Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Врачебный контроль в АФК.doc
Скачиваний:
764
Добавлен:
22.03.2015
Размер:
5.24 Mб
Скачать

Глава VII Нормативно-правовая база

развития спортивной медицины..............................................168

Рекомендуемая литература.............................................................176

Приложение........................................................................................178

ВВЕДЕНИЕ

.Развитие и совершенствование средств и методов адаптивной физической культуры, всех се основных направлений — адаптивного физического воспитания, двигательной рекреации, физической реабилитации, адаптивного спорта неразрывно связано с медицинским обеспечением, в частности врачебным контролем. Цели и задачи врачебного контроля весьма разнообразны. Они определяются причиной, вызвавшей наступление инвалидности и лимитирующей двигательные возможности человека, степенью нарушения двигательных возможностей, необходимостью оценки общего физического состояния, функциональных возможностей организма и т.д. Важной специфической задачей является оценка влияния инвалидизирующих факторов на состояние организма, а также динамики показателей жизнедеятельности под влиянием систематических занятий физической культурой. Не менее значимым является определение показаний, ограничений и противопоказаний к физическим нагрузкам.

Проведение функционального контроля находится в неразрывной связи с изучением морфофункциональных, патофизиологических перестроек, вторичных изменений и влияния других осложняющих факторов, развивающихся в организме человека вследствие тяжелой травмы или заболевания. Без знания этих процессов невозможны объективная оценка состояния инвалида и обоснованный выбор двигательных режимов, допустимых фи-

их недостаточный учет могут стать причиной серьезных осложнений, нарушения сложившихся компенсаций, недопустимого па-пряжения организма.

В настоящем учебном пособии изложены основные направления, средства и методы контроля за инвалидами с поражением опор но-двигательной системы, представляющими наиболее многочисленный и наиболее сложный контингент. Этот контингент отличается большим разнообразием нозологических форм заболеваний.

Основываясь на данных литературы, можно отметить, что большинство исследований, посвященных разработке вопросов врачебного контроля, касаются инвалидов, перенесших ампутации конечностей, спин но-мозговую травму, страдающих детскими церебральными параличами. Для этих инвалидов наиболее полно разработаны нагрузочные тесты, критерии оценки функциональных исследований, определены двигательные режимы. Эти аспекты нашли свое отражение в данном учебном пособии.

Несомненно, для инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, большое значение имеют вопросы контроля в связи с протезированием. Особенно значимым врачебный контроль становится для инвалидов, страдающих различными заболеваниями внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы. Учитывая тяжесть течения заболеваний, влияние ампутации конечности в виде развития гипокинетического синдрома, стресса, метаболических и морфофункциопалытых перестроек, в большинстве случаев занятия физическими упражнениями для этих инвалидов ограничиваются рамками лечебной физической культуры. Для инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, разработаны специальные функциональные пробы и другие методы тестирования, критерии их оценки и рекомендуемые двигательные режимы. Подробно изложены биомеханические методы копт-роля двигательных функций в связи с протезированием.

Положительное влияние систематических занятий физической культурой и спортом на организм человека, его физическую подготовленность, выносливость, моральные качества хорошо изучено и отражено в литературе. У инвалидов, занимающихся спортивной и физкультурной деятельностью, это влияние дополняется социальным аспектом, помогает преодолеть социальную дезадаптацию, а также стресс, психологический кризис и достичь определенной социальной реинтеграции в обществе. Однако достижение высоких результатов физической реабилитации, физкультурной и спортивной деятельности возможно только при строгом соблюдении медицинских показаний и рекомендаций, а также систематическом врачебном контроле.

В пособие включен один из актуальных аспектов медицинского обеспечения международных соревнований, проведения Олимпийских и Паралимцийских игр — допинг-контроль. Подробно изложены не только процедура взятия проб для проведения лабораторных исследований, что касается непосредственно спортсмена, но и некоторые организационные и методические вопросы допинг-контроля, классификация запрещенных препаратов и т.д. Представлена также спортивно-медицинская классификация инвалидов.

Таким образом охватывается широкий круг вопросов, касающихся врачебного контроля за инвалидами при подготовке и участии в спортивных соревнованиях. Авторы выражают надежду, что учебное пособие окажется полезным не только студентам педагогических вузов, изучающим теоретические и методические аспекты адаптивной физической культуры, но и другим специалистам, по роду сшей деятельности связанным с медицинским обеспечением физкультурной и спортивной деятельности инвалидов.

________________Глава!___________________

ПОКАЗАНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЯ

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ

Огромное значение в адаптивной физической культуре имеет объективный и обоснованный допуск к тренировочным занятиям и соревновательной деятельности инвалидов с различной патологией опорно-двигательной системы, органов зрения, слуха, а также снижением интеллекта. Допуск должен осуществляться специалистами врачебно-физкультурного диспансера или других специализированных учреждений, обладающих опытом работы в данной области и квалифицированным персоналом. Решение этого важного вопроса без учета изменений, происходящих в организме человека вследствие травмы, заболевания или же ампутации конечностей, состояния регуляторных систем, адаптационных реакций, морфофупкдиональных изменений и других специфических особенностей, может стать причиной тяжелых осложнений, срыва компенсации и т.д. В связи с этим одним из основополагающих принципов привлечения инвалидов к физическим тренировкам является строгое соблюдение показаний, ограничений и противопоказаний к занятиям физической культурой и спортом, проведение комплексных функциональных исследований различных систем организма и оценка резервных возможностей, физической работоспособности, психологической готовности, личностной мотивации и других показателей.

Физические упражнения в той или иной форме показаны практически всем инвалидам молодого и среднего возраста с двигательными нарушениями. Физкультурно-оздоровительная и спортивная работа должна начинаться после завершения этапа медицинской реабилитации в условиях специализированного стационара. Исходными условиями для занятий являются: наличие медицинских показаний и отсутствие противопоказаний; устойчивая мотивация, интерес и функциональные предпосылки; стабилизация, достигнутая в результате восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий после травмы или заболевания.

Всем инвалидам с поражением опорно-двигательной системы показаны физические упражнения: силового, скоростного, скоростно-силового характера, для развития общей и 8_______________________Глава I________________________

специальной выносливости, для развития гибкости, для развития координационных способностей и др.

В настоящее время установлены ограничения и абсолютные противопоказания к занятиям адаптивной физической культурой. В большинстве случаев противопоказания определяются различными заболеваниями внутренних органов и касаются инвалидов всех категорий, независимо от причины наступления инвалидности. К этим противопоказаниям относятся:

— лихорадящие состояния, гнойные и воспалительные процессы, хронические заболевания в стадии обострения, острые инфекционные заболевания;

— сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца с выраженными нарушениями коронарного кровообращения, стенокардия покоя и напряжения, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз с хронической коронарной недостаточностью; аневризма сердца или аорты; миокардиты любой этиологии; декомленсированные пороки сердца; тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости; сердечно-сосудистая недостаточность; гипертоническая болезнь II и III стадии;

— хронические неспецифические заболевания легких с дыхательной недостаточностью II—III степени, хроническое легочное сердце, дскомпенсированное с недостаточностью кровообращения; бронхиальная астма тяжелой формы;

— угроза кровотечения {кавернозный туберкулез, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наклонностью к кровотечению); угроза тромбоэмболии;

— заболевания крови (в том числе анемия);

— последствия перенесенных черепно-мозговых травм со склонностью к повышению внутричерепного давления с угрозой эпилептических припадков с выраженным вестибулярным синдромом, паркинсонизмом и др.;

— сосудистые заболевания (атеросклероз, церебральные васкулиты) с хронической недостаточностью мозгового кровообращения;

— последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с умеренным и выраженным нарушением функции (парезы, параличи, гиперкинезы и др.), нарушения спи-нального кровообращения (с локализацией в шейном отделе);

— нервно-мышечные заболевания {миопатия, миастения);

— рассеянный склероз с умеренными и выраженными двигательными, координационными нарушениями без четких и длительных ремиссий;

злокачественные новообразования;

Показания, ограничения и противопоказания... 9

— циррозы печени с недостаточностью функции печени, желчно-каменная болезнь с частыми приступами печеночной колики и недостаточностью функции печени;

— мочекаменная болезнь с частыми приступами, хронический диффузный нефрит с хронической почечной недостаточностью;

— хронический гепатит любой этиологии;

— хронический панкреатит в стадии декомпенсации, тяжелая форма;

— близорукость высокой степени с изменениями на глазном дне, состояние после отслойки сетчатки, глаукома любой степени;

— сахарный диабет тяжелой формы, осложненный ретинопатией, нефропатисй, ангиопатией и др.;

— эпилепсия со средней частотой и частыми судорожными припадками;

— остеохондроз позвоночника, осложненный грыжами дисков, спондилолистезом, миелопатией, болевым синдромом, вертебробазилярпой недостаточностью;

— психические заболевания (шизофрения, депрессивно-маниакальные состояния, острые психозы и прочие);

— детские церебральные параличи с резко выраженным мышечным тонусом, усиливающимся при физической активности.

Помимо этого имеются определенные ограничения и противопоказания, обусловленные непосредственно самим заболеванием или патологическим процессом, повлекшим инвалидность. Так, среди инвалидов с поражением опорно-двигательной системы особого внимания при решении вопроса о допуске к физическим тренировкам требуют лица, перенесшие травмы позвоночника и страдающие парапарезами и параплсгиями. К регулярным занятиям могут допускаться инвалиды с поражением спинного мозга на различных уровнях, оперированные или прошедшие курс консервативного лечения. После легких травм или травм средней тяжести занятия могут начинаться через 6 месяцев, с постепенным увеличением нагрузки под обязательным медицинским наблюдением; после тяжелых травм — через 1 год, за исключением шейного отдела.

После перенесенной нейроинфскции занятия следует начинать в стадии ремиссии не ранее чем через год.

Сосудистый процесс в шейном отделе спинного мозга является противопоказанием для любых занятий спортом. При локализации процесса в грудном или поясничном отделах занятия могут начинаться через год после перенесенного заболевания.

После удалении доброкачественных опухолей спинного мозга занятия спортом следует начинать через 6 месяцев, в занятиях ЛФК. можно использовать элементы спорта, с постепенным увеличением их объема (Т.Ф. Павлова и соавт., 1978; В.П, Жиленкова и Е.С. Ульрих, 2001).

При заболеваниях позвоночника, в частности при остеохондрозе шейного отдела, противопоказаны резкие движении в шейном отделе, упражнения, связанные с осевыми нагрузками (бег, прыжки, соскоки), любые упражнения, сопровождающиеся болевыми ощущениями в позвоночнике. При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела — силовые упражнения, увеличивающие осевую нагрузку, резкие движения и упражнения, усиливающие сотрясения позвоночника, упражнения, способствующие увеличению подвижности в по-яснично-крестцовом отделе, любые упражнения, сопровождающиеся болевыми ощущениями.

При сколиозе противопоказаны упражнения с отягощениями (тяжелая атлетика), чрезмерная подвижность позвоночника, художественная и спортивная гимнастика, аэробика, упражнения, связанные с сотрясением позвоночника (прыжки), виды спорта с асимметричной нагрузкой и пр.

При определении возможности допуска инвалидов по зрению к физкультурным занятиям, спортивным тренировкам в первую очередь необходимо учитывать их специфические особенности, психологический и офтальмологический статус. Основными факторами, определяющими возможность участия в физкультурной и спортивной деятельности, являются: состояние здоровья, характер глазной патологии, общая физическая подготовленность и уровень психологической подготовленности. Эти критерии являются основой определения показаний ограничений и противопоказаний к физическим нагрузкам.

К заболеваниям органа зрения, не требующим ограничений при занятиях физической культурой (подгруппа А), относятся:

— наследственные тапето-ретинальные дистрофии;

— наследственные атрофии зрительного нерва;

— помутнения роговицы;

— атрофия, субатрофия глазного яблока;

— непрогрессирующий кератоконус;

— гиперметропический тип клинической рефракции;

— последствия воспалительных заболеваний сетчатки.

К заболеваниям органа зрения, требующим ограничения физических нагрузок (подгруппа Б), относятся:

— глаукома компенсированная;

Показания, ограничения и противопоказания... 11

— высокая осложненная близорукость;

— атрофия зрительного нерва;

— макулодистрофия (без склонностей к геморрагиям и отслойке сетчатки);

— диабетическая, гипертоническая ангиопатия;

— врожденная осложненная катаракта;

— афакия.

К заболеваниям органов зрения, являющимся противопоказаниями к физическим нагрузкам, но не лимитирующим занятия ЛФК (подгруппа В), относятся:

— отслойка сетчатки (лица, перенесшие операции со сроком не менее двух лет);

— вывихи и подвывихи хрусталика;

— состояния после кератопротсзирования;

— лица с ИОЛ;

— лица с эктазированными и истонченными бельмами роговицы;

— острый кератоконус;

— последствия рецидивирующих кровоизлияний в стекловидное тело;

— отслойка стекловидного тела па фоне высокой осложненной близорукости;

— гипертоническая диабетическая ретинопатия;

— последствия рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку;

— рстиношизис;

— дистрофия сетчатки с наклонностью к геморрагиям;

— глаукома некомпенсированная;

— атрофия зрительного нерва сосудистого генсза.

В физкультурно-оздоровительной работе с инвалидами по зрению используются в основном те же методы и методические приемы, что и с нормально видящими, т.е. информационные методы — слова, демонстрации и практические упражнения. Особенности их применения связаны с депривацисй зрения и зависят от наличия предыдущего зрительного опыта, от навыков пространственной ориентации, наличия остаточного зрения, знаний и двигательных навыков.

При нарушении зрения речь берет на себя основную компенсаторную функцию. Вместе с тем в силу отсутствия невербального общения возникают трудности, связанные с дефицитом понимания, — особенно это проявляется при изучении новых движений. Поэтому обучающиеся должны не только услышать, но и представить, осознать конкретный двигательный образ. Это достигается включением всех сохраненных анализаторов: тактильных, осязательных, слуховых,

обонятельных. Человек, лишенный зрения, создает представление о предмете, ощупывая его поверхность, воспринимая его форму, фактуру, физические характеристики.

Для обучения ориентировке используются озвученные мячи, метрономы, колокольчики, свистки и другие сигналы, помогающие ориентироваться в направлении движения, расстоянии, определении местонахождения.

Показ движений для слабовидящих — зрительный, для слепых — осязательный. Слепой ощупывает положение частей тела партнера или педагога, чтобы создать представление о позе, движении. В том случае, когда слепой не понимает объяснения, выполняется контактный показ, при котором педагог и обучаемый в единой «связке», вместе выполняют изучаемое движение. С помощью музыкального сопровождения можно управлять движениями, изменяя темп, ритм, усилие, выразительность, эмоциональность исполнения, там самым создавая благоприятные условия для преодоления неуверенности, скованности движений.

Приоритетное положение отводится тем методам и методическим приемам обучения, которые приносят наибольший успех. Наиболее эффективным методом коррекции и развития психомоторики является игровой метод. Подвижные игры, включающие самые разнообразные двигательные действия, позволяют решать множество педагогических задач: развивать внимание, быстроту реакции, ориентировку в пространстве, догонять и увертываться, прятаться и находить, проигрывать и побеждать, перевоплощаться и фантазировать. Важно подобрать такие игры, задания, эстафеты, которые доступны, эмоциональны и интересны каждому участнику.

С целью развития физических качеств применяются традиционные методы: равномерный, переменный, повторный, интервальный. Специфической особенностью их применения является индивидуальное дозирование нагрузки в соответствии с уровнем физической подготовленности, состоянием сохраненных функций, оперативным состоянием здоровья.

Противопоказан ы:

— силовые упражнения, характеризующиеся натужива-нием (для слабовидящих);

— упражнения, связанные с сотрясением тела, — прыжки на скакалке, соскоки, кувырки, стойки на голове, прыжки в воду вниз головой, висы вниз головой;

— выполнение упражнений при ЧСС свыше 180 уд./мин.

При определении показаний и противопоказаний к физическим нагрузкам инвалидов с нарушением слуха необходимо учитывать их специфические особенности.

В соответствии с Международной номенклатурой нарушений жизнедеятельности и социальной недостаточности, выделяют следующие степени нарушения слуха:

— легкое нарушение слуха;

— греднетяжелое нарушение слуха;

— Тяжелое двустороннее нарушение слуха;

— глубокая двусторонняя потеря слуха;

— глухота;

— глубокое двустороннее нарушение развития слуха (глухонемота).

Критерии отбора инвалидов с нарушением слуха для занятий физической культурой и спортом тесно взаимосвязаны со степенью нарушения слуха, состоянием функции вестибулярного аппарата и факторами, ограничивающими жизнедеятельность (табл. 1),

При легких нарушениях слуха практически не наблюдается нарушений в социальном общении людей. Инвалиды с незначительным снижением слуха или при практически полной его компенсации слуховым аппаратом могут заниматься всеми видами спортивной деятельности за исключением тех, которые связаны с высоким уровнем шума, вызывающим прогрессирование тугоухости. Ограничением в занятиях может служить сам слуховой аппарат, которым может быть нанесена механическая травма.

