• Підтримка за АВС при необхідності

• Подай Кисень

• Підключи монітор/дефібрилятор

Брадикардія продовжує дестабілізовувати гемодинаміку?

Розпочни СЛР якщо незважаючи на оксигенацію та вентиляцію ЧСС < 60 уд/хв. і низька перфузія

Симптомна брадикардія триває?

• Підтримка за АВС, при необхідності подай кисень

• Спостерігай

• Консультація спеціаліста

• Введи адреналін

• ВВ/ВК 0,01 мг/кг (1:10000; 0,1мл/кг)

• Ендотрахеально: 0,1мг/кг (1:1000; 0,1мл/кг)

Повторюй введеня кожні 3-5 хвилин

• При підвищенні вагального тонусу або первинній АВ-блокаді:

Введи Атропін, перша доза 0,02мг/кг, можна повторно. Мінімальна доза 0,1мг, максимальна доза для дітей – 1 мг.

• Розглянь доцільність кардіостимуляції

При розвитку зупинки кровообігу дій відповідно дитячому протоколу для недефібриляційних ритмів (РЕА та асистолії)

Пам’тай:

Під час СЛР натискай жорстко і швидко з частотою 100-120/хв..

Мінімізуй перерви між компресіями

Шукай та лікуй потенційно зворотні причини:

• Гіпоксія

• Гіповолемія

• Гіпер/гіпокаліємія

• Гіпотермія

• Напружений пневмоТоракс

• Токсини/проблеми, пов’язані з лікуванням

• Тампонада (коронарна або легенева)

• Тромбоз (коронарний або легеневий)

• Травма (гіповолемія, підвищення внутрішньочерепного тиску)

2

3

5А

4

5

6

Ні

7

Ні

Так

Так

Визначай та лікуй потенціально зворотні причини брадиаритмії.

Зворотня причина	Лікування
Гіпоксія	Подай кисень у високій концентрації
Гіпотермія	Лікуй із застосуванням зовнішніх та внутрішніх методів зігрівання. Уникай гіпертермії у пацієнтів після зупинки кровообігу.
Гіперкаліємія	Віднови нормальний рівень калію (глюкоза з інсуліном, Вентолін, бікарбонат натрію)
Гіповолемія	Інфузійна терапія
Серцева блокада	Розглянь можливість застосування атропіну, можливо паралельно із хронотропними препаратами, електрокардіостимуляції, консультації спеціаліста.
Токсини/отруєння/ ліки	Застосуй відповідні антидоти за показаннями, проводь підтримуючу терапію. Найважливіші токсикологічні причини брадикардії: інгібітори холінестерази (ФОС та інш.); блокатори кальцієвих каналів; -адреноблокатори; діоксин та інші серцеві глікозиди; клонідин (клофелін) та інші центральні α2-адренергічні агоністи; опіати; сукцинілхолін.
Травма	Травма голови: проводь вентиляцію і оксигенацію. При появі ознак загрожуючого вклинення, проводь гіпервентиляцію. Напружений пневмоторакс: наклади оклюзійну пов’язку і проведи декомпресію (пункція у 2-му міжребер’ї по середньоключичній лінії)

Тахіаритмії

Тахікардія визначається як серцевий ритм, більш швидкий порівняно із нормальною частотою для даного віку пацієнта. Нормальні значення ЧСС дивись у таблиці 1.

Відносна тахікардія - ЧСС, що дещо вища для даного рівня активності дитини та клінічного стану.

Тахікардія може бути нормальною реакцією на стрес або лихоманку (синусова тахікардія).

Тахіаритмія не обов’язково є причиною раптового погіршення стану дитини.

Деякі швидкі ритми можуть призвести до шоку та прогресуючого погіршення стану пацієнта, аж до зупинки кровообігу.

Клінічні ознаки тахіаримії

Тахіаритмія може проявлятися неспецифічними симптомами. Клінічними ознаками можуть бути: серцебиття, головокружіння, слабкість, знепритомніння. У немовлят тахіаритмія може бути не виявленою протягом тривалого часу (напр. протягом годин вдома), доки хвилинний об’єм серця і серцевий викид значно не зменшиться і у дитини не розпочнуть розвиватися ознаки застійної серцевої недостатності, такі як проблеми із вигодовуванням, прискорене дихання, подразливість. Епізоди надто швидкого ритму можуть загрожувати життю, якщо вони призводять до значного зниження серцевого викиду.

