Клінічний епікриз Хвора Цукерман Роза Абрамовна 25 р. Направлена дільничним терапевтом до терапевтичного відділення цмкл№.1. В анамнезі: хронічний гастрит, холецистит.

При надходженні до стаціонару скаржилася на: гострий початок захворювання ( два тижні тому — курс лікування сульфадиметоксином в дозі 2 г/добу протягом 10 діб) та різку загальну слабкість, зниження апетиту, біль в суглобах з больовими контрактурами переважно дрібних суглобів кистей та гомілково-ступневих з нестійким периартикулярним набряком та міалгіями. Збільшення задньошийних, піднижньощелепних лімфатичних вузлів з явищами лімфангоїту. Згодом спостерігалась деформація дрібних суглобів кистей по типу веретеноподібних пальців, з м’язовими атрофіями. Відмічався шкірний висип у вигляді еритеми над ушкодженими суглобами, також висип відмічався на шиї та верхній поверхні грудей. астенізація, швидке зменшення маси тіла (за останній місяць на 8 кг.), субфебрільна температура протягом останніх двох місяців. Біль в ділянці серця, що підсилюється при інтенсивному диханні, серцебиття, задишку. При аускультації — недостатність мітрального клапану­ю. Біль в грудній клітині під час дихання, непродуктивний кашель, при аускультації визначається з обох боків у нижніх відділах вислуховується велика кількість дзвінких дрібноміхурових хрипів, шум тертя плеври. На рентгенограмі — високе стояння діафрагми дрібновогнищева дисемінація у нижніх відділах обох легень помірної інтенсивності. В неврологічному статусі: адинамія, роздратованність, головний біль, безсоння. Гіпергідроз, зниження чутливості та сухожилкових рефлексів. Біль в поперековій ділянці з обох боків. Симптом Пастернацького позитивний. Останні 10 діб, не дивлячись на інтенсивну протитуберкульозну та антибіотикотерапію, спостерігалась олігурія, втрата апетиту, блювота, м’язові посмикування, загальмованність, тахікардія (120 уд/хв ), біль в животі. Печінка на 4 см виступає з-під ребернрї дуги. Шкіра сіро-землистого кольору з петехіальним висипом в ділянці нижньої частини тулуба, гіперсекреція потових залоз, відчувається запах сечовини. Анурія. На 35 добу перебування в стаціонарі настала смерть за явищ дихальної та серцево-судинної недостатності.

Клінічний діагноз

1а.Генерализований туберкульоз: дисемінований туберкульоз легень (БК”-“) Туберкульозний вовчак. Туберкульозний полисерозит, нефрит.

1б. Первинний бактеріальний ендокардит, деструктивна стадія. Недостатність мітрального клапану І ст. СН ІІа.

2. Гостра ниркова недостатність. Уремия.

3. Хронічний гастрит, холецистит.

Патологоанатомічнии діагноз

1. Системний червоний вовчак. Дифузний люпус-нефрит.Сухий перикардит, плеврит. Вовчаковий ендокардит. Пневмонит.

2. ОПН, уремія, уремічний перитоніт. Недостатність мітрального клапана. Набряк, набухання головного мозку. Пневмосклероз. Фібрінозний езофагіт, ентеріт, коліт. Вовчаковий гепатит. Генералізований лімфаденіт.

3. Хронічний катаральний гастрит в стадії загостреня. Хронічний катаральний холецистит в стадії ремісії.

ТЕКСТ ПРОТОКОЛУ

Зовнішній огляд. Труп жіночої статі; вік: дорослий, статура: нормостенічна, вгодованість: низька. Товщина підшкірно-жирового шару на рівні пупка 1,5см. тіла грудини 0,5см. Шкірні покриви сіро-землистого кольору, шкірний висип у вигляді еритеми над промене-зап’ястковим, гомілково-ступневим суглобами, також над суглобами фаланг пальців, на шиї та верхній поверхні грудей. На обличчі ніби “посипана” білуватим порошком. Відмічається збільшення піднижньощелепних, задньошийних, пахвинних, пахвових лімфовузлів. Спостерігається деяка припухлість промене-зап’ясткових та гомілково-ступневих суглобів.

Порожнини тіла. Листки плевральної порожнини потовщені, тусклі, спостерігаються множинні зрощення у нижніх та середніх відділах в плевральній порожнині незначна кількість рідини. Порожнина перикарду містить малу кількість рідини. Листкі перикарду значно потовщені, місцями спостерігаються їх зрощення . Листки очеревини мутні, місцями з помірним фіброзним нальотом.

Органи дихальної системи. Слизова оболонка гортані, трахеї, головних, часткових бронхів дещо тьмяна з поодинокими петехіальними крововиливами. Вхід у гортань вільний. Легені не збільшені в розмірах, долі не зрощені; на поверхні легень визначаються множинні крововиливи. Легені на ощупь щільні за рахунок дисемінованого пневмосклерозу, повнокровні, з поверхні розрізу стікає велика кількість пінистої прозорої рідини. Просвіти бронхів не розширені, стінки стовщені дифузно. Легеневої стовбур, артерії, їхні внутрішньолегеневі розгалуження: просвіт, містить рідку кров.

Наднирники не збільшені, мозковий шар частково аутолізований;

Сечостатева система. Навколониркова жирова клітковина розвинена помірно. Жирові капсули не зрощені з фіброзними. Нирки зменшені (8х4х2 d=s), пестрі з ділянками крововиливів у мозковий шар паренхіми, щільні, фіброзні капсули знімаються легко; поверхня зморшкувата, співвідношення коркового і мозкового шарів звичайне. Шари диференціюються чітко. Лоханки не розширені містять прозору рідину, слизува оболонка мутна. Сечоводи; просвіт широкий. Сечовий міхур містить сечу 100 мл., слизова оболонка бліда, чиста, блискуча. Матка та придатки не змінені.

Серцево-судинна система: просвіт аорти і магістральних артерій широкий, інтима гладка, блискуча; порожнина перикарду містить малу кількість рідини. Листкі перикарду значно потовщені, місцями спостерігаються їх зрощення. Серце збільшене (280гр 9х11х4см). Ендокард білісуватого кольору значно потовщений, поверхня бородавчаста (характерно для ендокардиту Лібана-Сакса). Ліве передсердя розширене, стінка потовщена, ендокард білісуватого кольору. Порожнина лівого шлуночка розширена, порожня, містить вільні пухкі згортки крові, стінка різко гіпертрорфована (2см). Міокард дряблий, блискучий, сірувато-бурого кольору. Отвір мітрального клапану дещо збільшений у діаметрі, клапани деструктивно змінені, зморщені. Коронарні артерії звиті, стінки не стовщені. Просвіт артерій широкий, вільний.

Органи травлення. Стравохід не звужений, слизова оболонка дещо гіперемована, подовжньо складчаста, мутна, місцями з точковими крововиливами, з фібрінозним нальотом. Шлунок звичайної форми, слизова оболонка набрякла, гіперемована, місцями поодинокі криптабсцеси та ерозії. складчастість збережена. Слизова оболонка тонкого кишківника місцями некротизована, на поверхні — сірі плівкоподібні відкладення. Стінка товстого кишківника мутна з фібринозним нальотом. Вміст тонкого та товстого кишківника відповідає анатомічним відділам. Брижейка тонкої і товстої кишки без особливостей. Жовчні шляхи прохідні. Жовчний міхур збільшений, грушеподібної форми з перетяжкою між тілом і щийкою. Стінка потовщена. Містить темну, густу, мутну жовч.

Печінка збільшена в розмірах (28х23х18х10 см.), щільна, краї дещо заокруглені поверхня гладка, капсула дифузно вотовщена, білісувата. На розрізі печінка має пестрий вигляд. Просвіт воротної вени і печінкової артерії широкий,вільний.

Підшлункова залоза стоншена деформована з явищами аутолізу. Паренхіма середньодольчата, сіро-жовта, бліда блискуча.

Селезінка збільшена (14х8х5); щільна; темно-вишневого кольнру, капсула гладка; пульпа соковита, тьмяна; зішкряб з поверхні пульпи помірний.

Збільшення брижових лімфовузлів.

Центральна нервова система. Цілісність кіст черепа не порушена. Тверда мозкова оболонка напружена; виражено повнокров'я судин. М'які мозкові оболонки місцями з крововиливами. Синуси твердої мозкової оболонки вільні. Пазухи (фронтальні, гайморові) вільні. Экссудат на оболонках відсутній. Кількість рідини при виділенні головного мозку помірне. Борозни півкуль головного мозку звичайної глибини. Звивини набряклі. Границі між сірою і білою речовиною чіткі. Бічні шлуночкі не розширені; эпендима блискуча; вміст серозний. Судинні сплетення блискучі. Артерії основи головного мозку тонкостінні, прозорі; просвіт широкий, заповнений рідкою кров'ю

Щитовидна залоза не збільшена в розмірах, не ущільнена, на розрізі —паренхіма не змінена.