Инвалиды со среднетяжелым нарушением слуха плохо воспринимают разговорную речь, а с тяжелым двусторонним нарушением слуха вообще ее не воспринимают. Этих инвалидов объединяет возможность частичной компенсации слуховой функции слуховым аппаратом, что может расширить возможный диапазон участия в физкультурной и спортивной деятельности. К этому вопросу необходимо подходить индивидуально, ориентируясь на степень компенсации слуха с помощью слухового аппарата. Если слуховую функцию таким путем удается улучшить до легкой степени нарушения слуха, то такие инвалиды могут не иметь ограничений в занятиях. Если же при тяжелом двустороннем нарушении слуха с помощью слухового аппарата удается добиться только незначительного восприятия разговорной речи, то целесообразно избегать тех видов физкультурной и спортивной деятельности, которые требуют хорошего слу-хорсчсвого контроля.

Глубокая двусторонняя потеря слуха и глухота характеризуются невозможностью компенсации слуховой функции с помощью слухового аппарата. В этом случае критериями ог-

раничения физкультурной и спортивной деятельности будет служить полная невозможность слухоречевого контроля с необходимостью использования неречевых способов общения.

В большинстве случаев у данной категории инвалидов сохранена функция вестибулярного аппарата. В связи с этим они не имеют ограничений в тех видах физкультурно-спортив-ной деятельности, которые требуют высокого уровня координации движений.

Глубокое двустороннее нарушение развития слуха, ведущее к глухонемоте, в наибольшей степени ограничивает диапазон физкультурно-спортивной работы. Невозможность слухоречевого контроля и необходимость использования неречевых способов общения усугубляется плохим функционированием вестибулярного аппарата, что ограничивает возможность точной ориентировки человека в пространстве при выполнении физических упражнений, особенно в условиях временного отсутствия опоры и зрительного контроля.

Степень поражения слуховой системы, как правило, тесно коррелирует с ухудшением чувствительности вестибулярного аппарата. С целью более точного определения ограничений и противопоказаний к занятиям физической культурой и спортом инвалидов с глубокими нарушениями слуха, по-видимому, требуется не только определение степени нарушения слуха, но и тестирование функции вестибулярного аппарата.

Дополнительным фактором, ограничивающим участие в плавании инвалидов с нарушением слуха, является наличие перфораций барабанной перепопки после радикальной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите, в связи с чем следует избегать попадания воды в ухо. Перед плаванием наружный слуховой проход плотно закрывается ватой, пропитанной вазелиновым маслом. Гноетечение из уха в случае обострения хронического гнойного среднего отита является противопоказанием к занятию плаванием.

Физическая подготовленность инвалидов с нарушением слуха характеризуется сниженной двигательной активностью, сниженным уровнем развития основных физических качеств и координационных способностей, что обусловлено не столько основным дефектом, сколько вторичными соматическими нарушениями, формирующимися в течение всей жизни с момента появления глухоты.

Давность дефекта, его глубина, сохранность речи, сенсорных систем, двигательный опыт и физические способности определяют индивидуальные возможности к; физкультурно-спортивной деятельности.

Критерии отбора инвалидов с нарушением слуха Таблица 1 к спортивно-оздоровительной работе

Степени Факторы, ограничивающие Повышение Нарушение

нарушения жизнедеятельность инвалидов порогов восприятия восприятия ^

слуха с нарушением слуха чистых тонов 500, речи

1000 и 2000 (Гц) |

Вредное влияние шумового и вибрацион- I

Легкое ного воздействий, вызывающих прогрес- Распознавание "0

нарушение слуха сирование тугоухости На 20—40 дБ не всех элементов -§

Возможность механической травмы слухо- речи

Среднетяжелое Недостаточностьслухоречевогоко]проля,ча- На 41—70 дБ Плохое восприятие 1

нарушение слуха стично компенсируемая слуховым аппаратам разговорной речи ^

Тяжелое Отсутствие слухорсчсвого контроля Отсутствие -о

двустороннее Необходимость использования неречевых На 71—90 дБ восприятия речи нарушение слуха способов общения и обучения

Глубокая Отсутствие слухоречевого контроля Отсутствие

двусторонняя Необходимость использования неречевых Более 90 дБ восприятия

потеря слуха способов общения и обучения громкой речи ЕЦ

Глухота Отсутствие восприятия звуков любой громкости

двустороннее Плохое функционирование Более 90 дБ Глухонемота

нарушение вестибулярного аппарата

развития слуха

Основные педагогические задачи для данной категории инвалидов:

— повышение уровня общей физической подготовленности за счет развития силы, быстроты, выносливости и других физических качеств;

— развитие устойчивости вестибулярного аппарата к внешним раздражителям, развитие равновесия, умение ориентироваться в пространстве;

— развитие координации движений и зрительного восприятия, координации зрительного и слухового (при остаточном слухе) восприятия;

— развитие ритмического и выразительного выполнения движений;

— развитие глазомера, зрительной памяти;

— формирование эмоций, естественной мимики в игровой деятельности;

— формирование навыков коммуникативности.

Инвалиды молодого возраста с потерей слуха могут заниматься всеми видами легкой атлетики, борьбой, спортивными играми (волейбол, баскетбол, футбол, настольный теннис и т.д.), тяжелой атлетикой, плаванием, фехтованием, аэробикой и танцами, лыжными гонками, туризмом.

Противопоказаниями для слабослышащих являются вибрации, сотрясения, натуживание при силовых упражнениях.

В процессе пыполнения упражнений используется весь арсенал методов обучения движениям и развития физических качеств с индивидуальным дозированием нагрузки и оперативным контролем за функциональным состоянием организма.

Инвалиды с умственной отсталостью составляют особую группу.

По клинико-физиологическим параметрам умственная отсталость подразделяется на легкую, умеренную, тяжелую и глубокую степени выраженности. Условные разграничения по степени тяжести расстройства опираются, прежде всего, на градации достигаемого больными уровня социального приспособления. В связи с тем, что любая деятельность детерминируется не только уровнем интеллекта, но и такими факторами, как степень мотивированности, наличие эмоциональных реакций, возможность волевого контроля поведения, личностные компенсаторные проявления, выделено четыре типа дефекта психики:

простой (структура которого характеризуется в основном умственным недоразвитием);

с эмоционально-волевыми нарушениями (психопатоподобный и торпидный);

астенический (с выраженными астеническими проявлениями);

сложный (интеллектуальное недоразвитие в сочетании с грубой очаговой симптоматикой или пароксизмальными проявлениями).

При легкой и умеренной степенях умственной отсталости в основном проявляются простой, астенический и психопатоподобный типы дефекта. Сложный тип дефекта свойствен и основном глубокой и тяжелой степени умственной отсталости. Торпидный тип дефекта не встречается только при легкой степени умственной отсталости.

Наиболее перспективными в плане социальной адаптации являются лица с легкой и умеренной степенью умственной отсталости и простым типом дефекта. Их отличают устойчивость эмоциональной сферы, уравновешенность нервных процессов, высокие перцептивные возможности, относительная сохранность внимания и зрительно-моторной координации, хорошая врабатываемость.

У них легко формируются общественно ценные потребности и интересы, нормы адекватного поведения, стойкие установки на целенаправленную деятельность. Первичное формирование навыков у них не сопровождается декомпенсацией состояния.

Социальный прогноз при ограничении жизпедеятельности и связи с легкой и умеренной степенью умственной отсталости при наличии аффективно-волевых нарушений менее благоприятен. Психопатоподобный вариант указанного дефекта характеризуется повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью волевого усилия. Установки на целенаправленную деятельность неустойчивы, подобные больные требуют контроля, руководства со стороны, индивидуального подхода с учетом их склонностей и интересов. Необходимо отметить, что в начале приобретения навыков целенаправленной деятельности у них часто отмечаются ухудшения состояния с усилением психопатоподобных проявлений. Декомпенсация состояния легко возникает под влиянием неблагоприятных средовых факторов.

Астенический тип дефекта при легкой и умеренной степени лабильности характеризуется повышенной утомляемостью, низкой толерантностью к физическому к нервному напряжению, период освоения навыков целенаправленной деятельности затруднен и сопровождается нестойкими декомпенсациями с возникновением астено депрессивных состояний, что и мерную очередь ограничивает жизнедеятельность и определит сложность социальной адаптации.

Лица с глубокой и тяжелой степенью умственной отсталости и чертами торпидности в эмоционально-волевой сфере в плане социальной абилитации являются наиболее сложными. Психомоторная заторможенность, отсутствие интереса к какой-либо деятельности требуют постоянных активирующих влияний извне, наглядных разъяснений, однако приобретенные с большим трудом навыки отличаются нестойкостью.

Умеренная умственная отсталость со сложным дефектом психики при наличии редких абортивных припадков, невыраженности психических эквивалентов при систематическом противосудорожном лечении не является препятствием для стойкой социальной абилитации. Сочетание глубокой степени умственной отсталости с полиморфной пароксизмальной симптоматикой и глубокими очаговыми симптомами поражения центральной нервной системы приводят к стойкому значительному ограничению жизнедеятельности и неблагоприятному абилитационпому прогнозу.

Несмотря на различия в клинико-психофизиологических характеристиках, лица с умственным недоразвитием имеют общие черты. Наиболее характерной из них является сниженная самооценка. Затянувшаяся и повышенная зависимость от опекающих затрудняет формирование и восприятие себя как отдельной от других и ответственной за свое поведение личности. Низкий уровень навыков общения повышает уязвимость негативного отношения сверстников и ранимость самооценки. Пассивность, повышенная подчиняемость и отсутствие инициативы являются скорее артефактом семейного и общественного воспитания, а не истинной характеристикой поведения этих лиц. Артефактом может быть и агрессивность, вызванная окружающими и представляющая иногда единственно доступный способ преодолеть всеобщее безразличие и обратить на себя внимание. Этому способствует также задержка развития вербальных навыков, снижающая дифференцированность выражения отрицательных эмоций, сужая их до импульсивных вспышек дисфории и, и случаях крайней выраженности, до агрессивности и деструктивного поведения.

При легкой и умеренной степени умственной отсталости дезадаптивное поведение может быть в большей степени обусловлено не собственно задержкой умственного развития, а жизненной ситуацией и опытом.

Направленность воздействия спортивно-оздоровительной работы при умственной отсталости должна апеллировать не столько к повышению интеллектуального развития, сколько к коррекции механизмов дезадаптивной психологической защиты, которые обуславливают обученную беспомощность и шикую самооценку. Освоение ценности физической культуры приводит к развитию мотивационно-потребностной сферы личности, к самоорганизации, здоровому образу жизни, потенцирует творческие способности, преподносит образцы и способы мышления и деятельности, настраивает занимающеюся на поиск совместно с педагогом собственного, может быть единственного, пути самореализации. Спортивно-оздоровительная работа ориентируется прежде всего на интересы инвалида и в связи с этим в решении проблем инвалидов с умственной отсталостью может перевести когнитивный дефицит, в частности снижение абстрактного мышления, в «фактор компенсаций», так как со снижением абстрактного мышления навыки конкретного характера, связанные с непосредственными интересами человека, оказываются на первом месте. В этом процессе большую помощь может оказать правило обязательной положительной оценки даже самой маленькой победы в развитии своей жизнедеятельности и, соответственно, преодоление недуга и ограничений, с ним связанных.

Виды, методы и методические приемы спортивно-оздоровительной работы должны быть коморбидны клинико-функционалъным характеристикам инвалидов с умственным недоразвитием.

На начальных этапах коррекционной работы с данным контингентом наиболее эффективным является индивидуальным метод взаимодействия, так как снижение вербального интеллекта, эмоционально-социальные проблемы обусловливают беспомощность и зависимость от ближайшего окружении в период включения в непривычную деятельность.

Индивидуальный метод взаимодействия как методический прием особенно важен при эмоционально-волевых нарушениях к структуре дефекта психики и астеническом типе дефекта, так как они обусловливают частые ситуационно зависимые декомпенсации состояния в период врабатываемости. Астенический тип дефекта предполагает значительную продолжительность индивидуальных занятий, поскольку при нестойком характере декомпенсации характеризуется значительном частотой и выраженностью.

При сложном типе дефекта индивидуальный метод взаимодействия позволяет выявить корреляцию между физической нагрузкой и возможным обострением судорожного синдрома.

Усиливающаяся необходимость общения со сверстниками придает особое значение индивидуально-групповому методу занятий: в этом плане целесообразно применение метода «однородной группы», когда пациенты подбираются в относительно сходные группы по патологии, степени тяжести нарушений, сопутствующим синдромам.

При дальнейшей социализации инвалидов в организации коррекционно-воспитательного процесса целесообразно переходить к коллективному методу работы, который позволяет формировать двигательные и другие взаимоотношения между каждым конкретным инвалидом и окружающими его людьми (без чего невозможно дальнейшее достижение эффективной социальной адаптации среди сверстников и окружающих сограждан), а также расширяет возможности в плане воспитания необходимых личностных качеств, использования подражательных реакций, соревновательности и т.д.

Для лиц с тяжелой и глубокой умственной отсталостью в общем стиле двигательных занятий основным должен быть игровой метод; при значительной психомоторной заторможенности важное значение имеет метод повтори о-кольцевого построения занятий. Следует отметить также метод предметно-практического взаимодействия больных в процессе занятий по физическому воспитанию, положительными моментами которого являются конкретность, развитие «орудийной» логики, определенная конечная результативность предметных действий. Перечисленные методы спортивно-оздоровительной работы являются общими для всех ее видов, к которым относятся адаптивное физическое воспитание, адаптивная двигательная реабилитация, адаптивная физическая рекреация и спорт.

Клинико-функциональные особенности лиц с умственной отсталостью требуют динамичности, гибкости и преемственности видов спортивно-оздоровительной работы.

Учитывая интеллектуальный дефицит, психологическую дезадаптацию и связанные с этим нарушения поведения в спортивно-оздоровительной работе с инвалидами вследствие умственной отсталости, следует постепенно формировать навыки общения, ответственность за свое поведение, повышать толерантность к фрустрации и самооценку. Особого внимания требует формирование мотивационно-эмоциональной и мотивационно-волевой сферы, следствием чего ожидается повышение уровня инициативности.

Свойственная умственной отсталости импульсивность поведения на фоне отсутствия мотивации к целенаправленной деятельности предполагает на ранних этапах включения в спортивно-оздоровительную работу сочетания адаптивной двигательной реабилитации с физической рекреацией. Становление эмоционально-волевой сферы позволит сделать основной акцепт на двигательной реабилитации, определив ее приоритетным направлением в работе, и подключить методы рекреации как вариант эмоционального подъема, психического и физического удовлетворения и как метод профилактики эмоционально-волевых срывов. Подобный режим работы должен прежде всего относиться к лицам с легкой и умеренной степенью умственной отсталости с психопатоподобным дефектом. Астенический тип дефекта со склонностью к ситуационно обусловленным декомпенсациям с астенодепрессивной симптоматикой также требует подобного режима введения в новый тип деятельности, причем для лиц с подобной симптоматикой необходимо продлевать работу по индивидуальному методу, постепенно подключая индивидуально-групповой, длительное время не переходя к коллективному методу. Учитывая непереносимость значительных психических и физических нагрузок, следует осторожно использовать метод соревновательности. Умеренная умственная отсталость с торпидным типом дефекта требует длительной работы по индивидуальному методу с применением метода повторно-кольцевого построения занятий и метода предметно-практического взаимодействия в рамках также взаимодополняющих друг друга физической реабилитации и рекреации.

Наиболее перспективными в плане спортивно-оздоровительной работы являются инвалиды вследствие умственной отсталости с легкой и умеренной степенью, с простым типом дефекта психики. У этого контингента инвалидов адаптация к новой целенаправленной деятельности обычно проходит без декомпенсации состояния, что обусловливает динамичность методической работы. Сформированные на фоне физической реабилитации и адаптивной рекреации с применением индивидуально-группового и коллективного методов занятий такие качества, как стремление к здоровому образу жизни, положительная самооценка, инициативность, самоконтроль за поведением, способность к коррекции поведения, толерантность к фрустрациям, позволяют им активно заниматься спортивно-оздоровительной деятельностью.

Учитывая, что методы и виды спортивно-оздоровительной работы должны четко коррелировать с клинико-функциональными характеристиками и апеллировать к адаптивно-компенсаторным возможностям инвалидов, следует считать основным клинико-функциональным критерием отбора инвалидов для спортивно-оздоровительной работы совокупность степени умственной отсталости, типа и выраженности дефекта психики и основные проявления психосоциальной дезадаптации.

