Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Врачебный контроль в АФК.doc
Скачиваний:
654
Добавлен:
22.03.2015
Размер:
5.24 Mб
Скачать

102_____________________Глава iii________________________

На основании данных, полученных при велоэргометричес-ком тестировании, для нетренированных инвалидов с различными уровнями ампутации конечностей разработаны двигательные режимы и критерии переносимости физической нагрузки.

С целью определения допустимых физических нагрузок выделяются четыре степени двигательных возможностей низкие, сниженные, средние и высокие, а также соответствующие двигательные режимы щадящий, щадяше-тре-нирующий, тренирующий и интенсивно-тренирующий.

Инвалиды после ампутации на уровне стопы, голени, бедра (с потерей массы тела в пределах 15%) относятся к группе со средней степенью двигательных возможностей. Им показан тренирующий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 40 до 60% от должного максимального потребления кислорода, с энергетическим уровнем 4,1—6,0 ккал/мип. Инвалиды после ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени (с потерей массы тела в пределах 25—30%) относятся к группе со сниженными двигательными возможностями. Им показан щаояще-тренирующий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 25 до 40% от должного максимального потребления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем 2,6— 4,0 ккал/мин. Инвалиды, перенесшие ампутации трех конечностей (сочстанные ампутации верхних и нижних конечностей) с потерей массы тела более 30%, относятся к группе с низкими двигательными возможностями. Им показан щадящий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок до 25% от должного максимального потребления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем до 2,5 ккал/мин.

Однако при определении двигательных возможностей кн-валидов нельзя ограничиваться только расчетом величины ДМПК. Так, при одних и тех же значениях может быть разная толерантность к физической нагрузке, обусловленная гипокинетическим синдромом, функциональными нарушениями и другими причинами. Поэтому при определении двигательных возможностей следует учитывать общее состояние, возраст, уровень привычной двигательной активности, а также ряд функциональных показателей, характеризующих состояние кардио-респираторной системы. Критерии двигательных возможностей инвалидов после ампутации нижних конечностей приведены в таблице 7. Их использование позволяет объективно подойти к определению адекватного двигательного режима.

В процессе восстановительного лечения, подготовки к первичному протезированию, при занятиях лечебной физи-

^104_______________________Глава 1Л__________________________

ческой культурой и другими формами кинезотерапии, а также при обучении ходьбе на протезах целесообразно осуществление контроля, целью которого является оптимизация физической нагрузки и предупреждение чрезмерного напряжения организма. В состоянии покоя и, что наиболее важно, при нагрузке необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, рассчитывать величину двойного произведения, периодически (при наличии показаний) осуществлять электрокардиографическое исследование. В таблице 8 приведены допустимые значения функциональных показателей для инвалидов с различными уровнями ампутации, разработанные на основании велозрго-метричсского тестирования* Рекомендуемые показатели доступны в повседневной практике, позволяют оперативно корректировать физическую нагрузку. В некоторых случаях они могут использоваться для самоконтроля. Приведенные в таблице критерии рассчитаны для нетренированных мужчин молодого и среднего возраста.

^104_______________________Глава 1Л__________________________

ческой культурой и другими формами кинезотерапии, а также при обучении ходьбе на протезах целесообразно осуществление контроля, целью которого является оптимизация физической нагрузки и предупреждение чрезмерного напряжения организма. В состоянии покоя и, что наиболее важно, при нагрузке необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, рассчитывать величину двойного произведения, периодически (при наличии показаний) осуществлять электрокардиографическое исследование. В таблице 8 приведены допустимые значения функциональных показателей для инвалидов с различными уровнями ампутации, разработанные на основании велозрго-метричсского тестирования* Рекомендуемые показатели доступны в повседневной практике, позволяют оперативно корректировать физическую нагрузку. В некоторых случаях они могут использоваться для самоконтроля. Приведенные в таблице критерии рассчитаны для нетренированных мужчин молодого и среднего возраста.

Таблица 8

Допустимые значения показателей гемодинамики и внешнего дыхания при физических нагрузках

(М±т)

Показатели Ампутация Ампутация Ампутация

голени бедра обоих бедер,

бедра и голени

ЧСС, уд./мин 118,5+3,8 129,7±4,7 110,2+3,5

АДдН,,ст, 79,7±М 83,2±1,2 81,7±1,7

мм рт, ст.

АД,МСТОЛ, 135,5±2,1 143,212,2 136Т3±2,2

мм рт. ст.

Двойное

произведение, 158,215, 9 184,1+7,7 143,115,5

усл. ед.

Частота

дыханий 21,9±0,9 23,811,1 17,9±0,9

и 1 мин

Нагрузочные тесты и критерии... 105

Тредмил-тест

Трсдмил-тсст — ходьба по движущейся дорожке, в процессе которой исследуемый выполняет несколько ступеней возрастающей нагрузки, длительностью 3 мин с перерывами восстановления (или без отдыха) между нагрузками. Повышение нагрузки проводится за счет увеличения скорости движения дорожки, по которой идет человек, и/или за счет подъема головного конца доромски с имитацией ходьбы в гору без увеличения скорости ходьбы.

Возникает вопрос: как измерять нагрузку? Самый простой путь - измерение скорости ходьбы и расстояния. В конкретных задачах протезирования это выглядит естественно. Однако, как и при ручной велоэргомстрии, нужна также метаболическая шкала оценки результатов, что позволяет перенести полученные данные на любой вид физической активности и провести сравнение с результатами здорошх людей. Обычно тредмил используется в кардиологии, где накоплен значительный опыт, особеЕшо а области диагностики коронарной патологии (Д.М, Аронов, 1982; В.Э. Кудряшев, 1994).

Полные программы тредмил-теста включают набор скоростей, длительность каждой ступени, углов подъема тредмилц (если они есть). К этому прилагается и метаболическая шкала мощности каждой ступени нагрузки. Очевидно, что пужпы и критерии оценки пробы, которые для коронарной недостаточности сводятся к критериям появления ишемии миокарда. Однако для оценки собственно ходьбы такие критерии

неприменимы.

В.Э. Кудряшевым и соавт. (1997) яля инвалидов, передвигающихся на протезах, предложена программа исследования, в (которой каждая ступень нагрузки длится 3 мин, скорость ходьбы на перюй ступени составляет 0,5—1,0, па второй 1,5, третьей — 2,0, четвертой 2,5 км/ч и т.д. до десятой ступени, при которой скорость ходьбы достигает 5,5 км/ч с углом подъема 2°. Имитация ходьбы в гору является вынужденной необходимостью, поскольку при скорости 5—6 км/ч нарушается линейная связь между скоростью ходьбы и энерготратами, а каждый последующий километр скорости «стоит» все дороже. Известно, что в состоянии физического покоя в артериях, кровоспабжающих мышцы конечностей, наблюдается кровоток только в фазу систолы (Рч Рашмер, 1981). При физической нагрузке в этих артериях появляется диастоличсский компонент кровотока, физиологическая интерпретация которого до настоящего времени полностью не определена. С этих ^06_____________________Глава \\1_________________________

позиций представляет интерес оценка диастолического кро-иотока как возможного критерия достижения анаэробного порога при прогрессирующей мышечной работе. Важно, что такой критерий может выявить появление избыточной молочной кислоты на уровне тех мышечных масс, где появляется диастолический компонент периферического кровотока. На основании комплексных исследований периферического кровообращения, газоэнализа выдыхаемого ноздуха, определения лактатз крови и других критериев при тредмил-тесте доказано, что изменения диастолического кровотока совпадают с анаэробным порогом независимо от его физиологического или патологического происхождения. Выявленная зависимость позволяет использовать показатели диастолического кровотока в качестве критериев динамики лактоацидоза.

Таким образом, динамика лактата крови в тредмил-тесте может служить критерием анаэробного порога, диапазон аэробно-анаэробного перехода определяется между началом медленного увеличения лактата (собственно анаэробный порог) и началом его бурного роста (порог декомпенсации метаболического лактоацидоза) (]. 5К1ппег е! а!., 1980). Пример динамики восстановления диастол ического кровотока и изменения концентрации лактата показаны на рис. 12 и 13.

Для оценки надежности данного критерия авторами была рассчитана чувствительность, специфичность и прогностическая ценность по отношению к аэробно-анаэробному перекоду. Установлено, что для времени восстановления диастолического кровотока чувствительность равна 82%, а учитывая отсутствие ложноположительных результатов, т.е. возникновение переломов указанных показателей вне аэробно-анаэробного диапазона, специфичность и прогностическая ценность данного критерия достигают 100% (В.Э, Кудряшев и соавт., 1997). На основании тредмил-теста определен оптимальный диапазон ходьбы для инвалидов, перенесших поеттравматичес-кие ампутации конечностей. Верхняя граница оптимального диапазона ходьбы на протезе бедра составляет 3,50±0,17 км/ч, на протезе голени — 4754±0,30 км/ч,

Таким образом, у инвалидов после ампутации бедра диапазон оптимальной скорости ходьбы существенно ниже по сравнению с инвалидами, перенесшими ампутации на уровне голени. Имеется зависимость скорости ходьбы от этапа протезирования: при первичном протезировании оптимальные диапазоны ходьбы значительно ниже по сравнению с повторным протезированием, что объясняется недостаточной обу-чеиностью ходьбе. Эти данные приведены в таблице 9.

Рис. 12. Динамика лактозцидоза крови (вверху), динамика времени восстановления диастолического кровотока (№). Перелом динамики гс/ совпадает с аэробно-анаэробным переходом. Жирной линией показана контрольная группа, тонкой — инвалиды, у которых анаэробный порог и порог декомпенсации лактоацидоза появляется одновременно (по В.Э. Кудряшеву и соавт.)

Рис. 13. Пример крайне низкого (А) и нормального (Б) анаэробного порога в тредмил-тесте. Момент достижения анаэробного порога показан стрелками (по В.Э. Кудряшеву и соавт,}

108______________________Глава 1И_________________________

Следует отметить, что помимо определения оптимальной скорости ходьбы С.В, Ивановым (1996) приводятся данные о максимально допустимой скорости передвижения на протезе. Максимально допустимая скорость соответствует нагрузке в момент декомпенсации метаболического ацидоза с падением концентрации альвеолярного СОЭ. При этом ходьба на протезе с максимальной скоростью может поддерживаться лишь несколько минут,

Таблица 9 Верхняя граница оптимального диапазона

ходьбы (км/ч) при посттравматических ампутациях на различных этапах протезирования

*

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей вследствие сосудистой патологии, перелом времени восстановления диастолического кровотока в тредмил-тесте наблюдается в диапазоне малых нагрузок, причем рост времени восстановления диастолического кровотока более выражен. Дальнейшее увеличение скорости ходьбы после перелома времени восстановления диастол и ческого кровотока проводит к возникновению типичных ишемических болей в конечностях. Совершенно очевидно, что критический уровень нагрузки у больных со стенозом выше по сравнению с больными, имеющими окклюзии артерий. Среди больных, имеющих окклюзии, наиболее низкие результаты отмечаются при множественных поражениях артерий,

Тредмил-тест на основе динамики диастол ическото кровотока позволяет не только обнаружить ишемию, развивающуюся в результате поражения артериального сосудистого русла, но и количественно оценить степень тяжести периферической недостаточности по величине критической нагрузки.

Определение того диапазона ходьбы, который не приводит к ишемии конечности, является принципиально важным аналогом безопасного диапазона ходьбы на протезе, напри-

________________Нагрузочные тесты и критерии...__________109

мер, при ишемии миокарда. Поскольку динамика показателей диастолического кровотока в тредмил-тесте отражает возникновение ишемии работающих мышц и тканей при окклю-зионных заболеваниях артерий конечности или культи, тредмил-тест может служить инструментом определения не-кшемического диапазона ходьбы на протезе.

У больных после ампутации на уровне бедра при окклюзии подвздошной или общей бедренной артерии перелом динамики времени восстановления диастолического кровотока, свидетельствующего о появлении ищемического лактоацидо-за, возникает при ходьбе со скоростью 0,36±ОД7 км/ч. У больных после ампутации на уровне голени - при ходьбе со скоростью 1,64+0,65 км/ч.

При окклюзионных поражениях рекомендуемая скорость

[движения должна быть ниже и заведомо не вызывать гемоди-намической ситуации, приводящей к ишемии. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, безопасные длительные физические нагрузки не должны превышать 30—40% от критического уровня. Таким образом, зная величину нагрузки, при которой наступает ишемия культи, несложно рассчитать верхний предел безопасной скорости ходьбы. На основании обследования инвалидов с различными уровнями ампутации, страдающих окклюзионными поражениями сосудов культи и контрлатеральной конечности, определены верхние границы безопасной скорости ходьбы на протезе. После ампутации на уровне бедра эта скорость составляет 0,34 км/ч, при ампутации на уровне голени • • 0,67 км/ч.

Метод определения оптимального режима ходьбы на протезе имеет важное значение не только в практике протезирования. Этот метод может быть использован в диагностике метаболических процессов, развивающихся в культе при занятиях спортивной деятельностью, например при беге на протезе после ампутации бедра или голени, плавании, ходьбе на

лыжах и т.д.

Приведенные данные дают достаточно полное представление о целях, задачах и методах функционально-диагностического контроля за инвалидами, перенесшими ампутации конечностей, позволяют объективно подойти к оптимизации двигательной активности, оценить влияние физических нагрузок, дать оценку физической подготовленности. Однако эти аспекты не отражают и полной мере всех задач врачебного контроля. Огромное значение имеют биомеханические методы контроля, особенности применения которых представлены в следующей главе.

___________________Глава IV________________

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ

ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В СВЯЗИ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ

Ведущую роль в оценке двигательных функций при протезировании занимают биомеханические методы, позволяющие с учетом анатомо-физиологических особенностей в сочетании с техническими аспектами объективно оценить работу элементов сложной биотехнической системы «человек и протез».

Параметром медиолатеральной устойчивости на протезе является расстояние между проекцией общего центра масс (ОЦМ) тела на горизонтальную плоскость и продольной осью опорной стопы. Одним из косвенных способов оценки этого параметра является анализ распределения нагрузок па несущие модули протеза в статике и при ходьбе. С этой целью на голени протеза устанавливают измерительное кольцо с четырьмя тензодатчиками: двумя в сагиттальной и двумя во фронтальной плоскости. Сигналы с датчиков обрабатываются, и по ним, например, с помощью двухкоординатного самописца строится траектория проекции результирующей нагрузки на плоскость, перпендикулярную оси голени. Оптимальной схемой протеза, соответствующей наибольшей медиолатеральной устойчивости, считается та, при которой траектория проекции результирующей нагрузки при ходьбе имеет наименьшие отклонения во фронтальной плоскости.

Использование стабилографии для оценки устойчивости на протезе основано на регистрации проекции ОЦМ тела на горизонтальную плоскость относительно стоп пациента. Смещение проекции ОЦМ в область пятки, в положении инвалида стоя на одной конечности, указывает на недостаточную подкосоустойчивость, а к латеральному или медиальному краю стопы — на латеральную неустойчивость.

Для оценки устойчивости ходьбы используются компьютерные ортопедические системы с измерительными элементами в виде ковриков или стелек с матрицей датчиков резистив-ного или емкостного типа. При этом устойчивость в статике и при ходьбе оценивают но распределению давления под стопами, а также плавности и расположению траектории центра давления относительно стопы.

Измерительные коврики лучше, чем стельки, подходят для оценки устойчивости на протезе, так как позволяют исследовать

Биомеханические методы контроля... 111

контакт непосредственно между подошвой обуви и поверхностью передвижения, от структуры которого зависит направление равнодействующей силы и распределение нагрузки на протез. Однако их небольшие размеры позволяют регистрировать только один шаг каждой конечностью без изменения направления движения. Кроме того, нарушается стереотип ходьбы пациента из-за необходимости подстраивать длину шага так, чтобы при опоре на коврик стола не вышла за его границу. Для повышения объективности результатов обследования требуется увеличение количества экспериментов с целью накопления анализируемых шагов, которые затем статистически обрабатываются, что увеличивает длительность обследования- Поэтому для исследования ходьбы на протезе в качестве измерительных элементов используют также динамометрические стельки, укладываемые в обувь пациента, что позволяет сохранить естественность его походки во время обследования и увеличить количество анализируемых шагов. Однако оценка взаимодействия подошвы обуви и поверхности передвижения происходит в этом случае опосредованно, через контакт стопы с обувью-

Оценка энергозатрат при ходьбе

Оценка энергозатрат при ходьбе па протезе является сложной задачей, так как, с одной стороны, при выполнении локомоций затрачивается энергия разной физической природы, а с другой стороны, количество этой энергии зависит от различных параметров состояния пациента, в том числе не связанных со структурой локомоций, а следовательно, с качеством протезирования.

Для интегральной оценки энергозатрат при ходьбе может использоваться метод Дугласа—Холдена, который основан на анализе состава вдыхаемого и выдыхаемого пациентом воздуха. Исследование энергетических затрат является крайне важным аспектом контроля инвалидов. Важность таких исследований определяется не только в связи с протезированием, как метод оценки качества изготовления и подгонки протеза, но и с физиологической точки зрения - - для оценки адаптации человека к необычному способу передвижения,

Э.Н. Кленовым (1970, 1971), Э.Н, Кленовым и соавт. (1972) было доказано, что пользование протезами нижних конечностей сопряжено со значительными энергетическими затратами. Использование метода Дугласа—Холдена показало, что инвалиды после ампутации голени при передвижении 1№______________________Глава IV_________________________

на костылях расходуют энергии на 30—40% больше, чем здо-роныс люди, преодолевая то же расстояние; инвалиды после ампутации на уровне бедра при ходьбе па протезе расходуют энергии на 250—300%, а после ампутации обоих бедер на 400—500% больше, чем здоровые люди.

