5. _____________________

Додаток 9

до Порядку

Форма Т-1

ПОГОДЖЕНО	ПОГОДЖЕНО
________________________________	______________________________
(територіальний орган Держгірпромнагляду)	(робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків)

ВИСНОВОК

про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася ___ _____________ 20___ р. о _____ год. _____ хв. з працівником (працівниками)

_________________________________________________________________ (найменування підприємства)

_________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові потерпілого (потерпілих)

Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ _________ 20__ р. по ___ ____________ 20___ р. згідно з наказом ________________________

(посада

_______________________________________________________________________

роботодавця або керівника органу, який утворив комісію)

від ____ ___________ 20___ р. № ______

комісією у складі голови	_______________________	________________________
	(прізвище, ім’я та по батькові)	(посада, місце роботи)
членів комісії	_______________________	________________________
	(прізвище, ім’я та по батькові)	(посада, місце роботи)

За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ____ __________________ 20__ р.

Відповідно до матеріалів, які надійшли ____ _____________ 20__ р. від _____________________________________________________________

(найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи,

________________________________________________________________

пригоди (події) на транспорті, або рішення суду)

та додаються до висновку, встановлено такі обставини _________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті __

________________________________________________________________________________________________________________________________

Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху ________

________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, домашня адреса, ________________________________________________________________ професія (посада), найменування підприємства)

__________________________________________________________________________(порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

Керівник підприємства _____________ _______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

МП

Висновок складений ____ _____________ 20__ р.

Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. № ______

Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.

_________________________	________________	_____________________
(посада)	(підпис)	(ініціали та прізвище)

________

Примітка. До висновку обов’язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.