4. Психосоматические заболевания и их виды.

Психосоматика (от греч. Psyche – душа, soma – тело) – это направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний.

Психосоматические расстройства – это расстройства функций органов и систем, в происхождении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов.

Происхождение психосоматических расстройств:

1. Острый хронический стресс (потеря матери, несоответствие способностей школьной программе).

2. Накопленное эмоциональное напряжение (психосоматические расстройства как бесчисленные следы раздражителей).

3. Генетический фактор (60- 70% болезней родителей передается детям).

4. Факторы предрасположения – кризисные ситуации и экологические катастрофы, труднопереносимые для личности.

5. Преморбидные особенности личности – повышенная тревожность, агрессивность, зависимость от работы.

6. Неблагоприятная микросоциальная среда – семья, запутывание социальных ролей, сверхзащита, ригидность, неумение разрешать конфликты.

7. Неблагоприятное психическое состояние в момент действия стрессора – отсутствие социальной поддержки, собственная беспомощность.

8. Большая субъективная значимость стрессора.

При лечении психосоматических заболеваний условно разделяют клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности.

Основные направления работы:

1. Исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении.

2. Улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья.

3. Изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми.

4. Развитие самосознания и самоисследования пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений.

5. Содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.

Задача консультанта – помочь разобраться в ситуации, отразить чувства и поведение клиента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать и успокоить его.

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении консультанта имеются две основные методики – диагностическая беседа и психологическое тестирование. Рассмотрим подробнее методику диагностической беседы.

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.

Этапы диагностической беседы:

1. Определение жалоб пациента и основных проявлений болезни (симптомов). Часто клиент начинает употреблять медицинские термины – язва, стенокардия, ревматизм – надо попросить клиента рассказать о своих переживаниях и чувствах, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами.

2. Определение точного времени появления жалоб. «Когда Вы почувствовали это впервые?», «Были ли последующие ухудшения или улучшения?». Проводится соматическое исследование.

3. Исследование жизненной ситуации к началу жалоб (все изменений, срывы). «Что произошло в Вашей жизни, когда это случилось?». Анализируются ситуации, связанные с рецидивами.

4. Исследование анамнестической ретроспективы – анализ детства, взаимоотношений с родителями, профессия, сексуальное развитие и т.п.

5. Создание картины личности пациента и его конфликты. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза.

В качестве тестовых методик используется Торонтская алекситимическая шкала, опросник Бека, Гиссенский опросник соматических жалоб, тесты на анализ тревожности и личностные тесты. Часто используются проективные рисуночные тесты.

Психологические источники психосоматических заболеваний:

1. Внутренний конфликт – конфликт частей личности, сознательного и бессознательного. При переедании одна часть говорит «Я хочу утешить себя едой, забыть все эти неприятные переживания», а вторая часть «Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело?». Задача психотерапии – примирить эти части между собой.

2. Мотивация или условная выгода – избавление от боли может «открыть глаза» на многие проблемы, и пациент окажется перед необходимостью их решения.

3. Эффект внушения другим лицом – часто встречается в детском возрасте (болезненная девочка), которое потом автоматически переходит во взрослую жизнь.

4. «Элементы органической речи» - болезнь может стать физическим воплощением фразы. «У меня за него сердце болит», «Руки отваливаются» - могут превратиться в реальные симптомы.

5. Идентификация, попытка быть похожим на кого-то, идеал. Постоянно имитируя другого, человек отстраняется от собственного тела. Жизнь в чужой ауре приводит к страданиям собственного тела.

6. Самонаказание – очень частая причина многих травм и соматических нарушений. В случае совершения неблаговидного поступка человек бессознательно подвергает себя наказанию.

7. Болезненный, травматический опыт прошлого – самая серьезная и глубокая причина. Как правило, это психические травмы раннего детства.

Этапы работы с психосоматическим больным:

Фаза №1. Установление психологического контракта.

А) Выяснение концепции болезни клиента и его представлений о собственной способности влиять на симптомы.

Б) Беседа о психологических факторах риска болезни и сути психологического лечения: доступное объяснение патогенеза заболевания пациента, влияние психических состояний на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях образного мышления.

В) Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности пациента – обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.

Фаза №2. Психокоррекционная работа.

А) Выяснение образного представления симптома, болезни.

Б) Выяснение образного представления желаемого состояния.

В) Экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, обстоятельств, делающих выздоровление и исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни).

Г) Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального образного представления процесса выздоровления (используются техники НЛП по работе с субмодальностями).

Д) Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа пациента по саногенной визуализации.

Е) Обратная связь – контроль визуализации пациента через несколько дней с целью коррекции (использование самоотчетов или рисунков).

Консультирование клиентов при наличии у них психогенных сердечных заболеваний.