Существенное увеличение энерготрат при передвижении на протезах подтверждено исследованиями Ю.П. Ильиной (1979), С.ТгаиеЬ с! а1. (1975) и др. З.Р^Нег е* а1, (1978), исследуя энерготраты при передвижении на протезах с использованием вспомогательных средств опоры, также отмечали - - чем тяжелее увечье, тем больше энерготраты при ходьбе и изменения в походке.

Поскольку жизнедеятельность человека осуществляется 0 гравитационном поле Земли, большая часть энергии затрачивается на перемещение тела в вертикальном направлении и поддержание равновесия в изменяющихся условиях передвижения. Поэтому большую часть энергозатрат биомеханическими методами можно косвенно оценить по анализу перемещения ОЦМ тела в вертикальной плоскости. Такая оценка не позволяет определить ни суммарные энергозатраты на выполнение локомо-ций, ни степень участия в них различных мышц. Тем не менее она позволяет выявить некоторые дефекты протезирования, от которых зависит энергоемкость ходьбы. При использовании этой методики важно учитывать следующие сведения.

В регуляции позы человека участвуют зрительные, вестибулярные, тактильные и проприоцелтивныс анализаторы. Если две первые группы не страдают вследствие ампутации нижних конечностей, то две последние претерпевают значительные изменения. При ходьбе на протезе нарушены прямая и обратная связь в системе «опора—протез—инвалид*. По-этому в новых для человека условиях передвижения большие энергозатраты требуются для перестройки стереотипа локо-моций и поддержания равновесия. Значительную роль в этом играют компенсаторные движения, которые способствуют проецированию общего центра масс системы «инвалид и протез» в центр площади опоры. Это выражается и виде наклонов туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях и размахивании верхними конечностями, вследствие чего наблюдается увеличение амплитуды периодического смешения ОЦМ и нарушение плавности различных биомеханических характеристик. Особенно большие компенсаторные движения Б процессе ходьбы наблюдаются при низком качестве протезирования, т.к, они направлены на компенсацию нарушения равновесия, вызванного дефектами протеза, низкой

______________Биомеханические мэтоды контроля...__________"113

функциональностью его узлов, нерациональностью схемы построения протеза или формы приемной гильзы, недостаточной подготовкой культи. Компенсаторные движения значительно увеличивают асимметрию ходьбы и снижают плавность се биомеханических характеристик, а в результате повышают л^ергозцтраты на ходьбу. Интенсивность компенсаторных движений и уровень вызванных ими энергозатрат могут быть косвенно оценены по плавности биомеханических характеристик, ц частности плавности траектории ОЦМ тела.

Для определения траектории ОЦМ при ходьбе могут быть использованы гироскопические датчики. Их устанавливают на спину в той области, которая соответствует расположению ОЦМ тела в статике. Гироскопические датчики регистрируют изменение скорости перемещения точки тела пациента, которая совпадает с их осью. По этим данным рассчитывается миграция ОЦМ при локомоциях и уровень энергозатрат, необходимых для его перемещения. Чем значительнее амплитуда перемещения ОЦМ, особенно в вертикальном направлении, тем больше энергии чратится на ходьбу. Однако этот метод сопровождается значительными погрешностями измерения: во-першх, датчики смещаются относительно места их крепления; во-вторых, положение ОЦМ человека мигрирует при ходьбе относительно его положения в статике, т.к. зависит от взаимного расположения различных сегментов туловища, в частности верхних и нижних конечностей- Следовательно, траектория датчика, установленного на спине, неточно отражает траекторию ОЦМ человека при ходьбе. Если же для повышения точности результатов гироскопические датчики установить на конечностях пациента, то усложняется расчет траектории ОЦМ. Поэтому в практике протезирования этот способ не распространен.

Для оценки энергозатрат, связанных с перемещением ОЦМ тела, используют также кинематический анализ ходьбы с помощью таких оптических методов, как фотограмметрия,

кино- и видеосъемка-Одним из косвенных способов сравнительной оценки энергозатрат при ходьбе является анализ графиков вертикальной, продольной и поперечной составляющих реакции опоры с помощью динамометрических платформ Кистлера, По этим графикам можно косвенно оценить интенсивность, скорость и амплитуду перемещения ОЦМ в соответствующих направлениях. В норме график вертикальной составляющей реакции опоры выглядит в виде кривой с периодами, я структуре которых можно выделить: первый максимум нагрузки, соответствующий переднему толчку, выполняемому обычно пят- Г14_____________________Глава IV________________________

кой; «главный* минимум, отражающий интенсивность вовлечения в перемещение ОЦМ инерционных сил за счет маха контралатеральной конечности в фазе переноса ее над опорой; второй максимум нагрузки, формирующийся при заднем толчке — отталкивании от опоры, как правило, носком стопы, для перемещения тела вперед. Снижение силы заднего толчка и, наоборот, повышение величины вертикальной со-стащгяющей в период формирования главного минимума являются признаком увеличения энергозатрат на ходьбу. Нарушение же плавности каждой из составляющих реакции является следствием компенсаторных движений при ходьбе и соответствует увеличению энергозатрат на управление движением.

Миграции ОЦМ и энергозатраты косвенно можно оценить также с помощью компьютерных комплексов с матричными динамометрическими ковриками и стельками, позволяющими анализировать динамику распределения давления под стопами и производные от нее характеристики — графики нагрузки на стопы и траектории центра давления. Графики нагрузки на стопы анализируют подобно тому, как это делается для графиков вертикальной составляющей реакции опоры. По траектории центра давления под стопами определяют плавность в продольном и поперечном направлении. Нарушение плавности этой траектории пропорционально интенсивности компенсаторных движений в соответствующих направлениях.

При использовании измерительных стелек, которые укладываются в обувь пациента, горизонтальную проекцию ОЦМ можно оценить по траектории центра давления только для одноопорной фазы шага, только относительно стопы пациента, т.к. отсутствует координатная «привязка» измерительных элементов к пространству, в котором происходит движение. Тем не менее анализ одноопорной фазы щага помогает оценить качество протезирования, так как именно Б этой фазе наблюдается наибольший подъем ОЦМ, а поддержание равновесия становится наиболее сложной задачей и сопровождается выраженными компенсаторными движениями.

Влияние протеза на состояние опорно-двигательной системы

Эффективность протезирования нижних конечностей во многом зависит от того, какое влияние оказывает протез на состояние позвоночника, сохраненной конечности, суставов и самой культи. Причем результаты этого влияния могут про-

Биомеханические методы контроля... 115

являться не только в виде болевых ощущений, но и в виде вторичных деформаций позвоночника, костной культи, сохранившейся стопы, атрофии мягких тканей культи, формирующихся в отдаленные сроки после начала протезирования. С целью профилактики этих осложнений, при оценке качества протезирования должную роль необходимо отводить контролю влияния протеза на состояние опорно-двигательной системы. При этом значительное внимание должно быть отведено оценке влияния протеза на кровообращение протезированной конечности.

Состояние кровообращения культи определяется многими факторами, в том числе причиной и уровнем ампутации, состоянием магистрального и коллатерального кровотока, наличием сосудистой патологии и т.д. Но если сравнивать ходьбу одного и того же человека на протезе с различными функциональными узлами или с различной настройкой схемы, то можно пренебречь изменчивостью физиологических функций организма и считать состояние кровообращения протезированной конечности функционально зависимым только от распределения и продолжительности действия нагрузки на культю, т.е. от качества протезирования.

Локальное повышение давления на ткани культи может привести к венозному застою в ее дистальной части, нарушению кровообращения и даже появлению трофических расстройств. Так, например, критической нагрузкой на мягкие ткани культи считается превышение давления свыше 400 г/см2. Отсутствие осевой нагрузки на торец культи также негативно влияет на состояние усеченной конечности.

Одним из способов оценки периферического кровообращения в усеченной конечности является инфракрасная термография (тепловидение). Термоизображение получается с помощью тепловизора. Сканирующая головка такого тепловизора воспринимает инфракрасное излучение с частотой 25 Гц и с разрешением 0,2°С на определенном расстоянии от кожных покровов пациента и передает эти сигналы в блок преобразования информации. Обработанные сигналы поступают па блок отображения информации, на экране которого преобразуются в термограмму. Термограмма представляет распределение температуры по кожным покровам конечности,

кодированное цветом.

За сутки до обследования пациенту отменяют физиотерапевтические процедуры и прием вазотропных препаратов. Теиловизионное обследование проводится в помещении без сквозняков и нагревательных приборов при температуре воз-116_______________________Глава_1У__________________________

духа 19—2ГС. Непосредственно перед обследованием пациент отдыхает без протеза. Затем снимаются «фоновые» термограммы нижних конечностей и термограммы после 10—15-минутной ходьбы на протезе, по которым определяют изменение температуры кожных покровов культи вследствие ходьбы.

Хорошему качеству протезирования соответствует гомогенное изменение температуры кожных покровов.

При недостаточной подгонке приемной гильзы наблюдается гетерогенность изменения теплового рисунка или локальная гипертермия в проксимальной части культи, которая может указывать на чрезмерное давление на эту область. Особенно выраженную сосудистую реакцию вызывает избыточное давление в области сосудисто-нервного пучка. Однако гипертермию в проксимальной области вследствие нерационального распределения давления гильзы протеза на мягкие ткани культи надо отличать от физиологического повышения температуры в этой области по сравнению с дистально расположенными участками.

Выраженное равномерное снижение температуры в дис-тальном отделе культи указывает на наличие венозного за-.стоя. Его нельзя путать с физиологическим снижением температуры в дистальном отделе конечности. Причиной венозного застоя может быть неадекватность выбора вакуумного крепления для пациента с сосудистыми нарушениями или пережатие тканей культи посадочным кольцом, усугубляемое отсутствием нагрузки на дистальную часть культи.

Сопоставление результатов тешювизнойного обследования и измерения давления на культю в приемной гильзе протеза позволяет уточнить, чго является причиной негативного влияния протеза на кровоснабжение культи: неправильный выбор и назначение конструкции протеза (т.с, выполненных без учета состояния периферического кровообращения) или низ-кос качество подгонки приемной гильзы протеза.

Для измерения давления, испытываемого культей, прежде использовали тензодатчики, наклеенные на металлические бал очки и закрепленные на внутренней поверхности приемной гильзы, или пневмодатчики в виде топкой резиновой трубки, соединенные с насосом и манометром и выведенные в перфорационные отверстия приемной гильзы протеза. Датчики устанавливали на внутренней стенке приемной гильзы протеза оппозитно тем участкам культи, оценка давления в которых представляет интерес: па дне приемной гильзы, вдоль посадочного кольца и др. Однако большие габариты и сложность монтажа таких датчиков в протезе ограничивали их ис-

______________Биомеханические методы контроля...___________1Т7

пользование в практике протезирования. В последнее время для оценки распределения давления по культе стали использовать компьютерные комплексы с измерителями давления в виде пленочных пластин толщиной 0,3 мм (система «р-вос^еи, США). Такие измерители можно крепить липкой лентой или пластырем на внутренней поверхности приемной гильзы протеза или на кожных покровах культи, почти не нарушая естественных условий контакта культи с гильзой.

Нерациональное протезирование может негативно повлиять не только на усеченную конечность, но и на сохранившуюся, которая частично компенсирует дефекты протезирования при ходьбе. Поэтому при оценке влияния протеза на состояние опорно-двигательной системы обязательно должен осуществляться контроль состояния сохранившейся коночно -|сти. Признаком перегрузки конечности является увеличение давления на плаитарпую поверхность стопы или увеличение продолжительности опоры на стопу. Определить эти параметры можно измерительными стельками, вкладываемыми в обувь пациента и соединенными с диагностическим комплексом. Ходьба па протезах отличается выраженными компенсаторными движениями для поддержания равновесия, особенно при низкой функциональности узлов протеза или дефектах его схемы и конструкции приемной гильзы. Компенсаторные движения определяют неправильный стереотип ходьбы, искажают походку, что может вызвать не только болевые ощущения, но и развитие дегенеративно-дистрофических изменений со стороны суставов и позвоночника. Поэтому при оценке качества протезирования нельзя не учитывать выраженности компенсаторных движений. Помимо визуального анализа локомоций для этого могут быть использованы фотограмметрия, видео-, телесъемка и другие оптические методы.

Оценка анатомо -функционального подобия системы «человек и протез» и здорового человека

К признакам анатомо-фуикционального подобия инвалида, передвигающегося на протезе, здоровому человеку относятся симметрия строения его нижних конечностей и симметрия кинематических (пространственных и временных) параметров движения его туловища и конечностей относительно сагиттальной плоскости.

Хорошему качеству протезирования соответствует минимальная асимметрия этих параметров. Однако, чем выше уро-Г18_____________________Глава IV________________________

вень ампутации и чем ниже физические возможности пациента, тем сложнее достичь симметрии ходьбы на протезе. У инвалидов после ампутации обеих конечностей недостаточно оценить только симметричность ходьбы. Поскольку отсутствует «эталонная» конечность, требуется оценка нормализации кинематических характеристик каждой конечности. Для исследования кинематики движения используют оптические методы и ангулометрию, например потенииометричсские датчики угла, установленные соосно геометрической оси сустава или шарнира. У инвалидов после ампутации одной конечности определяют асимметрию кинематики протезированной и сохранившейся конечности, а также наклонов туловища при ходьбе.

Для анализа временных параметров шага может быть использована электроконтактная подография. В этом случае полограмма снимается с частотой 50—100 Гц в виде сигналов («есть/нет»), возникающих при контакте между металлической дорожкой (устланной вдоль поверхности передвижения) и датчиками, установленными на подошве обуви в области пятки, латерального пучка, медиального пучка и носка. Эти сигналы принимаются компьютером или самопишущим осциллографом, с помощью которых на мониторе или на фотобумаге отображается, подограмма в виде штриховых меток, соответствующих контакту каждого из датчиков с металлической дорожкой-

Продолжительность фаз переноса и опоры каждой конечности, двухо] горной и одноопорной фаз шага могут быть определены также по вертикальной составляющей реакции опоры, полученной с помощью тснзоплатформы, например Кистлера.

В последнее время в протезировании для анализа временной структуры переката через стопы стали использоваться динамометрические коврики и стельки, о которых шла речь выше. С их помощью можно одновременно получить информацию как о временных, так о силовыххарактеристиках переката и учесть перегрузку сохранившейся стопы за счет увеличения давления и продолжительности опоры на нее.

Для анализа взаимодействия стоп пациента и опоры могут быть использованы программно-аппаратные комплексы с матричными измерителями давления под стопами, например разработанные в России комплексы «Медиана» и «ДиаСлед». В комплексе «Медиана» измерители давления выполнены в виде ковриков размерами 10x20x50 мм и матрицей из 512 датчиков. Измерители давления комплекса «ДиаСлед» выполнены в

Биомеханические методы контроля... 119

ниде стелек. Количество датчиков для пары таких стелек 28-го размера — 184 шт. Через блоки управления и преобразования сигналов измерительные модули соединены кабелем

с компьютером.

Измерительные коврики укладываются таким образом, чтобы пациент при ходьбе наступил каждой ногой на один из них, а измерительные стельки вкладываются в обувь

пациента.

Информация о давлении на измерительные модули поступает в компьютер и преобразуется в топологию (распределение) давления под стопами, траектории мгновенного центра давления для левой и правой стопы и совместной для обеих стоп, графики интегральной нагрузки на левую и правую стопу, подограмму — графики давления на различные

участки стопы.

Чем выраженнее нарушения функций опоры и движения, в частности чем выше уровень ампутации или чем ниже качество протезирования, тем больше отклонение от нормы всех параметров взаимодействия стоп с опорой. После ампутации одной конечности наблюдается значительная асимметрия всех биомеханических параметров в статике и особенно при ходьбе. Как правило, обувь прилегает к искусственной стопе значительно плотнее, чем к сохранившейся. Поэтому, оценивая асимметрию давления под искусственной и сохранившейся стопой, надо обязательно учитывать эту разницу давления в обуки.

Для ходьбы на протезе характерно выключение из опоры некоторых отделов искусственной стопы и повторное включение в опору различных отделов сохранившейся стопы. Если при ходьбе здорового человека носок стопы включается в опору еще до выхода из опоры пятки, то для большинства конструкций искусственных стоп включение носка в опору происходит, как правило, когда задний отдел стопы уже вышел

из опоры.

Для многих полиуретановых стоп площадь контакта с опорой в каждую фазу шага на 40% меньше, чем для сохранившейся стопы в аналогичной фазе. Максимальное давление под искусственной стопой наблюдается обычно в пяточной области и в пучках. Характерной особенностью нагружения искусственной стопы является также снижение нагрузки на наружный край ее средней части по сравнению с сохранившейся стопой или нормой. Сохранившаяся стопа испытывает перегрузку как за счет повышения давления на некоторые области плантарной поверхности, так и за счет увеличения про-^20_____________________Глава IV________________________

должительности опоры на нее. Это является следствием компенсации сохранившейся конечностью снижения опорно-двигательной функции, а также дефектов протезирования, Б связи с этим вытекает важный вывод о необходимости обеспечения инвалидов ортопедическими стельками для предотвращения деформации сохраненной стопы.

Причиной одного и того же нарушения взаимодействия стоп с опорой могут быть различные дефекты протеза, и наоборот - - один и тот же дефект может вызвать отклонения от нормы различных параметров взаимодействия стоп с опорой. Поэтому при опенке и настройке протеза требуется комплексный анализ этих параметров.

«Чувствительность» биомеханических параметров взаимодействия стоп с опорой к изменению схемы протеза зависит от функциональности его узлов и индивидуальных особенностей ходьбы. Поэтому нельзя ожидать, что представленные зависимости будут точно выполняться при различных конструкциях протезов. Однако знание некоторых закономерностей между дефектом протеза и параметрами взаимодействия стоп с опорой помогает оценить качество протезирования и во многих случаях определить необходимую регулировку протеза.