Резюмируя вышеизложенное, можно считать, что клинико-функциональными критериями отбора для спортивно-оздоровительной работы инвалидов с умственной отсталостью являются:

— все виды умственного недоразвития, независимо от степени тяжести и типа дефекта психики;

— сниженная самооценка, пассивная подчиняемость, отсутствие мотивации и целенаправленной деятельности, снижение мотивационно-эмоциональной сферы, низкий уровень инициативности, снижение толерантности к фрустрации (па фоне умственной отсталости);

— склонность к дезадаптивному и асоциальному поведению, употребление психоактивных веществ на фоне психосоциальных и эмоциональных проблем (на фоне простого типа дефекта в рамках легкой и умеренной степени умственной отсталости);

— повышенная утомляемость, низкая толерантность к физическому и психическому напряжению (на фоне астенического типа дефекта с проявлениями психосоциальной дезадаптации);

— психомоторная заторможенность и отсутствие интереса к какой-либо деятельности (на фоне торпидного типа дефекта при тяжелой и глубокой степени умственной отсталости).

Помимо этого имеются противопоказания к занятиям физической культурой. Прямым противопоказанием к физкультурно-оздоровительным занятиям является декомпенсированный психопатоподобный синдром с агрессивным и деструктивным поведением (Э.Н. Демина и соавт., 1999).

___________________Глава II ________________

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

ИНВАЛИДОВ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Оценка физического развития

Хорошо известно, что одной из задач врачебного контроля традиционно является оценка физического развития и функциональных возможностей человека, что необходимо для

правильного подбора физических упражнений с целью укрепления здоровья, развития физических качеств, обеспечения I ипритного совершенствования.

Жизнедеятельность каждого человека, независимо от пола,

возраста, профессии, характеризуется морфологическими и

функциональными свойствами и качествами, которые передаются по наследству (генотип), а также приобретенными

после рождения в определенных условиях индивидуального

развития (фенотип). Суммарное проявление этих свойств и качеств в виде возрастных особенностей нервно-психической

и ч и- п.поста, физической силы и выносливости, определяющееся сочетанием морфологических и функциональных признаков принято называть физическим развитием человека. Однако надо отметить, что не всегда физическое развитие

' иим.|.'|;и.Ч С СОСТОЯНИ6М ЗДОрОВЬЯ.

Физическое развитие — понятие комплексное, поэтому и признаки, характеризующие его, разнообразны. В качестве

оценки признаков физического развития используют длину

тела, окружность грудной клетки. Существенное значение при определении физического развития имеют также масса тела, мышечная масса, обхватные поперечные и продольные размеры конечностей и туловища, жизненная емкость легких и другие показатели функции внешнего дыхания, показатели работоспособности и т.д. (у детей — еще

вторичные половые признаки и др.).

Многократные исследования физического развития в процессе занятий физической культурой и спортом имеют важное значение для наблюдения за динамикой влияния физических упражнений на формирование морфологических и функциональных признаков (А.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

Рис. 1. Измерение длины верхней конечности и ее сегментов (по Г.С. Юмашеву)

Рис. 2. Правильное положение человека при измерении длины

конечностей

(по Г.С. Юмашеву)

Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акро-миального отростка лопатки до конца третьего пальца, длину плеча — до локтевого отростка, длину предплечья — от локте -иого отростка плечевой кости до шиловидного отростка локте-ной кости (рис. I). Для измерения анатомической длины куль-N1 конечности определяют расстояние от соответствующих костных выступов до конца культи с учетом мягких тканей.

Длину нижней конечности измеряют в положении лежа, при непременном условии правильного положения тела. Правильное положение достигается на жесткой кушетке лежа — верхние ости таза должны располагаться на линии, перпендикулярной оси тела (рис. 2). Придав телу пациента правильное положение, измеряют длину всей конечности и отдельных ее сегментов. Длину конечности измеряют сантиметровой лентой от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Длину бедра измеряют от большого вертела до щели коленного сустава, длину голени — от щели коленного сустава до наружной лодыжки (рис. 3).

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, окружность культи измеряют на трех уровнях, обычно па уровне верхней, средней и нижней трети. После ампутации, например при коротких культях, окружность измеряют на одном или двух уровнях. При булавовидной форме культи рекомендуется дополнительное измерение окружности на уровне ее утолщения. Для определения степени атрофии мягких тканей культи измеряют соотношение окружности на тех же уровнях соответствующих сегментов сохраненной конечности.

Определение подвижности и степени нарушения движений в суставах является обязательным элементом антропометрического исследования. Хорошо известно, что при многих заболеваниях (спастические формы детского церебрального паралича, артрогрипоз, артрозы, после тяжелых травм или ампутации конечностей и др.) часто формируются контрактуры или тугоподвижность суставов. Причины их формирования различны и определяются патоморфологическими изменениями, присущими той или иной патологии. В зависимости • от характера и степени изменений, обусловленных патологическим процессом, эти нарушения могут характеризоваться: полным отсутствием движений (анкилоз), ригидностью, контрактурой, избыточной или патологической подвижностью. Различают три вида анкилоза: костный, когда имеется полное сращение суставных поверхностей; фиброзный, если суставные поверхности прочно удерживаются фиброзными сращениями; внесуставной, когда неподвижность в суставе обусловлена окостенением окружающих сустав мягких тканей. Контрактура — ограничение движений в суставе. По этиологическому признаку различают несколько видов кон-фактур: миогепные, неврогенные, десмогенные и др.

По этому признаку контрактуры можно определять только в начальных стадиях, так как довольно скоро к контрактуре любого происхождения присоединяются различные изменения в суставе или суставной капсуле (Г.С. Юмашев, 1977). В зависимости от движений, присущих тому или иному суставу, различают контрактуры: сгибательныс, разгибатель-ные, отводящие, приводящие, пронациопные, супинацион-ные, комбинированные. Определяющим признаком контрактуры является невозможность выполнения полного объема движений, например: при сгибательной контрактуре невозможно полное разгибание в суставе при сохранении нормального сгибания; для разгибательной контрактуры, наоборот, характерно ограничение сгибания при сохранении нормального разгибания и т.д.

Амплитуда движений измеряется угломером. Две бравши .1 шмгрм соединены шарниром. На одной из них укреплен ф.ш< мортир, на другой — стрелка. При измерении одна браним у мнавливастся по оси проксимального отдела конечно-

< и\ 1,1мш образом, чтобы ось шарнира угломера совпадала с п, 1,10 сустава. Вторую браншу устанавливают вдоль дисталъ-1И11И отдела конечности. Стрелка указывает величину угла 1и 1|>,1 1\т;1х), отсчитываемых по шкале угломера.

Имеется определенная методика измерения объема дви-

ми.I и различных суставах верхних и нижних конечностей

мри чмпдартном исходном положении тела и сегментов ко-

Ш'чиисш. Это позволяет сравнить и сопоставить результаты

(и I целований, проводимых в различные сроки.

Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом чглшюческого тела. Движения совершаются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Для плечевого сустава исходным положением считается

< походное свисание руки вдоль туловища; для локтевого — полное разгибание предплечья (180°); для лучсзапястного сус-ыим исходным положением является установка кисти по оси ир^п.млсчья; исходное положение для пальцев — полное раз-ширине (180'). При измерении пронации и супинации пред-п ц-чьн локтевой сустав согнут под углом 90°.

Движения в суставах в сагиттальной плоскости носят на-чиппе сгибания и разгибания, во фронтальной плоскости — си падения и приведения, движения вокруг продольной оси носят название наружной и внутренней ротации.

Необходимо помнить, что при измерении объема движений в суставах пораженной конечности сравнение производится прежде всего со здоровой (сохраненной) конечностью, а также с нормальными (средними) данными здоровою человека.

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей определяется развитием мускулатуры, состоянием связочного аппарата и др. Анатомически допустимый размах движений в суставах достаточно велик. Следует иметь в виду, что анатомические пределы подвижности в сочленениях используются лишь в исключительных случаях. Размах движений, выполняемых здоровыми людьми в повседневной жизни, значительно меньше анатомически допустимых, в связи с чем вводится понятие о биомеханически оправданной амплитуде подвижности в суставах, что в свою очередь взаимосвязано с оптимизацией энергетических затрат. Объем анатомически допустимых движений в плечевом суставе (при фиксированной лопатке) составляет: сгибание-разгибание ~ 130—150°; отве-

Рис. 4. Измерение объема движений в суставах верхних конечностей (по ГС. Юмашеву) (обозначения в тексте)

Методы оценки физического развития.,. 33

.....16 — 90—100°; ротация — 70—80°. В локтевом суставе:

. I ни.шпс-разгибание — 140—150°. В лучелоктевом: пронация-I \ ншкщия — 140—170°. В лучезапястном: сгибапие-разгиба-мш1 - 150—160° и отведение-приведение —70—90°.

Величину отведения в плечевом суставе измеряют, уста-1МЧИ1И шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, при ним одна бранша устанавливается вертикально, по длине ту-нишпца, Другая — по оси конечности, при се отведении (рис. I ч). Определение угла сгибания и разгибания в плечевом су-I мне производится при установке угломера в сагиттальной шик-кости, при этом одну брапшу располагают вертикально, идоль туловища, другую — по оси конечности (рис. 4 6).

В локтевом суставе амплитуда движений измеряется сле-•кюшпм образом: шарнир угломера устанавливается у сустав-||ц|| щели (чуть ниже наружного надмыщелка плеча) одну (чиншу устанавливают по оси плеча, другую — по оси пред-М'к-чья (рис. 4 в).

В лучезапястном суставе сгибателыю-разгибательные дви-+ 1'мия измеряются путем установки шарнира угломера на шиловидный отросток, при этом одну брапшу располагают им •[\чсвой поверхности вдоль оси предплечья, другую — вдоль и'.(1 той кости второго пальца. Измерение амплитуды отведении и приведения кисти осуществляют в положении супинации предплечья. Угломер устанавливают па ладонной поверхности, шарнир — в области л у чеза пястного сустава, одну м|>;шшу располагают вдоль третьего пальца, другую — вдоль I цгдией линии предплечья (рис. 4 г).

Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суетами измеряются с боковой стороны пальца. Бранши угломера направляют по оси фаланг (Г.С. Юмашев, 1977).

Анатомически допустимый размах движений в суставах нижних конечностей, так же как и верхних, достаточно веник. В тазобедренном суставе амплитуда движений в сагит-|.|'п,иой плоскости (сгибание-разгибание) достигает 165", во фронтальной (приведение-отведение) — 80—90°, амплитуда ротационных движений — 70°. В коленном суставе размах пиижений в сагиттальной плоскости достигает 170°. В голеностопном суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости достигает 80°, во фронтальной — также 80°.

Исходным положением для суставов нижних конечностей (тазобедренного и коленного) считается такое, при котором сохраняется строго вертикальное или горизонтальное положение тела. Для голеностопного сустава исходным счи-шстся положение стопы иод углом в 90° к оси голени. > «]

Рис. 5. Измерение подвижности в тазобедренном суставе (а), при сгибательной контрактуре (6) (по Г.С. Юмашеву)

Измерение движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании производится таким образом, что шарнир угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет вдоль оси бедра, другая — по боковой поверхности туловища, как показано на рис. 5 а. Если имеется сги-бательная контрактура в тазобедренном суставе, остаточный объем движений в нем измеряется только после устранения лордоза, для чего максимально сгибают в тазобедренном суставе сохраненную конечность (рис. 5 6), Исчезновение лордоза контролируют подкладыванием кисти врача под поясничный отдел позвоночника пациента. Разгибание в тазобедренном суставе определяют в положении, лежа на животе.

Для того чтобы определить приведение и отведение бедра, угломер устанавливают во фронтальной плоскости, при этом одну брапшу располагают параллельно линии, соединяющей перед не верхние ости подвздошных костей, другую — по передней поверхности бедра (по оси конечности), а шарнир угломера — по середине паховой складки (рис. 6). Методькщенки физического^развития...

Движения в коленном суставе измеряют, расположив шлрппр угломера в области проекции суставной щели на бо-ММЧЧ1 (наружной) поверхности конечности, при этом одна и||.и111|;| идет вдоль голени, другая — по оси бедра (рис. 7).

\ 1рм определении объема движений в голеностопном сус-1.П»1 при сшбании и разгибании угломер устанавливают в • .и III ильной плоскости по внутренней поверхности стопы. НЬрппр угломера располагают у внутренней лодыжки, причем п.чпу брапшу устанавливают по оси голени, другую — по 1Ч1\чрпшему краю стопы (рис. 8) (Г.С. Юмашев, 1977).

Ьольшое значение при заболеваниях и поражении опор-

.....тщательной системы имеет измерение силы мышц (дина-

итн'шрня), позволяющая достаточно точно определять силу

Рис. 6. Измерение величины отведения бедра

Рис. 8. Измерение

Рис. 7. Измерение угла сгибания подвижности стопы

в коленном суставе (по Г.С. Юмашеву}

различных мышечных групп. Помимо традиционно применяемых ручных и становых динамометров, предназначенных для измерения силы мышц кисти, разгибателей спины, могут использоваться различные конструкции динамометрических установок, позволяющих определить силу практически всех мышечных групп верхних и нижних конечностей, грудной клетки, мышц шеи и др. (Б.К.. Нидерштрат, 1972, и др.).

Исследование мышечной силы может проводиться в соответствии с общепринятым в ортопедической практике приемом, заключающимся в использовании активных движений с сопротивлением, оказываемым рукой врача. Силу мышц определяют при противодействии движениям в различных направлениях. Таким образом можно определить силу мышечных групп сгибателей, разгибателей, пронаторов и т.д. Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 -норма, 4- понижена, 3 - резко снижена, 2 напряжение без двигательного эффекта, 1 паралич.

При измерении окружности (обхвата) трудной клетки используется сантиметровая лента или металлическая рулетка, при этом обследуемый должен находиться в вертикальном положении. При наложении сантиметровой ленты обследуемый отводит руки в стороны. Измеряющий, удерживая в одной руке оба конца ленты, свободной рукой проверяет правильность наложения ее сзади и с боков. Измерение проводится при опущенных руках. Окружность грудной клетки измеряется на максимальном вдохе, полном выдохе и во время паузы. Точность измерения - до 1 см. Разница между величинами в фазе вдоха и выдоха определяет степень подвижности грудной клетки (экскурсия).

В этой связи необходимо отметить, что, например, у инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей, особенно в проксимальном отделе, или вычленение в плечевом суставе, развивается комплекс функциональных и биомеханических нарушений, дистрофических процессов в костно-мышечпом аппарате плечевого пояса. Вследствие ампутации многие вспомогательные мышцы вдоха (передние зубчатые, большие грудные, малые грудные и др.) утрачивают дисталь-пые точки прикрепления, что негативно сказывается на функции внешнего дыхания. При форсированном дыхании утрачивается возможность к адекватному увеличению экскурсий грудной клетки, свойственных здоровым людям.

Существенным фактором, дополняющим данные антропометрии, является исследование функции внешнего дыхания, в частности измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ),

:ц.|\,цельных объемов, максимальной вентиляции легких

(МИЛ), резервных объемов вдоха и выдоха, объемной скоро-

| и диижения воздуха и других. Для этих целей используются

I "иш.....ж конструкции спирографов.

При антропометрическом исследовании инвалидов боль-шиг течение имеет определение топографии и степени жи-|ч1ммюжения. Наиболее удобным и достаточно надежным яв-чигк'я метод непрямого определения жировой массы тела < читальным инструментом калипером. С его помощью щит июдится измерение толщины кожпо-жировых складок по определенной схеме в различных частях тела, В частности,

II «меряются складки на задней поверхности плеча, па пере-1Н1'п поверхности плеча, на спине под нижним углом лопат-| и, па передней поверхности предплечья, на передней по-|" рмюсти груди, на передней поверхности живота, на бедре, ил тле][И, на тыльной поверхности кисти (на уровне головки ничьего пальца). Определение абсолютного количества жи-Iитого компонента в массе тела осуществляется по формуле М:И1се1са и ВеНп1се (Э.Г. Мартиросов, 1982).

Толщина подкожно-жировой клетчатки зависит от возра-

• и, пола, конституциональных особенностей, характера пи-1.1ППЯ, уровня привычной дгшгатсльной активности, иптсн-

• милости обменных процессов и других факторов.

Клинические наблюдения и практический опытсвидетель-I шуют, что при прочих равных условиях у инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, развивается ожирение. Масса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. Естественно, формирование из-

• 'мточмой жировой массы тела ограничивает двигательные шпможности, увеличивает риск развития сердечно-сосудис-и.|х заболеваний и т.д. Антропометрические исследования по определению жирового компонента в массе тела свидстель-I шуют о закономерном его увеличении в зависимости от ампутационного дефекта. На рис. 9 графически показана динамика изменения жировой массы тела у инвалидов с различными уровнями ампутации. Наибольшее содержание жирового компонента в массе тела (в процентном выражении) наблюдается у инвалидов после ампутаций обеих нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени, которое достигает 25,9%, \'иеличение жирового компонента происходит за счет массы как подкожного жира, так и висцерального жира, хотя увеличение подкожного жира более выражено.

Частота выявления ожирения у инвалидов после ампутации нижних конечностей на уровне голени составляет 37,9%, после ампутации на уровне бедра 48,0%, после ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени - - 64,2%.

Важно отметить, что ожирение развинается у инвалидов молодого возраста, причем, как правило, в течение первого года после перенесенной ампутации.