Тахікардії із визначуваним пульсом (на периферії або на центральних судинах).

Кардіальні ознаки нестабільності, пов’язані із брадиаритмією:

• шок із гіпотензією

• низькою периферичною перфузією

• альтернацією рівня свідомості, іноді із уповільненням або зупинкою дихання

• раптова непритомність

• стискаючі болі за грудиною

Ритм нестабільний, якщо викликає значущу симптоматику (зниження перфузії), що може прогресувати до зупинки кровообігу. Хвилинний об’єм серця (ХОС) зростає разом із збільшенням частоти, але до певного рівня. Надмірна ЧСС може, однак, спричинити зменшення ХОС і ударного об’єму (УО) через недостатність часу діастолічного наповнення шлуночків і послідуюче зниження серцевого викиду; також через скорочення діастоли знижується коронарна перфузія. При прискоренні ритму зростає і потреба міокарду у кисні. Дуже швидкі ритми, поєднуючи неадекватний серцевий викид і низьку перфузію міокарда, може призвести до кардіогенного шоку і зупинки кровообігу.

Симптомна тахіаритмія потребує негайного лікування при наявності ознак шоку (напр.. погана системна перфузія, гіпотензія, альтернація рівня свідомості) і/або респіраторного дистресу чи недостатності.

Класифікація тахіаритмій

Взагалом тахікардії можна розділити за шириною комплексу QRS та тахікардії із вузьким та широким комплексом:

Вузький комплекс QRS (<0.08с)	Широкий комплекс QRS (>0.08 с)
Синусова тахікардія	Шлуночкова тахікардія
Суправентрикулярна тахікардія (СВТ)	Суправентрикулярна тахікардія із аберантним внутрішньошлуночковим проведенням
Тріпотіння передсердь або фібриляція передсердь	Тріпотіння (або фібриляція) передсердь із аберантним внутрішньошлуночковим проведенням

Синусова тахікардія.

Синусова тахікардія (СТ) звичайно виникає як відповідь на потреби організму в підвищенні хвилинного об’єму серця чи доставки кисню. При СТ серцевий ритм не є фіксованим, він варіює залежно від активності та інших факторів, що впливають на потребу у кисні (напр. температура тіла дитини). СТ є неспецифічним клінічним симптомом, на відміну від істинної аритмії.

Основні причини СТ включають тканинну гіпоксію, гіповолемію (кровотеча та втрата рідини з інших причин), лихоманка, прискорення метаболізму, травми, біль, неспокій, токсини/отруєння /ліки та анемії. Тампонада серця, напружений пневмоторакс та тромбоемболія є менш частими причинами СТ у дітей.

ЕКГ-характеристики синусової тахікардії:

Серцевий ритм	Варіабельність ритму може змінюватися залежно від рівня активності. звичайно <220 уд/хв у немовлят звичайно <180 уд/хв у старших дітей
Зубець Р	Наявний і нормальний
Інтевал РR (РQ)	Постійний і нормальної тривалості
Інтевал RR	Варіабельний
Комплекс QRS	Вузький

Суправентрикулярна тахікардія

Суправентрикулярна тахікардія (СВТ) є найбільш частою тахіартмією, що спричинює нестабільність гемодинаміки в дитячому віці. Найчастіше виникає за механізмом ре-ентрі, що охоплює додаткові провідні шляхи або АВ-з’єднання.

Механізми (основні) розвитку СВТ:

• Ре-ентрі по додаткових шляхах проведення

• АВ-вузлова ре-ентрі

• Ектопічна передсердна активність

Клінічна маніфестація

СВТ часто діагностується у немовлят через ознаки застійної серцевої недостатності (ЗСН). СВТ зазвичай проявляється по різному в залежності від віку дитини.

Основні ознаки і симптоми СВТ у немовлят включають проблеми із вигодовуванням, прискорене дихання, подразливість, незвичайне безсоння, блідість або ціаноз шкірних покривів, блювання.

Основні ознаки і симптоми СВТ у дітей старшого віку включають серцебиття, відчуття нестачі повітря, біль або дискомфорт у грудній клітці, слабкість, головокружіння та втрату свідомості.

Ознаки

Використовуючи модель первинної оцінки СВТ може бути розпізнана за своїм впливом на гемодинаміку.

