- •Мак-Вильямс Нэнси Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •От хаоса - к структуре, от симптома -к личности
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7.Психопатические (антисоциальные) личности
- •Перенос и контрперенос с нарциссическимипациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •10. Параноидные личности
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Терапевтические следствия диагноза "истерия"
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативныхсостояниях
- •Диссоциативноесобственное "я"
- •Перенос и контрперенос с диссоциативнымипациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативногосостояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнноесостояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Личная история
- •В заключение
Терапевтические следствия диагноза "истерия"
Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности, и оно все еще остается предпочтительным. Под стандартным лечением я понимаю терапевта, который относительно спокоен и недирективен, интерпретирует процесс, а не содержание, имеет дело с защитами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопротивлений, как они проявляются в переносе. Как заметил Дэвид Аллен (1977):
"Истерические пациенты идут на контакт немедленно и ищут именно восстанавливающего контакта... Для начинающего терапевта такие пациенты предоставляют наиболее четкое и доступное свидетельство переноса. Решающим моментом в лечении истерической личности является перенос. Если мы даем неправильные интерпретации, то можем исправить их в свете последующей ин формации. Если мы упустим возможность интерпретации, они будут появляться снова и снова. Но если мы будем неправильно обращаться с переносом, то терапия под угрозой. Неправильное обращение с переносом и неудача в установлении терапевтического альянса — вот практически единственные жизненно важные ошибки, и их чрезвычайно трудно исправить".
Сначала следует установить сердечный рабочий союз и сформулировать ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта — быстрый и легкий процесс с более здоровыми истерическими пациентами благодаря их общей склонности к контактам. Затем через ненавязчивое, но теплое поведение при беспристрастном избегании самораскрытия терапевт позволяет переносу расцвести. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи — по мере того, как они появляются в консультационном кабинете. Критическим является то положение, что терапевт дает истерическому клиенту прийти к собственному пониманию. Поспешность в интерпретации только испугать людей с истерической чувствительностью, напоминая им о большей власти и уме других людей.
408
Комментарии со следом отношения "Я знаю вас лучше, чем вы сами" в образах, доминирующих во внутреннем представлении истерического пациента о мире, равносильны кастрации или пе- нетрации. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные заме чания, когда кажется, что клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, — вот в чем со стоят основные характеристики эффективной техники. Работая с истерическими людьми невротического уровня терапевт может сидеть, откинувшись на спинку кресла, и наблюдать, как пациент сам делает себя здоровее. Важно обуздывать нарциссическое стремление быть оцененным за оказанное содействие. Наилучшее содействие, которое может быть оказано театральному пациенту, — уверенность в собственной способности решать за самого себя и принимать взрослые ответственные решения. Требуется внимание не только к выражению чувств, но и к интеграции мышления и чувств. Согасно наблюдениям Аллена (1977):
"Существенной частью искусства терапии является способность к коммуникации в рамках познавательного стиля пациента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе истерический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и детальным, линейным "левополушарным мышлением". В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как обсессивно-компульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чувствовать и что соединять в чувствах".
Более нарушенные истерические клиенты требуют более активной образовательной работы. В первом интервью, кроме терпимости и обозначения их чрезмерной тревоги, следует предусмотреть любые искушения, которые могут угрожать лечению. Например: "Я знаю, что сейчас вы решили работать над этими проблемами в ходе терапии. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в волнующей любовной истории [или заболевали, или впадали в ярость и исчезали — в зависимости от того, какова схема поведения]. Это вполне может произойти и здесь. Сможете ли вы пройти долгий
409
путь излечения?" Низкофункциональных истерических пациентов следует предупреждать о сильных негативных реакциях на терапевта и подталкивать к открытому обсуждению. В общем, подходы, которые применимы ко всем пограничным пациентам на всем типологическом спектре, полезны с более нарушенными истерическими людьми при особом внимании к их реакциям переноса.
Дифференциальный диагноз
Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, — психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрейда, существует некоторая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной психологии. И наконец, как и во времена Фрейда, некоторые люди с недиагностируемыми психологическими состояниями неправильно расцениваются как имеющие истерические нарушения.
Истерическая личность в сравнении с психопатической
Многие авторы в течение многих десятилетий (Kraepelin, 1915; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975; Chodoff, 1982; Lilienfield, Van Valkenburg, Lamtz, & Akiskal, 1986; Meloy, 1988) отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свидетельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые театральные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к социопатическим мужчинам. Мелои (Meloy, 1988) упоминает известный феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и стать его любовницами. Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зачастую рассматриваются как психопатические в мужчинах. Работа Ричарда Уорнера (Richard Wamer, 1978), где вымышленные описания случаев были представлены ментально здоровым профессионалам, показала, что одинаковые описания чувственного, флиртующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или к женщине, получали оценку асоциальной или истерической личности в зависимости от пола изображаемого пациента. Уорнер
410
заключил, что истерия и социопатия — это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по меньшей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопатическими, а не истерическими, и нескольких мужчин, несомненно театральных, а не асоциальных. Если бы данные категории были лишь половым вариантом од ной и той же психологии, это было бы невозможно. (Кроме того, виньетки Уорнера демонстрировали поведение, которое делает дифференциальный диагноз трудным.) Более разумной интерпретацией его результатов стало следующее предположение: поскольку социопатия чаще встречается у мужчин, а истерия — у женщин, большинство диагностов, включенных в исследование, имели объяснительную "установку", которая не была достаточно преодолена, чтобы не влиять на их ожидания*. Спутывание истерии с социопатией более вероятно при наблю дении пациентов с серьезными нарушениями. Многие люди по граничного и психотического диапазонов обладают чертами обоих психологии. Но определение того, какая динамика доминирует, критически важно для формирования рабочего альянса и конечного успеха терапии. Истерические люди интенсивно объектно направ лены, конфликтны и испуганы, и терапевтические взаимоотноше ния с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Психо патические люди приравнивают страх к слабости и презирают те рапевтов, которые каким-либо образом проявляют свое волнение. Истерические и асоциальные люди ведут себя одинаково драматич но, но защитная театральность глубоко истеричных людей отсут ствует у социопатов. Демонстрации терапевтом своей терапевтической силы положительно привлечет психопатического индивида, но будет устрашать или инфантилизировать истерических пациентов.
*Другим примером влияния объяснительных установок на изыскания исследований стало исследование Розенхана (Rosenhan,1973). Студенты обращались в госпиталь, жалуясь на голоса в голове, которые они якобы слышат, а в остальном — давали о себе вполне честные сведения. Многие из них получили диагноз — "шизофрения", предполагающий психиатрическую патологию. Тем не менее, когда терапевт наблюдает пациента, утверждающего, что он слышит голоса ("симптом первого ранга" при шизофрении), предположение, что он имеет серьезные проблемы, более разумно, чем альтернативные предположения, например: он является несколько депрессивной, но впечатлительной личностью, или же, напротив, он симулянт, или представляет собой материал для исследования. См. также Славни (Slavney.1990).
411