Заболевания сердца и сосудов в экономически развитых странах являются самой частой причиной смерти. В последнее время кардиологи все большее значение придают психосоциальным факторам риска и их связи с соматическими факторами.

Психосоматический компонент характерен для следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:

- Артериальная гипертония.

- Ишемическая болезнь сердца.

- Нарушения сердечного ритма.

- Сердечный невроз страха.

Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, хотя в норме человек этого не осознает. При физических и психических нагрузках работа сердца начинает восприниматься в виде усиленного сердцебиения и тахикардии.

Первое, что следует сделать психологу-консультанту, если к нему обратился клиент с жалобами на боли в области сердца или на иные недомогания, субъективно и объективно выражающиеся в различных нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы (учащенный или неритмичный пульс, сильные или, напротив, слишком слабые сердцебиения и т.п.), – это подробно расспросить клиента о том, какова предыстория его заболевания и обращался ли он к врачу – терапевту или неврологу.

Это обязательно надо сделать в самом начале общения с клиентом по двум причинам.

Во-первых, потому, что клиент может быть действительно физически болен, и тогда ему в первую очередь необходимо будет поставить точный медицинский диагноз и назначить эффективное лечение.

Во-вторых, клиент должен быть уверен в том, что он действительно не болен физически. В противном случае, все его внимание и сознание будут сосредоточены на ощущениях, связанных с состояниями организма, и они постоянно будут порождать у клиента страх и тревогу, препятствуя психотерапевтическому лечению.

В-третьих, клиент должен на собственном опыте убедиться в том, что советы врачей, связанные с приемом лекарств, ему мало помогают.

В-четвертых, подобное знание истории недомогания клиента поможет психологу-консультанту не повторять ошибок прошлого и не рекомендовать клиенту то, что уже было испробовано, но не дало должного результата.

В-пятых, психолог-консультант может оценить клиента как личность, глубже понять его психологию и с учетом этого выбрать правильный метод психотерапевтического воздействия на него.

Картина личности клиента, имеющего сердечно-сосудистые заболевания.

Гипертония – это способность не перманентное внешнее давление реагировать повышением давления внутри организма.

Для людей, страдающих гипертонией характерна постоянная борьба с враждебно-агрессивным чувством, они склонны к сверхконтролю «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю все трудности на себя» и т.п. То есть актуальной чертой и способностью такого больного является терпение.

Рекомендации для работы с таким клиентом:

- Раннее вовлечение социального поля.

- Недирективное отношение психоконсультанта к больному.

- Усиление собственной ответственности и самостоятельности клиента в ситуациях, связанных с его здоровьем.

- Широкое использование релаксаций.

- Использование методик биологически-обратной связи и техник снятия напряжения.

- Клиенты должны понять, какие ситуации и трудности приводят к повышению артериального давления, и научиться контролировать свои успехи и неудачи.

- Может успешно использоваться арт-терапия, транзактный анализ, методы визуализации.

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – это способность принимать любую нагрузку близко к сердцу.

Клиенты с такими заболеваниями придают мало значения предвестникам инфаркта, они отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним.

Развитие данных заболеваний характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование определенных стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения.

1. Синдром гиперактивности. Личность с заболеваниями сердца и сосудов характеризует честолюбие и трудолюбие, это целенаправленная и усердная личность. Таких людей отличает интенсивная длительная потребность в успехе, честолюбиво - конкурирующее поведение, постоянное желание признания. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Так складывается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.

2. Синдром сверхкомпенсации. Постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек, исходя их этого, объективно возникает перегрузка организма.

3. Синдром крушения. Данную стадию характеризуют труднообратимые последствия «надлома жизненной линии». Внешне такой человек может демонстрировать спокойствие и невозмутимость, однако его механизмы эмоционально контроля сильно изношены, он испытывает состояние истощения и депрессии, что и приводит к инфаркту миокарда. Такие люди, долгое время направляющие гиперактивность и враждебность вовне, в конце концов, обращают их против самих себя.

Рекомендации для работы с таким клиентом:

- Следует собрать биографический анамнез с целью выявления эмоциональных нарушений и выяснение того, как ведет себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств.

- Необходимо распознать ориентировку на успех как конфликтное поведение. Уйти от стереотипа, что тот, кто много работает, является здоровым.

- Борьба с механизмом отрицания больного, используя сообщения и ЗОЖ.

- Аутотренинг, функциональная релаксация.

- Использование психотерапии, работающей с сопротивлением и переносом.

- Могут использоваться методы терапии фокусированной на решении, арт-терапии, семейной психотерапии.

Консультирование клиентов при наличии у них психогенных нарушений пищеварения.

Стиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека. В первое время нашего существования прием пищи – это основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. В переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и любви.

Люди, которые в детстве не получили должное удовлетворение своих потребностей склонны во взрослом состоянии к захвату, зависти, ревности, агрессивности по отношению к матери, которая часто вытесняется (проявляется в спазмах и рвоте).