Airway Дихальні шляхи
Breathing Дихання	Тахіпное Участь додаткової дихальної мускулатури Хрипи (або "свисти" у молодших дітей) можуть представляти розвиток ЗСН Клекотіння при розвитку ЗСН
Circulation Кровообіг	Тахікардія з високою ЧСС, фіксованим ритмом і раптовим початком Гіпотензія (можлива) Уповільнення часу наповнення капілярів Слабкий (а іноді відсутній) периферичний пульс Прохолодні кінцівки Вологі, мармурові, сірі або ціанотичні шкірні покриви Розширені яремні вени (складно визначити у малих дітей) – лише при розвитку ЗСН
Disabylity Неврологічний стан	Зниження рівню свідомості Подразнення
Exposure Загальний огляд	Відстрочена оцінка температури тіла, доки займаєшся підтримкою АВС

ЕКГ-характеристики СВТ

Серцевий ритм	Варіабельність ритму може змінюватися залежно від рівня активності. звичайно >220 уд/хв у немовлят звичайно >180 уд/хв у старших дітей
Зубець Р	Відсутній або аномальний
Інтервал РR (РQ)	Залежно від зубця Р може не визначатися. При ектопічній передсердній тахікардії може бути вкорочений або подовжений.
Інтервал RR	Стабільний
Комплекс QRS	Зазвичай вузький; розширення не є притаманним

СВТ із широкими комплексами QRS

Розширення комплексів QRS>0.08 с не є звичайним при СВТ. Ця форма СВТ часто спостерігається при розвитку тахізалежної блокади ніжки (ніжок) пучка Гіса або при наявності попередньо існуючої блокади ніжки. Також це може бути спричиненим функціонуванням додаткових провідних шляхів (напр. синдром WPW).

Правильний діагноз СВТ із аберантним проведенням та диференціація від шлуночкової тахікардії (ШТ) ретельного аналізу та реєстрації ЕКГ у 12 відведеннях, а іноді і реєстрації стравохідних відведень. І ШТ, і СВТ можуть спричинити нестабільність гемодинаміки, тому наявність ознак шоку не допоможе відрізнити СВТ із аберантним проведенням від ШТ. За даними досліджень, у дітей тахікардія з широкими комплексами QRS зустрічається рідко і більш імовірним є її суправентрикулярне походження, ніж із шлуночків. Однак, у гемодинамічно нестабільної дитини вона повинна розглядатися як ШТ, доки не буди доведено інше. Шлуночкова тахікардія має місце часто у дітей із фоновою хворобою серця (напр. після кардіохірургічного втручання, кардіоміопатією, міокардитом, електролітними розладами, подовженням інтервалу QT, центральним внутрішньосерцевим катетером).

Тріпотіння передсердь

Тріпотінняпередсердь є рідкісною тахіаритмією із вузьким комплексом у дітей. В основі аритмії лежить циркуляція хвилі ре-ентрі по стабільній траекторії по передсердях, спричинюючи деполяризацію міокарду передсердь. Хвилі тріпотіння на ЕКГ схожі на "зубці пилки", ритмічні та переважно з’являються із частотою 350-400/хв і спричинюють деполяризації шлуночків із частотою 175-200/хв при АВ-проведенні 2:1 або 115-130 при проведенні 3:1.

Шлуночкова тахікардія

Шлуночкова тахікардія (ШТ) є тахіаритмією із широкими комплексами QRS, при якій джерело ритму знаходиться у шлуночках. При ШТ із наявним пульсом частота скорочень шлуночків може варіювати від майже нормальної до 200/хв і більше. Швидкий шлуночковий ритм часто призводить до значного зниження серцевого викиду і може прогресувати до ШТ без пульсу або ФШ (фібриляції шлуночків). Більшість дітей із ШТ мають хворобу серця або перенесли оперативне втручання на серці з приводу вроджених чи набутих вад серця, синдром подовженого інтервалу QT, міокардит/кардіоміопатію. Іншими причинами ШТ у дітей є електролітні розлади (напр. гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпомагнезіємія) та токсичний вплив ліків (напр. трициклічних антидепресантів, кокаїну, тощо).

