6.2. Ситуаційні задачі.

Для викладачів

Задача №1. У хлопчика, 6 років, на шиї справа батьки помітили збільшений лімфатичний вузол, безболісний, щільно-еластичної консистенції. У дитини немає гострих та хронічних вогнищ інфекції ЛОР – органів, зуби здорови. Ознаки інтоксикації відсутні. В аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, помірна еозинофілія, абсолютна лімфопенія, збільшена ШОЕ.

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. З якіми захворюваннямі потрібно провести диференційний діагноз?

3. Яке лікування цього захворювання?

Задача №2. У дитини 15 років останій рік з’явилися скарги на слабкість, пітливість, втрату маси тіла. При обстежені виявлена збільшена селезінка. В аналізі крові видзначається збільшення кількості лейкоцитів до 25•10⁹/л, нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом до проміелоцитів, 8% еозинофілів, 3%

Базофілів, помірна анемія, тромбоцити у межах норми, збільшення ШОЕ.

1. Про яке захворювання можна думати у даному випадку?

2. Яка частота цього захворювання, особливості перебігу, принципи лікування?

Задача №3. Хлопчик, 12 років, почав скаржитися на біль у хребті та суглобах, загальну слабкість. Під час обстеження гіперпластичний синдром не виражений, температура тіла не підвищена. В аналізі крові: еритроцитів — 3,2 • 10¹²/л, гемоглобін — 105 г/л, тромбоцитів —150•10⁹/л, лейкоцитів-3,2•10⁹/л, еозинофілів – 0%,сегментоядерних нейтрофілів – 14%, лімфоцитів-85%, моноцитів – 1%, ШОЕ – 52 мм/год.

1.Який диагноз, насамперед, потребує виключення?

2. Проведите диференційний діагноз.

Задача №4. У дівчинки 4 років мати помітила пухлиноподібне утворення в області черепа. В аналізі крові – анемія легкого ступеня, кількість тромбоцитів і лейкоцитів відповідає нормі, в лейкоцитарній формулі – еозинофілів 1%, сегментоядерних 21%, лімфоцитів 71%, моноцитів 7%, ШОЕ 15 мм/год. При фізікальному обстеженні – стан незначно порушений, шкіра чиста, геморагічний синдром не виражений, периферичні лімфатичні вузли помірно гіперплазовані, печінка на 2 см виступає з-під краю реберної дуги, селезінка не збільшена. Пухлиноподібне утворення видалили, розцінюючи як атерому; при гістологічному дослідженні – масивна інфільтрація бластними клітинами.

1. Про яке захворювання слід думати у даному випадку, дати пояснення ?

2. Яке додатково обстеження необхідно провести, що має підтвердити діагноз?

Задача № 5. Хлопчик, 15 років, помітив у себе швидке збільшення лівого яєчка. В анамнезі – відсутність травми, захворювання паротитом чи запального процесу статевих органів. Яєчко безболісне під час пальпації. Інших скарг немає. В аналізі периферичної крові: помірна нормохромна анемія, тромбоцитів — 140 • 10⁹/л, лейкопенія з нейтропенією, ШОЕ збільшена до 40 мм/год. Реакція Манту — папула 10 мм.

1. Про яке захворювання слід думати у даному випадку?

2. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?

Задача №6. Дівчинка, 6 років, скаржиться на біль у ділянці груднини. Дещо бліда, лімфатичні вузли всіх основних груп збільшені до 1 х 1 см, печінка, селезінка звичайних розмірів, на тілі поодинокі поліморфні геморагії, В аналізі крові: лейкоцитів — 3,8 • 10⁹/л, лімфоцитів—92%, еритроцитів–3,0•10¹²/л,тромбоцитів- 80 • 10⁹/л.

1. Про які захворювання можна думати в цьому випадку, обгрунтуйте

2. Які додаткові дослідження потрібно провести?

3. Які принципи лікування цього захворювання?

Задача №7. Дитина 3 років поступила в дитячий стаціонар зі скаргами на невелику кількість геморагій на ногах, знижений апетит, підвищення температури тіла. Дитина захворіла 3 тижні тому, коли стала менш активною, зблідла, іноді скаржилася на біль у ніжках.

