Клініко—патологоанатомічний епікриз

На основі клінічних проявів захворювання та скарг на: гострий початок захворювання ( два тижні тому — курс лікування сульфадиметоксином в дозі 2 г/добу протягом 10 діб) та різку загальну слабкість, зниження апетиту, біль в суглобах з больовими контрактурами переважно дрібних суглобів кистей та гомілково-ступневих з нестійким периартикулярним набряком та міалгіями. Збільшення задньошийних, піднижньощелепних пахвових, пахвинних лімфатичних вузлів з явищами лімфангоїту. Згодом спостерігалась деформація дрібних суглобів кистей по типу веретеноподібних пальців, з м’язовими атрофіями. Відмічався шкірний висип у вигляді еритеми над ушкодженими суглобами, також висип відмічався на шиї та верхній поверхні грудей. астенізація, швидке зменшення маси тіла (за останній місяць на 8 кг.), субфебрільна температура протягом останніх двох місяців. Біль в ділянці серця, що підсилюється при інтенсивному диханні, серцебиття, задишку. При аускультації — недостатність мітрального клапану­ю. Біль в грудній клітині під час дихання, непродуктивний кашель, при аускультації визначається з обох боків у нижніх відділах вислуховується велика кількість дзвінких дрібноміхурових хрипів, шум тертя плеври. На рентгенограмі — високе стояння діафрагми дрібновогнищева дисемінація у нижніх відділах обох легень помірної інтенсивності. В неврологічному статусі: адинамія, роздратованність, головний біль, безсоння. Гіпергідроз, зниження чутливості та сухожилкових рефлексів. Біль в поперековій ділянці з обох боків. Симптом Пастернацького позитивний. Останні 10 діб спостерігалась олігурія, втрата апетиту, блювота, м’язові посмикування, загальмованність, тахікардія (120 уд/хв ), біль в животі. Печінка на 4 см виступає з-під ребернрї дуги. Шкіра сіро-землистого кольору з петехіальним висипом в ділянці нижньої частини тулуба, гіперсекреція потових залоз, відчувається запах сечовини. Анурія.

- загальний аналіз крові (4.03.2011р.): эрітроцити - 2,64*10¹² /л, Hb - 90г/л, лейкоцити - 1,2*10⁹ /л, ШОЕ - 50 мм/ч, ЦП - 0,96, Ht - 43,3%, тромбоцити – 100*10⁹ /л, юні – 5%, палочкоядерні – 20%, сегментоядерні – 54%, еозинофіли - 4%, лімфоцити - 6%, моноцити - 11%.

- біохімічний аналіз крові (4.03.2011р.) : АЛТ – 2,5 мкмоль/л; АСТ – 1,5 мкмоль/л; білірубін загальний – 40 мкмоль/л (непрямий – 30 мкмоль/л, прямий – 10 мкмоль/л); цукор - 4,6 ммоль/л; альбумін – 35%; глобулін - 65 г/л; α-1 3% , α-2 20% , β 10%, γ 28%. Загальний білок - 77 г/л; холестерин - 4,12 ммоль/л; тімолова проба 4 ЕД, лужна фосфатаза - 30 МЕ/л; фібріноген - 7 г/л. ПТІ 70%. С-реакт.білок +++ , серомукоїд 0,7 ЕД діфенніламінова реакція 0,270. Сеологічні титри антинуклеарний фактор 1:60

Аналіз сечі від 4.09.2011р.: кількість сечі не достатня для аналізу.

Був встановлений клінічний діагноз:

1а.Генерализований туберкульоз: дисемінований туберкульоз легень (БК”-“) Туберкульозний вовчак. Туберкульозний полисерозит, нефрит.

1б. Первинний бактеріальний ендокардит, деструктивна стадія. Недостатність мітрального клапану І ст. СН ІІа.

2. Гостра ниркова недостатність. Уремия.

3. Хронічний гастрит в стадії загострення, хронічний холецистит.

При проведенні патологоанатомічного дослідження була встановлена основна та безпосередня причина смерті та сформульований патологоанатомічний діагноз:

1. Системний червоний вовчак. Дифузний люпус-нефрит.Сухий перикардит, плеврит. Вовчаковий ендокардит. Пневмонит.

2. ОПН, уремія, уремічний перитоніт. Недостатність мітрального клапана. Набряк, набухання головного мозку. Пневмосклероз. Фібрінозний езофагіт, ентеріт, коліт. Вовчаковий гепатит. Генералізований лімфаденіт.

3. Хронічний катаральний гастрит в стадії загостреня. Хронічний катаральний холецистит в стадії ремісії.

Отже, в даному випадку має місце розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням та ускладненнями.

Основними ланками танатогенезу є : розвиток уремії, що розвинулася як ускладнення вовчакового нефриту, що є одним з провідних проявів системного червоного вовчаку, який в свою чергу, ймовірніше за все, виник як наслідок застосування сульфаніламідного препарату сульфадиметоксину.

Щодо аналізу правильності проведених досліджень та терапії лікарями лікувальної установи, слід відмітити недооцінку ступеню важкостю даного хворого, що відіграло вирішальну роль в розвитку ускладнень основного захворювання, а також неврахування можливості нетипового перебігу захворювання.

За міжнародною класифікацією хвороб МКХ 10 основне захворювання — M32 системний червоний вовчак.

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

1а. Уремія.

1б. Дифузний люпус-нефрит.

1в. Системний червоний вовчак

2.

____________________________________________________________________