ЕКГ-характеристики шлуночкової тахікардії

Ритм шлуночків	Не менше 120/хв і регулярний
Комплекс QRS	Широкий (>0.08), деформований
Зубець Р	Часто не визначається; якщо визначається, зазвичай не пов’язаний із комплексами QRS (АВ-дисоціація); з меншою частотою (Р до QRS ≈1:2); передсердя можуть деполяризуватися ретроградним шляхом і тоді співвідношення зубців Р до QRS = 1:1
Зубець Т	Типово спрямований дискордантно до комплексу QRS

Поліморфна ШТ, включаючи Torsades de Pointes ("Пірует")

ШТ без пульсу може бути представлена як мономорфними комплексами QRS, так і з поліморфними. Torsades de Pointes є особливою формою поліморфної ШТ, при якій комплекс QRS прогресивно змінюється за полярністю і амплітудою, наче закручуючись навколо ізоелектричної лінії ЕКГ. Частота скорочення шлуночків звичайно знаходиться у межах 150-250/хв. Ця тахікардія частіше визначається у пацієнтів із значним подовженням інтервалу QT, вродженим і набутим (токсичний вплив ліків, тощо). Подовження інтервалу QT визначається при синусовому ритмі і неможливий до оцінки при ШТ.

Стани і чинники, що викликають схильність до Torsades de Pointes:

подовження інтервалу QT

гіпомагнезіємія

токсичний вплив антиаритмічних препаратів (особливо Іа –хінідин, прокаїнамід, дізопірамід, та Іс – флекаїнід, енкаїнід, класів, ІІІ класу – соталол, аміодарон)

токсичний вплив інших препаратів (напр. трициклічних антидепресантів, блокаторів кальцієвих каналів, фенотиазинів).

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ТАХІАРИТМІЯХ

Початкова оцінка

Під час початкової оцінки дай відповідь на наступні питання:

Чи має пацієнт пульс (або ознаки кровообігу)?

Пульс або ознаки кровообігу	Тактика
Відсутні	Розпочни СЛР, дій відповідно алгоритмів для дефібриляційних або недефібриляційних римів. Через ненадійність визначення пульсу розпізнавання зупинки кровообігу повинно грунтуватися на відсутності ознак циркуляції (напр. непритомність, відсутність дихання або агональний гаспінг).
Наявні	Дій відповідно алгоритму для тахікардії

Перфузія адекватна чи низька?

Перфузія	Тактика
Низька	Дій відповідно педіатричному алгоритму при тахікардії з пульсом і низькою перфузією.
Адекватна	Дій відповідно педіатричному алгоритму при тахікардії з пульсом і адекватною перфузією. Консультація дитячого кардіолога.

Чи ритм із вузькими чи широкими комплексами?

Ритм	Тактика
Вузькі комплекси QRS	Проведи диференційну діагностику між СТ і СВТ та тріпотінням передсердь
Широкі комплекси QRS	Проведи диференційну діагностику між СВТ і ШТ, але лікуй, як ШТ, доки не буди доведено інше

Початкова тактика ведення (пріоритети)

Як тільки ти виявив тахіаритмію, що спричинила нестабільність гемодинаміки, пріоритет початкових заходів повинен бути наступним:

• Підтримка за АВС та оксигенотерапія;

• Забезпеч моніторування: підключи монітор/дефібрилятор та пульсоксиметр;

• Налаштуй венозний (або внутрішньокістковий) доступ

• Візьми проби крові для необхідних лабораторних досліджень (калій, глюкоза, іонізований кальцій, магній, гази крові (рН), токсикологічного скринінгу), але не затримуй проведення невідкладних заходів на цьому етапі;

• Оціни неврологічний статус;

• Лікуй гіпотермію;

• Передбач, які медикаменти можуть знадобитися при цьому типі порушення ритму (як при СВТ на відміну від ШТ);

• Необхідно паралельно шукати та коригувати потенційно зворотні причини.

Більшість дітей із тахіаритміями повинна бути оглянута дитячим кардіологом, проте ця консультація не повинна затримувати початок невідкладного лікування!

Невідкладні маніпуляції

Вагусні проби

У пацієнтів із СВТ стимуляція блукаючого нерва може перервати напад завдяки уповільненню проведення через АВ-вузол. У пацієнтів із тріпотінням передсердь при цьому часто доходить до ступінчастого зниження частоти скорочення шлуночків і стає добре видно хвилі тріпотіння F. Прийоми стимуляції блукаючого нерва різноманітні і можливість їх застосування залежить від віку дитини. Виконуй запис ритму під час кожної спроби стимуляції блукаючого нерва. При СВТ-подібному ритмі вагусні прийоми (Вальсальви або рефлекс пірнальника) можуть бути застосовані у гемодинамічно стабільних дітей. Вони можуть бути також використані і у гемодинамічно нестабільних дітей, але лише у випадку, коли вони не призводять до затримки фармакологічної або електричної кардіоверсії.