О чрезмерном наклоне стопы протеза наружу или внутрь может свидетельствовать, соответственно, медиальное или латеральное смешение давления и траектории центра давления под задней частью стопы протеза и, реже, под передней (в момент заднего толчка передняя часть стоны хотя и прижимается к опоре сначала одним краем, но затем в опору может вступить и противоположный край),

При чрезмерной конвергенции или дивергенции дисталъных отделов протеза траектория центра давления и максимальное лавление под искусственной стопой смещаются, соответственно, Б латеральную или медиальную сторону. Кроме того, чрезмерная дивергенция искусственной стопы сопровождается также уменьшением длины траектории центра давления под этой стопой.

При недостатке подкосоустойчивости на протезе наблюдается увеличение давления под пяткой искусственной стопы, которое может сопровождаться также нарушением плавности графиков интегральной нагрузки и траектории центра давления в продольном направлении под каждой стопой вслед-ствие повторного нагружения различных участков искусственной и сохранившейся стопы при нарушении равновесия в сагиттальной плоскости.

______________Биомеханические методы контроля..» 121

При чрезмерном наклоне гильзы протеза бедра вперед увеличивается давление под пяткой искусственной стопы, снижается под се носком и уменьшается длина траектории центра давления за счет области носка.

Чрезмерно поднятый носок искусственной стопы, а также недостаточная жесткость носка искусственной стопы шш переднего буфера вызывают уменьшение нагрузки на носок такой стопы, уменьшение длины траектории центра давления за счет этой области и увеличение радиуса ее кривизны вплоть до прямой линии. Кроме того, при этом дефекте протеза часто наблюдается увеличение давления под пяткой контралате-ральной стопы, а также нарушение плавности траектории центра давления под этой стопой в продольном направлении. Причиной этого является компенсаторное отклонение туловища назад при включении в опору контралатералъной конечности для поддержания равновесия, нарушенного при ускоренном перекате через чрезмерно «податливый» передний отдел

искусственной стопы.

Наоборот, при чрезмерно опущенном или жестком носке искусственной стопы, а также при жестком переднем буфере голеностопного модуля наблюдается повышение нагрузки па передний отдел этой стопы и увеличение длины траектории центра давления под ее носком. При этом, так же как и в предыдущем случае, может наблюдаться нарушение плавности траектории центра давлении под контралатеральной конечностью вследствие компенсаторного движения туловищем для сохранения равновесия после его дополнительного движения для преодоления затрудненного переката через передний отдел жесткой или наклоненной вниз искусственной стопы.

При избыточной длине протеза наблюдается увеличение давления под носком сохранившейся стопы вследствие вынужденного приподнимания тела с целью избежания касания носком искусственной стопы поверхности пола.

Симметрия разворота левой и правой стоп втрансвсрсаль-ной (горизонтальной) плоскости оценивается по «отпечатку* давления на измерительном коврике.

Снижение плавности графиков интегральной нагрузки, особенно между первым и вторым максимумами, т.е. в период полной опоры на стопу, указывает на наличие компенсаторных движений для поддержания равновесия при опоре на одну конечность, когда вторая находится в фазе переноса. Такая ходьба сопровождается значительными энергозатратами. Таким образом, отсутствие «минимума» («провала» между двумя «горбами» графика) свидетельствует об эпергетичсс-122_____________________Глава IV________________________

ки невыгодной ходьбе вследствие недостаточного вовлечения инерционных сил в передвижение при махе переносимой над опорой конечностью. Снижение силы заднего толчка по сраи-нению с передним также означает увеличение энергозатрат ил ходьбу ввиду нарушения процесса рекуперации (накопления и отдачи) энергии при перекате через передний отдел стопы. Однако не следует забывать, что структура графика нагрузки зависит также от скорости передвижения: при медленной ходьбе, даже в норме, передний толчок будет больше, чем задний. Поэтому при оценке или настройке протеза необходимо следить за тем, чтобы темп ходьбы сохранялся постоянным. Если же пациент не может обеспечить первоначально заданного темпа ходьбы, то это уже само по себе свидетельствует о плохом качестве протезирования.

Значительное внимание должно обращаться на ритмичность и плавность переката через сохранившуюся стопу. Нарушение плавности графиков интегрального давления и траекторий центра давления наиболее важно для сохранившейся конечности, что отражает повышение ее роли в регуляции позы и управлении движением в условиях выраженного снижения опорно-двигательной функции протезированной конечности, особенно при низком качестве протезирования.

Ходьба на протезе может рассматриваться как совокупность взаимодействия биологической и технической систем, связанных между собой в едином контуре управления. Вследствие нарушения сенсорных связей в системе «инвалид и протез», формирование компенсаторных движений человека для восстановления равновесия при опоре на сохранившуюся конечность может быть даже более выражено, чем при опоре на протез, так как сохранившаяся конечность обладает большими возможностями регулирования процесса ходьбы, чем искусственная. По этой причине для сохранившейся конечности наблюдается большая, чем для протезированной, вариабельность траектории центра давления от шага к шагу и более выраженное нарушение плавности изменения давления под ней. Наиболее сложная форма траектории центра давления наблюдается под сохранившейся конечностью при ходьбе на протезе после мсжподвздошно-брюшной ампутации.

Характеристики взаимодействия стоп с опорой зависят не только от качества протезирования, но также от степени утраты двигательных функций, например от уровня ампутации и адаптационных возможностей человека. В частности, при ходьбе на протезе голени даже с нерациональной схемой построения может наблюдаться взаимодействие стоп с опорой,

_____________Биомеханические методы кокгрола^__________123

более близкое к норме, чем при ходьбе на протезе с рациональной схемой после межподвздошно-брюшной ампутации. У молодых и физически развитых пациентов, а также при использовании высокофункциональных протезов наблюдается меньшая чувствительность параметров взаимодействия стон с опорой к схеме построения протеза, чем у пожилых и физически ослабленных инвалидов или чем при использовании низкофункциопальных узлов протеза. Это обусловливает необходимость накопления и обработки большого статистического материала для совершенствования методики биомеханической оценки качества протезирования с учетом различных факторов, определяющих потенциальные возможности восстановления двигательной функции инвалида (возраст, уровень ампутации, сопутствующие нарушения опорно-двигательной системы и т.п.).

Биомеханические аппаратурные методы, по сравнению с клиническими, отличаются большей точностью измерений. Однако экспертную оценку состояния такой сложной биотехнической системы, какой является система «инвалид и протез», нельзя полностью возложить на аппаратуру. Состояние человека зависит от многих факторов и действия сил различной физической природы. Предсказать его поведение и выполнение локомоторных актов можно только вероятностно. То же касается и технической составляющей этой системы. Этим объясняется неоднозначность зависимостей между дефектами протезирования и нарушением структуры локомоций

при ходьбе на протезе.

Таким образом, объективность оценки результатов протезирования, даже современными аппаратурными методами, продолжает значительно зависеть от опыта и объективности специалистов, использующих эти методы. Следовательно, актуальной задачей является не только совершенствование технической и методической базы аппаратурной оценки результатов протезирования, но и развитие системы подготовки и повышении квалификации специалистов, осуществляющих эту оценку (Л.М. Смирнова, 1999).

_________________ГлаваУ_________________

ДОПИНГ-КОНТРОЛЬ В СИСТЕМЕ

МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

МЕЖДУНАРОДНЫХ СПОРТИВНЫХ

СОРЕВНОВАНИЙ

Развитие и организация допинг - контроля

Одной из важнейших задач медицинского обеспечения международных спортивных соревнований, проведения Олим­пийских и Паралимпийских игр является организация и про­ведение допинг - контроля. Борьба с допингом является слож­ной и многогранной медико-социальной проблемой, включающей тесно связанные между собой медицинские, ме­тодические, правовые, этические, педагогические и соци­альные аспекты. Несмотря па ведущуюся работу по борьбе с использованием допинга в спорте, ужесточение санкций, дис­квалификацию спортсменов, это не приводит к его искоренению, использование допинга продолжается в неменьших масштабах.

Использование различных стимулирующих средств в спорте имеет давнюю историю. Первое упоминание о применении стимулирующих препаратов атлетами зафиксировано в Древ­ней Греции. Победитель Олимпийских игр 668 г. до повой эры в беге на 200 м употреблял в пищу специальным образом приготовленное блюдо из плодов инжира.

Использование допинга началось в спорте новой и новей­шей истории до возникновения современного олимпийского движения. Упоминание о приеме стимулирующих веществ спортсменами относится к 1865 г., когда на соревнованиях и Амстердаме пловцы при заплывах через каналы были уличены в приеме допинга. Известны случаи использования допинга на популярных в конце XIX в. велогонках.

Борьба с допингом в спорте началась еще в древности. Согласно дошедшим до нас сведениям она началась с введе­ния наказания за дачу стимуляторов скаковым лошадям. Од­нако какой-либо системы борьбы с допингом ни в древнем мире, ни в средние века не было.

Поворотным моментом для олимпийского движения стал 1960 год. На Олимпийских играх 1960 г. в Риме, в день их открытия погиб датский велогонщик Кнут Энсмарк Енсен. Официальной причиной смерти был объявлен солнечный удар.

Однако вскрытие показало, что спортсмен принял значитель­ную дозу амфетамина. Этот инцидент побудил Международ­ный олимпийский комитет (МОК) создать свою первую ме­дицинскую комиссию под председательством выдающегося новозеландского хирурга сэра Артура. Решение, направлен­ное против использования допинга и на создание медицин­ской комиссии, было принято МОК в 1962 г. на сессии в Москве. С 1967 г. медицинская комиссия работала под руководством члена исполкома МОК принца Александра де Мерода (Бельгия).

В 1964 г. выборочные пробы были взяты у участников Олимпийских игр в Токио с целью выявления случаев упот­ребления стимуляторов, в последствии было обнаружено при­менение гормональных средств, в частности анаболических стероидов. Антидопинговый контроль был проведен выбороч­но в 1968 г. в Гренобле и Мехико. С 1972 г. допинг-контроль стал обязательным для всех видов соревнований олимпийской программы.

Проблема допинга привлекла внимание спортивной об­щественности, стала предметом широкого обсуждения в прес­се. Для того чтобы начать борьбу с этим негативным явлением, требовалось не только осознание того, насколько серьезна для современного спорта эта угроза, но и разработка надеж­ных методов обнаружения в организме спортсменов веществ, содержащихся в минимальных дозах. С этой целью стали создаваться лаборатории по антидопинговому контролю. Одна из первых лабораторий была создана в институте биохимии при Высшей спортивной школе в Кельне. Несмотря на то, что на Олимпийских играх был введен допинг-контроль, возмож­ности ученых были ограниченны. Например, амфетамин, жертвой которого стал датский велогонщик, ученые стали безошибочно выявлять только в 1976 г. Служба антидопинго­вого контроля значительно отставала от «изобретателей» но­вых видов допинга.

Несмотря на создание медицинской комиссии МОК, дол­гое время борьбу с допингом не удавалось вывести на долж­ный уровень. Данная проблема считалась деликатной, и мно­гие, в том числе и МОК, предпочитали закрывать на нее глаза. Средства же фармакологической подготовки между тем ста­новились все более изощренными.

Следует особо отмстить итоги антидопингового контро­ля на Панамериканских играх 1983 г. в Каракасе, когда 16 спортсменов были изобличены в применении допинга, а 13 легкоатлетов уехали домой до начала соревнований, чтобы избежать дисквалификации. Это было первое крупномасш­табное тестирование на допинг на Американском континен­те, показавшее, насколько неблагоприятно обстоят дела в этой области. Скандал в Каракасе разразился за год до Олим­пийских игр в Лос-Анджелесе, что заставило МОК, между­народное олимпийское спортивное движение активизировать меры по созданию всеобъемлющей программы контроля на допинг.

Этические аспекты использования допинга хорошо были сформулированы председателем Венгерского государственно­го комитета по делам молодежи и спорта г. Деака.

Опасность допинга состоит в губительном влиянии его на организм спортсмена. Наибольший вред он причиняет юным спортсменам и женщинам.

С точки зрения морали употребление запрещенных пре­паратов противоречит сущности спорта. Допинг ведет к нару­шению принципов честной игры и ставит спортсменов в не­равные условия.

Злоупотребления, связанные с приемом допинга, приводят к тому, что спорт начинает терять свою привлекательную силу в глазах общественности. Спортивным руководителям все чаще и чаще приходится свыкаться с мыслью о том, что все меньше становится спортсменов, достижения которых воспринимались бы безоговорочно любителями спорта.

Те виды спорта, в которых злоупотребление допингом встречается наиболее часто, начинают отталкивать от себя молодых спортсменов, не склонных к употреблению запрещенных препаратов. Вследствие этого большой спорт теряют многих потенциальных чемпионов.

Злоупотребление допингом стало распространенным не только в большом спорте, но и в массовом, а также в некоторых областях спортивного досуга. Допинг не только угрожает большому спорту, но и представляет опасность для обществ в целом.

Употребление допинга ведет к неравенству условий участ­ников соревнований, и это неравенство вытекает не из ypoвня подготовленности, что предусматривается правилами соревнований в любом виде спорта, а определяется уровнем развития фармацевтической промышленности, медицинской науки и экономическими возможностями их привлечения в спортивную сферу. В связи с этим возникают нравственные и педагогические аспекты в проблеме допинга. На нравственный аспект борьбы с допингом существенное влияние оказывает коммерциализация большого спорта.

По данным на 1989 г., осуществление антидопингового контроля проводилось 22 лабораториями, аккредитованными МОК, что признавалось явно недостаточным. Улучшению положения способствовало создание еще нескольких лабора­торий, а также передвижной лаборатории МОК.

В 1988 г. МОК принял этический кодекс антидопинго­вых лабораторий, что было вызвано грубыми нарушениями спортивной этики. Этим кодексом были определены усло­вия, при которых аккредитованные лаборатории должны при­нимать или отказывать, в приеме у спортсменов проб мочи для анализов. Этический кодекс содержит три раздела: тестиро­вание во время соревнований, тестирование при подготовке к соревнованиям, а также иные ситуации.

1. Тестирование во время соревнований

Лаборатории должны принимать и делать анализ лишь тех проб, которые поступают из источников, связанных с программами допинг-контроля, проводимыми в рамках соревнований, организованных национальными или международными органами управления спортом. Сюда входят национальные и международные спортивные федерации, национальные олимпийские комитеты, национальные ассоциации, университеты и иные подобные организации. Это правило применяется в отношении олимпийских и неолимпийских видов спорта.

Лаборатории должны гарантировать, что при выполнении программы допинг-контроля пробы для контроля будут собраны в соответствии с правилами МОК (или аналогичными). Эти правила включают сбор проб А и В, который производятся под наблюдением, определенные условия опечатывания образцов, декларации спортсменов с их подписью, формальности условий хранения и соответствующие санкции.

2. Тестирование при подготовке к соревнованиям

Лаборатории должны принимать пробы, взятые во время тренировок (или при подготовке к соревнованиям) только при одновременном выполнении следующих условий:

и - что пробы были взяты и опечатаны в соответствии с условиями, которые обычно соблюдаются во время собственно соревнований (по п.1 выше);

Ь - - если взятие проб является частью программы национальных или международных органов управления спортом (по

п.1 выше);

с если в случае положительного результата тестирования будут применены соответствующие санкции.

Лаборатории не должны принимать пробы от отдельных спортсменов на индивидуальной основе или от отдельных лиц, действующих по собственной инициативе.

Более того, лаборатории не должны принимать пробы с целью их скрининга или для выявления вещества от коммерческих или иных источников Б тех случаях, когда условия, перечисленные в пунктах а, Ь и с выполняются неодновременно.

Эти правила применяются в отношении олимпийских и неолимпийских видов спорта.

3. Иные ситуации

Иногда лаборатории получают запрос произвести анализ пробы па определение запрещенного лекарства или эндогенного вещества от госпитализированного или больного лица, с целью помочь лечащему врачу в определении диагноза. В таких случаях в ответе на запрос директор лаборатории должен объяснить предварительную процедуру и дать соглашение на анализ пробы лишь в случае наличия сопроводительного письма, поясняющего, что анализ делается с целью медицинского диагностирования или с терапевтическими целями. В сопроводительном письме должно быть также дано объяснение медицинского обоснования для тестирования.

И наконец, главы лабораторий и/или их заместители не должны давать пояснений или обсуждать в средствах массовой информации индивидуальные результаты тестирования. Директора лабораторий не должны давать советов спортсменам или иным лицам относительно того, как избежать положительного результата при анализе пробы на допинг.

Лабораториям дано право участвовать в исследовательских про граммах при условии, что директор лаборатории убежден в их целесообразности и что эти программы получили одобрение с этической точки зрения.

Следует отметить, что процедура допинг-контроля является очень дорогой и сплошной контроль за употреблением допинговых препаратов для всех участников всех соревнований не под силу спортивным организациям. Таким образом, проблема допинга становится в значительной степени организационной проблемой.

В середине 1980-х гг, во многих странах мира (в Австрии, Англии, Венгрии, США, Италии и др.) были созданы национальные комитеты по борьбе с допингом, разработаны соответствующие программы, санкции и меры наказания

спортсменов за использование допинговых препаратов. В некоторых странах произошла кооперация спортивных и государственных органов в целях противодействия распространению допинга в спорте. Наметилась тенденция к взаимодействию между отдельными странами, не располагавшими достаточными финансовыми средствами в организации и оснащении совместных антидопинговых лабораторий. Введение внепланового допинг-контроля в период тренировки расценивалось большинством стран как необходимая и эффективная мера, хотя он и создавал дополнительные организационные, технические и финансовые проблемы.

С целью совершенствования организации и повышения эффективности мероприятий по борьбе с допингом был создан Международный антидопинговый комитет, В его состав входили представители международных спортивных федераций (МСФ), национальных олимпийских комитетов (МОК), медицинской комиссии МОК, спортсмены, члены медицинских комиссий МСФ и МОК.