Среди этиологических факторов развития избыточной масса тела основное значение имеют резкое ограничение двигательной активности, а также избыточная калорийность

питания.

Применение метода корреляционно-регрессионного анализа позволяет выявить нарастающую специфическую зависимость между редуцированной площадью поверхности тела и жировой массой- После ампутации конечностей, при уменьшении мышечной и костной ткани, на фоне форми-

|Н1лания избыточного жирового компонента, общая масса к'ла в значительной степени определяется жировой тканью. Пи рис. 10 показаны кривые регрессии, отражающие зависимость между площадью поверхности тела и жировой мае-пи! тела. Несомненно, данная закономерность имеет существенное значение для объективной антропометрической оценки состояния организма после обширных ампутаций нижних конечностей.

Таким образом, для характеристики физического развиты человека используются различные антропометрические показатели, отражающие уровень физического и функционального состояния.

Однако нельзя рассматривать отдельные показатели изолированно друг от друга. Наиболее достоверной является

комплексная оценка, при которой различные показатели анализируются в совокупности и в связи с другими признаками.

Оценку физического развития индивидуума обычно проводят путем сравнения его показателей со средними показателями физического развития той возрастно-половой группы, к которой он относится. Для этого применяется или метод Мартина (метод стандартов) или метод оценки по шкале регрессии (метод корреляции). Метод стандартов более прост, но менее точен,

Физическое развитие может оцениваться по различным индексам, выведенным путем произвольного сопоставления различных антропометрических признаков. Однако большинство этих индексов не имеет научного обоснования, в связи с чем они имеют относительное значение и могут быть использованы лишь для ориентировочной оценки физического развития (А,В, Чоговадзе и соавт., 1977).

Метод индексов. Он включает различные показатели, многие из которых получили распространение в практике врачебного контроля:

• весоростовой показатель (индекс Кстле), представляющий отношение массы тела (кг) к росту (см);

• ростовесовой показатель: длина тела (см) минус 100 равно должной массе тела (кг);

• жизненный показатель: представляет отношение жизненной емкости легких (мл) к массе тела (г);

• показатель процентного отношения фактической жизненной емкости легких к должной жизненной емкости легких;

• показатель процентного отношения мышечной силы кисти (кг) к массе тела (кг);

• показатель пропорциональности телосложения, который вычисляется следующим образом: из величины роста вычитается величина роста сидя, а затем из роста сидя вычитается полученная в первом случае разность;

• показатель крепости телосложения (индекс Пинье) выражается разницей между ростом стоя и суммой массы и окружности грудной клетки на выдохе.

Необходимо отметить, что для оценки физического развития инвалидов с поражением опорно-двигательной системы большинство из перечисленных индексов малопригодны или непригодны вовсе. Например, при деформациях нижних конечностей, выраженных контрактурах, после ампутации конечностей, особенно обеих нижних конечностей, трудно определить рост человека. При деформациях, вялых и спастических параличах, после ампутации верхних конечностей невозможно определить мышечную силу кисти и рассчитать

.......'чствующие индексы и т,д. Именно эти обстоятельства

"I [ч | игл тают возможность применения метода индексов,

Метод стандартов. Для определения физического раз-питч широко используется метод стандартов (средних вели-

|нн). разработанный на большом числе антропометрических никл кислей однородных групп населения. При этом берутся

мидарчы по ростовым группам, учитывая, что ряд призна-КОВ масса тела, окружность грудной клетки, показатели • пирометрии и др, - зависят от роста.

11.1 основе данных ростовых стандартов можно составить ниршюметрический профиль для индивидуальной оценки Химического развития.

Оценка физического развития производится в зависимости от степени отклонения основных его признаков, от средних (стандартных) величин.

Этот метод также не может быть в полной мере испол&зо-пли .для оценки физического развития инвалидов с поражени-гм опорно-двигательной системы в силу вышеперечисленных причин. Однако принцип метода, основанный на сравнительном анализе отдельных величин, может быть применен для ишшидов, при условии использования объективных данных, Метод корреляции (по шкале регрессии). Принцип метода основан на сравнении результатов антропометрического исследования, включающего те же данные (возраст, рост, масса тела, окружность грудной клетки я паузе, ЖЕЛ, силу П|>;нюй кисти, становую силу) с табличными данными оценки физического развития (шкапа регрессии по росту). Сравнение производится по величинам массы тела, окружности рудной клетки, ЖЕЛ, силовым показателям. По результатам сравнительного анализа и проведения расчетов (соотношения разницы фактических величин с табличными и сред-шми квадратичными отклонениями) делается заключение о < нпическом развитии.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что • ншдартные подходы к оценке физического развития не могут быть в полной мере использованы для инвалидов. Из перечисленных методов может использоваться» в определенных рам-клх, метод стандартов, в меньшей степени метод корреляции, метод индексов практически неприемлем, В любом случае ныбор метода и его использование должны проводиться е учетом имеющейся патологии и особенностей поражения опорно-двигательной системы. При этом получаемые результаты должны обеспечивать возможность их сравнения при динамических исследованиях, репрезентативность и достоверность.

42_______________________Глава II_________________________

Функциональные методы исследования.

Роль и значение функциональных методов исследования в практике врачебного контроля хорошо известны и не требуют какого-либо пояснения или обоснования. Число функциональных исследований, используемых в настоящее время в клинической и спортивной медицине, чрезвычайно велико и включает весь методический арсенал, которым располагает современная медицина.

Вполне понятно, что подробно остановиться на описании каждого метода практически невозможно, тем более что методы, применяемые для обследования инвалидов, являются общеизвестными и используются без каких-либо существенных изменений или специальных модификаций и подробно изложены в соответствующей литературе. Значительно более важной является оценка результатов исследований, их анализ и интерпретация данных применительно к задачам врачебного контроля.

Основное значение в функциональных исследованиях отводится изучению кардиореспираторной системы как основному лимитирующему звену в системе транспорта кислорода при мышечной работе, В частности, основным лимитирующим фактором является производительность сердца, поскольку величина сердечного выброса главный детерминатор транспорта кислорода при физической нагрузке. Производительность сердца может рассматриваться как некоторый интегральный показатель, характеризующий транспортные возможности кардиореспираторной системы в отношении газов крови (В.Л, Карпман и соавт., 1988).

Для исследования системы кровообращения используются электрокардиография, фонокардиография, поликардиография, вариационная пульсометрия, эхо кардиография, импедапсо-графия; для исследования функции внешнего дыхания — спирография, пневмотахометрия и др. Не останавливаясь подробно нп описании методов, все же необходимо дать краткую характеристику их принципов и возможностей,

Электрокардиография (ЭКГ). Метод исследования электрической активности миокарда позволяет оценить функцию автоматизма, возбудимости и проводимости. Электрокардиограмма обычно регистрируется в 12 отведениях: трех стандартных, трех усилениях однополюсных и шести грудных отведениях, а также в трех отведениях по Небу. Морфологический анализ ЭКГ дает ценную информацию о характере электрических процессов в миокарде. Как известно,

Методы оценки физического развития... 43

Морфологический анализ позволяет изучить процессы деполя-|им;щии предсердий, а также деполяризации и реполяриза-||ин желудочков. Кроме этого имеется возможность проанализировать ритм сердца.

Фонокардиография (ФКГ). Метод графической регистрации гонов и шумов, возникающих в работающем сердце, поз-ппляет уточнить и дополнить данные аускультации сердца, обеспечивая возможность объективизации звуковой симпто-м.и'ики, точной диагностики шумов, т,с. определить их форму, .1чплитуду, частотную характеристику, расщепление и т,д. Как правило, ФКГ применяется в сочетании с другими методами исследования,

Поликардиография (ПКГ). Метод исследования деятельности сердца, включающий синхронную регистрацию ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии, позволяет оценить ф;гювую структуру сердечного цикла (К.В1шпЬсгёег, 1942)-Ьтлгодаря исследованиям В.Л. Карпмана (1965) фазовый анаши сердечного цикла получил широкое распространение в клинической и спортивной кардиологии. Выделены основные фазы сердечного цикла, предложены нормативы их длн-н-льности, определены основные фазовые синдромы, встречающиеся в норме у лиц, не занимающихся спортивной мнительностью, тренированных спортсменов, а также при некоторых патологических состояниях.

Использование при поликардиографическом исследовании имеете сфигмограммы сонной артерии метода апекскардио-графин позволяет более точно рассчитать фазы систолы левого желудочка и проводить анализ диастолы (В.Л, Карпман, 1982; ''),В. Земцовский, 1995).

Вариационная пульсография (ВПГ). Сущность метода, предложенного В.В, Париным и Р.М. Басвским (1967), основывается па волновой структуре ритма сердца и состоит в анализе распределения значений кард пойнтер вал он, последовательный ряд которых рассматривается как случайный стационарный процесс. Использование этого метода дает возможность оценить вегетативную регуляцию ритма, выявить преобладание симпатического или парасимпатического отдели вегетативной нервной системы.

Импедансография (ИГ). Метод исследования общего и периферического кровообращения основан на регистрации колебаний полного электрического сопротивления тканей, связанных с изменениями их кровенаполнения. Поскольку изменения кровенаполнения происходят постепенно и синхронно с сердечными сокращениями, электрическое сопротивле-44 Глава II

ние тканей также изменяется синхронно с сердечной деятельностью. Применение тока малой силы и высокой частоты (так называемый зондирующий ток) позволяет зарегистрировать изменения сопротивления - импеданс тканей. Импеданс, т.е. общее сопротивление, складывается из омического сопротивления жидких сред и емкостного сопротивления кожи.

Им пел ан со графически и метод обеспечивает возможность исследования гемодинамики любого участка тела, а также определения ударного объема крови (УО). Среди методов определения УО наибольшее распространение получила тетра-полярная грудная реография по ЧУ.КиЫссЬ е! а1. (1966) в различных модификациях, в частности в модификации ЮТ. Пушкаря и соавт. (1977).

Эхокардиография (ЭхоКГ). Метод ультразвуковой диагностики сердца основан на свойстве ультразвука отражаться от границ структур с различной акустической плотностью. Отраженный звук воспринимается, усиливается и после преобразования его в электрический сигнал подается на регистратор. Благодаря тому, что миокард и кровь в полостях сердца имеют различную акустическую плотность, на эхокардиограм-ме удается получить изображение внутренних структур работающего сердца сокращающегося миокарда, створок клапанов и т,д. Таким образом, открывается возможность морфометрии сердца и весьма точной оценки показателей центральной гемодинамики.

При проведении эхокардиографического исследования может использоваться одномерная ЭхоКГ в так называемом М-режиме или же? что применяется значительно чаще, двумерная ЭхоКГ.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Метод ультразвуковой диагностики, используемый в основном для изучения сосудистого кровотока. Метод основан на физическом феномене, открытом австрийским физиком И.Х. Доплером в 1843 г,, сущность которого заключается в том, что частота ультразвука, посылаемого специальным датчиком, изменяется пропорционально линейной скорости кровотока, а отраженный ультразвук воспринимается тем же датчиком.

Этот метод исследования также может использоваться в кардиологической практике для оценки временных и скоростных показателей, характеризующих трансвальвулярные потоки крови, а также состояние миокарда и прежде всего его диастолической функции (Э.В, Земцовский, 1995).

Практически вес перечисленные методы исследования в той или иной мере используются для изучения аппарата кро-

Методы оценки физического развития...________ 45

Иообращения у инвалидов. Выбор методов определяется целью и задачами исследования. Основываясь на литературных 1.ШНЫХ, можно констатировать, что в большинстве случаев функциональные исследования выполняются в связи с оцен-киГ] изменений, развивающихся в организме при той или иной патологии опорно-двигательной системы, в связи с оценкой ||| |К'посимости нагрузок при передвижении с использованием различных ортопедических изделий, в связи с протезиро-и.шием инвалидов, перенесших ампутации конечностей, и т,д, Значительно реже функциональные исследования инвалидов мммолняются в связи с решением проблем врачебного контроля, что, несомненно, затрудняет объективный подход к шбору оптимальных двигательных режимов, допустимых на-«рузок и т.д. Решению этих важных узкоспециальных вопро-| оц посвящены весьма немногочисленные исследования, и кисаются они главным образом инвалидов, перенесших ампу-|,|цни конечностей, в меньшей степени перенесших спин-пч-мозговую травму или страдающих детскими церебральными параличами.

Функциональный контроль после ампутации конечностей

Ампутация одной или обеих нижних конечностей не про­ходит бесследно для организма. Ее следствием является нару­шение двигательного стереотипа, функции опоры, ходьбы, самообслуживания, лишение человека трудоспособности. Не только обширные по объему ампутации, сопровождающиеся потерей массы тела свыше 20—25%, но и менее значитель­ные, с потерей массы тела в пределах 5—10%, не проходят бесследно, в том числе для аппарата кровообращения. Ос­новные причины отклонений видятся в уменьшении массы тела, сосудистого русла и ограничении двигательной актив­ности.

Функциональные исследования системы кровообращения у инвалидов, не пользующихся протезами нижних конечнос­тей, свидетельствуют о существенной перестройке централь­ной гемодинамики. В первую очередь это касается объемных величин системного кровотока. Степень уменьшения ударно­го и минутного объемов кровообращения (МОК), объема цир­кулирующей крови (ОЦК) находится в прямой зависимости от уровня ампутации. Снижение объема циркулирующей крови колеблется от 7,0% у инвалидов после ампутации на уровне голени до 19,3% у инвалидов, перенесших ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени. Снижение минутного объема кровообращения носит более выраженный характер, его уменьшение по сравнению со здо­ровыми людьми аналогичного возраста колеблется от 20,5 до 33 3% соответственно.

Таким образом, имеется пропорциональное уменьшение ОЦК и МОК, что может рассматриваться как проявление адап­тации системы кровообращения к уменьшению сосудистого русла. Вместе с этим важно отметить, что индексированные показатели — ударный и сердечный индексы, рассчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, — остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что уровень кровоснабжения органов и тканей не претерпевает существенных изменений. Наряду с изменением объемных величин системного кровотока происходит перестройка кардиодинамики. Снижаются показатели, характеризующие со­кратительную способность миокарда, степень изменения ко­торых также находится в прямой зависимости от величины ампутационного дефекта. Однако эти величины, рассчитан­ные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, также остаются в пределах нормы.

Приведенные данные позволяют сделать важный вывод, имеющий непосредственное отношение к задачам врачебного контроля. При оценке гемодинамических сдвигов, развива­ющихся после ампутации конечностей, целесообразно пользо­ваться не столько абсолютными значениями исследуемых по­казателей, сколько индексированными (относительными) величинами, рассчитанными по отношению к редуцирован­ной площади поверхности тела или массе тела. Такой подход позволит более точно оцепить полученные результаты и из­бежать ошибок при их оценке.

У 70% инвалидом выявляется изменение фазовой структу­ры систолы левого желудочка в виде фазового синдрома гиподинамии (по В.Л. Карпману). Однако при физической на­грузке явления гиподинамии миокарда нивелируются, что отражает регулируемый характер гиподинамии. Гиподинамия миокарда может рассматриваться как приспособительная реакция сердца к сниженному венозному возврату и уменьшен­ному систолическому выбросу.

При эхокардиографическом исследовании внутренних по­лостей сердца, в частности левого желудочка, выявляется закономерное уменьшение его конечного систолического объе­ма (КСО) и конечного диастолического объема (КДО). Изменение объемов левого желудочка не сопровождается из­менением массы миокарда.

Таким образом, уменьшение сосудистого русла сопро­вождается гемодинамическими сдвигами и изменением важ­нейших показателей, характеризующих состояние кровооб­ращения. Происходит закономерное уменьшение объемных величин, снижается сократимость миокарда, и кровообра­щение стабилизируется на новом физиологическом уровне, адекватном энергетическим потребностям организма, что подтверждается нормальными значениями относительных (ин­дексированных) показателей и отсутствием каких-либо признаков недостаточности кровообращения. Помимо этого у инвалидов с дефектами обеих нижних конечностей определя­ется повышение периферического сопротивления, которое, как известно, на 90% определяется проходимостью прекапиллярного русла. Вместе с этим отмечается увеличение диасто­лического артериального давления, что в целом отражает повышение сосудистого тонуса. Повышение диастолического давления составляет, по данным различных авторов, от 6—8 до 21,6%.

У инвалидов, длительное время пользующихся протезами нижних конечностей, выявляется более интенсивный уровень кровообращения в состоянии покоя. Индексированные по­казатели значительно превышают (в 1,5—2 раза) нормальные величины, т.е. отмечается «избыточный» объемный кровоток. Это объясняется постоянной специфической нагрузкой, связанной с ходьбой. Устойчивая гиперциркуляция, очевид­но, является следствием повышения тонуса симпатоадреналовой системы. Устойчивая адаптация системы кровообра­щения к специфической нагрузке, связанной с ходьбой па протезах, наблюдается только у лиц молодого и среднего возраста.