Це є наступні прийоми:

• Стимуляція блювотного рефлексу шляхом подразнення шпателем кореня язика;

• Занурення обличчі у дуже холодну воду (бажано із шматочками льоду) на 5-10 сек. або прикладання до обличчя пакету із льодом;

• Проба Вальсальви (у старших дітей і дорослих). Метод полягає у здійсненні форсованого видиху при зімкненій голосовій щілині в положенні на спині. Практичний спосіб її виконання без зайвих пояснень – це попросити пацієнта вдувати повітря до шприца місткістю 20 мл через канюлю так, щоб зрушити з місця поршень;

• Повільне пиття дуже холодної води із шматочками льоду або вживання сухого хліба, не запиваючи (доцільність?);

• У малих дітей подразнення анальної області і сфінктера кінчиком клізми;

• У немовлят можливе перегортання дитини головою донизу і утримування у такому положенні 25-30 сек. (може викликати неадекватну реакцію з боку батьків дитини!); у старших – при можливості зробити стійку на голові (вправа «берізка», тощо);

• Більш ефективним є масаж каротидного синусу. Перед процедурою необхідно провести аускультацію сонних артерій і при наявності систолічного шуму над ними масаж виконувати не можна. Розрив атеросклеротичної бляшки в цій ділянці (навіть у молодих осіб!) може призвести до емболії і, як наслідок, інсульту. Під час масажу реєструй ЕКГ (бажано у кількох відведеннях)! Проводь масаж одночасно лише з однієї сторони. Тривалість масажу – 5-10 сек. Місце масажу – на рівні верхнього краю щитоподібного хряща знайди пульсацію сонної артерії;

• Проба Ашнера (натискання на очні яблука) не рекомендується через ризик відшарування сітківки, особливо у пацієнтів із високою міопією.

Загальна ефективність прийомів стимуляції блукаючого нерва складає 20-25%.

Якщо пацієнт стабільний і конверсія ритму не відбулася, можна спробувати другий раз. Якщо друга спроба також була невдалою, вибери інший прийом або застосуй медикаментозне лікування. Якщо пацієнт нестабільний застосовуй вагусні прийоми лише у випадку, коли вони не призводять до затримки фармакологічної або електричної кардіоверсії.

Фармакотерапія

Аденозин (або Натрію АТФ)

Аденозин є ендогенним нуклеотидом, який спричинює короткотривалу атріовентрикулярну (АВ) блокаду та пригнічує петлю ре-ентрі по додаткових провідних шляхах на рівні АВ вузла. Аденозин рекомендовано для купування суправентрикулярної тахікардії (СВТ). Він безпечний, оскільки має короткий період напівжиття (10с); вводиться внутрішньовенну у вени верхньої кінцівки або у центральну вену для мінімізації часу досягнення серця. Вводиться аденозин швидко, з послідуючим промиванням вени 3-5 мл. ізотонічного розчину натрію хлориду. Якщо дитина все ще гемодинамічно не стабільна, пропусти вагусні прийоми і аденозин та негайно проведи електричну кардіоверсію. Аденозин повинен застосовуватися з обережністю у хворих на астму, атріовентрикулярну блокаду другого та третього ступеня, синдром подовженого інтервалу QT та у пацієнтів, що перенесли трансплантацію серця.

Дозування. На тлі моніторування ЕКГ введи 0,1 мг/кг аденозину або АТФ натрію (максимальна початкова доз 6 мг або 10 мг відповідно) у вигляді швидкого ВВ болюсу. Ефект вявляється через 15-30 сек після введення. За відсутності ефекту повтори введення аденозину або АТФ у дозі 0,2 мг/кг (максимально 12 мг і 20 мг відповідно) через 2-3 хв. При неефективності другої дози можна ввести препарат в тій же дозі (0,2 мг/кг) втретє. Більша кількість введень не доцільна.