Під час огляду стан дитини тяжкий, спостерігається виражена блідість, в'ялість, на шкірі гомілок помірна кількість петехій. Лімфатичні вузли в усіх групах розміром 1,0 х 1,5 см, у легенях вислуховується пуерильне дихання, тони серця достатньо звучні, над верхівкою — ніжний систолічний шум. Живіт дещо збільшений в об'ємі, печінка пальпується на 3 см нижче від краю ребрової дуги за l.medioclavicularis dextra, селезінка на рівні пупка, щільна. Менінгіальних симптомів не виявлено. В аналізі крові: еритроцитів—3,2 • 10х 12/л, гемоглобін — 103 г/л, кольоровий показник — 0,87, лейкоцитів 13 • 10⁹/л, тромбоцитів — 23 • 10⁹/л, бластів — 49 %, сегментоядерних нейтрофілів — 14 % , лімфоцитів — 37 % , ШОЕ — 25 мм/год. У мієлограмі: 84 % бластів, реакція на глікоген у бластах у гранулярній формі, на міелопероксидазу реакція негативна.

1. Яке захворювання найбільш імовірне у дитині? Обгрунтуйте його.

2. Який варіант захворювання у даному випадку?

Задача №8. У дівчинки 14 років, під час обстеження виявлено спленомегалію (селезінка на 7 см виступає з-під краю реберної дуги). В аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз (60,0 • 10⁹/л, еозинофілів 7%, базофілів 3%, промієлоцитів 3%, миєлоцитів 12%, юних 10%, паличкоядерних 14%, сегментоядеринх 33%, лімфоцитів 16%, моноцитів 2%), еритроцитів 3,2.10¹² /л, гемоглобін 94 г/л, кольоровий показник 0,87, тромбоцитів 243.10⁹ /л, ШОЕ 24 мм/год..

1.Про яке захворювання можна думати у даному випадку, поясніть?

2.Яка терапія ціей хвороби?

Задача №9. Дитина 15 років скаржиться на загальну слабкість, загруди- нний біль, іноді напади запаморочення. Під час обстеження вияв-­ лено виражену блідість шкіри та слизових оболонок, тахікардію, систолічний шум над усіма точками вислуховування, на шкірі гомілок — поодинокі петехії. В аналізі крові: еритроцитів — 2,3 • 10¹²/л, гемо­глобін — 68 г/л, тромбоцитів — 46,0 • 10⁹/л, лейкоцитів — 2,2 • 10⁹/л, е-1%, п-1%, сгм-12%, л-84%, м-2%, ШОЕ — 34 мм/год.

1. Яке захворювання найбільш ймовірне в даному випадку?Обгрунтуйте

2. З яким захворюванням слід провести диференціальний діагноз? Яке дослідження необхідно провести?.

Задача №10. У хлопчика 15 років при плановому флюорографічному обстеженні виявлено розширення тіні середостіння.

1. Яке захворювання, насамперед, потрібно виключати у даному випадку?

2. Які методи дослідження використуються у цьому разі

3. Яка стадія патологічного процесу має місце у даному випадку?

Задача 11.

Дитина 8 років поступила в стаціонар із скаргами на збільшення переважно передніх шийних лімфатичних вузлів, яке батьки помітили три тижні тому. В поліклініці був поставлений діагноз шийний лімфаденіт, призначена антибактеріальна терапія, зігріваючі компреси, УВЧ. На протязі лікування в амбулаторних умовах пухлина збільшувалась в об’ємі.

При обстеженні – на шиї конгломерат лімфатичних вузлів до 2,5-3 см в діаметрі. В аналізі крові – ШОЕ 24 мм/год, кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула відповідають віку.

1. Про яке захворювання можна думати у даному випадку?

2. Яке обстеження слід провести для веріфікації діагнозу?

Задача 12. Хлопчик 3,5 років поступив у відділення із скаргами на геморагічний висип на ногах, підвищення температури тіла, поганий апетит. Дитина хворіє три тижні, коли стала менш активною, поблідла, але в дитячий садочок прововжувала ходити. За останні три дні підвищилась температура тіла до 37,9 С, з’явився геморагічний висип на ногах. При огляді стан дитини важкий, виражені блідість шкіри та слизових, на шкірі ніг, сідниць петехіальний висип. Лімфатичні вузли розміром до 1Х1,5 см. Живт збільшений в об’ємі, печінка на 3 см, селезінка на 2 см нижче реберної дуги. Менінгеальних знаків немає.