Сложившаяся в настоящее время система антидопингового контроля явилась результатом сложной и длительной организационной, методической работы, укрепления правовой базы, применения новейших технологий по обнаружению запрещенных фармакологических препаратов и других аспектов. Решению этих вопросов способствовало принятие важных документов МОК, других международных организаций, ь том числе резолюции ООН.

В настоящее время признается, что борьба с допингом в первую очередь должна осуществляться через педагогический процесс, воспитание спортсменов в духе неприятия допинговых препаратов и нарушений норм спортивной этики, соблюдения принципов честной борьбы. Важнейшим аспектом в воспитательном процессе является нравственный. Нормативно он оформлен в этику.

В этой связи можно привести слова президента антидопинговой программы Олимпийского комитета США Р.Хел-микса, произнесенные много лет назад: «Допинг является проблемой, которая не может ограничиваться одной страной или видом спорта. Мы имеем дело с бедствием, затрагивающим весь спортивный мир, и искоренить его можно только воспитательной и разъяснительной работой. Важность контроля и наказания является делом второстепенным*.

При рассмотрении нравственных аспектов использования допинга и в борьбе с ним в современном спорте высших достижений следует учитывать, что нравственность формируется

под влиянием социально-экономических, политических факторов, различных элементов духовной культуры, а потому рассмотрение нравственных проблем спорта не может вестись без учета взаимодействия и взаимовлияния нравственности с другими общественными подсистемами, без учета динамики происходящих в этих подсистемах изменений (И,И. Тимофеева, 1989; Л. Куратов и соавт., 1989; Е.К. Гончарова, 1995),

В результате длительной организационной работы, консультаций, проведенных МОК с представителями международных спортивных федераций, национальными олимпийскими комитетами, Международный олимпийский комитет утвердил Медицинский кодекс МОК, положение о котором содержится в правиле 48 Олимпийской хартии.

В Медицинском кодексе МОК отражены положения, запрещающие употребление допинга, приведен список запрещенных классов веществ и методов, отражена обязанность спортсменов проходить медицинский контроль и осмотр, перечислены положения о санкциях, применяемых в случае нарушения Медицинского кодекса. Медицинский кодекс по существу направлен на защиту здоровья спортсменов, на обеспечение соблюдения этических принципов, отраженных в честной игре, духе одимпизма, В Медицинский кодекс МОК включены положения, дающие право на подачу апелляции в случае принятия некоторых решений.

В соответствии со статьей 11, Медицинский кодекс МОК относится ко всем спортсменам, тренерам, официальным представителям, врачам и медицинскому персоналу, работающим или осуществляющим медицинскую помощь спортсменам, которые участвуют или готовятся к участию в Олимпийских играх, а также к тем соревнованиям, которым МОК предоставляет свой патронаж или поддержку, ко всем соревнованиям, проводящимся в рамках олимпийского движения, особенно тем, которые организуются под прямым руководством или при участии международных спортивных федераций или национальных олимпийских комитетов, признанных МОК.

Предполагается, что любое лицо, которое регистрирует-ся, готовится или иным образом участвует в соревнованиях, указанных выше, дает согласие соблюдать Медицинский кодекс МОК,

В настоящее время организация и проведение программы допинг-контроля во время проведения Олимпийских и Паралимпийских игр находится в компетенции Медицинской комиссии соответствующего организационного комитета. Проведение допинг-контроля базируется на объективных,

научно обоснованных критериях и удовлетворяет международным правовым нормам. Программа контроля включает различные аспекты, в том числе ознакомление спортсмена с процедурой и условиями ьзятия проб, их транспортировку, лабораторные исследования и т,д. Регламентируются время и

место проведения контроля.

Регламент процедуры допинг-контроля, например, на Олимпийских и Паралимпийских играх 2002 г. в 5а11 ЬаКе Сцу был представлен в ряде документов: 01утрю Моуетеп! ОСФШЕ Сойе (Кодекс допинг-контроля олимпийского движения), ]Шегпа1юпа1 Рага1утр1с МесНса! Порте Сойе (Международный кодекс Паралимпийского движения); 5аН ЬаКс 2002 Оорте СоШго! Сшйе — Руководство по допинг-контролю на зимних Олимпийских играх 2002 года (Руководство разъясняет процедуру контроля для официальных представителей национальных сборных команд); Оорш§ Соп1го! ОрегаНопз Маша! Руководство по проведению допинг-контроля (Руководство включает методические аспекты и нормативные акты для специалистов, осуществляющих допинг-контроль); РгоЮсоЬ апс! ЗроП Ре^егаЦопз А^геетеШз — протоколы и соглашения спортивных федераций (содержат коды и номера тестов, порядок их проведения, специфические требования для каждого вида спорта),

В целом процедура допинг-контроля включает восемь последовательных этапов: выбор спортсменов, заполнение спортсменом соответствующих документов, выбор сопровождающего (доверенного) лица, взятие проб мочи, подготовка проб и сопроводительных документов дли транспортировки, проведение лабораторного анализа, интерпретация результатов. Эти этапы и их регламент строго соблюдаются каждый раз при прохождении контроля.

Выполнение анализа проб мочи производится, как уже упоминалось выше, лабораториями, аккредитованными МОК. Приведенные ниже процедуры регламентированы Медицинским кодексом МОК.

Процедура аккредитации лаборатории

Аккредитация лаборатории осуществляется Исполкомом МОК по рекомендации Медицинской комиссии МОК. Свидетельством такой аккредитации является Сертификат, подписанный президентом МОК, председателем Медицинской комиссии МОК либо генеральным директором МОК. В Сер-1^2_____________________Глава V________________________

тификате содержится название лаборатории и сроки действия данного Сертификата, Сертификаты могут выдаваться после начала срока введения его в действие, с эффектом обратной силы. МОК оставляет за собой право отменить Сертификат по своему усмотрению, даже во время его действия.

Гарантийные письма

От лабораторий, намеревающихся получить аккредитацию, требуется предоставление гарантийного письма национальных органов власти, таких как НОК, орган управления спортом или иных органов, или какое-либо другое гарантийное письмо, которое, по их мнению, должно быть рассмотрено Медицинской комиссией МОК. Окончательное решение относительно рассмотрения гарантийного письма принимается Медицинской комиссией МОК, при этом учи-тываются такие факторы, как продолжительность, объем работ, долговременное финансовое обеспечение, административные обязательства вышестоящего учреждения, научно-исследовательская деятельность, и такие достижения, как, например, публикации старшего служебного персонала.

Необходимое оборудование:

газовый хроматограф (СС);

- жидкостной хроматограф высокого давления (НР1-С);

- средства для тонкослойной хроматографии (ТЬС); масс-спектрометр (М5), соединенный с газовым хроматографом (ОС);

- доступ к иммуноанализирующему оборудованию.

Краткое изложение аналитических процессов

Указанные ниже процессы наиболее целесообразны в следующих случаях.

Для определения азотсодержащих допинговых агентов, выделяемых Б свободной фракции: скрининг на газовом хроматографе (ОС) с селективным азотным детектором ^РО) и капиллярной колонкой, поперечно сшитой с фазой умеренной полярности, например 5Е54, Могут быть использованы подходящие альтернативные системы ОС.

Для определения азотсодержащих допинговых агентов, выделяемых в виде коньюгатов: скрининг на газовом хроматографе (ОС) после гидролиза и экстракции при рН 9,5, дерива-тизация, детектирование на поперечно сшитой капиллярной колонке с селективным азотным детектором или селективным анализом ионов (детектирование специфической массы).

______________________Допинг-контроль...___________________133

Для определения концентрации кофеина: жидкостной хроматограф высокого давления.

Для определения анаболических стероидов:

1) для свободных стероидов: после экстракции при рН 9П0 — дериватизация и детектирование методом 51М; 2) щя конью-гированных стероидов; после энзиматического гидролиза, экстракции, триметилсилилирования детектирование методом 31М. В качестве альтернативы можно применить экстракцию свободной и копьюгированной фракций, например с помощью ХАО-2, с последующим разделением на две фракции, обрабатываемых и анализируемых способом, описанным выше.

Для определения кислотных веществ, например диуретиков и пробенецида: экстракция и дериватизация, газовая хроматография с азотоселективным детектированием, метод 51М, или жидкостная хроматография высокого давления.

Для определения бета-блокаторов: СО и/или ОС /М5

скрининг.

Для определении ЬСО: надежный иммунологический метод для детектирования и количественного анализа НСС. Для подтверждения требуется провести второй, отличный от первого, иммунный анализ.

Лаборатории, намеревающиеся получить аккредитацию МОК, должны иметь ч виду, что для точного выявления запрещенных веществ требуется шсс-спектрометрический анализ (помимо случаев определения пептидных гормонов и гли-ко протеин о и).

Аккредитация аналитических лабораторий

Аналитические лаборатории, которые намерены получить аккредитацию, должны удовлетворять следующим требованиям и дать ответы на вопросы, предложенные Медицинским директором МОК,

Предварительные требования

Дать список веществ, которые лаборатория может выявить и определить. Минимальное количество веществ в этом списке должно быть не меньше того количества запрещенных веществ разных классов, которое приводится в перечне Медицинского кодекса МОК (и их метаболитов).

Дать список имеющихся в распоряжении стандартных соединений (допингов и их метаболитов).

Дать список веществ, для которых изучена динамика выведения (доза и т.д.), которые проводились на добровольцах.

134_____________________Глава V________________________

Там, где это возможно, показать минимальную концентрацию, которую удалось обнаружить (основываясь на динамике выведения с разумным числом опытов). Также должно быть указано время, прошедшее после приема лекарства, в течение которого эта концентрация была обнаружена (и подтверждена).

При каждой процедуре скрининга нужно указать максимальное время, потребовавшееся для получения результата анализа одного образца.

При невозможности использовать анализы мочн добровольцев (в случае исследования проб, например, на героин) эти пробы можно получить в сотрудничающих с лабораторией наркологических реабилитационных клиниках.

Процедуры, предваряющие аккредитацию

До проведения официального аккредитационногО теста лаборатория, намеревающаяся получить аккредитацию, должна успешно произвести анализ трех комплектов из десяти образцов в течение от шести до двенадцати месяцев. Соответствующая документация (необработанные данные) по результатам должна быть отослана Медицинскому директору МОК,

Процедура аккредитации

Лаборатория, намеревающаяся получить аккредитацию, должна провести анализ десяти контрольных проб в присутствии представителя Медицинской комиссии МОК.

Контрольные пробы будут содержать вещества, образцы которых перечислены в списке запрещенных. Наряду с мочой, содержащей более одного (но не более трех) элемента допинга, может быть представлена для анализа и «чистая» моча. Например, в пробе могут содержаться диуретик и метаболит плюс метаболиты анаболических стероидов, выделяемые как продукты биотрансформации.

Лаборатория должна правильно найти и определить элементы допинга и их соответствующие метаболиты в течение трех дней,

В отчет, копии которого должны быть посланы экспресс-почтой председателю Медицинской комиссии МОК и Медицинскому директору МОК в течение трех недель после окончания аккредитационного теста, должны быть включены:

1) протоколы: полное описание аналитических процедур, со ссылками на литературу;

2) копии результатов скрининга и сырые данные, использованные при обобщении результатов.

______________________Допинг-контроль.,.___________________135

До посещения лаборатории представитель Медицинской комиссии МОК должен быть снабжен всей документацией по пробам, которые будут использованы при аккредитации данной лаборатории. Если лаборатория провела анализы правильно ь течение трех дней, представитель Медицинской комиссии М ЭК обсудит эти результаты с сотрудниками лаборатории. (Представитель МОК затем представляет письменный отчет Медицинской комиссии МОК. в форме, предложенной Медицинским директором МОК. Экземпляр конфиденциального отчета будет послан в лабораторию.

После рассмотрения этих данных и других факторов Медицинская комиссия МОК оглашает свое решение через Председателя Медицинской комиссии МОК. Лаборатория получает письменное извещение о результатах в течение диух месяцев после подачи документов.

При проведении Олимпийских игр, на крупных региональных ил и континентальных соревнованиях должны выполняться специальные условия, изложенные ниже.

Лаборатории может быть представлена временная аккредитация в соответствии с условиями, определяемыми Медицинской комиссией МОК.

Процедуры реаккредитации

Не менее чем за один месяц до реаккредитации лабораторий Медицинский директор МОК рассылает лабораториям документ, описывающий детали процедуры и условия реаккредитации.

Частью процедуры реаккредитации будут:

требование произвести анализ до шести проб и доложить о результатах председателю Медицинской комиссии МОК, копию выслать Медицинскому директору МОК;

сделать полный документальный отчет, включая сырые данные;

— заполнить и вернуть вопросник, подготовленный Медицинской комиссией МОК, с целью получить информацию о статусе лаборатории в настоящее время, сотрудниках, инструментарии, помещении и др.

Решение относительно реаккредитации будет приниматься на основании этих и других обстоятельств.

Программа профессионального тестирования

После аккредитации лабораториям будет периодически предлагаться сделать анализ одного набора из четырех проб. Аккредитованные лаборатории должны принимать участие в Программе профессионального тестирования МОК (РТ), 136______________________Глава V________________________

которая будет осуществляться с регулярными интервалами между процедурами реаккредитации. Результаты и документация должны высылаться Медицинскому директору МОК.

Механизм проверки

При определенных обстоятельствах Медицинская комиссия МОК оставляет за собой право провести инспекцию аккредитованной лаборатории. Уведомление об инспекции должно быть послано директору инспектируемой лаборатории Медицинским директором МОК в письменной форме.

Специальные требования

Лаборатории, намеревающиеся получить аккредитацию на предстоящие Олимпийские игры, региональные или континентальные соревнования, должны, во-первых, пройти процедуру аккредитации за 12 месяцев до соревнований. Во-вторых, и качестве части процедуры аккредитации за четыре месяца до начала соревнований лаборатория должна передать Медицинской комиссии МОК в письменной форме информацию о следующих приготовлениях, выполненных лабораторией в связи с Олимпийскими играми или региональными и континентальными соревнованиями;

1) данные об ученых, привлекаемых со стороны (при необходимости);

2) список сотрудников (с указанием должности), которые будут работать в лаборатории;

3) информацию о количестве проб, которые могут быть анализированы;

4) протокол аналитических методов (процедурное руководство);

5) краткое изложение методики принятия решения при положительном или отрицательном заключении о результате пробы.

Основываясь на этой информации, Медицинская комиссия МОК определяет, предоставит ли она специальную аккредитацию лаборатории на период проведения данных Игр.

Реаккредитация и профессиональное тестирование

В добавление к ежегодным процедурам реаккредитации Медицинская комиссия МОК разработала программу профессионального тестирования (РТ), которая является частью (в сочетании с инспектированием лаборатории) предварительной оценки лаборатории, намеревающейся получить аккре-

______________________Допинг-контроль..._________________137

дитацию, и частью процесса постоянной аттестации эксплуатационных данных лаборатории, необходимых для поддержания аккредитации.

Кодекс этики

Чтобы поддерживать статус лаборатории, аккредитованной МОК, ее директор должен ежегодно в письменной форме подтверждать свое согласие со всеми положениями Кодекса этики Медицинской комиссии МОК, разработанного для аккредитованных лабораторий.

Состав образцов для аккредитации и профессионального тестирования

Пробы, предназначенные для профессионального тестирования, аккредитации и реаккредитации, получают после приема одного или более допинговых агентов в определенных дозах. Каждая проба может содержать одно или несколько соединений (возможно, несколько метаболитов)- Помимо этого, в них могут присутствовать незначительные концентрации никотина и кофеина. После принятия испытуемым фармацевтической дозы вещества его мочу собирают, накопленная моча комбинируется таким образом, чтобы могли быть получены следующие пределы концентраций (в пропорции: единица веса/мл мочи):

а — для стимуляторов: 0,5—50 мкг/мл (кроме случаев стрихнина • 0,2 мкг/мл и пипрадола —- 0,1 мкг/мл);

Ь — для наркотиков: 0,1—50 мкг/мл (для морфина —* 1,0-

50,0 мкг/мл);

с — для анаболических стероидов: приблизительно Юнг/мл

для основного метаболита;

и — для бета-бл о катеров: 0,5—50,0 мкг/мл;

е — для диуретиков: 0,2—2,0 мкг/мл;

/ там, где это нужно, может быть использована моча, в которую добавлено допинговое вещество.

Эти пределы концентраций выбраны для того, чтобы дать возможность определить присутствие вещества (и/или метаболита) рекомендованной МОК техникой скрининга. Эти уровни, как правило, находятся в пределах концентраций, которые могут образоваться в моче спортсменов, употребляющих запрещенные вещества. В некоторых случаях в состав образца будет входить исходное вещество, а также главный метаболит, как было сказано выше. В некоторых случаях в один образец будет входить не менее одного класса веществ (но обычно не более трех веществ в одном образце), чтобы наиболее 138_____________________Глава V________________________

приемлемо представить тип образца, обычно встречаемого в лабораторной практике. В пределах особого цикла профессионального тестирования реальный состав образцов, направляемых в различные лаборатории, будет меняться.

Предполагается, что эти концентрации и типы веществ будут периодически меняться в силу таких факторов, как изменения в технологии выявления и характера злоупотребления. Ниже приводится общепринятый перечень запрещенных классов веществ с примерами.

И наконец, следует отметить, что пределы концентраций, указанные выше, представляют собой пределы ожидаемые, возможные при реальных обстоятельствах, после того как спортсмен принял или ему было введено запрещенное вещество- Они не должны интерпретироваться ни в качестве максимальных значений, ни в качестве предельных для детектирования и/или количественного определения.

Стоимость аккредитации и реаккредитаири

Для оказания частичной помощи финансированию программ аккредитации и профессионального тестирования Медицинская комиссия МОК время от времени будет вводить плату за аккредитацию и реаккредитацикх Помимо этого, лаборатории должны брать на себя дорожные расходы и расходы по размещению представителя (л ей) Медицинской комиссии МОК в случае инспекционной поездки,

Процедура сбора проб во время допинг-контроля

Выбор спортсменов для контроля

Допинг-контроль осуществляется во всех видах спорта.

