Update_in_Anaesthesia_16_WEB

Рисунок  5. Введение иглы в точке на 2,5 см латеральнее

Рисунок  7. Игла проходит мимо нижнего края попереч-

соответствующего остистого отростка.

ного отростка и продвигается еще на 1 см

на быть извлечена и направлена несколько выше, а

авторов предлагают компромиссное решение — вы-

при необходимости и ниже. Когда кончик иглы упрет-

полнение блокады через один позвонок.

ся в кость (рисунок 6), замечаем глубину ее введения,

Процедура обычно занимает от 5 до 15 минут и

саму иглу извлекаем и направляем ее чуть ниже, что-

проста в выполнении. Как правило, уровень хирурги-

бы пройти под нижним краем поперечного отростка

ческой анальгезии достигается через 20–30 минут.

на 1 см кзади (рисунок 7). Когда игла проходит через

Для увеличения продолжительности блокады воз-

переднюю реберно-поперечную связку, иногда можно

можна установка катетера с проведением инфузии

почувствовать щелчок. Для предотвращения непред-

местного анестетика или его периодическим болюс-

намеренной плевральной пункции перед этим про-

ным введением.

движением иглы необходимо четко определить рас-

положение поперечного отростка.

ПРЕИМУЩЕСТВА паРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ

Во избежание нейроаксиальной блокады не на-

• Можно быстро обучить выполнению, проста в ис-

правляйте иглу медиально. После выполнения аспи-

полнении.

рационной пробы для исключения спинальной или

• Исключает развитие потенциальных осложнений

внутрисосудистой инъекции вводится местный ане-

грудной эпидуральной анестезии.

стетик. Классическая техника, описанная Moore и Katz,

• Снижает выраженность послеоперационной боли.

предполагает выполнение блокады на каждом уровне

•

Уменьшает потребность в анальгетиках в после­

из всех возможных в соответствии с объемом опера-

операционном периоде.

тивного вмешательства. Паравертебральная блокада

• Уменьшает частоту послеоперационной тошноты.

может быть выполнена как по данной методике, так и

• Снижает частоту развития хронического болевого

методом однократной инъекции.

синдрома после операций на молочной железе.

Для операций на молочной железе требуется со­

здание блокады от T1 до T6. Она может быть выполне-

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

на или введением на каждом из означенных уровней

Абсолютные

по 4 мл 0,5% бупивакаина, или по 7 мл на уровне Т1, T3

• Целлюлит или инфекция кожи в месте пункции.

и T5. Как альтернатива одномоментное введение 15 мл

•

Эмпиема.

0,5% бупивакаина приводит к развитию односторон-

•

Опухоль паравертебрального пространства.

ней соматической блокады на протяжении 3–4 дерма-

томов, что обеспечивает адекватное обезболивание

• Аллергия на местные анестетики.

на выполнение разреза. Хотя и принято считать, что

Относительные

для оптимального распространения анестетика более

•

Коагулопатия.

•

Кифосколиоз (деформация может предраспола-

гать к плевральной пункции).

•

Предшествующая торакотомия (рубцовый про-

цесс может вызвать сращения париетальной плев-

ры, что увеличивает риск пневмоторакса).

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Симпатическая блокада и гипотония.

• Синдром Горнера. Довольно частое (от 5% до 20%),

но непродолжительное осложнение, не име­

Рисунок  6. Игла упирается в поперечный отросток

ющее никаких последствий для больного. Тем не

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

11

12

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Клинические проявления острого панкреатита

Данные физикального обследования

встречаются примерно у 10% хронических алкоголи-

• Клинические проявления зависят от тяжести за-

ков, при этом симптомы заболевания неотличимы от

болевания.

• Варьируют от легкой болезненности в эпигастраль-

других его форм. Механизм действия алкоголя может

заключаться в увеличении синтеза пищеварительных

ной области до вздутия и напряжения мышц живо-

и лизосомальных ферментов ацинарными клетками

та. Часто симптомы кажутся менее выраженными

поджелудочной железы. Считается, что эти ферменты

в сравнении со степенью дискомфорта пациента.

ответственны за развитие острого панкреатита.