В аналізі крові: ер. 3,3.10¹² /л, гемоглобін 110 г/л, тромбоцитів 15.10⁹ /л, лейеоцитів 11,2.10⁹ /л, бластів 49%, паличкоядерних 4%, сегментоядерних 10%, лімфоцитів 35 %, моноцитів 2%, ШОЕ 24 мм/год. В мієлограмі кількість бластів складає 94%

1.Про яке захворювання можна думати у даному випадку?

2.Що підтверджує діагноз?

3.Яке дослідження необхідно зробити до початку терапії?

Відповіді до ситуаційних задач:

1. Задача 1.Лімфогранулематоз (Лімфома Ходжкіна).Диференційний діагноз з реактивним лімфаденітом, туберкульозом, неходжкінськими лімфомами, лімфаденітами при аутоїмунних захворюваннях.

2. У випадку підтвердження діагнозу – хіміотерапія відповідно клінічній стадії, променева терапія.

Задача 2. Хронічний миєлолейкоз (ХМЛ), доросла форма. Складає 2-5 % випадків лейкозів у дітей. Лікування проводять цитостатичними препаратами (глівек, мієлосан, гідреа). Дозу препарату підбирають таким чином, щоб кількість лейкоцитів була у межах 10-12.10⁹ /л

Задача 3. Гострий лейкоз. Диференціальний діагноз з лейкемоїдними реакціями, ревматоїдним артритом, апластичною анемією, тромбоцитопенічною пурпурою, геморагічним васкулітом, лімфомами, нейробластомою, інфекційними захворюваннями, які супроводжуються лімфоцитозом.

Задача 4. Гострий лейкоз, алейкемічний варіант. Підтвердженням захворювання у даному випадку – наявнсть пухлиноого утворення в області плоских кісток, анемічний синдром, лімфоцитоз периферичної крові.

Необхідно провести дослідження кісткового мозку з послідуючим проведенням цитохімічної оцінки та імунофенотипування для вибору протоколу лікування.

Задача 5. Кров на рівень ЛДГ, гістологічне дослідження ураженого органу, кістково-мозкова та люмбальна пункції.

Задача 6 Гострий лімфобластний лейкоз,(осалгії, анемічний та геморагічний синдроми, алейкемічна картина периферийної крові)

Для підтвердження необхідно дслідження пунктату кісткового мозку, проведення цитохімічних реакцій на глікоген (наявність крупних гранул).

Лкуванні: комбінація хіміопрепаратів згідно протоколу для лікування лімфобластного лейкозу.

Задача 7. Гострий лімфобластний лейкоз.

Интоксикаційний синдром (блідість, в’ялість, знижений апетит), геморагічний синдром (петехії на ногах), лімфопроліферативний синдром (збільшені лімфовузлі, печінка, селезінка), осалгії, лабораторні дані: анемія нормохромна, I ступеня важкості, тромбоцитопенія, лейкоцитоз за рахунок лімфоцитів і бластних форм (49%), прискорення ШОЕ, 84% бластних клітин у міелограмі.

Варіант лімфобластний ( реакція на глікоген у бластах у гранулярній формі, реакця на мієлопероксидазу негативна).

Задача 8. Хронічний мієлолейкоз, період акселерації (розгорнутої картини

захворювання)

Лікування хіміопрепаратами (гідреа, бусульфан, мієлосан, мієлобромол глівек та ін.), інтерфероном, променева терапія, трансплантація кісткового мозку.

.

Задача 9. Апластична анемія. (відсутні проліферативний, інтоксикаційний синдроми). Необхідно провести діагноз з гострим лейкозом, для чого необхідно дослідження кісткового мозку.

Задача 10. Лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз). Для веріфікації діагнозу необхідно провести біопсію лімфатичного вузла, наявність клітин Березовського-Штернберга-Ріда являються підтвердженням діагнозу. Стадія ІІА (лімфатичні вузли по один бік діафрагми).

Задача 11 Неходжкінська лімфома.

Необхідно провести гістологічне обстеження пухлинної маси, визначити рівень ЛДГ сироватки крові, провести дослідження мієлограми, КТ органів грудної та черевної порожнини.

Задача 12. Гострий лейкоз Підтверджений клінічно анемічний, геморагічний, проліферативний , інтоксикаційний синдроми, наявність блістних клітин у периферичній крові, лейкемічного провалу, високий процент бластних клітин у кістковому мозку.

Перед початком лікування необхідно уточнити варіант захворювання – провести цитохімічне (реакція на глікоген, пероксидазу), імунофенотипування, цитогенетичне дослідження. .