4.Медико-генетичне консультування й рання діагностика розумової відсталості

Завдання медико-генетичної консультації (МГК) — дати відомості про спадкову хворобу, її наслідки й лікування, скласти генетичний прогноз у сім'ї індивіда з аномалією психічного розвитку і запропонувати профілактичні заходи по запобіганню народження хворої дитини в цій сім'ї. Генетичний прогноз складається з наступних аспектів.

• Визначення ступеня генетичного ризику розумової відсталості в самого пацієнта або його родичів у відсотках.

• Оцінка тяжкості медичних і соціальних наслідків очікуваного захворювання з розумовою відсталістю, ступінь генетичного ризику, який може не відповідати глибині поразки психіки.

• Перспектива застосування та ефективність методів пренатальної діагностики (наприклад, при транслокаційній формі хвороби Дауна).

Точність прогнозу залежить від вірності клініко-генетичного діагнозу, ретельності і об'єктивності генеалогічного дослідження, знань новітніх досягнень генетики.

Правильність клініко-генетичного діагнозу забезпечується цитогенетичним дослідженням (для підтвердження або виключення хромосомної аберації), вивченням дерматогліфіки (наприклад, для уточнення діагнозу хвороби Дауна) і синдромологічним аналізом. Точний клініко-генетичний діагноз дозволяє не лише встановити міру ризику, але і здійснити вибір методів пренатальної діагностики (наприклад, при хворобі Дауна, мукополісахарідозі Гурлера).

Генеалогічне дослідження — основний метод в генетичній консультації та одночасно початок генетичного аналізу. Генеалогічне дерево повинне тягнутися до прародителів по висхідній лінії і до двоюрідних братів і сестер по бічній лінії.

Для діагностики необхідно враховувати досягнення генетики, оскільки щорічно відкриваються сотні генетично обумовлених аномалій, з'являються нові методи виявлення спадкових захворювань, що поєднуються з розумовою відсталістю.

МКГ визначає генетичний ризик, який виражає вірогідність появи певної аномалії у членів сім'ї, що звернулася.

Відсутність ризику — часте явище, воно може бути, наприклад, в сім'ї з аутосомною, успадковною за домінантним типом аномалією і т. д. Проте і в цьому випадку гарантувати, що народиться здорова дитина, неможливо. Можуть проявитися інші аномалії, ризик виникнення яких рівний 3-5%, як і у будь-яких інших сім'ях в населенні.

Рідко може бути 100%-ный ризик, наприклад, якщо у обох батьків аутосомна, успадковна за рецесивним типом аномалія (фенілкетонурія) або один з батьків — носій транслокації 21/21(варіанту хвороби Дауна).

Генетичний ризик визначається за допомогою розрахунків, ґрунтованих на генетичних закономірностях або за допомогою емпіричних даних для мультифакторних спадкових аномалій, випадків з неясним генетичним механізмом. Ризик, 5%, що не перевищує, розцінюється як низький, ризик до 10% — як підвищений в легкому ступені, ризик до 20% — як підвищений в середньому ступені, ризик понад 20% — як високий. Генетичний ризик до 20% вже розцінюється як протипоказання до дітородіння.

Ситуації, при яких слід звертатися в МГК:

1. Здоровим батькам, у яких народилася дитина з розумовою відсталістю, для з'ясування причини цієї патології.

2. Для визначення генетичної природи клінічно невиразних станів недорозвинення інтелекту.

3. Для встановлення істинної причини відсталості, коли можливо припустити і спадкове, і екзогенне її походження.

4. Для вирішення питання, чи є аутосомна, успадковна за домінантним типом аномалія наслідком свіжої мутації, або вона результат зниженої пенетрантності гена, який у родичів раніше не проявлявся.

5. Для складання прогнозу про можливість передачі дітям патології майбутніх батьків, один з яких або обоє мають природжену аномалію або важке захворювання.

6. Для вирішення питання про здоров'я майбутньої дитини у батьків — кровних родичів. Оцінка міри ризику для дітей двоюрідних братів і сестер — 12,5%, троюрідних братів і сестер — 3,1%. За наявності в майбутній сім'ї аутосомно-рецесивної аномалії ризик підвищується.

7. Вагітним в 35 років і старшим, жінкам, що перенесли в першу третину вагітності захворювання, жінкам, що постійно приймають медикаменти.

Методи пренатальної діагностики

Амніоцентез — пряма пункція порожнини матки на 15-16-ій тижнях вагітності, здійснювана після ультразвукового обстеження, необхідного для локалізації плаценти й плоду. З отриманої рідини відділяються клітини, частина яких використовується для ідентифікації статі плоду, вивчення їх будови. Інша частина клітин культивується з метою отримання хромосом (наприклад, для діагностики хвороби Дауна) і дослідження обміну речовин (для виявлення дефектів ферментів). У рідині виявляють альфа-фетопротеїн, підвищений рівень якого вказує на наявність відкритої спинномозкової грижі (у 95%), аненцефалії. Гідроцефалія, закрита спинномозкова грижа, закриті дефекти черепа виявляються рідше. Інші показники, необхідні для діагностики гомоцистінурії, лейциноза, хвороби Леш-Найяна, галактоземії, мукополісахаридозу, муколіпідозу, сфинголіпідозу та ін. синдромів, що поєднуються з розумовою відсталістю, можна отримати, аналізуючи амніиотичну рідину.