• В 1% случаев возникает изменение цвета кожи бо-

Такие причины панкреатита, как гиперлипидемия

ковых отделов живота (симптом Грея–Турнера)

(часто сопутствует алкоголизму) и прием лекарствен-

или околопупочной области (симптом Куллена).

ных препаратов, обычно можно выяснить из анамне-

Эти симптомы являются проявлением кровоиз-

за, но при этом диагноз должен ставиться только после

лияния в забрюшинное пространство, связаны с

тщательного исключения желчно-каменной болезни.

плохим прогнозом и не имеют диагностического

значения.

В 30% случаев причина острого панкреатита после

• Обструкция общего желчного протока, вызванная

обычного биохимического и ультразвукового исследо-

вания может быть не выявлена. Частота рецидивов в

желчными камнями или отеком головки поджелу-

дочной железы, может привести к возникновению

этой группе пациентов небольшая, и проведение даль-

желтухи.

нейшего расширенного обследования не показано.

• По мере развития заболевания в эпигастральной

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

области может начать пальпироваться объемное

Острый панкреатит является одной из причин воз-

образование вследствие появления псевдокисты.

никновения острой боли в верхних отделах живота.

• Могут быть выявлены признаки исходного заболе-

Поскольку клинические проявления панкреатита схо-

вания, такие как гепатомегалия при алкогольном

жи с множеством других острых заболеваний, трудно

панкреатите, ксантомы при гиперлипидемическом

установить правильный диагноз только на основе кли-

панкреатите, припухлость в околоушной области

нической симптоматики. Заболевание может иметь

при паротите.

разную степень тяжести и часто не диагностируется.

• Местные признаки выпота в плевральную по-

Демографические данные

лость.

• Острый билиарный панкреатит чаще встречается у

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ

женщин, а острый алкогольный панкреатит у муж-

чин.

Острый панкреатит можно выявить клинически,

но для подтверждения диагноза требуется прове-

• Частота возникновения панкреатита увеличивает-

сти биохимическое и радиологическое обследование.

ся с возрастом.

Клинические, биохимические и радиологические дан-

• Панкреатит у пациентов в возрасте до двадцати

ные следует оценивать в совокупности, поскольку по

лет обычно имеет инфекционную (паротит) или

отдельности они недостаточны для постановки диа-

наследственную (гиперлипидемия) этиологию.

гноза острого панкреатита.

Симптомы

В большинстве случаев острый панкреатит име-

стральная, диффузная или правосторонняя.

через 5–7 дней. Летальный исход у таких пациентов

сле еды.

ческий панкреатит сопровождается высокой часто-

• Часто начинается через два-три дня после прекра-

той развития осложнений и значительной летально-

щения приема крепкого алкоголя.

стью. Пациенты с быстро прогрессирующим тяжелым

• Начало заболевания может растянуться на не-

острым панкреатитом характеризуются

обширным

сколько дней, а может развиваться довольно бы-

некрозом поджелудочной железы и

проявления-

стро, но не настолько остро, как при перфорации

ми органной недостаточности уже при поступлении.

внутренних органов.

Выявлять таких пациентов крайне важно.

14

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

15

16

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Инфузионная терапия должна проводиться под

Остается неясным, ухудшается ли исход заболевания

инвазивным мониторингом артериального и цен-

при грибковой инфекции в сравнении с грамотрица-

трального венозного давлений, если есть такая воз-

тельной инфекцией.

можность. Регулярный контроль насыщения гемогло-

Основные подходы к профилактике инфекцион-

бина кислородом и почасового диуреза способствует

ных осложнений:

раннему выявлению легочной и почечной дисфунк-

•

Энтеральное питание, которое снижает частоту

ции. Адекватная инфузионная терапия крайне важна,

катетер-ассоциированного сепсиса, поддерживает

поскольку при панкреонекрозе в поврежденных тка-

целостность кишечной стенки и препятствует бак-

нях ложа поджелудочной железы могут скапливаться

териальной транслокации.

большие объемы жидкости. Объем внутривенной ин-

•

Селективная деконтаминация желудочно-кишеч­­

фузии в первые двое суток должен составлять около

250–300 мл в час, если позволяет состояние сердечно-

ного­ тракта неабсорбируемыми антибиотиками.

• Профилактическое системное введение антибиоти­

сосудистой системы пациента. Неадекватная инфу-

зионная терапия может привести к большей распро-

ков.

страненности некроза поджелудочной железы. При

Несмотря на большое количество исследований,

возникновении прямой депрессии миокарда в про-

отношение к системной антибактериальной профилак-

цессе заболевания может потребоваться назначение

тике остается противоречивым. Полученные резуль-

добутамина с целью поддержания спланхнического

таты недостаточно убедительны, вероятно, вследствие

кровотока, который особенно часто страдает при ТОП.

разнородности исследуемой популяции пациентов и

Вместе с тем доказательных данных, говорящих о сни-

плохого проникновения в ткань поджелудочной желе-

жении летальности при назначении добутамина, нет.

зы некоторых антибиотиков, использовавшихся в бо-

Существующие исследования не дают ответа на

лее ранних работах. В настоящее время принято назна-

чать внутривенные антибактериальные препараты с

вопрос выбора оптимального раствора для проведе-

ния инфузионной терапии при панкреатите: кристал-

хорошей проницаемостью в ткань поджелудочной же-

лезы, такие как карбопенемы, особенно при наличии

лоиды или коллоиды, изотонические или гипертони-

ческие растворы.

шока или органной недостаточности. Длительность

курса обычно должна составлять 7 дней. Клиницисты

Эффективное лечение боли

должны понимать, что продление системной антибак-

Интенсивный болевой синдром — ведущий симп­

териальной профилактики может сопровождаться бо-

том острого панкреатита. Обезболивание может про-

лее высокой частотой инфекции, вызванной грибами

водиться системным введением опиоидов (обычно это

или резистентной флорой.

контролируемая пациентом анальгезия) или при помо-

Питание

щи торакальной эпидуральной блокады. Традиционно

Пациентам

обязательно должно быть обеспече-

существуют опасения относительно риска спазма

но

адекватное

питание. При тяжелом остром пан-

сфинктера Одди при назначении морфина, но недавно

креатите у большинства больных отмечается абдоми-

было показано, что этот эффект не имеет клиническо-

го значения. Морфин или фентанил могут быть назна-

нальная боль и часто развивается парез кишечника.

чены в виде постоянной внутривенной инфузии или

Существуют опасения, что энтеральное питание мо-

жет стимулировать секрецию панкреатических фер-

анестезии, контролируемой пациентом. Кроме того,

ментов и таким образом поддерживать аутолиз тканей.

возможно регулярное введение парацетамола и несте-

роидных противовоспалительных препаратов.

Однако в исследованиях была показана безопасность

энтерального питания и возможность уменьшения ко-

Устранение причины заболевания

личества осложнений. При введении питательной сме-

тухой или билиарным сепсисом должна быть выпол-

двенадцатиперстной кишкой, отходя на границе меж-

нена эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-

ду ее средней и нижней третями) высвобождение пан-

атография и эндоскопическая папиллотомия.

креатических ферментов снижается пропорционально

Профилактика и ранняя диагностика осложнений

расстоянию от кончика зонда до привратника. Кроме

того, по некоторым данным, введение питательной

Инфекция

смеси непосредственно в тощую кишку совершенно не

Инфицирование поджелудочной железы является

стимулирует секрецию поджелудочной железы.

самым серьезным осложнением и возникает примерно

Преимуществами энтерального питания являются

у 30% пациентов с ТОП. Обычно инфицирование от-

поддержание целостности кишечной стенки, умень-

носят к поздним осложнениям. Микроорганизмы, вы-

шение бактериальной транслокации и отсутствие не-

зывающие инфекцию при некротическом панкреатите,

обходимости в катетеризации сосудов.

попадают в очаг главным образом из кишечника. К ним

Установка назоеюнального зонда может быть за-

относятся кишечная палочка, синегнойная палочка,

клебсиелла и энтерококк. В большинстве случаев (око-

труднена вследствие отека поджелудочной железы и

ло 75%) инфекция является мономикробной. Грибы и

сужения просвета кишки, поэтому для проведения

грамположительная флора встречаются редко и свя-

зонда может потребоваться эндоскопическая или рент­

заны с длительным использованием антибиотиков.

геноскопическая техника.

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

17

В недавнем исследовании была поставлена под со-

хирургической санации, или некрэктомии, в настоя-

мнение гипотеза об усилении секреции поджелудоч-

щее время считается необоснованной. В последние

ной железой при введении питательной смеси в же-

годы придерживаются консервативной тактики с по-

лудок и сделан вывод о безопасности и преимуществе

вторным взятием проб для микробиологического ис-

назогастрального питания, если оно переносится па-

следования под контролем РКТ. На основе полученных

циентом.1

данных решается вопрос о необходимости антибакте-

Новые методы лечения

риальной терапии или дренирования под наведением

различных методик. Часто такие пациенты лечатся

Эффективность нового ингибитора протеаз габек-

длительно и требуют многократного дренирования.

сата (Gabexate mesilate) и октреотида (аналог сомато-

Некоторым пациентам может потребоваться от-

статина) была оценена в метаанализе.2 Оба препарата

показали умеренное улучшение результатов лечения,

сроченное хирургическое вмешательство для восста-

но при этом выявлено неблагоприятное соотношение

новления поврежденного протока поджелудочной

цена–эффективность.

железы (разрушение протока происходит вследствие

В рандомизированных исследованиях была пока-

некроза), поскольку это может привести к рецидиву

панкреатита и/или появлению жидкостных образова-

зана неэффективность большого количества других

ний (кист). Опыт подтверждает, что такой подход мо-

методик. К ним относятся назогастральная деком-

жет вести к снижению летальности.

прессия, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов,

антихолинергические препараты, глюкагон, плазма-

ЛИТЕРАТУРА

ферез и перитонеальный лаваж.3 Антагонист факто-

1. Eatock FC, et al. A randomized study of early nasogastric versus naso-

ра активации тромбоцитов лексипафант (Lexipafant)

jejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005;

первоначально показал снижение летальности, но эти

100: 432–439.

результаты не подтвердились в последующем боль-

2. Andriulli A, et al. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabex-

шом исследовании, и в настоящее время препарат не

ate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Aliment Pharmacol

Ther 1998; 12: 237–245.

рекомендован для применения.4

3. Leach SD, Gorelick FS, Modlin IM. New perspectives on acute pancrea-

Хирургическое или малоинвазивное дренирование

titis. Scand J Gastroenterol 1992; 192 (suppl): 29–38.

4. Kingsnorth AN, Galloway SW, Formela LJ. Randomized, double-blind

Если клиническое состояние пациента не улучша-

ется или ухудшается, появляются признаки органной

phase II trial of Lexipafant, a platelet-activating factor antagonist, in

human acute pancreatitis. Br J Surg 1995; 82: 1414–1420.

недостаточности и сепсиса, должна быть выполнена

5. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54

компьютерная томография с контрастированием, что-

(suppl): iii1–9.

бы исключить инфицирование ложа поджелудочной

6. Wyncoll DL. The management of severe acute necrotising pancreatitis:

железы или появление значительных жидкостных об-

an evidence-based review of the literature. Intensive Care Med 1999; 25:

146–156.

разований. Могут быть и другие причины сепсиса.

7. Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with severe

Прежде применявшаяся тактика ранней открытой

acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32: 2524–2536.

18

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Введение

резекция в лечении рака легкого

Цель этой статьи — представить пробы,

В Великобритании частота рака легкого

проведение которых необходимо для пред­

составляет 77 случаев на 100 000 мужчин и 52

Содержание

операционного обследования пациента, нуж-

случая на 100 000 женщин, при этом частота

Представлена этапная

оценка пациента перед

дающегося в резекционном легочном вмеша-

летального исхода составляет, соответствен-

легочными резекцион-

тельстве. Объяснены особенности отдельных

но, 54 и 30 случаев на 100 000. Каждый год в

ными вмешательствами.

обследований и последовательность их про-

Великобритании выполняется 2400 лобэкто-

В примерах интерпре-

ведения в процессе оценки операбельности

мий и 500 пневмонэктомий, при этом внутри-

тируются результаты от-

больного.