Аміодарон

Аміодарон є неконкурентним блокатором адренорецепторів: він уповільнює швидкість проведення імпульсу міокардом і тому сповільнює АВ проведення, подовжує інтервал QTта рефрактерний період. За виключенням ситуацій, коли використовується для лікування рефрактерних ФШ/ШТ без пульсу, аміодарон повинен вводитися повільно (понад 10-20 хв) під контролем артеріального тиску та моніторуванням ЕКГ для запобігання випадкам гіпотензії. Цей побічний ефект менш частий при більшому розведенні препарата. Іншими нечастими, проте значущими побічними ефектами є брадикардія та поліморфна шлуночкова тахікардія.

Дозування. Як при СВТ, так і при ШТ, що супроводжуються низькою перфузією, нагрузочна доза складає 5 мг/кг у 5% розчині глюкози протягом 20-60 хв. Повторне введення в дозі 5 мг/кг може бути повторено до загальної добової максимальної дози 15 мг/кг за необхідності. Уникай перевищення максимальної добової дози для дорослий у 2,2г. Швидке введення препарату допускається лише при зупинці кровообігу (ФШ/ШТ без пульсу), оскільки може спричинити вазодилятацію і гіпотензію, блокаду серця або поліморфну ШТ. Не застосовуй аміодарон із іншими препаратами, що подовжують інтервал QT(напр. прокаїнамідом)!

Прокаїнамід (Новокаїнамід)

Прокаїнамід уповільнює внутрішньопередсердне проведення та збільшує тривалість комплексу QRS та інтервалу QT. Він може використовуватися при СВТабо ШТ, стійкої до інших препара-тів у гемодинамічно стабільної дитини. Однак, педіатричні дані нечисленні і прокаїнамід повинен використовуватися з обережністю. Прокаїнамід є сильним вазодилататором і може спричинити гіпотензію; вводь його повільно на тлі ретельного моніторингу.

Дозування. Доза навантаження складає 15 мг/кг і вводиться методом повільної інфузії протягом 30-60 хв під контролем АТ та моніторуванням ЕКГ. Не вводь разом або після введення аміодарону!

Лідокаїн

Лідокаїн менш ефективний, ніж аміодарон при стійких до дефібриляції VF/VT без пульсу у дорослих і тому не являється препаратом вибору при стійкій до дефібриляції VF/VT без пульсу у дітей. Зазвичай застосовується при недоступності аміодарону або протипоказаннях до його введення. Не використовується при суправентрикулярних тахікардіях із вузьки комплексом. Дозування. Нагрузочна доза складає 1-1,5 мг/кг. При ефективності розглянь можливість внутрішньовенної постійної інфузії у дозі 20-50 мкг/кг на хвилину.

Верапаміл

Зберігає свою актуальність для купування СВТ, однак у дітей, особливо молодшого віку, препарат може викликати вазодилятацію та виражену артеріальну гіпотензію, брадикардію внаслідок негативної інотропної дії. Застосування препарату більш доцільне і ефективне у дітей із політопною передсердною тахікардією. Принципово важливо повністю виключити шлуночкову тахікардію, оскільки можлива її трансформація у ФШ; можливо небезпечне прискорення антеградного проведення у хворих із синдромом WPW. Тому верапаміл абсолютно протипоказаний при тахікардії неясного походження із широкими комплексами QRS! Дозування. Препарат вводять внутрішньовенно в дозі 0,1 мг/кг на ізотонічному розчині натрію хлориду.

Магнію сульфат

Застосування магнію показане у дітей із документованою гіпомагніємією або з поліморфною шлуночковою тахікардією типу "пірует" (torsades de pointes) незалежно від ситуації.

Дозування. 25-50 мг/кг ВВ/ВК (максимальна доз 2 г) протягом 10-20 хв; швидко при тахікардії типу "пірует" (torsades de pointes) із зупинкою кровообігу.

Електрична кардіоверсія

Електрична кардіоверсія може лякати дитину і бути болісною. При можливості налаштуй судинний доступ і застосуй седацію дитини перед кардіоверсією. Якщо стан пацієнта нестабільний, не затримуй синхронізовану кардіоверсію для закладення венозного доступу. Седація в умовах такого порушення ритму може нести ризик. Якщо седація в даних умовах можлива, лікар повинен повинен розважливо вибирати препарат для мінімізації ризику зупинки дихання і кровообігу.

Електрична кардіоверсія (синхронізована із зубцем R) також показана у випадку неможливості налаштувати венозний доступ або аденозин виявився неефективним для конверсії ритму. Перша доза енергії для електричної кардіоверсії при СВТ складає 0,5-1 Дж/кг із другою дозою 2 Дж/кг. В разі невдачі введи аміодарон або прокаїнамід відповідно до рекомендацій дитячих кардіологів або інтенсивістів перед третьою спробою. Верапаміл може бути розглянутий як альтернативний препарат у старших дітей, але не повинен рутинно застосовуватися у молодших дітей.