Одним из наиболее изменяющихся показателей сердечно­сосудистой системы является ударный объем крови, который и зависимости от величины ампутационного дефекта умень­шается на 20—35% (С.Ф. Курдыбайло, 1981; В.И. Виногра­дов и соавт., 1989). Значительное уменьшение количества крови, выбрасываемой в аорту во время систолы, должно приводить к артериальной гипотензии вследствие недостаточ­ного наполнения так называемой компрессионной камеры, включающей аорту и крупные магистральные сосуды. Одна­ко исследования инвалидов молодого возраста, длительно пользовавшихся протезными изделиями (в среднем 6,5 года), свидетельствуют об отсутствии гипотензии и, наоборот, о повышении диастолического и уменьшении пульсового дав­ления. Известно, что поддержание системного артериально­го давления в физиологическом диапазоне является, с одной стороны, функцией сердца, с другой стороны, обеспечива­ется миогенной активностью резистивных сосудов, т.е. регу­лируется величиной сосудистого тонуса. Снижение давления при малом УО в барорецепторных зонах каротидных синусов и дуги аорты вызывает мощный прессорный рефлекс и при­водит к повышению сосудистого тонуса во всех органах. Это происходит в результате растормаживания симпатических ме­ханизмов и увеличения вазоконстрикторных адренергических влияний. Вместе с тем результатом воздействия рефлекса с барорецепторных зон на деятельность сердца является увели­чение ЧСС. Отражением такого состояния регуляторных ме­ханизмов у инвалидов является увеличение периферического сопротивления, диастолического артериального давления и частоты пульса. Применение пассивной ортостатической про­бы выявляет гиперсимпатоадреналовый тип реакции и отра­жает значительную расторможенность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Постоянное повышение со­судистого тонуса у инвалидов после ампутации нижних ко­нечностей — серьезный фактор риска развития артериальной гипертензии.

Хорошо известно, что снижение двигательной активно­сти может приводить к нарушениям коагуляционных свойств крови вследствие усиления агрегации эритроцитов. Вместе с этим у инвалидов, особенно в период первичного протезиро­вания, выявляется выраженная стрессорная реакция, кото­рая проявляется мобилизацией системного кровотока и гор­мональными сдвигами. Одновременно стресс является мощным стимулятором активации системы свертывания кро­ви. Таким образом, имеется несколько одновременно действующих факторов, вызывающих изменения гемореологии.

В.И. Виноградовым с соавт. (1988) исследованы реологи­ческие свойства крови у инвалидов, перенесших ампутации, причем половина из них не имела сопутствующих заболеваний, а другая половина страдала ишемической болезнью сердца. Результаты исследований показали, что у всех инвалидов име­ются отклонения изучаемых показателей от контрольных вели­чин, указывающие на нарушение текучести крови и актива­цию ее коагуляциоиных свойств. У инвалидов, не имеющих заболеваний, прослеживается тенденция к увеличению вязкости крови, что сочетается с повышением агрегации эритроци­тов на 8% и возрастанием активности тромбоцитов на 21%.

У инвалидов, страдающих ишемической болезнью серд­ца, нарушения более выражены, что проявляется в повыше­нии структурной и хронометрической коагуляции крови, увеличении гематокрита (на 12%) и концентрации фибриногена (на 12%). Особенно резко повышена функциональная актив­ность тромбоцитов (на 56%) и агрегация эритроцитов (на 14%).

Таким образом, у первично протезируемых инвалидов после ампутации нижних конечностей выявлены характерные для стресса изменения гемореологии, определяющим факто­ром которых являются нарушения текучести крови на уровне микроциркуляторного звена. При этом у инвалидов с сердеч­но-сосудистой патологией активация коагуляционных свойств крови более выражена. Полученные данные указывают на повышенный риск развития циркуляторных расстройств, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Важно отметить, что морфофункциональные изменения развиваются на фоне нарушения обменных процессов, в част­ности липидного обмена. С.Н. Лузиным и соавт. (2001) проведены исследования инвалидов спустя 2—3 года после перенесенной ампутации нижних конечностей. Выявленные сдвиги, характерные для атеросклероза, получены у инвалидов молодого возраста (до 20 лет), потерявших конечность в результате травмы и не имеющих каких-либо подозрений на атеросклеротическое поражение сосудов. Полученные результаты указывали на атерогенные сдвиги транспорта липидов с повышением содержания триглицеридов и снижением уровня холестерина антиатерогенных липопротеидов высокой плот­ности. Одновременно наблюдалась тенденция к увеличению аэрогенных составляющих липидной системы с увеличением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности без су­щественных изменений уровня аполипопротеидов по сравне­нию со здоровыми людьми. Выявлено также снижение доли фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламииа с одновремен­ным повышением уровня лизофосфатидилхолина.

Таким образом, после ампутации нижних конечностей возникают нарушения липидного спектра, близкие к класси­ческой атерогенной схеме. Наиболее типична гипертриглицеридемия с ростом уровня триглицеридов на 40—50% выше среднепопуляционных данных. Другим независимым факто­ром является снижение холестерина в антиатерогенных липидах высокой плотности; нарушения липид-транспортной системы появляются вне зависимости от возраста и причин ампутации, в том числе и в возрасте моложе 20 лет; структура нарушений липидного обмена после ампутации сосудистого

генеза нарушается в наибольшей степени и вполне сравнима с нарушениями при клинически выраженном коронаросклерозе. Итак, оценка и коррекция липидного обмена должны являться обязательными составными частями реабилитацион­ных программ для инвалидов после ампутации нижних конечностей.

В последние годы отмечается увеличение числа ампута­ций нижних конечностей, выполняемых вследствие облитерирующих заболеваний сосудов и сахарного диабета. Среди всех нетравматических ампутаций от 50 до 80% приходится на больных сахарным диабетом, причем только 65% из них вы­живают спустя три года после ампутации и всего 41% — спус­тя пять лет. При этом имеется тенденция к снижению уровня ампутации нижних конечностей. У больных сахарным диабе­том значительно уменьшилось количество «высоких» ампута­ций (на уровне бедра) и увеличился процент «низких» ампу­таций и функциональных резекций стопы (М.Е. Levin et al., 1983; G.Gregory et al., 1999).

Сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни повышает риск развития нарушения мозгового кровообраще­ния в 6—7 раз, инфаркта миокарда — в 5—6 раз. Прогрессирование ангиопатии и нейропатии нижних конечностей увеличивает риск ампутаций в 15—40 раз по сравнению с общей популяцией населения и увеличивается с возрастом. Как пра­вило, ампутации нижних конечностей по поводу сосудистых осложнений сахарного диабета производятся в возрасте 50— 60 лет и старше, когда развиваются стойкие нарушения кровообращения, не поддающиеся коррекции.

Спустя 3—5 месяцев после перенесенной ампутации боль­ные поступают в специализированную клинику для первич­ного протезирования. На этом этапе характерны: наличие нейропатической анестезии культи и сохраненной конечности, нарушения периферического кровообращения сохраненной конечности; нарушения регенеративных процессов мягких тка­ней; деформации стопы сохраненной конечности; пороков и болезней культи; язвенно-некротических дефектов дистального отдела сохраненной конечности; диабетической остеоартропатии, выражающейся в развитии деформирующих артрозов суставов, остеопорозе костей и т.п. Также имеет место рез­кое снижение двигательных и функциональных возможнос­тей, прогрессирование заболеваний кардиореспираторной, нервной, пищеварительной и других систем организма. У большинства больных наблюдается выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, что связано с длительным периодом гипокинезии, наличием сопутствующих заболеваний, ишемией сохраненной конечности и культи, Эти обстоятельства определяют тактику восстановительного лече­ния, протезирования и реабилитации.

Хорошо известно положительное влияние физических уп­ражнений на функциональное состояние организма и восста­новление нарушенных функций. При инсулинзависимом са­харном диабете выполнение физических упражнений способствует ускорению поглощения инсулина из подкожного депо и усвоению глюкозы работающими мышцами, повыша­ется чувствительность к инсулину инсулиновых рецепторов мо­ноцитов. Однако реакция на физическую нагрузку не всегда бывает однозначной и определяется тяжестью заболевания и степенью его компенсации. В состоянии компенсации физи­ческие упражнения, выполняемые длительно и медленно, как правило, способствуют снижению уровня сахара в крови. При декомпенсации, наоборот, может отмечаться повышение кетогенеза и уровня неэстерифицированных жирных кислот (Г.М. Поволоцкая и соавт., 1979), что может сопровождаться нарас­танием гипергликемии. При выраженной микроангиопатии уменьшается способность к расширению периферических сосу­дов, увеличивается потеря белка и воды из плазмы ввиду нару­шения капиллярной проницаемости. Снижение толерантно­сти к физической нагрузке нарастает по мере прогрессирования осложнений сахарного диабета. При выраженной нефропатии интенсивная длительная нагрузка может вызвать острую почеч­ную недостаточность. По мнению Л.Ф. Литвиненко (1978), нарушение толерантности организма к физической нагрузке проявляется снижением коронарного резерва и сократитель­ной функции миокарда, нарушением регуляции артериально­го давления, снижением активности коры надпочечников и гиперактивностью симпато-адреналовой системы.

Специфические задачи врачебного контроля сводятся в основном к следующим: регулярное исследование уровня са­хара в крови и других биохимических показателей, выполняе­мых как в состоянии покоя, так и в связи с физическими нагрузками; оптимизация двигательной активности на основе применения средств ЛФК, протезирования и других средств кинезотерапии; выполнение функциональных проб и функ­циональных исследований, в том числе регулярный контроль ЧСС, артериального давления, суточного колебания глике­мии; оптимизация образа жизни, включая рациональный ре­жим питания, прием сахарпонижающих препаратов, посте­пенное повышение физической активности и т.д.

В практике врачебного контроля существенную роль играют функциональные пробы. Описание проб сердечно-со­судистой системы, методика их выполнения и оценка при­ведены в следующей главе. Однако имеется ряд особенностей реакции ЧСС и артериального давления у инвалидов, стра­дающих сахарным диабетом. При выраженной микроангиопатии велика возможность развития диабетической кардиопатии, которая характеризуется существенным снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого при длительном течении инсулинзависимого сахарного диабета развивается диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия. В ее основе лежит поражение вегетативной нервной системы, проявляющееся в нарушении регуляции сердечно­го ритма. Результатом снижения тонуса парасимпатической иннервации являются стойкая синусовая тахикардия, умень­шение дыхательной аритмии, ригидность пульса — отсут­ствие должной реакции ЧСС на физическую нагрузку. По­мимо этого нарушение вегетативной регуляции может проявляться неадекватным падением артериального давления при перемене положения тела или же при выполнении функ­циональных проб.

При оценке периферического кровообращения большое значение имеют клинические и физикальные методы обсле­дования, позволяющие оценить цвет кожных покровов, тем­пературу кожи, наличие трофических нарушений, кожной чувствительности, пульсацию периферических артерий и т.д.

Для оценки состояния периферического кровообращения может применяться специальная проба Раппова. Выполнение пробы сводится к следующему: пациент, лежа на кушетке, поднимает обе нижние конечности до угла в 45° и выполняет вращательные движения стопой (или стопами), при этом в случае резкого нарушения кровообращения отмечается блед­ность кожных покровов стопы (или стоп). При возвращении конечностей в исходное положение примерно в течение пяти секунд происходит восстановление цвета кожных покровов, что является проявлением удовлетворительного состояния периферического кровообращения. При его резком наруше­нии восстановление цвета кожных покровов значительно за­медляется.

Среди функциональных методов исследования наиболь­шее значение имеют ангиография, ультразвуковая доплерография, реовазография, капилляроскопия и др., позволя­ющие оценить состояние магистрального и коллатерального кровотока.

Учитывая важность оптимизации двигательной активнос­ти, разработана классификация двигательных режимов для инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей. В классификации учитываются: уровень ампутационного де­фекта, возраст, тяжесть заболевания и его осложнения, суточ­ные колебания сахара в крови, реакция сердечно-сосудистой системы на выполнение функциональных проб и другие клинико-биохимические показатели (С.Ф. Курдыбайло и соавт., 2000). Двигательная активность инвалидов регламентируется тремя двигательными режимами: начальным, подготовитель­ным и тренирующим, применяемыми в процессе медицин­ской реабилитации, а также в связи с протезированием.

Начальный двигательный режим является наиболее щадя­щим и назначается больным с низкой степенью двигательных возможностей. Этот режим показан больным, перенесшим ампутацию одной или обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени, при тяжелом течении заболевания, состоянии декомпенсации, при наличии нефропатии, кардиопатии, ретино- и апгиопатии, заболеваний сердечно­сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), атипических реакциях при выполнении функциональных проб.

Подготовительный двигательный режим является следую­щим шагом постепенного расширения двигательной активности. Назначается больным со сниженной степенью двигатель­ной активности при первичном протезировании, низкой и средней степенью — при повторном протезировании.

Он показан инвалидам с ампутационными дефектами на уровне бедра, голени, при тяжелой и средней степени тяже­сти течения заболевания, состоянии субкомпенсации, при наличии кардиопатии, ретино-, нефро- и ангиопатии сосу­дов нижних конечностей, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, атипическими видами реакции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы.

Таким образом, начальный и подготовительный двига­тельные режимы направлены на постепенное укрепление опор­но-двигательного аппарата, мобилизацию резервных возмож­ностей организма и достижение определенного уровня двигательной активности, необходимого для освоения ходь­бы на протезах.

Тренировочный двигательный режим — следующая ста­дия постепенного повышения двигательной активности. Он назначается больным со средней степенью двигательных воз­можностей и показан после ампутации на уровне бедра или голени при средней степени тяжести сахарного диабета, состоянии компенсации, наличии ретино-, нефро- и ангиопатии сосудов нижних конечностей, сопутствующей гиперто­нической болезни I стадии, при нормотоническом типе реак­ции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы. Особенностью данного режима является начало освоения про­тезов на фоне применения средств ЛФК, свойственных пре­дыдущему режиму.

Особенностью обучения ходьбе на протезах является бо­лее продолжительный период времени, необходимый для адап­тации к протезу, по сравнению с инвалидами, перенесшими аналогичные ампутации вследствие травм. Он может коле­баться от трех до восьми дней, в то время как при постравматических ампутациях он занимает 1—3 дня. Больные дольше привыкают к давлению на культю со стороны приемной гиль­зы, учатся стоять на протезе (с дополнительной опорой), вста­вать и садиться и т.д. В этот период большое внимание уде­ляется тренировке координации движений, выработке устойчивого стояния, и только после освоения этих навыков переходят непосредственно к освоению элементов шага. Этот процесс также протекает значительно дольше и зависит от наличия и выраженности диабетической нейропатии и энце­фалопатии. Сам процесс освоения элементов шага проходит под тщательным контролем состояния мягких тканей культи во избежание их травматизации, образования потертостей и т.д. При любых проявлениях травматизации или ишемии мяг­ких тканей культи ходьба прекращается.

В период обучения ходьбе осуществляется тщательный контроль за уровнем гликемии и состоянием сердечно-сосу­дистой системы, который включает контроль ЧСС, артери­ального давления, периодически — ЭКГ и др.

В процессе обучения пользованию протезом вырабатыва­ется рациональный стереотип ходьбы, при котором достига­ется активное вовлечение протезированной конечности в ходьбу и относительное снижение перегрузок сохранившейся конеч­ности. При этом снижается асимметрия кинематических ха­рактеристик шага, а, следовательно, и вероятность развития вторичных деформаций опорно-двигательной системы.

Если при обучении ходьбе пациентов без нарушения бо­левой и тактильной чувствительности сохранившейся стопы, т.е. не страдающих какими-либо заболеваниями, внимание обращается, прежде всего, на формирование правильного сте­реотипа ходьбы, то среди пациентов с диабетической нейропатией помимо этого должно проводиться обучение правиль­ному нагружению стопы в положении стоя. Объясняется это тем, что пациенты, испытывающие локальные перегрузки давлением плантарной поверхности при ходьбе вследствие деформации стопы, бессознательно разгружают эти зоны стопы в положении стоя. У пациентов с диабетической нейропатией нижних конечностей такой разгрузки обычно не происхо­дит. Поэтому одни и те же участки стопы перегружаются как при ходьбе, так и в положении стоя. И, несмотря на то, что давление на эти участки стопы в положении стоя значительно ниже, чем при ходьбе, его негативное влияние на состояние стопы усугубляется продолжительностью непрерывного воз­действия. Это обстоятельство является показанием для обес­печения

инвалидов, страдающих сахарным диабетом, вклад­ными ортопедическими изделиями (стельками) для разгрузки определенных отделов стопы.

Функциональный контроль при поражении спинного мозга

Лица, перенесшие спинно-мозговую травму и страдающие параплегией нижних конечностей, представляют весьма мно­гочисленный и тяжелый контингент инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. Они имеют свои специфичес­кие особенности, обусловленные как самим поражением спин­ного мозга, так и вторичными изменениями. Эти особенности касаются мышечной системы, нервной системы, кардиореспираторной и других функциональных систем организма.

Спинно-мозговая травма и ее последствия вызывают зна­чительные и быстро развивающиеся изменения образа жизни и резкое снижение двигательной активности. Исследования различных авторов свидетельствуют, что физическая актив­ность снижается в прямой зависимости от возраста инвалида и обратно пропорционально периоду времени, прошедшему после травмы. Эти факторы влияют также на качество жизни и способность к психологической адаптации.

Перенесенная травма, сидячий образ жизни играют веду­щую роль в развитии патоморфологических и дегенеративных процессов со стороны кардиореспираторной системы, что является одним из факторов высокой смертности среди этих инвалидов. По данным СТ. Le et al. (1996), она в 2,3 раза, при прочих равных условиях, превышает смертность среди здоровых людей. Высокий риск коронарной патологии среди инвалидов, ведущих сидячий образ жизни, определяется вы­раженным снижением концентрации в крови липопротеидов высокой плотности по сравнению с инвалидами, ведущими активный образ жизни и занимающимися спортом. Надо от­метить, что аналогичная картина наблюдается и у практически здоровых людей, ведущих соответственно малоподвижный и активный образ жизни. Кроме того, сниженный уровень метаболизма в сочетании с вышеотмеченными факторами ведет к развитию ожирения. В свою очередь, нарастание жировой массы тела увеличивает риск развития сердечно-сосу­дистых заболеваний.

Хорошо известно, что у инвалидов, страдающих пара­плегией, большинство локомоторных актов выполняется верх­ними конечностями: передвижение на кресле-коляске, само­обслуживание и бытовые действия, физические упражнения и т.д. Однако ряд обстоятельств, в частности относительно небольшое число мышечных групп, участвующих в двигатель­ных актах, а также сохраненных двигательных функций, на­рушение рефлекторных взаимосвязей, в том числе аппарата кровообращения, нарушение периферического кровообраще­ния в нижних конечностях, в целом отражаются на состоя­нии мышц верхних конечностей, их функциональных возмож­ностях. Интенсивная двигательная активность, увеличение нагрузки на верхние конечности может привести к быстрому утомлению, неприятным субъективным ощущениям, что ве­дет к потере привлекательности активного образа жизни. По существу, двигательная активность даже на бытовом уровне становится малодоступной, что в свою очередь приводит к психологической напряженности. Сидячий образ жизни усу­губляет эту ситуацию, развивается дальнейшая детренированность организма, в частности кардиореспираторной системы, создается своего рода замкнутый круг, ведущий к дегенера­тивно-дистрофическим изменениям, развитие которых труд­но остановить или добиться обратного течения. В этом про­цессе большое значение имеют различные вторичные осложнения, которые начинают превалировать над основной патологией, что приводит к ухудшению общего состояния и значительному увеличению объема медицинского обслужива­ния. В этой связи необходимо отметить, что исследования инвалидов, ведущих активный образ жизни, занимающихся физической культурой и спортом, свидетельствуют о суще­ственном увеличении показателей, характеризующих силу мышц верхних конечностей, функциональные резервы кардиореспираторной системы, физического развития и т.д. В свою очередь, систематические тренировки приводят к улучшению общего состояния, повышению психологического статуса, реабилитационного потенциала, функциональной независимости и, как результат, повышению качества жизни.

Для понимания сути происходящих изменений необходи­мо правильно представлять патофизиологические изменения, распивающиеся вследствие спинно-мозговой травмы. Повреждение спинного мозга, его проводящих путей вызывает пара­лич соответствующих скелетных мышц. Нарушение афферент­ных проводящих путей проявляется в потере кинестатического чувства, тактильной и болевой чувствительности, рефлектор­ных реакций ниже уровня повреждения.

Повреждения на уровне грудного или поясничного отделов приводят к развитию параплегии нижних конечностей, частичного паралича мышц туловища. Повреждения на уров­не шейного отдела ведут к развитию квадроплегии (пораже­нию мышц верхних и нижних конечностей, мышц туловища). Паралич мышц обычно сопровождается их атрофией и остеопорозом костей. Отсутствие мышечных сокращений па­рализованных конечностей сопровождается депонированием крови в сосудистом русле, венозным застоем, отеком, умень­шением венозного возврата. Эти процессы в определенной мере увеличивают риск развития венозного тромбоза, а также легочной эмболии.

Поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (Т2— Т8 и Т7—Т12) сопровождается параличом грудных мышц, мышц брюшного пресса, что ведет к значительному снижению ле­гочной вентиляции, соответственно, обусловливает ограни­чение допустимых нагрузок и, что более важно, может при­нести к легочным осложнениям, ввиду ограничений экскурсий грудной клетки.

Помимо паралича скелетных мышц физическая активность может лимитироваться дисфункцией вегетативной нервной системы, принимающей участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и формировании ответной ре­акции на физическую нагрузку. В норме это проявляется в изменении сосудистого тонуса, перераспределении крови к работающим мышцам, увеличении частоты сердечных сокра­щений, повышении сократительной способности миокарда, увеличении ударного объема крови.

Вегетативная иннервация нарушается или полностью пре­кращается при поражении спинного мозга выше уровня Т1; симпатическая иннервация сердца полностью утрачивается при поражении грудного отдела на уровне Т1— Т4, следствием чего является отсутствие адекватного увеличения ЧСС, ударного объема, сократимости миокарда.

У инвалидов, страдающих квадроплегией, при нагрузках наблюдается незначительное увеличение ЧСС, в пределах 100— 125 уд./мин, что значительно меньше максимально допусти­мых возрастных значений. Помимо этого сочетание умень­шенного венозного возврата и снижение сократительной способности миокарда обусловливает уменьшение внешней работы сердца, что может сопровождаться снижением массы миокарда. Отсутствие симпатической иннервации приводит к нарушению терморегуляции из-за неадекватного распреде­ления крови.

Приведенные данные обусловливают низкую толерантность мышц верхних конечностей, как следствие неадекватности кровоснабжения, гипокинетической циркуляции и ограничен­ного аэробного энергетического ресурса. При нагрузке зна­чительно быстрее достигается переход к анаэробному метабо­лизму. На этом фоне низкий уровень двигательной активности способствует прогрессирующему снижению функциональных резервов, детренированности и снижению толерантности к нагрузке. С возрастом эти процессы прогрессируют, что естественно ведет к ухудшению общего состояния, развитию раз­личных осложнений и вторичных нарушений, потере функ­циональной независимости. В этой связи физические упражнения, занятия спортивной деятельностью, активный образ жизни становятся единственным средством предупреж­дения и снижения выраженности отмеченных регрессивных процессов.

Инвалиды, перенесшие спинно-мозговую травму, при за­нятиях физической культурой испытывают влияние ряда спе­цифических факторов, которые обусловлены поражением цент­ральной нервной системы и проявляются двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией. При решении воп­роса о допуске к физическим тренировкам любой интенсив­ности инвалиды нуждаются в обязательном углубленном ме­дицинском обследовании, проведении ЭКГ и других функциональных исследований. Особенно важно это для лиц, длительно ведущих малоподвижный образ жизни.

Специфическими факторами риска при занятиях физи­ческими упражнениями являются:

нестабильное положение туловища;

гипотензивная реакция па физическую нагрузку;

ортостатическая гипотензия;

вегетативная дисрефлексия;

мышечные спазмы;

нарушение терморегуляции.

Для исключения возможных осложнений при физических тренировках рекомендуется соблюдение определенных правил. Среди них одно из первых мест занимает адекватная поддерж­ка, или фиксация, туловища. С этой целью применяются различные ремни, опоясывающие верхнюю часть туловища при выполнении упражнений верхними конечностями, что, соответственно, предупреждает смещение или падение инва­лида в случае нарушения равновесия. При этом важно огра­ничивать давление ремней на кожные покровы и мягкие ткани, особенно при значительных мышечных усилиях. В таких случаях рекомендуется использовать эластичные элементы в местах наибольшего давления и периодическое ослабление натяжения фиксирующих ремней (длительностью 30—60 с) через каждые 20—30 мин.

Важным элементом контроля при выполнении физичес­ких тренировок является измерение артериального давления, выполнение нагрузки может сопровождаться неадекватной реакцией артериального давления, причем характер его изме­нения отличается от такового у здоровых людей или инвали­дов других категорий. Особенно ярко это проявляется при травмах спинного мозга на высоком уровне, когда может наблюдаться парадоксальная реакция в виде резкого снижения давления при возрастании нагрузки. Эта так называемая гипотензивная реакция развивается вследствие изменения об­щего периферического сопротивления, перераспределения сосудистого тонуса в работающих мышцах в ответ на гипо­ксию и резкое повышение концентрации продуктов метабо­лизма (СО2, молочная кислота и др.) на фоне отсутствия увеличения сердечного выброса.

Как уже отмечалось выше, увеличение сердечного выбро­са детерминируется недостаточным венозным возвратом и от­сутствием симпатической регуляции сосудистого тонуса. Пре­бывание в положении сидя усугубляет ситуацию ввиду депонирования крови в нижней части тела и возникновения ортостатической гипотензии.

Необходимо отметить, что сочетание гипотензивной ре­акции на физическую нагрузку, ортостатической гипотензии и уменьшение сердечного выброса могут вызнать снижение церебрального кровоснабжения. В случае проявления этих синдромов во время или после выполнения физических уп­ражнений инвалид немедленно должен быть переведен в го­ризонтальное положение, т.е. должны быть созданы условия для нивелирования ортостатической гипотензии и увеличения венозного возврата.

Риск развития гипотензивной реакции может быть умень­шен путем придания возвышенного положения нижним ко­нечностям при выполнении упражнений, регулярной ортостатической тренировкой, применением мер профилактики дегидратации организма, использованием компрессионных носков, поясов и т.д.

Инвалиды могут испытывать резкое повышение артери­ального давления, особенно при высоком уровне поражения спинного мозга, в результате вегетативной дисрефлексии (гиперрефлексии). Такая реакция обусловлена потерей централь­ной регуляции спинальных рефлексов и, соответственно, не­адекватной нейрогуморальной и эндокринной регуляцией. Такие состояния могут провоцироваться сильными внешни­ми раздражителями, например сильными ударами, травма­ми, падением и т.д. В этой связи рекомендуется избегать влияния экстремальных раздражителей, своевременно прово­дить необходимые профилактические мероприятия. В случае выявления выраженной гипертензивной реакции во время выполнения физических упражнений последние должны быть немедленно прекращены, инвалид должен перейти в верти­кальное положение.

Многие инвалиды испытывают спазмы различной интен­сивности мышц парализованных нижних конечностей, воз­никающие вследствие нарушения их иннервации. Непроиз­вольные мышечные сокращения могут сопровождаться двигательными актами. Такие мышечные сокращения подда­ются медикаментозной терапии. С этой целью могут приме­няться различные антиспастические средства и релаксанты. Однако их применение может снизить эффективность физи­ческих упражнений, поскольку фармакологические препара­ты оказывают влияние не только на парализованные мышцы, но и на «активные» мышечные группы, снижая их активность. Помимо этого возможно побочное влияние препаратов в виде головокружения, атаксии, депрессии и т.д.

Существенное значение имеют нарушения терморегуля­ции. Определенное внимание должно уделяться температуре и влажности окружающего воздуха, типу одежды, интенсив­ности физической нагрузки, ее продолжительности с целью предупреждения гипер- или гипотермии. Поскольку многие инвалиды страдают существенными нарушениями терморегу­ляции, вызванными нарушением секреции потовых желез, перераспределением крови и другими причинами, состояние гипертермии наступает значительно быстрее, чем у здоровых людей. Эта реакция развивается особенно быстро при выполнении упражнений в теплой и влажной среде, при значитель­ном обезвоживании организма. Опасность гипертермии за­ключается в возможности развития теплового удара, циркуляторных расстройств.

Выполнение упражнений при низкой температуре окру­жающего воздуха может привести к чрезмерному охлаждению организма, обусловленному в основном теми же причинами, что и гипертермия. В любом случае при проявлении симптомов гипер- или гипотермии упражнения должны быть прекращены, созданы оптимальные климатические условия, использована комфортная одежда.

Физические упражнения являются неспецифическим стресс-фактором. Для оценки его влияния на состояние организма у практически здоровых людей, спортсменов, ис­пользуются тредмил-тест, велоэргометрия, степ-тест. При их применении испытуемому предъявляется дозированная циклическая нагрузка, в выполнение которой вовлекается значительное количество мышечных групп, достигается субмакси­мальная или максимальная стимуляция метаболических процессов, кардиореспираторной системы, что в целом позволяет объективно оценить функциональные и резервные воз­можности человека. Как уже отмечалось выше, многие зару­бежные и отечественные специалисты полагают, что главным фактором, лимитирующим физическую работоспособность при выполнении нагрузочных тестов, является циркуляторная сис­тема, поскольку именно она лимитирует транспортировку газов крови к мышечным группам, участвующим в работе. Выполнение нагрузочных тестов только верхними конечнос­тями, например передвижение на кресле-коляске, колясочная эргометрия осуществляется при участии относительно небольшой мышечной массы. В этом случае главным лимити­рующим фактором становится «периферийное звено», при­чем локальное утомление мышц верхних конечностей, рабо­тающих с максимальным напряжением, может наступать несмотря на эффективную циркуляторную деятельность и до­статочный объем доставляемого кислорода. Важным перифе­рическим лимитирующим фактором является неадекватный венозный возврат крови к сердцу из-за отсутствия симпати­ческой регуляции сосудистого тонуса, сокращения скелетных мышц, в норме стимулирующих кровоток. При этом отсут­ствует динамика увеличения сердечного выброса и доставки кислорода к работающим мышцам. Таким образом, быстрая утомляемость мышц верхних конечностей не обеспечивает достижения максимального напряжения деятельности кардио-

респираторной системы и метаболических процессов, что в целом затрудняет их объективную функциональную оценку. Поскольку максимальное значение потребления кислорода, соответствующее максимальной нагрузке на верхние конеч­ности, оказывается ниже, чем истинный физиологический максимум, наблюдаемый у практически здоровых людей при выполнении нагрузки нижними конечностями, то вместо по­нятия максимального потребления кислорода (МПК) реко­мендуется использовать термин «пиковое потребление кисло­рода» (ППК).

Нагрузочные тесты для инвалидов-колясочников обычно предполагают использование различных эргометров, позво­ляющих точно измерять вращательный момент, усилие и ско­рость для определения мощности нагрузки и других динами­ческих характеристик. Может использоваться колясочная эргометрия, т.е. установка кресла-коляски на валики эрго­метра, что является наиболее адекватным для этих инвали­дов. Кресло-коляска может устанавливаться на тредмиле, на ровной или поднятой под углом дорожке. При этом регули­руется скорость движения и угол подъема. В этой связи мож­но отметить работу T.W. J.Janssen et al. (1994), использовав­ших коляску, установленную на тредмиле для исследования инвалидов с различными уровнями поражения спинного моз­га, в частности на уровне шейного отдела С4—С8, грудного Т1—Т5, Т6—Т10 грудопоясничного — Т11—L5. В процессе ис­следований достигались максимальные показатели при выпол­нении теста. Установлено, что чем выше уровень пораже­ния, тем ниже показатели, характеризующие физические возможности человека. Результаты тестирования положены в основу разработки индивидуальных режимов пользования крес­лом-коляской, определения скорости передвижения, длитель­ности и т.д.

Общие принципы и методические подходы, используе­мые при выполнении нагрузочных тестов у здоровых людей, аналогичным образом применяются для инвалидов. Нагру­зочные тесты, как правило, представляют собой возрастаю­щую нагрузку, имеющую определенные субмаксимальные или максимальные значения. Нагрузочные тесты могут выполнять­ся в виде непрерывно возрастающей нагрузки или же преры­вистой с перерывами отдыха. В таких случаях различные ва­рианты тестирования обычно включают 4—6 мин нагрузки, разделяемые 5—10 мин отдыха. При выполнении колясочной эргометрии скорость движения кресла-коляски поддержива­ется постоянной, например 3 км/ч. В то же время усилие,

прикладываемое инвалидом, возрастает, тем самым увеличивается уровень нагрузки. При колясочной эргометрии началь­ный уровень нагрузки составляет 5 Вт, что соответствует повседневному уровню нагрузки при передвижении на кресле-коляске. Увеличение нагрузки на каждой ступени составляет, как правило, 5—10 Вт, субмаксимальная нагрузка — 25—35 Вт. Для тренированных инвалидов допускается более интенсив­ное нарастание нагрузки и ее максимальное значение. Регист­рация изучаемых параметров проводится в течение последней минуты каждой ступени нагрузки.

Критерии прекращения колясочной эргометрии сводятся к следующим:

чувство утомления;

появление болевых ощущений в области сердца;

патологические изменения на ЭКГ;

выраженная гипертензивная реакция;

нарушения дыхания;

достижение максимальной нагрузки, определяемой проводимым тестированием;

достижение допустимого значения ЧСС.

Однако для инвалидов с высокими уровнями поражения спинного мозга последний критерий не является определяю­щим, поскольку в силу отмеченных выше причин способность к адекватному увеличению ЧСС нарушается.

При необходимости достижения максимальной нагрузки, без оценки субмаксимального уровня, используется непре­рывная физическая нагрузка. Этот вариант тестирования на­чинается с нагрузки средней интенсивности. Нагрузка возра­стает через каждые 1—2 мин до достижения ее максимума.

Хорошо тренированные инвалиды на субмаксимальном уров­не нагрузки показывают более низкую ЧСС, легочную вентиля­цию, демонстрируя высокие функциональные резервы организ­ма. Однако, как уже отмечалось выше, при травмах спинного мозга на высоком уровне нельзя интерпретировать низкие показатели ЧСС как проявление тренированности организма.

Достижение высокого уровня тренированности инвали­дами, систематически занимающимися спортивной деятель­ностью, сопровождается уменьшением субмаксимального по­требления кислорода, оптимизацией аэробных процессов энергообеспечения (R.M. Glaser et al., 1996).

Надо отметить, что наибольшие значения выполняемой работы, ППК, ЧСС достигаются при выполнении прерывис­тых нагрузок. Вместе с этим тестирование с использованием прерывистой нагрузки легче переносится испытуемым, перерывы между нагрузками способствуют улучшению кровоснабжения работающих мышц. При их применении создаются оптимальные условия для контроля изучаемых параметров, мониторирования артериального давления и т.д.

65

В качестве альтернативного варианта выполнения нагру­зочных тестов теоретически обосновано их проведение в по­ложении испытуемого лежа. Такое положение испытуемого улучшает венозный возврат крови, увеличивает центральный объем крови и ударный объем, что в целом обеспечивает не­ которое снижение ЧСС при выполнении эквивалентных суб­максимальных нагрузок. Горизонтальное положение инвали­да уменьшает влияние ортостатической гипотензии дисфункции вегетативной нервной системы, нестабильного положения туловища и других факторов. Однако такой показатель, как ЧСС, а также субъективные ощущения не зависят от положения тела (Melean et al., 1995). Не изменяется также толерантность к физической нагрузке при ручной эргометрии в зависимости от положения тела у инвалидов, стра­дающих параплегией (S.P. Hooker et al., 1993).

Основными показателями оценки нагрузочных тестов яв­ляются ЧСС, артериальное давление, объем выполненной работы, ППК. Эти показатели позволяют определить безопасный уровень физической нагрузки, оценить динамику функциональных и резервных возможностей организма. Другими показателями, которые часто используются при проведении исследований, являются: минутный объем дыхания, ударный объем крови, минутный объем кровообращения, среднее гемодинамическое давление, концентрация молочной кислоты в крови. Кроме того, существенное значение имеют такие факторы, как избыточная жировая масса тела и показатели липидного обмена.

S.A. Morrison (1996) приводит пиковые значения некото­рых функциональных показателей у инвалидов с тетра- и па­раплегией в сравнении со здоровыми людьми. Так, ЧСС соответственно составляет 121, 157 и 180 уд./мин, пиковое потребление кислорода, соответственно, — 9,8, 13,6 и 40—60 мл/кг/мин; пиковое артериальное давление — 97/66, 130/75 и 190/70—80 мм рт. ст.; концентрация молочной кислоты — 3,0, 4,5 и 10,0 ммоль/л. Важным аспектом выполнения нагрузочных тестов явля­ются симптомы перегрузки. К ним относятся головокруже­ние, утомление, боли в мышцах, сильная одышка. Важно помнить, что чем выше уровень поражения спинного мозга, тем быстрее и чаще развиваются эти симптомы.

Таким образом, основными задачами врачебного контро­ля за инвалидами, перенесшими спинно-мозговую травму, яв­ляются оценка состояния функциональных систем организма с использованием нагрузочных тестов, их интерпретация с уче­том тяжести перенесенной травмы и уровня поражения спин­ного мозга; предупреждение вторичных осложнений, перегрузок при физических упражнениях, что в целом позволяет объективно подойти к разработке программ физической реаби­литации, а также осуществлению динамических наблюдений, направленных на оценку эффективности их применения.

Функциональный контроль при детских церебральных параличах

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП), являющимся одним из наиболее частых инвалидизирующих заболеваний ортопедо-неврологического профиля. Большая часть детей, страдающих ДЦП, при несвоевременном и несистематическом лечении характе­ризуется резким снижением реабилитационного потенциала и возможностей к социальной адаптации. Многочисленные методики восстановительного лечения, применяемые на ран­них этапах реабилитационного процесса, а также в период сформировавшегося патологического двигательного стереоти­па, позволяют добиться значительного улучшения состояния больных. Основополагающими являются методы лечения, предложенные Б. и К. Боботами, С.А. Бортфельд, К.А. Семе­новой и др., основанные на применении средств физической терапии. В связи с расширением методов лечения, развити­ем адаптивной физической культуры, физической реабилита­ции и внедрением современных технологий лечения ДЦП в практическую деятельность реабилитационных учреждений особую актуальность приобретают вопросы врачебного конт­роля, а также оценки эффективности проводимого лечения. Следует помнить, что при ортопедо-неврологической патологии особенно важно соблюдение основных дидактических принципов организации системы реабилитационных меро­приятий: своевременности, непрерывности, преемственности и комплексности лечения.

При определении и выборе методов лечения необходимо иметь четкие представления об этиологии и патогенезе забо­левания, механизмах влияния на звенья патологического процесса различных средств кинезотерапии, уметь объективно оценивать состояние больного на различных этапах реабилитации.

Выбор средств и методов лечения базируется на следую­щих основных принципах:

— уточнение диагноза (форма ДЦП, степень выраженно­сти двигательных нарушений, наличие осложнений) с использованием клинических, функциональных и биомеханических исследований;

выявление индивидуальных особенностей моторного развития ребенка, нервнопсихических функций, развития сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприоцептивная чувствительность);

уточнение и составление общих и частных методичес­ких указаний к проведению лечебных процедур.

Только после этого определяются критерии оценки эффективности физической реабилитации и осуществляются приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при разнообразии клинической симптоматики, обусловленной поражением многих органов и систем, выбор методов оценки и критериев эффективности лечения достаточно широк и разнообразен.

Необходимо отметить, что в сложившейся практике врачебного контроля основное внимание уделяется оценке двигательных функций, деформациям опорно-двигательной системы, неврологическим изменениям и в значительно меньшей степени — оценке других функциональных систем организма. При оценке ортопедо-неврологического статуса выделяются следующие основные направления: оценка динамики клинической симптоматики, динамики функциональных показателей пораженных систем, динамики интегративных показателей.

К.А. Семенова (1999) рекомендует выделение следующих уровней двигательного и речевого развития.

Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движения верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или большинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.

I уровень. Больной передвигается с посторонней помощью (подуровень Iа) или с опорой на ходунки (подуровень I6). Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнитель­ной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохра­няется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизартрия различной тяжести. Интеллект снижен.

II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли или трости (подуровень IIa) или без опоры на короткие рас­стояния (подуровень Пб). Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслуживания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тоничес­ких рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слег­ка сниженным.

III уровень. Характеризуется дефектной ходьбой на ко­роткие расстояния без дополнительной опоры (подуровень IIIа) или на значительные расстояния (подуровень IIIб). Локомо­торная функция рук без значительных нарушений. Самооб­служивание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизар­трия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.

Основываясь на приведенной классификации двигатель­ного и интеллектуального развития, можно оценить измене­ния состояния больного под влиянием курса реабилитацион­ных мероприятий по четырехбалльной системе.

баллов — без изменений.

балл — положительная динамика отдельных двигатель­ных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональ­ные возможности остаются без изменений и существенного влияния на двигательный стереотип.

балла — положительная динамика двигательных возмож­ностей в пределах первоначального уровня. Существенное улуч­шение функции ходьбы или снижение патологической симпто­матики (нормализация мышечного тонуса, снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т.д.).

балла — положительная динамика, позволяющая отнес­ти больного к более высокому уровню по сравнению с перво­начальным.

При оценке состояния пациента до и после проводимого лечения, а также при проведении врачебного контроля обяза­тельно отмечается динамика клинической симптоматики. Обращается внимание на менингиальные симптомы, постуральную активность, влияние тонических рефлексов, мышечный тонус, мышечную силу, периферические рефлексы,

наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конечностей, сохраненные двигательные функции и т.д.

Выбор критериев эффективности лечения и методов врачебного контроля должен быть обязательно дифференцирован в соответствии с возможностями больного, степенью имеющихся у него нарушений, т.е. с уровнем двигательного речевого и психического развития.

Например, детям с нулевым или I уровнем могут быть предложены следующие критерии:

поднимание, повороты, удержание головы в положениях на спине, животе, на боку;

повороты со спины на живот, вставание на четвереньки;

ползание;

сидение «по-турецки» или верхом на скамейке.

Исследование активных движений конечностей, туловища, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в процессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять врачебный контроль. При исследовании движений очень важно учитывать условия работы мышц или мышечных групп и выполняемые ими в данных условиях действия, а также правильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов при анализе поз и движений.

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.

Для оценки мышц спины:

Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой — таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5—10 с.

Лежа на животе или сидя. Обследующий произволу двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночника с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.

3. Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в течение 5—10 с.

Сохранение равновесия, в позе сидя «по-турецки», при легких толчках туловища в разных направлениях.

Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с пес­ком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполне­ния, которая составляет не менее 1 мин.

Для оценки мышц брюшного пресса:

Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Об­следующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коле­ням. Фиксируется количество повторений движений.

Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении, туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движения следует повторить 3—5 раз.

Наибольшей подвижностью обладают верхние конечно­сти, играющие огромную роль при выполнении различных дви­гательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и т.д. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оце­нивается функция мышц и их утомляемость.

Характер и степень поражений верхних конечностей на­глядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребе­нок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого зада­ния определяется необходимость измерения амплитуды дви­жения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее огра­ничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания.

Измерение амплитуды движений в суставах верхних ко­нечностей проводится индивидуально и в определенной по­следовательности. При этом определяется степень выражен­ности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:

баллов — резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пас­сивные и активные движения;

балл — резко выражен гипертонус мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассивных движениях с максимальным усилием;

балла — значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50% физиологической амплитуды движений;

балла — умеренный гипертонус, пассивно осуществляют­ся движения в объеме от 50 до 70% физиологической нормы;

балла — незначительный гипертонус, сохранен полный объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям;

5 баллов — физиологический тонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

При атонически-астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже — не претерпевает суще­ственных изменений.

Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного со­стояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплиту­ды, направления, силы, скорости, ритма и т.п.

Для оценки координации движений верхних конечно­стей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомен­доваться тестовые задания скоростного характера. Напри­мер, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выполняются отдельно с максимальной скоростью. Больной в течение 10—15 с выполняет сгибание-разгибание в локтевом суставе, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разгибание — с его пронацией. Подсчитывается число выполненных за указанный период движений с учетом характера и выполнения.

Для оценки движений пальцев можно использовать еле дующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным вы­прямлением и разведением. Подсчитывается количество дви­жений за 10 с.

Для функциональной оценки возможностей верхних ко­нечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребе­нок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем — левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ре­бенка норма составляет 12—15 с. Во время выполнении зада­ния отмечается наличие компенсаторных движений, интен­сивность гиперкинезов и т.п.

2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечьем за 40—50 с, что может рассматри­ваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.

«Колечко» — тест для оценки манипулятивной функ­ции кисти. Производится поочередное противопоставление цепного пальца всем остальным. Время выполнения его в нор­ме составляет 6—7 с, причем обычно противопоставление мерного пальца второму и третьему осуществляется легче, чем истертому и пятому.

Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной по­следовательности. Регистрируется время выполнения теста.

С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косички» из нитяной пряжи, застегивание - расстегивание ряда пуговиц и т.д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних ко­нечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообраз­ные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в образовании порочных поз, ограничении подвижности и функ­ции ходьбы.

Для оценки активных движений в суставах нижних конечностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе, пациент производит активное сгибание в коленном суставе с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Степень нарушения координации определяется точно­стью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.

Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а также врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же целями проводится проба на выявление синкенезий, аналогично пробам для верхних конечностей.

У больных гиперкинетической и атаксически-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.

1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с, причем пациент может находиться в различных исходных положениях. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптималь­ную позу и те движения, при которых происходит затухание гиперкинезов.

2. Тест на удержание равновесия без дополнительной поддержки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует стояние вестибулярного аппарата. Большое значение в вы­полнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и каче­ственные показатели проводимого теста.

Помимо этого в качестве тестового задания, проводимо­го на этапах лечения, может быть определение числа приседа­ний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное вы­полнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

Современные биомеханические методы исследования, включающие диагностические компьютерные комплексы, по­зволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходь­бы, получить пространственные и временные характеристики движения, проанализировать фазы шага, их изменения.

Например, при эквино-варусной деформации стопы вы­являются резкое укорочение длины шага и изменение поло­жения центра масс, который смешен вперед. Помимо этого отмечается отсутствие содружественных движений туловища и конечностей во фронтальной плоскости. Нарушение шаго­вых движений, обусловленное контрактурами в суставах, мышечной дистонией, снижением мышечного суставного чув­ства, патологией вестибулярного аппарата, усиливает ком­пенсаторное движение тела во время ходьбы, больному край­не сложно удержать равновесие.

Изменение длины шага, скорости ходьбы, других биоме­ханических характеристик в процессе лечения позволяют су­дить об эффективности проводимых мероприятий.

При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использова­на ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скоро­сти, направления движения, с ритмичными движениями рук и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.

Одним из критериев контроля может служить тест на удер­жание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, ком­пенсаторные движения и т.д.

Подобный тест используется при статической стабилографии. При этом исследовании пациент выполняет тесты на рав­новесие, стоя на неподвижной платформе. На экране монитора, а затем в протоколе исследования фиксируются колебания центра масс тела и распределения давления под стопами.

В настоящее время статическая стабилография используется в клинической практике для оценки особенностей стати­ки тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных фак­торов.

Наиболее распространенным методом исследования дея­тельности мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ). Электрическая активность коры больших полушариев являет­ся показателем центральных нервных процессов, отражает также сложные корко-корковые и корко-подкорковые взаимоотношения. Отражающиеся на ЭЭГ изменения до и после курса лечения являются критериями интегрального контроля.

Оценка изменении мышечного тонуса проводится путем регистрации биоэлектрической активности мышц в покое и мри функциональных нагрузках. Регистрация биоэлектричес­ких потенциалов производится методом электромиографии (ЭМГ), которая отражает динамику изменения активности спастических мышц в процессе лечения и может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.

Функциональные нарушения деятельности коры головного мозга могут быть причиной нарушений гностических функ­ций, на первом месте среди которых стоит оптико-простран­ственный гнозис. У больных ДЦП, в связи с ограниченной возможностыо освоения пространства с помощью движений, осложнено освоение понятий пространственного расположе­ния. Помимо этого затруднена возможность ориентации в пространстве, в связи с чем замедляется развитие других гно­стических функций, например письмо, счет, понимание чи­сел и расположения предметов. Часто нарушен конструктив­ный праксис: затруднено одевание, освоение гигиенических навыков, самообслуживание даже при достаточных двигательных возможностях. Регистрируя и анализируя изменения по­черка, двигательных навыков, элементов самообслуживания в начале, в ходе и после завершения лечения, создается воз­можность объективного подхода к выбору адекватной терапии.

Средства и методы коррекции речи являются прерогати­вой логопедов, однако процесс физической реабилитации оказывает существенное влияние на состояние речевой функ­ции посредством нормализации тонуса речеобразующей мус­кулатуры.

Снижение выраженности дизартрии может служить одним из критериев оценки состояния пациента под воздействием восстановительного лечения.

Огромное значение имеет общее состояние организма. У больных ДЦП часто наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеварительной системы и т.д. Нарушения со стороны системы кровообращения проявляются в виде атипических реакций на дозированную нагрузку, что проявляется неадекватным изменением ЧСС, артериального давления, частоты дыхания.

Рядом авторов отмечается, что нарушения деятельности центральной нервной системы, мышечного тонуса отражают­ся на регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. У больных, страдающих ДЦП, отмечается более высокая ЧСС по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдается напряжение регуляторных механизмов, повышение тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы, развивается нейроциркуляторная дистония (Ю.Р. Шейх-Заде и соавт., 1997). Выявляются важные особенности вегетативных реакций у детей, страдающих ДЦП (Е.И. Знаменская и соавт., 1981).

Существенные изменения происходят со стороны дыхательной системы. A.M. Савин и соавт. (1989) выявили четкую корреляцию между степенью тяжести заболевания и сте­пенью вентиляторных расстройств.

У больных ДЦП легкой степени не обнаруживается существенных нарушений МОД, ЖЕЛ, РОвд, и РОвыд, однако на­блюдается изменение МВЛ, резерва дыхания, снижение форсированной жизненной емкости легких, что свидетельствует о наличии обструктивного вентиляционного дефекта. Отсутствие морфологических изменений бронхиального дерева свидетельствует о наличии спазма гладкой мускулатуры бронхов.