госпитальная летальность составляет 2–4%

дельных функциональ-

ных проб. Для точной

Проведение функциональных легочных

при лобэктомиях и 6–8% при пневмонэкто-

оценки степени легоч-

проб (ФЛП) является неотъемлемой частью

миях.4

ной дисфункции ис-

обследования в торакальной хирургии. Вместе

Резекция легких в большинстве случаев

ключительно важно ис-

с тем мы не обладаем доказательными дан-

используется для лечения немелкоклеточно-

пользовать результаты

этих проб в комплексе

ными, показывающими, что в случае прочих,

го рака легкого. Это расширенное вмешатель-

с тщательно собранны-

неторакальных вмешательств, у пациентов с

ство создает значительную метаболическую на-

ми анамнестическими

диагностированными

хроническими

заболе-

грузку на пациента, увеличивая потребление

данными и результата-

ваниями

легких спирометрия

более

эффек-

кислорода в послеоперационном периоде до

ми физикального об-

тивна в

прогнозировании послеоперацион-

50%. Пациенты, которым показана резекция

следования. Большая

часть обследований

ных легочных осложнений, чем сбор анамнеза

легких, часто относятся к группе высокого

проводится самими хи-

и обследование. Более того, снижение отдель-

риска, что обусловлено комбинацией пожило-

рургами и бригадой

ных спирометрических показателей (напри-

го возраста (средний возраст около 70 лет)5 и

специалистов разного

мер, объем форсированного выдоха за одну

сопутствующих­ заболеваний. Поскольку при

профиля. Крайне важ-

секунду, ОФВ1 / forced expiratory volume, FEV1)

консервативном лечении летальность дости-

ным является вовле-

чение в этот процесс

не могут ограничивать выполнение некардио-

гает 100%, для того, чтобы не отказать в по-

анестезиолога и его

торакальных вмешательств.1–3 Для оценки па-

тенциально спасительной операции, когда она

адекватное взаимодей-

циентов перед обширными вмешательствами

еще может быть выполнена, необходимо тща-

ствие с лечащим хирур-

все чаще применяется исследование резерва

тельное предоперационное обследование.6

гом. Индивидуальные

сердечно-сосудистой и дыхательной систем с

Тактика лечения рака легкого первично

особенности пациента

и его заболевания бу-

нагрузкой.

диктуется гистологическим диагнозом, т. е.

дут определять объем

Помимо предоперационного обследования

будет зависеть от того, какая опухоль — мел-

вмешательства и, таким

в резекционной торакальной хирургии иссле­­

коклеточная или немелкоклеточная

(чешуй-

образом, диктовать по-

дование ФЛП будет также показано для оцен-

чатоклеточная, аденокарцинома, крупнокле-

требности периопера-

ционного ухода.

ки возможности выполнения аортокоронар-

точная) — будет выявлена. Мелкоклеточный

ного шунтирования, а также для формальной

рак течет более агрессивно и к моменту по-

David Portch

диагностики хронической обструктивной бо-

явления клинических признаков

уже ча-

Specialist Trainee

лезни легких (ХОБЛ).

сто дает метастазы. Таким образом, этот тип

Department of

Таблица 1. Обзор методов лечения рака легкого

Anaesthesia

Musgrove Park Hospital,

Taunton, Somerset UK,

Тип рака легкого

Стадии

Лечение

TA1 5DA

I и II

Оперативное лечение ± химиотерапия.

Немелкоклеточный рак

Bruce McCormick

Радиотерапия, если вмешательство не может быть выполнено

(напр., чешуйчатоклеточный,

Consultant Anaesthetist,

Хирургическое вмешательство может быть возможным + химиорадиотерапия

аденокарцинома, крупнокле-

III

Royal Devon and Exeter

или изолированная химиотерапия ± радиотерапия

точный)

NHS Foundation Trust,

IV

Химиотерапия ± радиотерапия

Barrack Road

Мелкоклеточный рак

— Химиотерапия ± радиотерапия (редко хирургическое вмешательство)

Exeter Devon UK, EX2 5DW

Update in Anaesthesia | № 16 (апрель 2011)

19

20

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA