотя этот

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

55

метод не позволяет оценить результаты тетаниче-

Реверсия блока и восстановление

ской стимуляции или стимуляции методом двойной

Перед тем как проводить декураризацию, необхо-

вспышки, АМГ все же может быть использована при

димо, чтобы значение индекса TOF составляло не ме-

посттетаническом счете (PTC).

нее трех.7 На этом этапе анестезии мониторинг ответа

КАКОЙ  НЕРВ  СТИМУЛИРОВАТЬ  И  КОГДА?

периферической мышцы, такой как приводящая мыш-

ца большого пальца, является оптимальным решени-

Необходимо помнить, что начало и прекраще-

ем. Респираторные мышцы склонны к более быстрому

ние блокады быстрее протекает в так называемых

восстановлению, при этом оценка состояния перифе-

центральных мышцах, характеризующихся богатым

рических мышц позволяет повысить порог безопасно-

кровоснабжением, например в диафрагме и мышцах

сти. Нейромышечный мониторинг является стандарт-

гортани. Напротив, периферическая мускулатура с от-

ной процедурой при использовании мирелаксантов,

носительно низким кровоснабжением будет отличать-

однако существуют определенные ситуации, в кото-

ся относительно медленным началом блока и восста-

рых этот метод является непреложным требованием

новлением нейромышечной проводимости, например,

(таблица 1).

мышца приводящая большой палец руки. Во время

наступления миорелаксации мышцы верхних дыха-

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

тельных путей и глотки ведут себя как «центральные».

1.

Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU

Вместе с тем эти мышцы весьма чувствительны к мио-

after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with

релаксантам и восстановление их сократимости будет

an intermediate duration of action. Anesthesiology 2003; 98: 1042–

замедленно, что более характерно для «перифериче-

1048.

2.

Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, et al. Residual curarization in the

ских мышц».

recovery room after vecuronium. Br J Anaesth 2000; 84: 394–395.

Индукция анестезии

3.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al. Residual neuromuscular block

Во время индукции анестезии и интубации тра-

is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospec-

tive, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary

хеи наряду с диафрагмой должны быть парализованы

complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta

мышцы гортани и челюсти. Круговая мышца глаза (m.

Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1095–1103.

orbicularis oculi), по-видимому, является идеальным

4.

Eriksson LI, Sato M, Severinghaus JW. Effect of a vecuronium-in-

местом для мониторинга степени релаксации на этом

duced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response.

этапе анестезии, поскольку по своей чувствительно-

Anesthesiology 1993; 78: 693–699.

сти она довольно близка к «центральным» мышцам.

5.

Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, et al. Functional assessment of the

pharynx at rest and during swallowing in partially paralysed humans:

Блокада мышц гортани и диафрагмы наступает практи-

simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake hu-

чески одновременно.13 Во время индукции наилучшим

man volunteers. Anesthesiology 1997; 87: 1035–4103.

выбором будут такие паттерны нейростимуляции, как

6.

Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evalu-

одинарные стимулы и TOF-стимуляция. Применение

ation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology

одинарных стимулов позволяет достигнуть макси-

1985; 63: 440–443.

мального уровня стимуляции. Исчезновение сигнала

7.

Viby-Mogensen J. Postoperative residual curarization and evidence

TOF говорит о достижении оптимальных условий для

based anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84: 301–303.

8.

Ali HH, Utting JE, Gray TC. Quantitative assessment of residual anti-de-

выполнения интубации.

polarizing block (part II). Br J Anaesth 1971; 43: 478–485.

Поддержание анестезии

9.

Ali HH, Utting JE, Gray TC. Stimulus frequency in the detection of neu-

romuscular block in humans. Br J Anaesth 1970; 42: 967–978.

Поскольку диафрагма относительно устойчива к

10.

Viby-Mogensen. Neuromuscular monitoring. In: Miller RD, ed.

действию миорелаксантов, более чувствительная пе-

Anesthesia, 5 edn. New York: Churchill Livingstone, 2000; 1351–1366.

риферическая мышца, такая как аддуктор большо-

11.

Drenck NE, Ueda N, Olsen NV, et al. Manual evaluation of residual curar-

го пальца руки, может неадекватно отражать степень

ization using double burst stimulation: a comparison with train-of-four.

блокады, необходимую на данном этапе анестезии. На

Anesthesiology 1989; 70: 578–581.

таких этапах вмешательства состояние диафрагмы

12.

May O, Kirkegaard Nielsen H, Werner MU. The acceleration transducer —

можно косвенно оценить по глубине блокады одной из

an assessment of its precision in comparison with a force displacement

transducer. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 239–243.

центральных мышц, например круговой мышцы глаза.

13.

Donati F, Meistelman C, Plaud B. Vecuronium neuromuscular blockade

При глубоком нейромышечном блоке наиболее удоб-

at the diaphragm, the orbicularis oculi, and adductor pollicis muscles.

ны TOF-тест и посттетанический счет.

Anesthesiology 1990; 73: 870–875.

56

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

57

наличия рвоты, степени послеоперационной актив-

исследовании пациенты не получали какой-либо пре-

ности ребенка, их удовлетворенности периопераци-

медикации. У большинства пациентов (60 из 71 —

онным периодом и наличия замечаний. Оценивались

84,5%) в послеоперационном периоде отсутствовала

состояние послеоперационной раны и общее впечатле-

рвота, что свидетельствует о приемлемости методов

ние родителей от оперативного вмешательства.

анестезии, используемых в нашем отделении для хи-

Анализ данных выполнялся с использованием па-

рургии одного дня. Наши данные подтверждают ре-

кета программ SPSS (версия 13.0). На основе ответов

зультаты других исследований в том, что послеопе-

родителей проанализированы пол, возраст, вес, хи-

рационная тошнота и рвота являются менее частой

рургическая патология, продолжительность анесте-

проблемой, чем боль.2

зии и частота послеоперационных осложнений.

Родители способны оценить наличие боли у ма-

леньких детей также эффективно, как это делают спе-

РЕЗУЛЬТАТЫ

циалисты.3 В данном исследовании у 79% родителей не

В течение представленного периода в исследова-

возникало ощущение потребности в дополнительной

ние был включен 71 пациент, среди которых было 15

анальгезии после выписки из стационара, что свиде-

мальчиков (21,1%) и 56 девочек (78,9%). Их возраст ва-

тельствует о достаточной послеоперационной аналь-

рьировал от 3 месяцев до 13 лет, а вес от 2,4 кг до 50 кг

гезии, обеспечиваемой местной инфильтрацией раны

(средний вес 18,4 кг). Наиболее частым диагнозом была

0,25% раствором бупивакаина в сочетании с предопе-

правосторонняя паховая грыжа (18 случаев), в мень-

рационным введением суппозитория парацетамола (25

шем количестве случаев — левосторонняя паховая

мг/кг). Эти результаты соотносятся с данными других

грыжа (11), крипторхизм (7), правостороннее гидроце-

исследований, продемонстрировавших удовлетворен-

ле (6), двусторонний крипторхизм и пупочная грыжа

ность послеоперационной анальгезией у 75% родите-

(по 5 случаев каждый).

лей.4 Как было показано в одной из предыдущих работ,

Продолжительность анестезии, которая выполня-

изолированное использование

инфильтрационной

лась с использованием ингаляционных анестетиков

анестезии бупивакаином обеспечивает адекватную

без интубации трахеи, составила от 10 до 130 минут.

послеоперационную анальгезию.5 Однако эти данные

С целью анальгезии у 64 пациентов (90,1%) дополни-

расходятся с результатами других исследований, в ко-

тельно использована инфильтрационная анестезия

торых рекомендуется интраоперационное использо-

раны с помощью 0,25% раствора бупивакаина без до-

вание фентанила или пентазоцина6 и послеопераци-

бавок. У 41 пациента (57,8%) использованы суппозито-

онное введение трамадола.7

рии парацетамола, и у одного пациента (1,4%) исполь-

У 56 пациентов (78,9%) отмечено незначительное

зован петидин. Пациенты выписывались из больницы

ограничение их активности, которая восстанавлива-

в течение четырех часов после операции. Критерием

лась в течение 24 после операции, что характеризует

полного восстановления после анестезии была пере-

возможность выполнения оперативного вмешатель-

носимость принятой per os чистой жидкости.

ства по программе хирургии одного дня у этой катего-

В 60 случаях (84,5%) родителями было отмечено

рии больных. Так как у большинства пациентов (93%)

отсутствие рвоты у их детей в послеоперационном пе-

выявлено хорошее заживление раны без признаков ра-

риоде, в 11 случаях (15,5%) рвота присутствовала, воз-

невой инфекции, вероятно, родителям были понятны

никала однократно и не требовала дополнительного

рекомендации по уходу за послеоперационной раной,

вмешательства. У 56 пациентов (78,9%) не было потреб-

и они правильно их выполняли. Эти результаты под-

ности в дополнительной анальгезии после выписки из

тверждаются данными других исследований.2, 4, 8, 9

стационара. Родители 56 пациентов (78,9%) отметили,

ВЫВОДЫ

что послеоперационная активность их детей была нор-

мальной и присутствовали лишь небольшие признаки

Исследование подтверждает возможность при-

недавно перенесенной операции. Пятнадцать родите-

менения практики хирургии одного дня для боль-

лей (21,1%) ответили, что активность детей была сни-

шинства детских хирургических операций и демон-

жена до двух дней. У 66 пациентов (93%) рана была

стрирует значительную удовлетворенность родителей

чистой и сухой при первичном осмотре. У трех паци-

клинической больницей Корл-Бу, расположенной в

ентов (4,2%) рана была мокнущей. В двух случаях от-

городской черте. В имеющихся условиях существуют

метка о состоянии раны отсутствовала.

ограничения для вовлечения других узких хирурги-

Родители 69 детей (97,1%) были полностью удовлет-

ческих специальностей и расширения показаний для

ворены всем периоперационным периодом, и лишь

оперативного вмешательства в

условиях хирургии

одного дня. Внедрение хирургии одного дня позволит

двое родителей оставили некоторые замечания, обу-

словленные их тревогой. Тем не менее повторного по-

увеличить объем хирургической помощи значитель-

ступления этих детей в больницу не отмечено.

ному количеству детей в условиях дефицита среднего

медицинского персонала и коечного фонда больниц.

58

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

59

РЕЗЮМЕ

Известно, что галотан может способство-

с добавлением адреналина в концентрации

вать развитию желудочковых аритмий во вре-

1:80000 для обеспечения гемостаза (50 мг ли-

мя анестезии, а также снижает порог возник-

докаина и 125 мкг адреналина). Примерно

новения желудочковых аритмий, вызванных

через пять минут после разреза у пациен-

адреналином (эпинефрином). Внутривенное

та появился неправильный сердечный ритм,

введение сульфата магния позволяет эффек-

предположительно политопный, на фоне ко-

тивно купировать разнообразные аритмии,

торого систолическое артериальное давление

включая желудочковые. Мы представляем

поддерживалось на значении 140 мм рт. ст. Так

клинический случай тахикардии с широкими

как альтернативные ингаляционные анесте-

комплексами QRS во время галотановой ане-

тики не были доступны, концентрация гало-

стезии после подслизистого введения мест-

тана была снижена до 0,5%. Внутримышечно

ного анестетика с адреналином. Возникшая

был введен петидин 50 мг и увеличена частота

аритмия была успешно купирована внутри-

дыхания для снижения парциального напря-

венным введением сульфата магния.

жения углекислого газа в крови (несмотря на

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

отсутствие мониторинга концентрации угле-

кислого газа в конце выдоха). Эктопическая

Мужчина в возрасте 24 года, весом 50 кг,

активность сохранялась, и приблизительно

с оценкой риска ASA 1 поступил в больницу

через 5 минут у пациента внезапно развилась

Мулаго (Кампала, Уганда) для закрытия рас-

стойкая тахикардия с частотой 180 ударов в

щелины твердого неба. Ранее без каких-либо

минуту, сопровождающаяся слабым, но ощу-

осложнений пациенту была выполнена опера-

тимым пульсом и снижением систолического

ция по поводу расщелины губы, в дальнейшем

давления до 60 мм рт. ст. Концентрация гало-

не отмечалось никаких признаков сердечной

тана была снижена до 0,25%, а для поддержа-

патологии, в частности болей в груди и серд-

ния анестезии внутривенно был введен кета-

цебиения. Пациент работает фермером, хоро-

мин 100 мг. Электрокардиография показала

шо переносит физическую нагрузку и не болел

тахиаритмию с широкими регулярными ком-

в предшествующий операции период.

плексами: была диагностирована желудочко-

Индукция в анестезию осуществлялась

вая тахикардия. Внутривенное введение 100 мг

A Kwizera

тиопенталом 500 мг и суксаметонием 100 мг,

лидокаина не дало эффекта. Дефибриллятор и

AAGBI Anaesthesia Fellow

на фоне которых выполнялась интубация тра-

амиодарон были недоступны. Из родильного

and Senior House Officer

хеи. Анестезия поддерживалась с помощью

отделения принесли сульфат магния, который

Department of

2% галотана в смеси с кислородом через ап-

был введен медленно внутривенно в дозе 25

Anaesthesia

Makerere University

парат Бойля с использованием дыхательного

мг/кг (1,25 г). Через некоторое время введение

Kampala, Uganda

контура и ручной вентиляции мешком Амбу.

магнезииповторили.Примерночерез10минут

IA Walker

Мониторинг пациента осуществлялся при по-

после начала введения тахиаритмия прекра-

Consultant Paediatric

мощи пульсоксиметра, ручного сфигмомано-

тилась. Артериальное давление нормализова-

Anaesthetist

метра и прекордиального стетоскопа. Перед

лось, и операция была успешно закончена без

Great Ormond Street

началом операции небо было инфильтрирова-

каких-либо иных происшествий. После опера-

Hospital NHS Trust

но 10 мл 0,5% раствора лидокаина (лигнокаин)

ции пациент находился в палате пробуждения,

London UK, WC1N 3JH

60

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA