Клопотання власника публічного акціонерного товариства на одержання кредиту (гарантії)

Філія банку-кредитор:

Р о з д і л І (заповнюється позичальником)

1. Позичальник

1.1. Назва

1.2.1. Код ЄДРПОУ

або

1.2.2. Ідентифікаційний номер

1.3. Місцезнаходження (адреса)

1.4. Керівник /П. І. Б/

1.5. Контактний телефон

1.6. Зміст

заявки

/короткий зміст, ціль кредитування, метод кредитування (надання кредиту, відкриття кредитної лінії), зміна умов кредитування тощо/

1.6.1. Сума кредиту /тис.од/

/сума/

/валюта/

1.6.2. Строк користування кредитом, міс.

12 міс.

/цифрами/

/прописом/

кінцева дата погашення

1.6.3. Процентна ставка за користування

кредитом, % річних

/цифрами/

/прописом/

/валюта/

Періодичність сплати процентів (щомісячно, щоквартально, інше)

1.6.4. Комісійні за :

надання кредиту (кредитної лінії)

/% від ліміту/

/сума/

управління кредитною лінією

перерахування коштів на рахунки в інших банках

/від суми перерахування/

1.6.5. Забезпечення повернення кредиту, що запрошується /зазначаються вид та вартість/

Вид забезпечення та його коротка характеристика

Балансова вартість

Вартість, за якою пропонується в заставу

А

1

2

1.7. Форма власності

/приватна, колективна, державна, комунальна, змішана/

1.8. Органiзацiйно-

правова форма

/товариство: повне, командитне, з обмеженою вiдповiдальнiстю, з додатковою вiдповiдальнiстю; відкрите, закрите акцiонерне товариству тощо/

1.9. Рішення про корпоратизацію: № , дата

1.10. Наявність рішення про приватизацію підприємства :№ , дата

Приватизація закінчена: №, дата наказу ФДМ України

/ вказати: виконано план приватизації, якщо ні - яка частка статутного капіталу залишилась у власності держави/

1.11. Основнi засновники, що володiють бiльше

10% статутного фонду

1.

2.

Реальний власник -

Частка статутного капiталу, яка належить державi, %

Обсяг коштів, вкладених в статутні капітали інших юридичних осіб, в т.ч. (окремо) дочірніх підприємств з вказанням їх назви

Всього - _______________ тис.грн.

в т.ч. - ____________________

1.12. Клопотання власника публічного акціонерного товариства на отримання кредиту

(ФДМ України, загальних зборів, Правління чи іншого органу, засновників)

/№, дата/

1.13. Наявність звернення власника публічного акціонерного товариства /ФДМ, загальних зборів, Правління чи іншого органу) щодо укладення договору забезпечення повернення кредиту, якщо необхідність такого звернення випливає з установчих або інших документів, що регламентують діяльність позичальника/

1.14. Вид дiяльностi i характеристика продукцiї, що виробляється (назва, асортимент продукцiї, номенклатура)

1.15. Розмiр статутного фонду всього, тис.грн

, в т.ч. сплаченого, тис.грн -

1.16. Поточний рахунок :

Валюта

Номер

рахунку

Код банку

(філії банку)

Банк (філія банку), де відкритий поточний рахунок

А

1

2

3

нацiональна валюта

iноземна валюта, в т.ч.:

USD

EVR

RUR

(інше)

1.17. Вiдомостi про державну реєстрацiю, реєстрацiю у податковому та статистичному органах.

Орган реєстрації (вказати назву)

Дата (число,мiсяць і рiк)

Номер реєстрацiї

А

1

2

Державний

Податковий

Статистичний

1.18. Зобов’язання за одержаними раніше кредитами, гарантіями, іншими зобов’язаннями перед банками, та застава.

Вид кредитної операції

Сума

Термiн погашення за договором

Назва банку

Майно позичальника, яке знаходиться в заставі

Вид

Вартість, тис.грн.

балансова

заставна

А

1

2

3

4

5

6

Всього ліміт заборгованості за кредитними операціями в гривневому еквіваленті, тис.грн.

І. Кредити всього, в гривневому еквіваленті, тис.грн.

1. в національній валюті, тис.грн.

1) кредити

в тому числі прострочені і сумнівні

2) несплачені в строк проценти

2. в іноземній валюті, тис.од. валюти

1) кредити

в тому числі прострочені і сумнівні

2) несплачені в строк проценти

ІІ. Інші кредитні операції

1. Гарантії

2. Акредитиви

3. Авалі

1.19. Наявність справи про банкрутство позичальника /із вказанням назви ініціатора (заявника) справи, ким і коли порушена, назви розпорядника майна (санатора), відомостей про стадію розгляду справи)

1.20. Наявність справи про банкрутство заставодавця /із вказанням назви ініціатора (заявника) справи, ким і коли порушена, назви розпорядника майна (санатора), відомостей про стадію розгляду справи)

1.21. Право підпису документів за кредитним проектом від імені позичальника надано /вказується посада, П.І.Б. особи позичальника, та відповідний документ, що надає право підпису/

1.22. Право підпису документів за кредитним проектом від імені заставодавця (гаранта, поручителя) надано /вказується посада, П.І.Б. особи заставодавця, та відповідний документ, що надає право підпису/

2. Iнформацiя щодо фiнансового стану

2.1. Наявність аудиторських перевірок /дата акту перевірки, висновок –позитивний, негативний /

2.2. Перелік форм звітності для підтвердження фінансового стану:

2.3. Дебiторська заборгованiсть всього на ___ ___________200__ р.

тис.грн.

в тому числi прострочена :

тис.грн.

2.4. Кредиторська заборгованість (за виключенням кредитiв) на ___ ______________ 200__ р.

всього

тис.грн.

в тому числi : прострочена

тис.грн.

перед бюджетом (прострочена)

тис.грн.

2.5. Чистий прибуток на ___ ___________ 200__ р.

тис.грн

2.7. Збитки на ____ ____________ 200__ р.

тис.грн.

2.8. Обсяг експорту (% вiд загального обсягу виробництва)

3. Інформація, що зазначена в “Анкеті клієнта”, оформленій при відкритті поточного рахунку в АТ «ОТП Банк», не змінювалась та є дійсною.

4. Позичальник в особі керівника та головного бухгалтера попереджені про кримінальну відповідальність за надання АТ «ОТП Банку» відомостей та документів, що завідомо не відповідають дійсності.

Керівник (позичальник) -

/посада, П.І.Б./

/підпис/

Головний бухгалтер

/ П.І.Б./

/підпис/

Р о з д і л ІІ (заповнюється Банком)

5. 1. Кредитні ресурси

самостійно залучені ГОУ

/самостійно залучені філією Банку, централізовані, ресурси НБУ тощо/

5.2. Кредити АТ «ОТП Банку» спорідненим позичальникам

Назва спорідненого позичальника

Сума кредиту, тис.од.валюти

Термін погашення кредиту

А

1

2

-

-

-

Дебетові та кредитові обороти по позичкових рахунках позичальника в АТ «ОТП Банку» за останні 12 місяців : дебетові –____________ кредитові – ____________________.

5.4. Середньомiсячнi надходження на поточні рахунки в АТ «ОТП Банку»

Валюта

Минулий рік

Поточний рiк

А

1

2

Всього, гривневий еквівалент (тис.грн.)

у гривнях (тис.грн.)

у iнших валютах (тис.грн.):

USD

ЕVR

RUR

(інше)

5.5. Середньоденні залишки на рахунках позичальника в АТ «ОТП Банку» (поточних, депозитних, бюджетних) за попередні три місяці:

(місяць)

(місяць)

(місяць)

А

1

2

3

В с ь о г о, гривневий еквівалент (тис.грн.)

У гривнях (тис.грн.)

У інших валютах (тис.од.валюти):

USD

ЕVR

RUR

(інше)