У больных средней тяжести выявляется снижение ЖЕЛ, на 80% обусловленное снижением экспираторного резервного объема. Более значительно, по сравнению с предыдущей группой, снижается МВЛ и резерв дыхания. У этих больных вентиляторная недостаточность протекает по смешанному типу — признаки обструкции сочетаются с явными рестриктивными изменениями. Наряду со спастическим состоянием гладкой мускулатуры бронхиального дерева имеется снижение легочных объемов, особенно экспираторных. Это объясняется повышением мышечного тонуса поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры.

При тяжелой форме течения заболевания обращает на себя внимание возрастающая роль обструктивного фактора в общей структуре вентиляционной недостаточности. Происходит прогрессирующее уменьшение ЖЕЛ, МВЛ, резерва дыхания, форсированной жизненной емкости легких, индекса Тиффно (на 29,1—85,1%) по сравнению со здоровыми деть­ми, что в целом свидетельствует о снижении проходимости дыхательных путей. Таким образом, спирографические ис­следования свидетельствуют о нарушении функции внешнего дыхания при средней и тяжелой формах заболевания. Нару­шения вентиляции протекают по смешанному типу на фоне преобладающего обструктивного компонента.

Функциональные особенности кардиореспираторной си­стемы, несомненно, должны учитываться при осуществле­нии физкультурных занятий, занятиях ЛФК, спортивных игр и т.д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давле­ние, частоту дыхания и другие показатели.

Выбор методов и критериев врачебного контроля больных ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания, выраженности патологической симптоматики, степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем организма и других критериев, в целом определяющих такти­ку восстановительного лечения и, соответственно, требую­щих объективного контроля. Применение современных диаг­ностических методов позволяет объективно подойти к формированию физиологических двигательных функций, по­вышению психоэмоционального статуса и, как результат, до­стижению определенного уровня социальной адаптации.

С. 78. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

В практике врачебного контроля существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простота, и доступностью выполнения, с другой стороны, получение достаточно информативных показателей о функциональном состоянии аппарата кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с тем их применение помогает оценить резервные возможности организма и обоснованно подойти к назначению двигательного режима и расширению двигательной активности, применению средств кинезотерапии, протези­рованию и т.д.

Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим посттравматические ампутации нижних конечностей на уровне бедра или обеих нижних конечностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам страдающим различными хроническими заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующим и заболевания­ми сосудов, сахарным диабетом и др.

В процессе восстановительного лечения, непосредствен­но после перенесенной ампутации или повторного оперативного вмешательства, выделяют несколько двигательных ре­жимов—постельный, палатный, стационарный (общий). Эти двигательные режимы показаны практически всем инвалидам, независимо от возраста, причины и уровня ампутации, на­личия послеоперационных осложнений и других причин. В дальнейшем — в период подготовки к протезированию, при обучении ходьбе на протезах — как правило, назначается общий двигательный режим. В рамках каждого двигательно­го режима, в соответствии с решаемыми задачами, применя­ются различные функциональные пробы (В.К. Доброволь­ский и соавт., 1975).

Наиболее простой и представляющей минимальную фи­зическую нагрузку является проба «сесть — лечь», предло­женная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению сидя и возможности расширения двигательной активности. Перед проведением функциональной пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. После этого производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с садится в постели с частичной опорой на руки и снова ложится. При этом нижние конечности пациента удерживаются на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. После завершения пробы в первые 10 с подсчитывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстановительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исход­ным величинам.

Ортостатическая проба проводится при решении воп­роса о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после односторонних ампутаций, расширения методи­ки ЛФК, двигательной активности и т.д. Следует отметить, что при выполнении этой пробы после длительной гипокинезии, постельного режима может наблюдаться ортостатический обморок. При первом вставании после операции у многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие, быстро наступает утомление сохраненной конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание, в поло­жении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных жалобах на головокружение, слабость и т.п. проведение пробы прекращается.

В формировании реакции па ортостатическую пробу боль­шое значение имеет состояние вегетативной нервной систе­мы. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 18—21% от исходной величи­ны (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977). Более значительное уве­личение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбудимости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой системы.

Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в по­ложении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеря­ется АД. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент встает и стоит в течение 5 мин, при этом разрешается дополнительная опора на спин­ку кровати, стула и т.д. В течение выполнения функцио­нальной пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После завершения пробы пациент ложится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до полного восстановления показателей. Одновременно оценивается общее состояние пациента.

В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба — ходьба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрирует­ся время выполнения пробы. После ее завершения, в поло­жении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения по­казателей к исходному уровню.

Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее — 12 раз в минуту («степ-тест») является наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас­стояния, расширения двигательной активности. Перед вы­полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в поло­жении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального дав­ления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистрируются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.

Для унификации оценки результатов проведения функ­циональных проб выделяются следующие типы реакции (по С.П. Летунову и Р.Е. Мотылянской, 1956).

Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется не­большим учащением пульса — на 10 - 15 ударов в минуту, уве­личением систолического артериального давления на 8—10 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением незначительно увеличива­ется. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5-10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период увеличивается и может достигать 9-15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, головокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, преимущественно за счет хронотропной функции сердца.

Гипертонический тип. Для этого типа реакции характерно значительное увеличение ЧСС, повышение систолического артериального давления до 180-200 мм рт. ст. и выше, диастолическое артериальное давление не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельствует об увеличении систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением периферического сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалобами на слабость, болезненность в области сердца, головокружение и др. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180-200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до нуля). Восстановительный период увеличивается до 10-15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давления (появление феномена «бесконечного топа») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым, подъемом систолического артериального давления в восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода восстановления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакции аппарата кровообращения, нарушении функционального состояния и заболеваниях системы кровообращения.

При выявлении нормотонического, умеренно выраженных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 МИРТ) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активности, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астенического, гипертонического, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречаться смешанный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

По мнению Э.В. Земцовского (1995), выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвергается лишь ранний восстановительный период и не учитывается кардиодииамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значимость дистонического типа реакции на нагрузку с современной точки зрения представляется далеко не очевидной и целесообразность ее выделения — весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нарушения регуляции и степени клинической значимости различия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной ги-пертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект несколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-чет-всртых, нельзя признать удачной и терминологию, используемую для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления.

В этой связи Э.В. Земцовским предлагается ограничиваться выделением трех типов реакции.

1. Физиологически адекватный, характеризующийся адекватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в отзст на нагрузочный стресс-тест и быстрым восстановлением значений артериального давления и пульса после прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и/или носстано-

шггельном периоде; такой тип реакции характерен для здоровых людей.

2. Физиологически неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом па нагрузку, недостаточным подъемом систолического артериального давления во время выполнения нагрузки и/или замедленным восстановлением пульса по окончании стресс-теста; могут (появляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и па-рушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.

3, Патологический или условно патологический, характеризующийся падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи иозникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значимых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симптомом является изменение артериального давления, целесообразно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный в случае недостаточного подъема пли даже падения артериального давления в процессе выполнения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией при пояьле-нии гипсртензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией - - при подъеме артериального давления в восстановительном периоде.

Наряду с функциональными пробами для оценки приспособительных реакций организма может использоваться простой тест Руффьс—Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (Р), после 20 приседании (Д)> после одной минуты отдыха (Р^). Расчет производится по формуле:

(> + ^ + Р;)-200

Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые цифры 1—3 расцениваются как очень хороший результат, 3—6 • хороший, более 6 — удовлетворительный.

Пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе имеет широкое распространение в клинической и спортивной медицине. Проба проводится следующим образом: после 5—7-минутного отдыха в положении сидя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем

^ мима делает глубокий вдох (80—90% от максимального) и задерживает дыхание. Время задержки дыхания отмечается т секундомеру; в среднем у здорового человека оно составляеч 50—60 с. По мнению СМ, Иванова (1970), вдох перед выполнением пробы не должен быть максимально возможным, т.к. при этом может происходить растяжение окончания блуждающего нерва, что в свою очередь может привести к преждевременному раздражению дыхательного центра.

Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она проводится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека она равна 20^30 с.

Следует отметать, что результаты выполнения этих проб зависят от функционального состояния кзрдиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированности организма.

У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения проб с задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки общепринятой нормы. -

Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ишемичсской болезнью сердца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казначеев, 1980).

Перед выполнением функциональных проб проводится клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анализируются данные функциональных и лабораторных исследований. Функциональные пробы проводятся, как правило, утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три отведения по Небу (О, А, I) и грудные однополюсные (Уг, У,, У6), что позволяет получить необходимую информацию о левом и правом желудочках сердца и перегородочной области. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ор-тостатичсскую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.

Все функциональные пробы проводятся в следующем порядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в поло-

_______________Нагрузочные тесты и критерии..._________ 85

/кспии лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается но клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется '•)КГ После этого проводится одна из проб с физической ипгрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосредственно во время выполнения пробы (по данным телеметрии), ;1 также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д, минутах восстановительного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления реакции организма на предложенную пробу. Если восстано-нмтельный период затягивается, исследование продолжается до полного возвращения АД и ЯСС к исходным величинам.

К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.

Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покос, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др,

При отсутствии противопоказаний могут проводиться следующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа передвижения на кресле-коляске после ампутации обеих нижних конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверхности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для определения длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходьба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы па протезах, возможности расширения двигательного режима; 4) наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по лестнице (или степ-тест), она проводится с целью определения двигательного режима, возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, определения интенсивности ходьбы.

Результат выполнения функциональной пробы может быть оценен как патологический, пороговый и физиологический. Критерии оценки приведены в таблице 3. Основным электрокардиографическим признаком при оценке результатов пробы является смещение книзу по ишемическому типу или дугообразный подъем кверху сегмента 3—Т на 1,0 мм и более в одном или нескольких отведениях.

П6________________________Глава 111__________________________

Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедленно при появлении одного из признаков патологической реакции или соответствующих изменений ЭКГ.

На основании клинических, электрокардиографических данных и других функциональных исследований установлены абсолютные противопоказания к физическим нагрузкам и пользованию протезами нижних конечностей для инвалидов, страдающих ИБС К ним относятся: предынфарктное состояние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учаидепие приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, патологическая реакция при выполнении функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б стадии и выше. При гипертонической болезни физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме систолического артериального давления выше 200 мм рт, ст. При выявлении пороговой реакции на функциональную пробу рекомендуется проведение курса медикаментозного лечения с последующим повторением пробы. Если результаты вновь носят патологический характер, то физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны.

Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосудистой системы имеет суточное (холтеровское) мониторирова-ннс ЭКГ Монитор ЭКГ - это компактный магнитофон, который пациент носит на себе, как правило на поясе, в течение нескольких часон или сугки. Магнитофон или более сложное устройство для записи автоматически записывает ЭКГ в двух-трех отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизни. В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анализ. Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматической расшифровки, что существенно облегчает работу.

Естественно, ходьба на протезе не должна провоцировать расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вместе с тем после широкого внедрения суточного мопиторирования ЭКГ а клинической практике представления о нормальных границах электрической стабильности миокарда существенно видоизменились и многообразие изменений ритма вошли в более широкое представление о норме (цит, по В.Э. Кудряшеву и соавт., 1977). Критерии критических изменений ЭКГ основаны на работах В.Ьжп и В. \Уо!Г (1971), чья классификация расстройств ритма является наиболее распространенной. В СБЯЗИ с задачами протезирования критерии оценки разделены па две группы. К первой относятся такие нарушения, которые не влияют па подготовку пациента к протезированию нижних конечностей, - редкие, единичные (до тридцати в час) моно-

Нагрузочные тесты и критерии.,. 87

топныс желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает шжелые, по существу критические, расстройства ритма: частые (более тридцати в час) единичные монотонные, политоп-пые, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также раннюю экстрасистолию (феномен К на Т). Сюда же относятся тахисистолическая форма мерцательной аритмии и атрио-пснтрикулярная блокада III степени.

Помимо нарушения ритма и проводимости, мониториро-иание ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию миокарда. Критерии развития ишемии не отличаются от общепринятых и характеризуются смещением сегмента 5—Т (ко-сонисходящим или горизонтальным) глубиной ОД5 шУ от исходного уровня.

Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и ат-риовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не являются препятствием для подготовки к протезированию нижних конечностей и не требуют ограничения двигательного режима. Нормализация или улучшение функционального состояния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть выявлено при повторном холтеровском мониторировании, позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ. На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с определением критической скорости ходьбы, вызывающей аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а также адекватно подобранное лечение коронарной недостаточности и чрезмерной артериальной гипертснзии должны продолжаться и после выписки из стационара.

Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается прежде всего в диагностике нарушений ритма сердца и в меньшей степени — коронарной недостаточности. На основании комплексных исследований, включающих мониториролание ЭКГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установлено, что диагностическая чувствительность холтеровского мониторирования для выявления ишемии миокарда составляет всего 62%. В то же время по сравнению с холтеровским мо-ниторированием диагностическая чувствительность ручной велоэргометрии для выявления желудочковых нарушений ритма составляет лишь 14% (В,Э. Кудряшев и соавт., 1997).

В этой связи в практике протезирования диагностика коронарной недостаточности является, как правило, специальной задачей нагрузочных исследований.

66__________________Глава^!______________________

Таблица 3 Критерии оценки проб с физической нагрузкой

у инвалидов после ампутации нижних конечностей (по Л.Н. Казначееву)

Оценка проб

---------.-----------------------1-------------.----------.---------.--------------------------------

патологическая пороговая физиологическая

Приступ стенокар- Умеренная одышка, Отсутствие жалоб, дни (независимо от умеренная общая повышение систоли-изменений ЭКГ), слабость и усталость ческого АД до 170 резкая одышка, рез- культей, боли в мм рт. ст., ЧСС ка.н общая слабость, грудной клетке, ко- ло 100— ПОуд./мин. усталость культей, торые нельзя расце-бледность и цианоз нивать как приступ кожных покровов, стенокардии, повы-позышение слсшли- шсние снстоли'гес-чсского АД до 190 кого АД до 180-190 мм рт, ст, и выше, мм рт. ст. ЧСС во время нагрузки 130—150 уд./мин, ЧСС в восстановительном периоде на 1-й и 3-й минутах - 105 и 90 уд./мин.

Изменения ЭКГ Изменении ЭКГ Изменения ЭКГ

Смещение книзу по Смещение сегмента Смещение сегмента

ишемическому типу 5—Т по ишемичес- 5—Т типа «соедине-

или дугообразный кому типу до I мм, мне» менее чем па 2

подъем вверх сег- реверсия или инвер- мм, незначительное

мента 5—Т на I мм сия зубца Т в одном увеличение или

и более, нарушения и более отведениях, уменьшение зубцов

ритма и проводимо- двухфазный зубец Т К и Т

сти, реверсия или с начальной отрица-

инвсрсин зубца Т в тельной фазой в друх

двух и более отлсдс- и более отведениях,

ниях, углубление появление единич-

зубца р в С?5, рез- ных экстрасистол кос падение вольтажа зубцов К в одном из отведений

________________Нагрузочные тесты и критерии...______________89

Велоэргометрическое тестирование

Велоэргометрическое тестирование является одним из наиболее информативных методов исследования карлиорес-пираторпой системы и физической работоспособности. При его выполнении имеется возможность моделировать различные физические нагрузки, точно дозировать их величину (как правило, в ваттах), время выполнения и т.д. и одновременно проводить различные функциональные исследования. Выбор мощности нагрузки, ее продолжительность определяются целью и задачами исследования.

Существует несколько различных методических подходов к выбору нагрузки. Так, величина нагрузки может рассчитываться з ваттах на 1 кг массы тела, например 0,5 Вт/кг. 1,0 Вт/кг, 1,5 Вт/кг, 2,0 Вт/кг и т.д. (Е.А. Дегтярев, 1984). Нагрузка может рассчитываться в процентах от должного максимального потребления кислорода (ДМПК) по методике Б.П. Преварского (1984), например 20%, 35%, 50%, 75%, 100% от ДМПК. Первая нагрузка (20% от ДМПК) считается легкой, следующие две (35% и 50%) — интенсивными, четвертая (75%) — субмаксимальной и последняя — максимальной. Такая дифференциация нагрузок близка к рекомендуемой экспертами ВОЗ (1971) и соответствует классификации мощности физических нагрузок, используемых в физиологии труда, профориентации, физической культуре и спорте, при разработке программ физической тренировки (Б.П. Превар-ский, 1984), В таблице 4 приведены мощности нагрузок в зависимости от ДМПК..

Таблица 4

Мощности физических нагрузок при различных значениях должного максимального потребления кислорода

(по Б,П. Преварскому)

Мощности физических нагрузок (Вт)

ДМПК 20% 35% 50% 75% 100%

(л/мин) ДМПК ДМПК ДМПК ^ДМПК ДМПК

1,50-2,00 15 40 60 100 140

•2,01^2,50 20 50 80 130 180

2,51—3,00 25 60 100 160 220

3,01-3,50 30 70 120 190 260

3,51-4,00 35 80 130 220 300

4,01 и выше 40 90 150 250 340