Медицинская комиссия МОК во взаимодействии с соответствующими международными федерациями и оргкомитетом по проведению Олимпийских игр определяют, какое количество спортсменов каждого вида спорта должны пройти допинг-контроль в течение одного дня. Вопрос пропускной способности лаборатории должен стать предметом внимательного рассмотрения.

Медицинская комиссия МОК совместно с представите-лями международных федераций должны определить количество спортсменов в каждом виде спорта, которые должны пройти допинг-контроль в зависимости от полного количества, определяемого предыдущим подпунктом, В целом в их

______________________Допинг-контроль...___________________139

число войдут первые четыре спортсмена из финальной классификации и другие - - по жребию.

До начала Олимпийских игр международные федерации, участвующие в них, должны информировать Медицинскую комиссию МОК о способе выбора спортсменов, которые будут проверены по жребию.

Медицинская комиссия МОК имеет право потребовать от любого спортсмена пройти допинг-контроль в любое время в

течение Игр.

Спортсмен может быть подвергнут процедуре допинг-контроля более одного раза в любое время в течение Игр.

Соответствующие Национальные олимпийские комитеты (далее — Делегации) несут ответственность за переьозку своих спортсменов от пункта допинг-контроля в Олимпийскую деревню после завершения процедуры допинг-контроля.

Уведомление спортсмена и регистрация для допинг-контроля

Непосредственно после соревнования или после определения заключительных результатов спортсмену, выбранному для допинг-контроля, вручается Уведомление о допинг-контроле Службой эскорта допинг-контроля, назначаемой Оргкомитетом по проведению Игр. Кроме этого, Служба эскорта вручает спортсмену Пропуск допинг-контроля, по которому тот может попасть в Пункт допинг-контроля. С это1чо момента Служба эскорта физически находится рядом со спортсменом, непрерывно держит его в поле своего зрения, сопровождает его/ее в комнату ожидания в Пункте допинг-контроля, указанную в Уведомлении о допинг-контроле. Спортсмен должен немедленно явиться со своей аккредитациопной картой и Пропуском допинг-контроля в Пункт допинг-контроля или не позднее чем через час после того, как ему было вручено Уведомление о допинг-контроле.

Любое лицо (тренер команды, врач или сопровождающий команду Делегации) может сопровождать спортсмена в Пункт допинг-контроля и наблюдать за всеми процедурами, кроме мочеиспускания. Служба эскорта может выдать этому лицу Пропускдопинг-коптроля, чтобы он/она мог попасть в Пункт. Это сопровождающее лицо должно иметь соответствующую аккредитацию, оно должно также быть членом данной Делегации, кроме случаев, когда, при определенных обстоятельствах, спортсмен предпочтет выбрать в качестве сопровождающего лица другого члена НОК.

140______________________Глава V________________________

В Уведомлении допинг-контроля должны значиться имя спортсмена, номер его аккредитации и стартовый номер, если это возможно, а также его заявление о том, что он может явиться в Пункт допинг-контроля с сопровождением. Спортсмен должен быть предупрежден о возможных последствиях в случае, если он не сможет явиться в Пункт допинг-контроля в пределах указанного срока.

После вручения Уведомления допинг-контроля Служба эскорта проставляет в нем время, и спортсмен расписывается в форме. Уведомление должно быть в двух экземплярах, одна копия хранится у спортсмена, оригинал возвращается Службой эскорта в Пункт допинг-контроля.

По прибытии в Пункт допинг-контроля спортсмен и сопровождающее его лицо должны предъявить свои Пропуска. Спортсмен в присутствии Службы эскорта должен вручить Уведомление представителю службы допинг-контроля, который делает в нем запись о времени прибытия спортсмена, подписывает его и устанавливает личность спортсмена по его фотографии, имени и аккредитационному номеру на аккре-литационной карточке.

Представитель службы допинг-контроля должен хранить у себя оригинал Уведомления допинг-контроля, а его копию -вернуть спортсмену.

Точное время прибытия и идентификация личности спортсмена затем фиксируются в Официальном протоколе допинг-контроля.

Если спортсмен отказывается подписать Уведомление допинг-контроля или если он не прибудет в Пункт допинг-контроля в течение времени, указанного выше, это будет записано в Официальном протоколе допинг-контроля- В этом случае Официальный протокол подписывается представителем службы допинг-контроля, представителем Медицинской комиссии МОК и представителем соответствующей международной спортивной федерации, если он присутствует. Кроме того, эта информация будет незамедлительно передана представителем Медицинской комиссии МОК Председателю Медицинской комиссии. Далее Председатель Медицинской комиссии решает, какие меры должны быть предприняты Б связи с этим.

В случае если спортсмен прибудет в Пункт допинг-контроля позже чем через час после вручения ему Уведомления, этот факт должен быть отражен в Уведомлении и в Официальном протоколе. Процедуры взятия пробы в этом случае также будут выполнены (см. ниже). Представитель Медицинской

Допинг-коктроль.., 141

комиссии должен немедленно информировать об этом Председателя Медицинской комиссии МОК.

Спортсмен и сопровождающее его лицо должны находиться в комнате ожидания Пункта допинг-контроля под наблюдением представителя службы допинг-контроля до тех пор, пока его/ее не пригласят в кабинет врача. Спортсмен и его/ее личные веши (которые он/она или сопровождающее его/ее лицо принесли с собой) могут быть досмотрены при входе и при выходе из Пункта допинг-контроля с целью устранить подозрение в манипуляциях,

Во время процедуры допинг-контроля запрещено производить в помещении Пункта допинг-контроля фотосъемку, видео- или магнитофонные записи.

Оригинал Уведомления допинг-контроля должен быть пришит к Официальному протоколу допинг-контроля.

Процедура взятия пробы

В кабинете врача в момент приема может находиться только один спортсмен.

Помимо спортсмена и его/ее сопровождающего в кабинете врача могут присутствовать следующие лица:

— представитель Медицинской комиссии МОК;

— врач - - представитель службы допинг-контроля;

— технический служащий допинг-контроля;

— представитель соответствующей международной федерации;

- переводчик.

В Пункте допинг-контроля должны быть: а — одноразовые сосуды для сбора мочи (в сумках); Ъ — одноразовые сосуды для отобранной мочи (в сумках); с - одноразовые сосуды лля частично отобранной мочи

(в сумках).

Инструкции но обращению с емкостями для сбора, комплектами для контроля и временного хранения определяются Медицинской комиссией МОК совместно с Оргкомитетом по

организации Игр.

Спортсмен должен выбрать емкость для сбора мочи, визуально проверить, чтобы она была чистая и пустая, выйти в туалет и помочиться в емкость в присутствии должностного лица допинг-контроля (того же пола, что и спортсмен), причем количество выделенной мочи должно быть не менее 75 мл.

Одежда, надетая на спортсмена, не должна препятствовать наблюдению за мочеиспусканием. Далее спортсмен должен вернуться в кабинет врача с емкостью, наполненной мочой. ^[42____________________Глава V_______________________

В случае если в емкости имеется требуемый объем мочи. т.е. не менее 75 мл, спортсмен должен выбрать дне бутылки для мочи, открыть их и поставить на стол перед собой. Спорт-смен(ка) должен проверить, чтобы бутылки были чистыми и пустыми.

Спортсмен должен налить приблизительно две трети мочи из емкости для сбора в бутылку А, треть мочи - в бутылку В. Несколько капель мочи должно остаться в емкости для сбора. Далее спортсмен должен герметично закрыть обе бутылки и проверить, не текут ли они- Представитель допинг-контроля может, с разрешения спортсмена, оказать ему помощь в действиях, описанных в этом параграфе.

Вся оставшаяся моча после запечатывания бутылок А и В немедленно уничтожается.

Представитель допинг-контроля дол жен измерить удельный вес и рН мочи, оставшейся в емкости для сбора мочи. рН мочи не должен быть меньше пяти и не более семи, моча должна иметь удельный вес 1,010 или выше. Если данные пробы не удовлетворяют этим требованиям, представитель Медицинской комиссии МОК может потребовать сдать еще одну пробу.

Спортсмен должен доложить представителю допинг-контроля, какие лекарства он/она принимал(а) в течение предшествующих трех дней. Представитель допинг-контроля должен зафиксировать эти данные в Официальном протоколе допинг-контроля.

Представитель допинг-контроля должен проверить, совпадают ли кодовые номера на бутылках и на контейнерах для их перевозки, и записать кодовый номер в Официальный прокол. Спортсмен должен проверить, совпадают ли кодовые номера на бутылках и на контейнерах с записью, сделанной в Официальном протоколе. Спортсмен должен поставить бутылки А и В в соответствующие контейнеры для перевозки, тщательно закрыть их, а представитель допинг-контроля должен удостовериться, что они закрыты полностью.

Спортсмен должен расписаться в официальном протоколе допинг-контроля, заверив тем самым, что процедура взятия пробы проходила в соответствии с изложенными выше правилами.

Все нарушения, замеченные спортсменом или сопровождающим его лицом, должны быть отмечены в Официальном протоколе.

Официальный протокол допинг-контроля должен быть также подписан представителем допинг-контроля, представителем Медицинской комиссии МОК, а также лицом, сопровож-

______________________Допинг-контроль...___________________143

дающим спортсмена (в случае если такое лицо присутствует) и представителем соответствующей международной федерации. Спортсмену должна быть выдана копия Официального

протокола,

В случае если спортсмен отказывается сдать мочу на анализ, последствия этого шага должны быть разъяснены ему/ей представителем Медицинской комиссии МОК. Если спортсмен продолжает отказываться, это должно быть записано в Официальном отчете. Факт отказа должен быть подписан представителем допинг-контроля, представителем Медицинской комиссии МОК, а в случае присутствия представителя соответствующей международной федерации и этим представителем. Спортсмен и сопровождающее его лицо, по желанию, также могут подписать Официальный протокол допинг-контроля.

Ответственность за то, чтобы передать сообщение об этом отказе спортсмена сдать мочу на анализ Председателю Медицинской комиссии МОК, несет представитель Медицинской

комиссии МОК.

Если во время мочеиспускания у спортсмена выделилось менее 75 мл мочи, он должен взять емкость для частично отобранной мочи и вылить мочу из нее в бутылку. Затем он должен закрыть бутылку и проверить, не течет ли она.

Спортсмен должен проверить, совпадают ли кодовые номера на бутылке и на контейнере для частично взятой пробы. Далее количество мочи и кодовый номер записываются в Официальный отчет и спортсмен заверяет эту процедуру своей подписью н Официальном отчете. И наконец, спортсмен должен поставить бутылку в контейнер и тщательно закрыть его. Представитель допинг-контроля должен удостовериться, что контейнер закрыт полностью. Представитель допинг-контроля может, по согласованию со спортсменом, оказать ему содействие в процедуре, описанной в данном параграфе.

Затем спортсмен должен вернуться в комнату ожидания с контейнером и находиться там до тех пор, пока он не сможет помочиться еще раз. Когда спортсмен будет готов к мочеиспусканию, он должен вернуться в кабинет врача с контейнером для частично взятой пробы, который он должен передать представителю допинг-контроли для проверки целостности контейнера, а также для того, чтобы убедиться в том, что его кодовый номер совпадает с записью в Официальном отчете. Далее спортсмен должен взять новую емкость для сбора мочи и пройти в туалет, чтобы помочиться. Потом он возвращается в кабинет врача, открывает контейнер для частично взятой пробы и выливает собранную мочу в емкость для 144 Глава V

сбора. Если общее количество мочи будет менее 75 мл, спортсмен должен взять новый контейнер для частично взятой пробы и повторить процедуру, описаную в данном параграфе.

Оригинал Официального отчета допинг-контроля вместе с подшитым к нему Уведомлением о допинг-контроле помещаются в конверт, копия его также помешается в отдельный конверт. После маркировки конверта кодовыми номерами Официального отчета допинг-контроля, который находится внутри, и кодового номера печати транспортировочного контейнера оба конверта запечатываются. Ответственность за доставку конвертов Председателю Медицинской комиссии МОК несет представитель Медицинской комиссии МОК. Конверты, в которых содержатся оригинал и копии, должны храниться в отдельных сейфах в запечатанном виде до тех пор, пока они не будут вскрыты по указанию Председателя Медицинской комиссии МОК.

В конце каждой процедуры допинг-контроля упаковочные контейнеры с пробами А и В помещаются в соответствующие А и В транспортные контейнеры. Кроме того, соответствующие лабораторные копии Официального отчета вкладываются в отдельный конверт, который кладется в транспортный контейнер с пробами А. Каждый транспортный контейнер затем опечатывается номерной печатью.

Если один или более спортсменов не могут пройти тест на допинг в главном Пункте в течение определенного времени, назначенного Медицинской комиссией МОК совместно с Оргкомитетом Игр, этот тест может быть выполнен в поликлинике Олимпийской деревни, по усмотрению представителя Медицинской комиссии МОК,

Спортсмен должен явиться в поликлинику в сопровождении представителя допинг-контроля, представителя Медицинской комиссии МОК и, по его желанию, сопровождающего его лица. Представители Медицинской комиссии МОК и допинг-контроля должны удостовериться, что поликлиника Олимпийской деревни располагает всем необходимым для проведения процедуры оборудованием. При доставке взятых проб в лабораторию допинг-контроля должны соблюдаться правила, описанные выше.

Транспортировка и получение проб

Заполненная транспортировочная форма допинг-контроля вместе с запечатанными транспортировочными контейнерами передаются курьеру допинг-контроля (далее — Курьер), который является ответственным за перевозку проб из пунктов допинг-контроля в лабораторию допинг-контроля. В эгой

Допинг-контроль... 145

форме должны иметься подпись и аккрсдитационпый номер Курьера, номера печатей на транспортироночных контейнерах, обозначены пункт, из которого доставлены контейнеры, и время отправления Курьера, Транспортировочная форма должна быть подписана представителем Медицинской комиссии МОК, который находится на дежурстве, и представителем допинг-контроля. Представитель Медицинской комиссии МОК несет ответственность за доставку оригинала Транспортной формы Председателю Медицинской комиссии МОК. Курьер должен также подписать копию Транспортной формы допинг-контроля у главы лаборатории или уполномоченного сотрудника лаборатории.

Курьер должен доставить запечатанные транспортировочные контейнеры в лабораторию допинг-контроля без промедления. По прибытии в лабораторию личность Курьера и целостность печатей должны быть проверены главой лаборатории или уполномоченным сотрудником лаборатории, и эти данные записываются на выделенном для этого месте Транспортировочной формы допинг-контроля. После того как транспортировочные контейнеры доставлены, глава лаборатории или уполномоченный сотрудник лаборатории производит запись о времени поступления транспортировочного контейнера, проверяет целостность контейнеров и печатей, делает запись об этом в копии Транспортировочной формы и сохраняет копию Транспортировочной формы допинг-контроля.

После распечатывания и вскрытия контейнера А в лаборатории упаковочные контейнеры осматриваются, а кодовые номера записываются.

Транспортировочный контейнер с пробой В хранится запечатанным в лаборатории под непосредственным наблюдением Медицинской комиссии МОК и вскрывается только по указанию Председателя Медицинской комиссии МОК.

Анализ проб

Анализ пробы должен быть выполнен немедленно после ее поступления в лабораторию допинг-контроля.

Анализ пробы должен быть выполнен в соответствии с методами, утвержденными Медицинской комиссией МОК.

Помимо главы лаборатории и персонала лаборатории во время анализа пробы в лабораторию могут быть допущены

только следующие лица:

— уполномоченные члены Медицинской комиссии МОК;

146______________________Глава V________________________

лица со специальным допуском от Медицинской комиссии МОК,

Глава лаборатории должен ежедневно информировать Председателя Медицинской комиссии МОК о результатах анализов проб.

В случае если при анализе пробы А фиксируется нарушение Правил МОК в области допинг-контроля, Председатель Медицинской комиссии МОК должен немедленно информировать Главу Делегации спортсмена-нарушителя или его заместителя. Анализ пробы Б будет произведен в сроки, определяемые Медицинской комиссией МОК. Об этих сроках должен быть информирован Глава Делегации,

Анализ пробы В должен выполняться и той же лаборатории, под наблюдением представителя Медицинской комиссии МОК. Делегации, проба спортсмена которой анализируется, разрешается прислать в лабораторию до трех своих представителей. Если представители Делегации не присутствуют в лаборатории в указанное время, представитель Медицинской комиссии МОК может принять решение приступить к анализу. Глава лаборатории передает Председателю Медицинской комиссии МОК информацию о результате анализа, который считается окончательным. Председатель Медицинской комиссии МОКдолжен получить необходимую документацию по результатам у главы лаборатории.

В случае если результат анализа пробы В пе подтверждает результата такового пробы А, результат анализа считается отрицательным. Председатель Медицинской комиссии МОК должен немедленно информировать об этом главу Делегации спортсмена.

В случае если результат пробы А подтверждается, Председатель Медицинской комиссии МОК должен созвать совещание Медицинской комиссии МОК, на которое приглашаются спортсмен-нарушитель, представители его Делегации (не более трех) и представитель соответствующей международной федерации. После совещания Медицинская комиссия МОК дает заключение Исполкому МОК.

Председатель Медицинской комиссии МОК должен затем направить это заключение Президенту МОКдлн обсуждения его на Исполкоме МОК. Исполком МОК берет на себя ответственность за все предпринятые в будущем действия.

Глава Делегации спортсмена-нарушителя и соответствующая международная федерация должны получить информацию по данному вопросу до того, как Исполком МОК заявит о примененных санкциях публично.

______________________Допинг-контроль..,___________________147

Председатель Медицинской комиссии МОК назначает представителя Комиссии, который должен находиться в лаборатории допинг-контроля до конца Олимпийских игр, для наблюдения за завершением анализов и чтобы выслать результаты Председателю Медицинской комиссии МОК.

Оба конверта должны быть высланы в штаб-квартиру МОК после окончания Олимпийских игр.

Процедура лабораторного анализа

1. Определения

Внутрилабораторная документация

Лаборатории должны иметь письменные инструкции по контролю и ответственности за хранение проб мочи в лаборатории с момента их получения до завершения процедур анализа и отчета-

Поступление и подготовка

Лаборатория должна охраняться в течение всего времени, допуск посторонних лиц запрещается. После поступления пробы персонал лаборатории, имеющий доступ к работе, должен осмотреть пакеты с образцами на предмет возможных повреждений и сравнить маркировку на бутылках с пробами с информацией на сопроводительных документах. Любые расхождения в данных должны быть немедленно отмечены и описаны. О любом подозрении в подделке должно быть немедленно доложено в спортивную организацию и записано в сопроводительную Форму, которая должна быть приложена к пробе в течение всего ее пребывания в лаборатории.

Бутылки с пробами и оригинал сопроводительной Формы обычно сохраняются в лаборатории до тех пор, пока все анализы не закончены. Внутрилабораторные сопроводительные формы используются персоналом лаборатории при проведении первоначального и подтверждающего тестов.

Процедура скрининга

Чтобы исключить явно отрицательные пробы из последующего анализа, должен быть использован чувствительный и всесторонний метод скрининга. Процедуры первоначального скрининга должны представлять собой определенный технологический процесс, отвечающий требованиям Медицинской комиссии МОК, 148_____________________Глава V________________________

Лаборатории, которые намереваются использовать процедуру скрининга иную, чем это предусмотрено Медицинской комиссией МОК, должны представить эти методы на рассмотрение для письменного утверждения Медицинской комиссией МОК,

Подтверждение

Вторая экстракция и анализ той же пробы применяются для конечного определения присутствия специфического лекарства или его метаболита в данной пробе мочи. На этом этапе метод масс-спектрометрии (М8) является единственно разрешенным, помимо случаев анализа пептидных гормонов и гликопротеинов, может применяться в сочетании с газовой хроматографией (СС) или жидкостной хроматографией (НРЬС). Для исключения возможной интерференции со стороны биологического материала всегда, когда это возможно, необходимо осуществлять подготовку пробы, включая дери-ватизацию или изменение полярности газохроматографичес-кой колонки.

Обработка проб

Обычно в лабораториях обрабатывают пробы, группируя их в пакеты. Количество проб в каждом пакете зависит от размера лаборатории и ее загруженности. При выполнении первоначального или подтверждающего тестов каждый пакет должен содержать соответствующее количество стандартов для калибровки аналитических инструментов.

2. Сопроводительная документация

В течение всего времени анализа и хранения образцов должен соблюдаться определенный порядок работы с ними. Работать с пробами могут только уполномоченные лица из персонала, они же подписывают сопроводительные формы в течение того времени, пока пробы находятся в их распоряжении.

Уполномоченные лица расписываются в сопроводительных документах и несут ответственность за каждую пробу мочи, которая проходит проверку.

3. Отчет о полученных результатах

В отчете должны быть номер пробы, закрепленный за ней представившим ее ведомством, идентификационный лабораторный номер пробы, результаты проверки на допинг. Все пробы с отрицательным результатом в стадии скрининга или с отрицательным результатом в стадии подтверждения

Допинг-контроль... 149

считаются отрицательными. Пробы, результат которых оказывается положительным, считаются положительными в отношении специфического лекарства. Результаты могут передаваться средствами различной электронной техники (например, телеприитерами, факсами, компьютерами)- Копии всех аналитических результатов должны быть выданы лабораторией по запросу соответствующего руководства. Медицинская комиссия МОК предлагает следующую Форму отчета при положительном результате анализа пробы А.

Общая документация

о — кодовый номер; Ь - название и дата соревнования; с - - дата получения пробы в лаборатории; с! — подтверждение, что печать на пакете не была повреждена;

в — подтверждение, что печать на пробке бутылки не была

повреждена.

Аналитические результаты

а - - рН, плотность и внешний вид пробы, определяемые

в лаборатории;

Ь — характерное название найденного вещества (веществ), или отношение тестостерона к эпитсстостерону выше шести, или концентрация кофеина превышает 12 мкг/мл.

Лаборатория также должна подготовить следующую информацию для передачи ее спортсмену, чья проба анализировалась, соответствующей Делегации или международной федерации, в связи с идентификацией вещества, названной

выше (Ь):

о - - краткое описание аналитических процедур, выполненных на этапе скрининга и на этапе подтверждения вещества;

Ь— копии аналитических данных, имеющих отношение к процессу определения присутствия вещества. Обыкновенно эта документация включает в себя аналитические данные чистой мочи, заведомо положительного образца и анализируемой пробы.

Статистическая деятельность лаборатории, аккредитованных МОК

Лаборатории должны ежеквартально высылать Медицинскому директору МОК краткий статистический отчет о тестировании анализов мочи без какой-либо персональной информации, однако эта информация должна быть разделена на 150_____________________Глава V________________________

категории в соответствии с требованиями Медицинской комиссии МОК.

Срок хранения аполитических результатов

Все записи, имеющие отношение к данной пробе мочи, должны храниться в лаборатории в течение минимум двух (2) лет. В случае положительного результата анализа этот период должен увеличиться до пяти (5) лет.

4. Долговременное хранение

Опечатанные пробы В, относящиеся к положительной пробе А, должны содержаться в охраняемом холодильнике при температуре 4"С или менее в течение по меньшей мере 90 дней. За этот период вышестоящие органы могут дать указание лаборатории хранить образец еще и дополнительное время. Это даст возможность того, что проба будет доступна для вероятного повторного теста во время любого административного или дисциплинарного заседания. Если лаборатория не получит указания охранении пробы дольше чем 90 дней, проба может быть уничтожена. Однако специальные национальные программы могут предусматривать более длительные сроки хранения. Бутылки с пробой В должны всегда храниться при температуре, близкой к замерзанию, и в запечатанном виде. Доступ к пробам В может иметь только лишь глава лаборатории (или уполномоченное лицо).

5. Охрана

Лаборатории должны располагать специальными средствами охраны, чтобы обеспечить ограниченный и/или контролируемый доступ в нее.

6. Заключение подконтрактов

Все работы лаборатории допинг-контроля должны выполняться ее собственным штатом сотрудников и на оборудовании, находящемся в помещении этой лаборатории, если нет другого указания Медицинской комиссии МОК,

7. Аналитические процедуры: краткие сведения об организационных вопросах

Схема аналитических процедур

При получении проб:

а проверить кодовый номер, печати, формы, общее количество проб;

Допинг-контроль.,. 151

Ь — сделать пометку в тех случаях, если кодовые номера неразборчивы или не совпадают с номерами в бланках, или если бутылки или печати повреждены, или если имеются какие-либо иные дефекты.

Процедуры скрининга

а проверить рН после вскрытия бутылки: является ли

рН щелочным?

Ь- - проверить цвет и внешний вид мочи: не разбавлена ли

она?

Неправильные показатели могут повлиять на процедуры

подготовки проб,

В случае положительного результата анализа пробы:

а — провести дополнительные ОС, НРЬС или ОС/УЗ тесты с остатками первого извлечения;

Ь — реэкстрация (2-я экстракция) содержимого бутылки А. Видоизменить процедуру экстракции, при возможности получить более чистый и более концентрированный экстракт. Видоизменить дериватизацию, например не получать производное, получить ТМ8-, М-ТРА-ТМ5, енол-ТМ5, метокси-амин-производное;

с — ОС-М5 - получить точное время удержания: - получить полный масс-спектр;

— использовать метод 31М (с адекватными критериями идентификации) в случае если полное сканирование невозможно;

и — сравнить аналитические данные положительной пробы с данными эталонной мочи, которая анализировалась параллельно.

Проверить, согласуется ли вся собранная информация с известными фактами и структурой вещества, которое является допингом или его метаболитом(ами).

Перед тем как заявить о том, что результат анализа является положительным, проверить хранение пробы В па предмет гарантии охраны, неповрежденное™ печати и правильности кодового номера,

8. Инструкции, соблюдаемые при анализе пробы В

Определить лиц, которые желают присутствовать при анализе пробы В: спортсмен, эксперт, представитель федерации и т д.

152_____________________Глава V________________________

Если это не противоречит другим правилам, представить аналитический отчет об аналитических данных пробы А, в котором дается заключение о том, что данное вещество присутствует в моче пробы А.

Дать пояснения относительно аналитических методов, которые применялись при анализе пробы А, и относительно того, какие методы будут использоваться при анализе пробы В, принимая во внимание результаты анализа пробы А,

Представить пробу В для осмотра. Получить согласие от свидетелей, что бутылки запечатаны правильно, печать на пробе не повреждена и кодовый номер соответствует кодовому номеру пробы А. Свидетель (свидетели) подписывают документ относительно целостности хранения пробы В.

Вскрыть печать, взять необходимое количество пробы В в присутствии свидетелей и приступить к анализу.

Закрыть пробку бутылки с пробой В и хранить ее в холодном месте.

Осуществить следующие процедуры:

а - - два или три раза анализ пробы В;

Ъ — анализ чистой мочи;

с анализ эталона мочи, собранной после приема допингового вещества или мочи, в которую добавлен допинговый препарат или его метаболит.

Дать свидетелям возможность проследить за всеми этапами анализа, такими как: подготовка пробы; экстракция, концентрация, дериватизация и инструментальный анализ,

Запрещенные классы веществ и запрещенные методы

Допинг противоречит как медицинской этике, так и медицинской науке. Понятие допинга заключается:

— в применении веществ, относящихся к запрещенным классам фармакологических препаратов;

- в применении различных запрещенных методов.

Запрещенные классы веществ

А. Стимуляторы.

В. Наркотики.

С, Анаболические вещества.

В. Диуретики.

Е. Пептидные и гликопротеиновые гормоны и их аналоги-

Запрещенные методы

А. Кровяной допинг,

В, Фармакологические, химические и физические манипуляции.

Классы лекарств, применяемых с определенными ограничениями

А. Алкоголь.

В. Марихуана.

С. Местные анестезирующие вещества.

В. Кортикостероиды.

Е. Бета-блокаторы.

Запрещенные классы веществ

Запрещенные вещества разделяются на следующие классы:

А. Стимуляторы

Запрещенные вещества класса (а) включают такие, как: ам ифеназол амфетамины

аминептип кофеин

кокаин эфедрин

фенкамфанин мезокарб

пептилентетразол пипрадол

сальбутамол тербуталин

- • - и сходные вещества.

При приеме кодеина толкование результата как положительного зависит от концентрации его в моче. Концентрация в моче не может превышать 12 микрограммов на миллилитр: Сальбутамол разрешено применять только через ингалятор, о чем должно быть заявлено в письменной форме, до соревнований, соответствующим медицинским властям.

Примечание. Все препараты имидазола пригодны для местного применения, например оксиметазолин. База констрикторы (например, адреналин) могут быть разрешены к применению совместно с местными анестезирующими веществами. Разрешено применение препаратов фенилэфрина местного воздействия (например, носовые, офтальмологические).

В. Наркотики

Запрещенные вещества класса (б) включают такие, как: декстраморам ид де кстрап ропо ксифен

диакорфин (героин) метадон

154______________________Глава V________________________

морфин пентазоцин

петидин

- • • и сходные вещества.

Примечание. Кодеин, декстрометорфан, дегнарокодеин, дифс-поксилат и фолкодин разрешены для употребления.

С. Анаболические вещества

Класс анаболиков включает в себя анаболические андро-гемные стероиды (АА5) и Бета-2 агонисты.

Запрещенные вещества класса (с) включают в себя:

1. Анаболические андрогенные стероиды:

клостебол флюоксиместрон

мстандиенон метеполон

нандролон оксандролон

станозолол тестостерон

- • • и сходные вещества.

При отношении тестостерона (Т) к эпитестостерону (Е) больше чем шесть (6) к одному (1) в моче спортсмена, можно говорить о нарушении правил, если нет доказательства, что это отношение является следствием физиологического или патологического состояния, например в случае малого выделения эпитестостерона, андрогенных выделений опухолью, недостаточности энзимов.

В случае если отношение Т/Е больше чем шесть, необходимо, чтобы до объявления положительного результата пробы на вещество соответствующие медицинские власти провели исследование. Должен быть составлен письменный отчет, в который включаются результаты предыдущих и последующих проб, а также результаты эндокринных исследований. В случае невозможности получить предыдущую пробу на вещество спортсмен должен быть подвергнут тестированию анонимно, без объявления, не менее одного раза в месяц в течение трех месяцев. Результаты этих исследований должны быть включены в отчет. Невозможность сотрудничества в проведении таких исследований будет иметь результатом то, что проба на вещество будет объявлена положительной.

2. Бета-2 агонисты:

кленбутерол

сальбутамол

тербуталин

сальметерол

фенотерол

- - • и сходные вещества.

Допинг-контроль... 155

В. Диуретики

Запрещенные вещества класса (с!) включают в себя: ацетазоламид буметанид

хлорталидон этакриновая кислота

фуросемид гидрохлортиазип

маннитол мерсалил

спиронолактон триамтерен

- - * и сходные вещества.

Е. Пептидные и глюкопротеиновые гормоны и их аналоги

Запрещенные вещества класса (е) включают в себя;

- хорионический гонадотролин (НСС - хорионичсский гонадотропин человека);

> кортикотропин (АСТН);

гормон роста (НОН, соматотропин) и все соответствующие факторы, способствующие выделению таких веществ; эритропоэтин (ЕРО).

Запрещенные методы

Запрещаются следующие процедуры.

Кровяной допинг

Кровяной допинг представляет собой введение спортсмену крови, красных кровяных телец и родственных продуктов крови (плазмы в том числе) незадолго до старта. Этой процедуре может предшествовать забор крови у спортсмена, который потом продолжает тренироваться в состоянии сильного истощения.

Фармакологические, химические и физические манипуляции

Фармакологические, химические и физические манипуляции — это применение веществ или методов, которые полностью изменяют или могут значительно изменить целостность и пригодность образца мочи для проведения анализов;, к физическим манипуляциям отнесено применение катетеров, замена мочи и/или ее подделка, задерживание почечных выделений, например пробенецидом и сходными веществами, применение эпитестостерона.

Во всех случаях спортсмен несет полную ответственность при применении запрещенных веществ или методов. Достаточно того, чтобы указанное вещество или манипуляция применялись или была попытка их применения

Классы лекарств, подлежащих определенным ограничениям

А. Алкоголь

По согласованию с международными спортивными федерациями и соответствующими властями могут проводиться тесты на применение этанола. Результаты могут повлечь за собой санкции.

В, Марихуана

По согласованию с международными спортивными федерациями и соответствующими властями могут проводиться тесты на каннабипоиды (например, марихуана, гашиш). Результаты могут повлечь за собой санкции.

С, Местные анестезирующие вещества

Разрешено использование для инъекций местных анестезирующих веществ при соблюдении следующих условий:

а) разрешено применять бупивакаин, лидокаин, мерива-каин, прокаин и т.д., но не кокаин. Вазоконстрикторные агенты (например, адреналин) могут быть использованы вместе с местными анестезирующими веществами;

Ь) разрешено делать только местные или внутрисуставные инъекции;

с) только при наличии медицинских показаний (например, при подробном диагнозе), доза и курс приема лекарств должны быть назначены до соревнования или, если они назначаются во Бремя соревнования, об этом должно быть письменно заявлено соответствующим медицинским властям.

В, Кортикостероиды

Применение кортикосгероидов запрещено, за исключением случаев:

местного применения (ушного, дерматологического и офтальмологического), но не ректального;

ингаляций;

- внутрисуставных или местных инъекций. Медицинская комиссия МОК предложила обязательно заявлять о спортсменах, которым необходим прием корти-костероидов путем ингаляций во время соревнований. Любой врач команды, который желает назначить спортсмену кортикостероиды путем местных или внутрисуставных инъекций или ингаляций, должен представить письменное уве-

Допинг-контроль... 157

домление соответствующим медицинским властям до начала соревнований.

Е. Бета-блокаторы

Некоторыми примерами бета-блокаторов являются: ацебутол ол ал пренол ол

атенолол лабетолол

мстопролол надолол

окспренолол пропранолол

еоталол • • • и сходные вещества.

В соответствии с Правилами международных спортивных федераций тестирование проводится в разных видах спорта, по усмотрению ответственных властей.

Помимо случаев, оговоренных специально Медицинским кодексом МОК, обнаруженное присутствие любого количества веществ классов (а), (Ь), (с), ((I) и (е) во время тестирования, выполненного в связи с соревнованием, будет являться типичным случаем употребления допинга, В случае употребления допинга количество найденного вещества не является существенным.

Обнаружение присутствия эфедрина, псевдоэфедрина, феыилпропаполамина во время тестирования, выполненного Б связи с соревнованием, будет являться случаем употребления допинга рпта Гас1е (кажущимся достоверным). Лицо, употребившее такое вещество, должно иметь возможность опровергнуть предположение об употреблении допинга, предъявив доказательства, что это вещество было употреблено под воздействием обстоятельств; эти доказательства (сюда входит и количество обнаруженного вещества) должны подтвердить, что допинг был принят не преднамеренно, не в результате небрежности, не в результате преднамеренной небрежности, не в результате неосторожности. Во всех случаях ответственность за опровержение об употреблении допинга, при обнаружении такового, лежит на лице, употребившем допинг.

Тестирование вне соревнований направлено исключительно на определение запрещенных веществ класса \ (с), (^/) и (е). Единственные положительные результаты при тестировании вне соревнований могут быть получены при анализе веществ упомянутого выше класса; анализ проводится также в отношении класса II (Ь) фармакологических, химических и физических манипуляций. 158_____________________Глава V________________________

Штрафные санкции за нарушения

Статья 1

Нарушением считается несоблюдение любым лицом положений Медицинского кодекса МОК, Нарушение влечет за собой применение санкций международных спортивных федераций, в случаях, когда соревнования проводятся под их прямым или косвенным руководством, включая Олимпийские игры.

Статья 2

Штрафной санкцией за нарушение, сделанное отдельными спортсменами и командами во время Олимпийских игр. является временное или постоянное отстранение от соревнований или исключение (дисквалификация) из участия в Олимпийских играх. В случае дисквалификации полученные медали или дипломы должны быть возвращены Исполкому МОК. В отношении официальных лиц, менеджеров и других членов делегации, а также судей, членов судейской коллегии штрафными санкциями является временное или постоянное отстранение или исключение (дисквалификация) из участия в Олимпийских играх по решению Исполкома МОК. Исполком МОК оставляет за собой право сделать по своему усмотрению предупреждение перед принятием мер или санкций.

Статья 3

Штрафной санкцией за первое нарушение спортсмена является дисквалификация, если нарушение произошло во время соревнований, плюс:

1 кроме случаев, описанных в параграфе 2 данной статьи, — временное отстранение от всех сореБнований на два года с последней даты положительного результата пробы на допинг и последней даты подачи апелляции в связи с принятым решением;

2 в случае положительной пробы на эфедрин, фен ил-пропаноламин, псевдоэфедрин, кофеин, стрихнин и сходные компоненты, максимальный срок временного отстранения спортсмена от соревнований составляет три месяца.

Если такой спортсмен является членом команды, соревнование, вид спорта или матч, во время которого произошло нарушение, считается проигранным командой. После рассмотрения объяснений, представленных командой, и после обсуждения ситуации в международной спортивной федерации команда, один или более членов которой отказались прой-

ти допинг-контроль или были уличены и употреблении допинга, может быть исключена из участия в Олимпийских играх. В тех видах спорта, в которых команда не может принимать участия после дисквалификации одного из членов, оставшиеся члены команды М01уг продолжить соревнования в индивидуальном качестве, при условии, что это разрешено правилами соответствующей международной спортивной федерации.

Штрафные санкции за нарушение спортсменом при тестировании во время подготовки к соревнованиям аналогичные, гпи1а!15 ти1апд]5 (внося необходимые изменения), с последней даты положительного результата пробы на допинг и последней даты подачи апелляции в связи с принятым решением о санкции.

Статья 4

Штрафной санкцией за вторичное нарушение спортсмена, согласно Медицинскому кодексу МОК, является дисквалификация, в случае если нарушение произошло во время соревнований, плюс к этому в случаях, относящихся к параграфу 1 статьи 3, — пожизненное отстранение от всех соревнований и аккредитаций в любом качестве па Олимпийских играх, а в случаях, относящихся к параграфу 2 статьи 3, • временное отстранение на два года; при последующем нарушении пожизненное запрещение участвовать в соревнованиях.

Штрафной санкцией за вторичное нарушение спортсмена при тестировании во время подготовки к соревнованиям является пожизненное отстранение от соревнований в случаях, описанных в параграфе 1 статьи 3, а в случаях, описанных в параграфе 2 статьи 3, временное отстранение на два года; за любое последующее нарушение пожизненное запрещение участвовать в соревнованиях. Предыдущее нарушение, совершенное при подготовке к соревнованиям, рассматривается как совершаемое во время соревнований, с учетом применения соответствующего наказания.

Статья 5

Аналогичные санкции применяются, ти^аНз ти!апЙ15 (внося необходимые изменения), в отношении официальных лиц и других лиц, к которым относится Медицинский кодекс МОК, с условием, что санкция за нарушение является лишь минимальным штрафом и может быть ужесточена в зависимости от обстоятельств и меры виновности. 160_____________________Глава V________________________

Нарушения антилоп и нговых правил Медицинского кодекса МОК, включающие в себя поставку, назначение запрещенных веществ и торговлю ими, считаются чрезвычайно серьезными нарушениями. Наказания за эти действия должны соответствующим образом быть еще более суровыми, чем меры, описанные выше.

Наказания, применяемые в отношении употребившего лопинг лица, которое было участником соревнований в каком-либо виде спорта, должны полностью соблюдаться при проведении других соревнований и должны учитываться уполномоченными властями других видов спорта в течение всего периода наказания.

Статья 6

Аналогичные санкции должны налагаться международными спортивными федерациями и континентальными ассоциациями национальных Олимпийских комитетов в случае положительных проб на допинг на территориях, находящихся под их юрисдикцией.

Статья 7

Любое лицо - - команда или какое-либо иное частное лицо, или какой-либо иной законный субъект имеет право быть заслушанным органом МОК, отвечающим на заявления или отвечающим за рекомендации в отношении мер или санкций, применяемых в отношении таких лиц, команд или субъектов. Право быть заслушанным включает в себя право на ознакомление с обвинением и право явиться персонально, быть представленным, предъявлять доказательства, включая дачу показаний, или защищаться в письменной форме.

Статья 8

Обо всех принятых мерах или санкциях должны быть в письменной форме уведомлены компетентные органы или стороны.

Статья 9

Все меры или санкции должны немедленно вступать в действие, если только в решении нет иного специального указания.

___________________Глава^Л___________________

СПОРТИВНО-МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

Для проведения спортивных соревнований необходима четкая спортивно-медицинская классификация, которая, во-первых, должна уравнивать шансы соревнующихся между собой инвалидов с различными нарушениями опорно-двигательной системы, во-вторых, привлекать к соревнованиям, а значит, и к систематическим занятиям физической культурой и спортом более широкий круг инвалидов.

В настоящее время в мире действует три международных спортивных организации, которые обьединяют инвалидов с физическими недостатками:

Международная спортивная организация для лиц с физическими недостатками (150П)? которая объединяет инвалидов после ампутации конечностей и отнесенных к категории «Прочие*;

— Международная спортивная организация для лиц с травмами позвоночника и спинного мозга (15М\У5Р);

Международная спортивная организация для спортсменов с нарушением мозговой двигательной деятельности (СР-1СКА).

Спортивно-медицинская классификация

спортсменов-инвалидов с врожденными

и ампутационными дефектами конечностей

Класс А1 - двусторонняя ампутация бедра.

В классе А1 спортсмены могут использовать коляску, если это необходимо с медицинской точки зрения и записано в квалификационной карте. Если спортсмен выбирает для участия в соревнованиях коляску, он должен оставаться в ней на протяжении всего времени проведении соревнования,

Класс А2 - односторонняя ампутация бедра.

Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутацией голени по Пирогову,

Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутацией стопы на различном уровне.

Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутацией голени.

162_____________________Глава VI________________________

Класс АЗ — двусторонняя ампутация голени.

Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампутацией по Пирогову.

Двусторонняя ампутация по Пирогову.

Класс А4 - односторонняя ампутация голени.

Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампутацией стопы на различном уровне.

Односторонняя ампутация голени по Пирогову в сочетании с ампутацией стопы на различном уровне.

Класс А5 — двусторонняя ампутация плеч.

Класс А6 - - односторонняя ампутация плеча в сочетании с ампутацией голени по Пирогову.

Односторонняя ампутация плеча в сочетании с ампутацией стопы на различном уровне.

Класс А7 - двусторонняя ампутация предплечий.

Олносторонняя ампутация предплечья в сочетании с ампутацией плеча.

Класс А8 — односторонняя ампутация предплечья.

Односторонняя ампутация предплечья в сочетании с ампутацией голени по Пирогову.

Односторонняя ампутация предплечья в сочетании с ампутацией стопы на различном уровне,

Класс А9 односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутацией предплечья.

Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутацией плеча.

Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампутацией предплечья.

Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампутацией плеча.

Примечание: минимальный физический недостаток для допуска к соревнованиям спортсмена после ампутации одной нижней конечности должен выражаться в том, чтобы уровень ампутации приходился по крайней мере на голеностопный сустав.

Минимальный физический недостаток для допуска к соревнованиям спортсмена после ампутации одной верхней конечности должен выражаться в том, чтобы уровень ампутации проходил на уровне запястья.

С порт и вно-медицин екая классификация инвалидов 163

Спортивно-медицинская классификация

спортсменов-инвалидов с последствиями травм

позвоночника и спинного мозга (15МАУЗР)

Данная классификация учитывает неврологическую картину последствий травм позвоночника и спинного мозга, которая выделяет условно шесть классов,

Класс 1А поражение верхнешейного отдела спинного мозга (от С4 до С7 сегмента и выше). Трехглавая мышца не функционирует, не оказывает сопротивления (не более 3-х баллов при мануально-мышечном тестировании - ММТ).

Класс 1В — поражение среднешейного отдела спинного мозга (С8 сегмент). Нормальная сила трехглавой мышцы (4—5 баллов ММТ). Функция сгибателей предплечья не нарушена, слабые мышцы предплечья (0—3 балла ММТ)-

Класс 1С поражение нижнешейного отдела спинного мозга (В1 сегмент грудного отдела). Нормальная сила трехглавой мышцы, нормальная сила сгибателей предплечья (4—5 баллов ММТ). Межкостные и червеобразные мышцы кисти не функционируют. Ослаблены мышцы туловища и нижних конечностей.

Класс II поражение всрхпегрудного отдела спинного мозга (О2—О5 сегменты). Межреберные мышцы туловища не функционируют, в положении сидя равновесие не удерживается, полностью парализованы нижние конечности (нижний спастический парапарез, параплегия).

Класс III поражение нижнегрудного отдела спинного мозга (Об—О10 сегменты). Мышцы туловища и грудные мышцы ослаблены (1 — 3 балла ММТ). Снижена сила мышц брюшного пресса, нижний спастический парапарез, параплегия. Возможно удержание равновесия в положении сидя.

Класс IV — поражение поясничного отдела спинного мозга (ОН—13 сегменты). Сила мышц туловища сохранена (более 3-х баллов ММТ), Слабые разгибатели голени и приводящие мышцы бедра (1—2 балла ММТ). Суммарная сила мышц нижних конечностей 1—20 баллов.

Больные с последствием полиомиелита также могут быть включены в этот класс, если при тестировании они набирают 1 — 15 баллов.

Класс V • - поражение крестцового отдела (Ь4—31 сегменты). Четырехглавая мышца бедра функционирует (3—5 баллов ММТ). Остальные мышцы ослаблены. При тестировании результаты ММТ 21—40 баллон. Ш____________________Глава VI_____________________

Сюда же относятся инвалиды с последствием полиомиелита, набравшие по ММТ 16—50 баллов.

Класс VI поражение крестцового отдела (ниже 51 сегмента). В этот класс входят инвалиды, имеющие 41—60 баллов ММТ, а также больные с последствиями полиомиелита -35-50 баллов ММТ

Примечание. Данный класс является подклассом пятого и выделяется только для плавания.

Мануально-мышечное тестирование

При пара- и тетраплегии, а также при заболевании полиомиелитом для определения класса применяется мануально-мышечное тестирование (ММТ). Мануально-мышечное тес-тирование является не чем иным, как измерением мышечной силы:

0 баллов — полное отсутствие произвольного мышечного напряжения (паралич);

1 балл - - слабое мышечное напряжение без двигательного эффекта;

2 балла произвольное мышечное сокращение, достаточное для выполнения полного движения без преодоления силы тяжести;

3 балла произвольное мышечное сокращение, достаточное для выполнения движения против силы тяжести;

4 балла — произвольное мышечное сокращение, полный объем произвольных движений с преодолением силы тяжести и сопротивления исследователя;

5 баллов произвольное мышечное сокращение, достаточное для выполнения движения против сильного сопротивления, нормальная сила мышц.

Для каждой нижней конечности тестируется восемь функций. Здоровый человек имеет в сумме 40 баллов на каждую конечность. Всего 80 баллов.

Распределение баллов на каждую нижнюю конечность между IV—У~У1 классами устанавливается следующим образом:

Класс Параплегия Последствия полиомиелита

IV от 1 до 20 от 1 до 15

V от 21 до 40 от 16 до 35

VI от 41 до 60 от 36 до 50

Для каждой верхней конечности тестируется 12 функций. В сумме здоровый человек имеет 70 баллов на каждую конечность, всего 140 баллов.

Споргивно-медицинская классификация инвалидов 165

При осуществлении ММТ необходимо соблюдать определенные условия и правила, которые гарантируют его правильное проведение, позволяют избежать ошибок и добиться максимальной точности в оценке- Необходимо подчеркнуть, что правильная классификация мышечной силы требует полного объема движений в суставах. При проведении ММТ ортопедические изделия необходимо снимать. Однако если спортсмен использует ортопедические изделия во время соревнования (кроме плавания), его равновесие в сидячем положении и способность преодолевать силу тяжести должны быть тестированы с их применением.

Спортивно-медицинская классификация

спортсменов-инвалидов

с нарушением мозговой

двигательной системы (СР-ТСКА)

Первая классификация для проведения соревнований среди спортсменов данной категории была разработана и использована во Франции во время первых национальных Игр в июле 1973 г. в Монтродате. Эта классификация использовалась до 1981 гм затем она была заменена более совершенной классификацией, определяющей восемь классов. Эта классификация СР-1СКА действует по настоящее время, В России эта категория инвалидов имеет другую, более привычную для нас аббревиатуру — ДЦП.

Класс С1 квадроплегия. Больной не может передвигаться.

Класс С2 - • квадроплегия. Может передвигаться только в

коляске с рычажным управлением.

Класс СЗ квадроплегия, триплегия или гемиплегия. Может передвигаться в коляске, управляя ею одной рукой.

Класс С4 — параплегия. Передвигается в коляске.

Класс С5 — гемиплегия. Инвалид может передвигаться на ногах с дополнительной опорой или без нее.

Класс Сб — атетоз четырех конечностей. Ходит самостоятельно.

Класс С7 маловыраженная квадроплегия или гемиплегия. Ходит самостоятельно.

Класс С8 - легкие нарушения координации движений, почти нормальные двигательные функции. Может ходить, бегать и т.д.

_166________________________Глава У(___________________________

Спортивно-медицинская

классификация спортсменов-инвалидов,

отнесенных к категории «Прочие» (18ОО)

Класс Л1 — резкое ограничение функций четырех конечностей.

Класс Л2 - - функциональные ограничения трех или четырех конечностей.

Класс ЛЗ - - ограничение двигательных функций двух конечностей,

Класс Л4 - - ограничение двигательных функций двух или более конечностей, но менее значимое, чем в классе ЛЗ,

Класс Л5 - - ограничение функции одной конечности.

Класс Лб незначительное ограничение двигательных функций.

Как отмечалось выше, при проведении спортивно-медицинской классификации инвалидов-спортсменов с поражением спинного мозга сила отдельных мышечных групп определяется методом мануально-мышечного тестирования. Однако при обследовании инвалиде в-с порте мен о в с последствием детского церебрального паралича эта методика непригодна ввиду нарушения мышечного тонуса и других особенностей течения заболевания, В этом случае вместо силы мышц определяется координация движений.

В группе инвалидов, отнесенных к категории «Прочие*, при нарушении функции сусгавов определяется амплитуда движений.

Оценка координации движении

Заданные движения выполняются одновременно и попеременно правыми и левыми конечностями в различном темпе.

При этом определяется точность выполнения задания в зависимости от темпа. Это могут быть упражнения на сжимание и разжимание кисти, движения стоп, сгибание и разгибание в локтевых, коленных суставах и т.д. (одновременные и поочередные). Для верхних конечностей в положении стоя или сидя, для нижних конечностей - - из исходного положения лежа.

1 балл — минимальная координация движений,

2 балла последовательное выполнение движений затруднено.

Движения выполняются медленно, нскоординированно. Максимальная скорость движения составляет 25% от нормального темпа движений.

________Споргивно-медицинская классификация инвалидов 167

3 балла — движения выполняются медленно, но почти без ошибок.

Максимально возможный темп составляет 50% от нормальных движений, выполняемых с быстрым повторением,

4 балла — движения несколько не координированные (75% от нормальной быстроты движений).

5 баллов — нормально выполняемые последовательные

движения.

Темп — быстрый.

Оценка амплитуды движений

При ограничении подвижности суставов с помощью угломера измеряется амплитуда движений и сопоставляется с показателями здорового человека,

0 баллов • отсутствие подвижности в суставе.

1 балл — минимальная амплитуда, слабое движение, неполная функция.

2 балла — '/4 °т нормального объема движений.

3 балла — 1/2 от нормальной амплитуды движений.

4 балла - 3/4 от полного объема движений.

5 баллов — полный объем, полная амплитуда движений.

Спортивно-медицинская комиссия знакомится с двигательными возможностями каждого участника соревнований не только по данным классификации, но и во время проведения международных соревнований, на чемпионатах Европы, мира, Паралимпийских играх. В таких видах спорта, как легкая атлетика, плавание, тестирование проводится в бассейне, на стадионе. Предлагая участнику проплыть определенную дистанцию или участвовать в гонках на колясках, члены комиссии определяют, какие группы мышц действительно не работают.

Своеобразное исследование проходит у гонщиков на колясках. Ведущие гонщики мира, имеющие авторитет среди специалистов, вместе с испытуемым уходят на дистанцию, после чего докладывают комиссии о физических возможностях спортсмена.

В бассейне все эти тесты проходят значительно проще, так как с бортика видны все особенности того или иного человека.

Только после всех обследований определяется класс участника, и данные передаются а главную судейскую коллегию (В,П. Жиленкова и соавт., 2001; Международная спортивно-медицинская квалификация, 2001).

________Глава VII___________________

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА РАЗВИТИЯ СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

В настоящее время основным документом, регламентирующим развитие и совершенствование системы медицинского обеспечения физической культуры и спорта, профилактики заболеваний и реабилитации больных и инвалидов средствами физической культуры, является приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 337 от 20 августа 2001 г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры*.

В приказе отмечается, что сложившаяся в стране система медицинского обеспечения физической культуры и спорта в течение последних 10 лет пережила определенный период стагнации, связанный как с серьезными финансовыми трудностями отрасли, так и с реорганизацией, ликвидацией и изменением организационно-правовых форм физкультурных и спортивных организаций, некоторых специализированных лечебно-профилактических учреждений.

Часть врачебно-ф из культурных диспансеров преобразована в центры медицинской профилактики с сохранением за ними в том числе функций медицинского обеспечения физической культуры и спорта, лечения и реабилитации больных и инвалидов средствами физкультуры и спорта,

В настоящее время в стране функционируют 158 врачеб-но-физкультурных диспансеров и 200 центров медицинской профилактики, в которых работают около 2000 врачей и более 3500 средних медицинских работников. В учреждениях общей лечебной сети продолжают функционировать отделения и кабинеты лечебной физкультуры. Кроме того, кабинеты (центры) спортивной медицины имеются и при отдельных спортивных обществах и организациях.

Работа по медико-биологическому обеспечению спортсменов Олимпийских и сборных команд России по отдельным видам спорта и их резерва осуществляется Госкомспортом России и Центром спортивной медицины Олимпийского комитета России совместно со специализированными лечебно-профилактическими учреждениями МЗ РФ.

Организационное и методическое руководство и координация деятельности организаций здравоохранения по лечебной физкультуре и спортивной медицине, взаимодействие со спортивными организациями и научно-медицинскими обще-

Норнативно-правовая база.., 169

ственпыми ассоциациями по специальности возложено на созданный в 1997 г. Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины Министерства здравоохранения РФ.

Несмотря на сложную финансовую ситуацию в отрасли и сложившуюся практику ресурсного обеспечения врачебно-физкультурпых организаций, объем деятельности указанных организаций системы Министерства здравоохранения РФ за последние пять лет значительно возрос. Так, число лиц, занимающихся физкультурой и спортом, ежегодно проходящих углубленное медицинское обследование, увеличилось с 4,5 млн человек в 1995 г, до 5 млн человек и 1999 г., улучшилась выяв-ляемость заболеваний, требующих лечения, а процент лиц, завершивших курс лечения, возрос с 76,7 до 81,1% от числа нуждавшихся в нем.

Отмечается и существенный рост объемов медицинского обеспечения спортивно-массовых мероприятий. В 1999 г. обслужено свыше 470 тыс. спортивных мероприятий с общим числом участников около 10 млн человек против 360 тыс. в

1995г.

Существенное внимание уделяется развитию лечебной

физкультуры (ЛФК) и реабилитации больных с различными заболеваниями и повреждениями в соответствии с разрабатываемой клинико-физиологической концепцией воздействия физических упражнений на организм больного человека. В настоящее время расширены медицинские показания к применению ЛФК при лечении и реабилитации больных в терапии, неврологии, травматологии и ортопедии, хирургии, нейрохирургии, акушерстве и гинекологии, онкологии, гематологии, офтальмологии и отоларингологии. Проводится целенаправленная работа по созданию новых методик ЛФК и массажа, повышающих эффективность комплексной реабилитации больных и инвалидов, детей и взрослых, ветеранов спорта.

Подготовка и повышение квалификации врачей по ЛФК И спортивной медицине осуществляется в системе последипломного образования на 12 профильных кафедрах высших медицинских образовательных организаций, где ежегодно получают подготовку и переподготовку около 1200 специалистов.

Научные исследования в области ЛФК и спортивной медицины ведутся в направлении научного обоснования модификаций традиционных методик и новых форм ЛФК и массажа, в том числе при недостаточно изученных заболеваниях, диагностики функционального состояния и здоровья спортсменов различных возрастных групп и видов спорта; методологических Г70_____________________Глава VII________________________

подходов и технологий изучения действия физических нагрузок и тренировок на спортсменов и больных, механизма адаптации к экстремальным воздействиям в спорте высших достижений, разработки методов профилактики заболеваний и травм, повышения физической работоспособности спортсменов; нетрадиционных методов оздоровления лиц, занимающихся физкультурой и спортом, больных и инвалидов.

Принятие в 1999 г- Федерального закона РФ «О физической культуре и спорте в РФ» (Собрание законодательства РФ, 1999, № 18, ст. 2206) существенно усилило правовую базу укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний с применением физкультурно-оздоровительных методик и развития спорта в стране, создало условия для большей координации в этом направлении совместной деятельности всех заинтересованных организаций.

Вместе с тем ряд проблем по медицинскому обеспечению лиц, занимающихся физкультурой и спортом, укреплению здоровья спортсменов, повышению физической активности и профилактике заболеваний среди всего населения требуют более последовательного и энергичного решения.

Сокращение сети физкультурно-оздоровительных организаций детско-юношеских спортивных школ, училищ олимпийского резерва, коммерциализация спортивных центров с повышением стоимости тренировочно-оздоровительных услуг привели к снижению двигательной активности различных групп населения, особенно детей и подростков, возрастанию факторов риска развития заболеваний и физических дефектов, к ухудшению физической подготовки молодежи при призыве на военную службу.

Руководители спортивных организаций и учебных заведений не всегда обеспечивают своевременное направление учащихся на медицинский осмотр к специалистам врачебно-физ-культурных диспансеров, центров профилактики и кабинетов врачебного контроля поликлиник,

В результате при проведении ежегодных проверок спортивных детско-юношеских школ отмечается, что до 30% учащихся не проходят углубленных медицинских обследований, а из числа прошедших лишь 5% признаются здоровыми, от 15 до 35% имеют отклонения в состоянии здоровья и противопоказания к занятиям спортом. Среди учащихся училищ олимпийского резерва только 25% признаются здоровыми.

В связи с тем, что медицинское обеспечение спортсменов сборных команд по видам спорта осуществляется специализированными лечебно-профилактическими организациями

_________________Нормативно-правовая база,,,______________171

разных ведомств, имеющими различный уровень оснащения медицинским оборудованием, степень подготовки медицинских кадров и систему организации контроля за этой работой, углубленные медицинские обследования спортсменов проно-дятся нерегулярно, по разноплановым программам. В результате в течение ряда последних лет квалифицированное медицинское обследование проходят лишь 75—80% списочного состава сборных команд, при этом около 10% спортсменов не допускаются к тренировкам по состоянию здоровья, свыше 15% спортсменов нуждаются в изменении тренировочного режима и только у 2,5% элитных спортсменов функциональное состояние оценивается как хорошее. Хронические заболевания выявляются более чем у 50% от числа обследованных спортсменов, что обусловлено как высокой заболеваемостью населения в целом, так и недостатками спортивного отбора и методов спортивной тренировки. В структуре выявленной патологии превалируют заболевания органов пищеварения, костно-мышечной системы и репродуктивной системы у женщин-спортсменов.

При проведении антидопингового контроля у спортсменов высшей квалификации отмечается рост числа биопроб, содержащих запрещенные препараты. Вместе с тем эффективность системы антидопингового контроля в спорте остается низкой.

Усиления требует работа по подготовке спортивных врачей, научных и педагогических кадров по спортивной медицине и лечебной физкультуре, по унификации и стандартизации деятельности независимо от организационно-правовой формы организаций и подразделений,

В целях усиления координации и унификации деятельности врачебно-физкультурных организаций РФ вне зависимости от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы, направленной на совершенствование медицинского обеспечения спортсменов, повышение уровня к эффективности профилактики заболеваний, оздоровления населения средствами физической культуры и спорта, разработан ряд мер, в том числе создан экспертный совет по лечебной физкультуре и спортивной медицине Министерства эдраноохраненин РФ, утверждены основные направления медицинского обеспечения физической культуры, спорта, профилактики заболеваний и реабилитации больных и инвалидов средствами и методами физической культуры; Положение о медицинском обеспечении лиц, занимающихся физкультурой и спортом; Программа углубленного медицинского обследо-172_____________________Глава VII________________________

вания спортсменов сборных команд и их ближайшего резерва; программа медицинского обследования лиц, занимающихся массовыми видами спорта и физкультурой; Положение об организации работы врачсбно-физкультурного диспансера и некоторые другие.

Ниже приводится Приложение № 1 приказа Министерства здравоохранения РФ от 20,08-2001 г. № 337.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА,

ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ

СРЕДСТВАМИ И МЕТОДАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

1. Общие положения

КЬ К основным направлениям медицинского обеспечения физической культуры и спорта относятся:

- медицинское обеспечение спорта высших достижений; медицинское обеспечение массового спорта и физической культуры;

- реабилитация больных и инвалидов средствами и методами физической культуры;

- привлечение населения к занятиям физической культурой с целью укрепления и сохранения здоровья и физической активности.

2. Медицинское обеспечение спорта высших достижении

Учитывая, что за последние годы спорт высших достижений претерпел значительные изменения, в том числе получил официальное признание профессиональной деятельности, стал более напряженным по тренировочным и соревновательным нагрузкам, потребовал внедрения единой, адаптированной и международной, системы допуска, контроля за состоянием здоровья и физической работоспособности, допинг-контроля, требуется принятие мер по совершенствованию организации и повышению качества его медицинского обеспечения. С этой целью необходимо:

2Л. Усилить координацию деятельности организаций и учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовых форм, осуществляющих допуск к занятиям спортом и соревнованиям, медицинское наблюдение и контроль за состоянием здоровья спортсменов и их реабилитацию и лечение.

_________________Нормативно-правовая база.,, 173

2.2. Унифицировать подходы и требования к допуску занятиями отдельными видами спорта, объемам и кратности медицинских освидетельствований при допуске к занятиям спортом и соревнованиям, разработать перечень противопоказаний к занятиям спортом по его отдельным

видам,

2.3 Совместно со всеми заинтересованными организациями принять меры по совершенствованию проведения допинг-контроля и повышению его эффективности.

2.4. Разработать и внедрить систему требований по подготовке спортивных баз для проведения учебно-тренировочных и оздоровительных сборов, а также по допуску к работе врачей сборных команд.

2.5. Усилить координацию научных исследований с целью недопущения негативного влияния занятий спортом на

здоровье спортсменов.

2.6. Разработать и утвердить в установленном порядке перечень профессиональных заболеваний спортсменов, сформировать систему экспертизы связи заболеваний и инвалидиза-ции с занятиями спортом, усилить меры медико-социальной

защиты спортсменов.

2.7. Создать систему медицинской и профессиональной

реабилитации спортсменов.

3. Медицинское обеспечение массового спорта и физической культуры

За последние голы значительно снизились возможности для занятий массовыми видами спорта и физической культурой- Резко сократилась сеть детско-юношеских спортивных школ, клубов и площадок, произошла коммерциализация оздоровительных и спортивных сооружений, что существенно уменьшило доступность этих занятии для населения.. Развивающаяся сеть негосударственных коммерческих спортивно-оздоровительных комплексов зачастую не отвечает предъявляемым требованиям к медицинскому обеспечению и контролю за занимающимися.

Медицинское обеспечение массового спорта и физической культуры предусматривает:

3.1. Усиление координации деятельности врачсбно-физ-культурной службы с организациями лечебной сети по вопросам медицинского контроля за занимающимися массовыми видами спорта и физической культурой в части повышения информированности специалистов о современных подходах и методиках этой работы. 174_____________________Глава VII________________________

3.2, Унификацию подходов и требований по допуску к занятиям массовыми видами спорта и физической культурой с учетом функциональных и возрастных возможностей и методики контроля за состоянием здоровья занимающихся,

3.3, Содействие, в пределах компетенции, развитию спортивных комплексов и сооружений, созданию различных оздоровительных клубов, секций и групп для расширения возможности занятия массовыми видами спорта и физкультуры.

ЗА Совершенствование контрольно-разрешительной системы по выдаче разрешений различным организациям на проведение спортивно- и физкультурно-оздоровительной деятельности и обеспечение медицинского контроля за здоровьем занимающихся и адекватностью нагрузки.

3.5. Проведение комплекса прикладных научно-исследовательских работ по изучению эффективности влияния новых оздоровительных методик на здоровье занимающихся физической культурой и спортом.

4. Реабилитация больных и инвалидов средствами и методами физической культуры

Кризисная ситуация, сложившаяся в отрасли, не способствовала развитию и укреплению материально-технической базы реабилитационных и врачебно-физкультурных организаций и подразделений, осуществлению систематической подготовки кадров. Из-за недостаточного финансирования значительная часть лечебно-оздоровительных медицинских услуг стала платной, что существенно снизило их доступность для многих больных и инвалидов- С целью расширения внедрения и совершенствования лечебно- и реабилитационно-физкультурных методик в практику здравоохранения необходимо:

4.1. Улучшить подготовку специалистов общей лечебной сети по вопросам применения ЛФК в комплексе с другими лечебно-реабилитационными методиками с учетом профиля патологии, функциональных и возрастных возможностей организма.

4.2. Усилить содействие развитию сети госпитальных и амбулаторных отделений восстановительного лечения, широкому использованию для этих целей дневных стационаров.

4.3. Разработать критерии оценки деятельности специалистов общей лечебной сети с учетом применения лечебно-физкультурных методик и механизма формирования экономической мотивации их к поименованной работе.

4.4. Совершенствовать методики ЛФК при различных заболеваниях и отклонениях в состоянии здоровья.

Нормативно-правовая база... 175

5, Привлечение населения к занятиям

физической культурой с целью укрепления

и сохранения здоровья и физической активности

За последние годы среди всего населения существенно возрос уровень гиподинамии, что явилось одной из причин снижения показателей здоровья. Сокращение объемов применения оздоровительных и закаливающих организм методик, замена их в ряде случаев на медикаментозное лечение также не способствуют укреплению здоровья населения.

Для более эффективного решения указанной проблемы

необходимо:

5.1. Осуществление, совместно с другими заинтересованными ведомствами, массовых физкультурных мероприятий.

5.2. Усиление лекционно-пропагандистской работы среди организованных коллективов, населения различных возрастных групп,

5.3. Расширение консультативных приемов населения но вопросам оценки и самооценки адекватности физического состояния, особенностей организма и возможности занятий физической культурой.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Гончарова Е.А. Социально-педагогические и организационные основы борьбы с допингом в спорте; Автореф. ... канд. мед. и лук. Малаховка, 1995.

2. Демина Э.Н., Евсеев С.П., Шапкова Л.В., Усачев В.И., Разумовский М.И., Курдыбаило СФ.Г Шошшп А.В., Николаева И.В., Агрба М.В., Морозова В.Е,, Яковлев Н.В. Формирование программ спортивно-оздоровительной работы с инвалидами молодого возраста // Метод, рекомендации ЦБНТИиП МТиСР РФ. М, 1999. Вып. 5.

3. Добровольский В.К., Гундарев Л.В. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы у больных после ампутации конечностей // Метод,рекомепдации. - Л.; ЛНИИП, 1975.

4. Жиленкова В.П., Улърих Е.С. Врачсбно-педагогические аспекты адаптивной физической культуры инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата: Учеб. пособие. СПб.: СПбГАФК им,П.Ф. Лесгафта, 2001. 40 с.

5. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. - СПб.: «Гиппократ», 1995. 447 с,

6. Иванов С.В, Количественная оценка артериальной недостаточности в задачах протезирования нижних конечностей, хирургической и терапевтической коррекции нарушений периферического кровообращения: Автореф. дисс. ,.. докт, мед. наук. М., 1996.

7. Калинина И,Б. Длительное мониторировапис ЭКГ при подготовке к протезированию нижних конечностей: Автореф. дисс. .,. канд. мед. наук. М., 1997.

8. Ха/тман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности- М.: Медицина, 1965. 325 с.

9. Карпм&н В.Д., Белоцерковский З.Ь\Г Гудков И.А. Тестирование в спортивной медицине. М., ФиС, 1988, — 206 с,

10. Костюченков А//. Методические рекомендации по применению фармакологических средств н спортивной медицине и антидопинговый контроль. • Смоленск: Обл.комитет по физкультуре и спорту, 1989 (90). - 105 с,

11. Кудряшев В.Э. Современные возможности тредмил-теста в функциональной оценке кардиохирургических больных: Автореф..., дисс. докт. мед- наук. — М., 1994,

_____________________________________________________177

12. Кудряшев В.Э., Иванов С.В., Иванов А.М., Белецкий Ю.В.. Калинина И.В., Тарасов С.И., Андреева Е.В., Родников В.Ф. Очерки клинической физиологии в протезировании. Оценочные методы / Под ред. А.М. Иванова, М., 1997. 85 с.

13- Муратов А,, Леванова ЕМ., Платова И.Л.. Якубова М.Е. Борьба с допингом в некоторых зарубежных странах {по материалам зарубежной литературы): Обзорная информация. М., 1989. 55 с,

14. Курдыбаило С.Ф., Герасимова Г.В^ Смирнова Л.М. Повышение двигательной активности больных сахарным диабетом после ампутации нижних конечностей средствами лечебной физкультуры // Адаптивная физическая культура. 2000: № 1—2. С. 22—25.

15. Медицина и допинг-контроль спортсменов: Сб. науч. тр. - Л.: НИИ физической культуры, 1981, — 136 с.

16. Медицинский кодекс (пояснительный документ) // Международный олимпийский комитет, Федерация спортивной медицины. М.: ФОН, 1997. 59 с.

17. Международная спортивно-меди пи некая классификация; Метод, рекомендации. М.: ВОИипформ, 2001. 79 с.

18. Преварский Б.П., Буткевич Г.А. Клиническая велоэргометрия. Киев, 1985.

19. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N° 337 от 20 августа 2001 года «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры».

20. Современные проблемы допинг-контроля в спорте: Сб. науч. тр. М,: ВНИИФК, 1985 (86), 231 с.

21. Тимофеева И.И. Допинг и международный спорт. Москва, 1989, 31 с.

22. Цейтлин М.Г., Врублевскии А.Г., Воронин К.В., Пиртугалов СМ., Панюшкин В.В. Допинги: биологические, фармакологические, наркологические, психологические, социальные аспекты // Метод, рекомендации. М., 1989. 26 с.

23. ЧоговадзеА.В., Круглый Д/.Л/. Врачебный контроль в физическом воспитании и спорте. М,: Медицина, 1977. 175 с.