Также прием пищи находится в тесной связи с потребностью в общении, то есть является коммуникативным процессом. Большинство людей предпочитает есть в обществе. Вот почему, так часто бывает трудно отказаться от своих гастрономических привычек – они создают ощущение радости, а это составная часть жизни.

При работе с таким клиентом лучше всего вызывать у него воодушевление к достижению цели, необходимо постоянно объяснять человеку, для чего вводятся ограничения. А все рекомендации лучше давать в строгом письменном виде.

К традиционным психогенным нарушениям пищеварения относят:

- ожирение;

- нервную анорексию;

- нервную булимию;

- язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

- запоры;

- эмоциональную диарею («Медвежья болезнь») и др.

Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией.

Удовлетворение своим телом зависит, прежде всего, от стабильного чувства уверенности в себе. Кто хорошо ощущает свое тело, настроен оптимистически, уверен в себе, тот не станет легкой добычей рекламы и того стандартного образа, который диктуется установившимися в обществе нормами и предписаниями. Такие люди знают, что их внутреннее самочувствие зависит не только от того, как они выглядят внешне.

Картина личности клиента с ожирением.

Ожирение – это способность здесь и теперь доставить себе что-то приятное.

1. Ожирение может быть вызвано родителями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он.

2. Очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье. Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальным контактам, фиксирует ребенка на пассивной позиции.

3. Чрезмерное потребление пищи как защита от негативных депрессивно окрашенных эмоций и страха.

4. Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным.

5. Человек утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

6. Характерны частые стрессы в межличностных отношениях.

7. Заметное превышение устойчивой личностной тревожности.

8. Ожирение обостряется при потере близкого человека, в ситуациях требующих повышенного напряжения, в ситуациях общей подавленности и гнева.

Рекомендации для работы с таким клиентом.

- Письменной описание поведения во время еды. Пациенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они себя при этом чувствовали, о чем говорили. Первая реакция пациентов на такое задание – негативизм, но в дальнейшем можно добиться хороших положительных результатов (пример с коммерсантом).

- Контроль стимулов, предшествующих акту еды (ограничение вредных продуктов, хранящихся дома, мест, времени суток). Необходимо есть всегда в одном месте, даже если речь идет о маленьком кусочке или глотке.

- Замедление процесса еды. Клиентов учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска откладывать столовый прибор и тщательно пережевывать содержимое рта. Все внимание должно быть сосредоточено на еде и на получении удовольствия от пищи (никакого телевизора или газеты).

- Усиление сопутствующей активности. Клиентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность.

Картина личности клиентов с нервной анорексией и булимией.

Термином анорексия определяется возникшее в пубертатном периоде болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой.

1. Страх перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранений здоровья. Также присутствует страх физиологического созревания.

2. Чаще наблюдаются черты шизоидной личности.

3. Ранимые с недостаточной контактностью.

4. Внешне производят впечатление послушных и даже подчиняемых.

5. Провоцирующей ситуацией для нарушения пищевого поведения часто бывает первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего.

6. Амбивалентный конфликт близости / дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее.

Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда / рвота или еда / дефекация. Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин.

1. Превосходный фасад скрывает крайне низкую самооценку.

2. Перфекционизм – стремление все сделать на «отлично».

3. Склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям.

4. Не удовлетворены своим внешним видом.

5. Ставят себе нереалистичные цели.

6. Впадают в отчаяние, когда не удается достичь целей.

7. Строят личные отношения по «булимистической» схеме: пылкое увлечение – резкий разрыв.

Рекомендации для таких клиентов:

1. Тщательные диагностические беседы.

2. Семейная терапия.

3. Терапия испытанием (примерять купальники и т.п.).

4. Преодоление тревожности.

5. Формирование адекватной самооценки (методики телесно-ориентированной терапии).

Картина личности клиентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выделяют следующую типологию язвенных больных:

1. Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями, которые при массивной специфической или неспецифической нагрузке и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции.

2. Язвенный больной с неврозом характера. Заболевание обостряется вследствие особых переживаний обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.

3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.

4. «Психосоматический» язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией, ригидные в повседневной жизни. У таких пациентов констатируют учащение несчастных случаев и оперативных вмешательств.

5. «Нормопатический» язвенный больной, чрезмерно ориентированный на нормальность поведения, чрезмерно адаптивный, такие люди находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, но фоне которой и появляется язвенная симптоматика.

Рекомендации при работе с такими клиентами:

1. Коррекция системы факторов агрессии и защиты.

2. Преодоление сопротивления и выявление психотравмирующих событий.

3. Преодоление тревожности.

4. Широкое использование аутотренинга.

5. Использование семейной психотерапии (устранение трудностей взаимопонимания и внутрисемейных конфликтных ситуаций).