Ультразвук застосовується головним чином перед амніоцентезом для визначення локалізації плаценти, встановлення точного терміну вагітності, виключення багатопліддя і смерті плоду. Цей метод дозволяє розпізнати аненцефалію і деякі випадки спинномозкових гриж, мікроцефалії, гідроцефалії.

Фетоскопія (амніоскопія) здійснюється за допомогою гнучких інструментів невеликого калібру на основі волоконної оптики, які можна ввести в порожнину матки під місцевою анестезією. Плід оглядається на 18-20-ому тижнях вагітності.

Дослідження крові плоду можливе при її отриманні шляхом відсмоктування з плаценти або безпосередньо за допомогою фетоскопії.

Медико-генетичне консультування захворювань, що поєднуються з розумовою відсталістю

Легка розумова відсталість з генетичної точки зору — нижній край нормального розподілу рівня інтелекту, так що значення інтелекту у братів і сестер, а також у нащадків значною мірою корелюють із такими ж у батьків. При помірній, важкій і глибокій розумовій відсталості батьки цих дітей найчастіше мають нормальний інтелект. При цьому дуже характерний різкий розрив між відсталими і здоровими членами сім'ї, а серед останніх — трохи збільшена частота легкої розумової відсталості. При важкій розумовій відсталості найчастіше виявляється специфічна причина, точне розпізнавання якої дуже важливе для медико-генетичної консультації.

Число захворювань, що поєднуються з розумовою відсталістю, велике і продовжує збільшуватися. Етіологія цих хвороб може бути біохімічною, хромосомною або екзогенною, що найчастіше залишається невідомою. На основі постійного поєднання тих або інших симптомів визначають клінічний синдром.

Частина цих хвороб — захворювання, успадковані за законами Менделя, про характер спадкоємства яких сказано вище. Наводимо деякі з них:

1. Аутосомно-доминантні захворювання: склероз туберози, нейрофіброматоз, міотонічна дистрофія, ювенільна форма хореї Гентингтона, синдром Апера, щелепно-лицьовий дизостоз.

2. Аутосомно-рецесивні захворювання: фенілкетонурія, гомоцистінурія, галактоземія, нейроліпідози, мукополісахарідози (типи 1, 3), хвороба Вільсона, синдром Сьегрена-Ларссона, синдром Барде-Бидля, мікроцефалія та ін.

3. Х-зчеплені захворювання: мукополісахарідоз (тип 2), синдром Леша-Найяна, синдром Менкеса, синдром Ренпеннинга, синдром Мартина-Белла та ін.

З неменделируючих захворювань відмітимо наступні.

1. Хромосомні захворювання: синдром Дауна, багато аутосомних аномалій, синдром Клайнфельтера, синдром XXX, синдром Шерешевського-Тернера та ін.

2. Нехромосомні захворювання: синдром де Ланге, синдром Нунан, синдром Стердж-Вебера, синдром Прадер-Віллі, синдром Рубинштейна-Тейби та ін.

3. Захворювання, пов'язані з чинниками зовнішнього середовища: природжені інфекції (краснуха, цитомегаловірус, токсоплазмоз), тератогени (алкоголь), аноксія, мозкова травма при недоношеності, синдроми із затримкою внутріутробного розвитку, фенілкетонурія у матері, травматична енцефалопатія, хронічне отруєння свинцем.

При виявленні екзогенної причини повторення захворювання маловірогідне за умови виключення дії шкідливого агента. Перинатальні аноксія і деякі інші чинники можуть бути не причиною, а наслідком основного захворювання.

У тих випадках, коли не вдається виявити етіологію важкої розумової відсталості, супутні симптоми та інформацію про родовід, доводиться використати цифри емпіричного ризику. Узагальнений повторний ризик для братів і сестер дещо нижчий 3%, що в 10 разів вище, ніж у популяції. Дещо вищий ризик для братів, що пояснюється більш високою захворюваністю осіб чоловічої статі і включенням сімей з Х-зчепленим спадкоємством. Генетичний ризик при важкій неспецифічній розумовій відсталості характеризується наступними цифрами. При ізольованому випадку незалежно від статі ризик складає I : 25-50. При захворюванні двох братів або сестер ризик досягає I : 4. У разі хвороби одного з батьків ризик складає 1 : 10. У тих випадках, коли хворі батько й дитина, ризик підвищується до 1 : 5. При захворюванні обох батьків ризик досягає 1 : 2. При виявленні кровної спорідненості батьків ризик аутосомно-рецесивного спадкоємства — до 1 : 7.

Розумова відсталість (синдром Реппеннінга), успадковна за Х-зчепленим типом, може виявлятися пренатально за дослідженням крові плоду, а також у носіїв.

У разі шлюбу між легко розумово відсталим подружжям інтелект їх дітей розподіляється навколо середнього батьківського значення. Відповідно до цього можна стверджувати, що для розумово повноцінного подружжя ризик народження дитини з легким зниженням інтелекту невеликий. При виявленні специфічних причин розумової відсталості генетичний ризик може змінитися докорінно.