Інші заходи

Також можуть бути застосовані інші заходи і препарати (напр. дігоксин, -адреноблокатори короткої дії, електрокардіостимуляція в режимі пригнічення тахікардії) для лікування СВТ у дітей після консультації дитячого кардіолога.

Втручання	Тахіаритмія з вузькими комплексами QRS	Тахіаритмія з широкими комплексами QRS
Вагусні прийоми	Застосовуються при СВТ	Застосовуються при СВТ
Синхронізована кардіоверсія	Використовується при: СВТ Тріпотінні передсердь	Застосовується при ШТ без пульсу
Фармакотерапія	При СВТ застосовуються: Аденозин (АТФ) Аміодарон Новокаїнамід (Прокаїнамід) Верапаміл (у дітей >1 р.) При інших тахіаритміях із пульсом – консультація фахівця.	При ШТ з пульсом: Аміодарон Новокаїнамід Лідокаїн При тахікардії типу "пірует" (torsadesdepointes): Магнію сульфат При СВТ із аномальним/аберантним внутрішньошлуночковим проведенням: Аденозин (АТФ) Аміодарон Новокаїнамід (консультація фахівця)

Алгоритм дій при тахікардії з адекватною перфузією

При тахіаритмії із стабільною гемодинамікою маєш більше часу для оцінки ритму та стану пацієнта. Первинна оцінка включає:

• Оцінку та підтримку прохідності дихальних шляхів

• Подай дитині кисень через маску, за потреби проведи допоміжну вентиляцію

• Оціни характер пульсу

• Підключи монітор ЕКГ/дефібрилятор та пульсоксиметр

• Зареєструй ЕКГ у 12 відведеннях

• Визнач, чи ритм регулярний або не регулярний;

• Визнач тривалість комплексу QRS (вузькі комплекси: тривалість <0.08с; широкі комплекси: >0.08 с);

QRS нормальна, спробуй визначити, чи це СТ або СВТ (характеристики див. вище). Якщо тахікардія є СТ – визначай та лікуй причину (оскільки СТ є симптом). Якщо ж тахікардія є СВТ:

Вагусні прийоми

• Прикладання до обличчя мішка із льодом (не викликаючи обструкцію дихальних шляхів)

• Прийом Вальсальви або його модифікації ("виштовхни поршень із шприца")

• Масаж каротидного синуса або інші прийоми.

При відсутності ефекту – фармакотерапія.

Препаратом вибору є аденозин. Вводиться швидко ВВ у вигляді швидкого болюсу в початковій дозі 0,1 мг/кг і послідуючих 0,2 мг/кг, всього до 3 разів (див. вище).

Якщо комплекси QRS широкі, можливо це ШТ або СВТ із аберантним проведенням. У дітей молодшого віку тахікардія із широкими комплексами повинна трактуватися як ШТ, доки не буди доведено інше. У гемодинамічно стабільної дитини застосуй фармакотерапію після консультації дитячого кардіолога або інтенсивіста чи більш досвідченого колеги. Заклади венозний доступ і вводь один із наступних препаратів:

Препарат	Шлях введеня	Доза і введення
Аміодарон	ВВ/ВК	5 мг/кг за 20-60 хв
Прокаїнамід	ВВ/ВК	15 мг/кг за 30-60 хв
Лідокаїн	ВВ/ВК	1 мг/кг болюсно
Вводь дозу навантаження у стабільного пацієнта повільно для уникнення гіпотензії. Часто контролюй артеріальний тиск під час введення.

Оскільки тахікардія із широкими комплексами може бути СВТ, який буде ефективним у цьому випадку.

При неефективності лікування пацієнт повинен бути госпіталізований до кардіологічного відділення, де за потреби може бути проведена синхронізована електрична кардіоверсія.

У випадку зупинки кровообігу дій відповідно алгоритмів спеціалізованих реанімаційних заходів для дефібриляційних та недефібриляційних ритмів. На кожному етапі задавай собі питання: "Чи потрібна мені допомога?", і якщо відповідь позитивна – не гай часу.

Алгоритм дій при тахіакардії із стабільною гемодинамікою у дітей (AHA, 2006)