IV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття: Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Аритмія (дизритмія)	Любий серцевий ритм, який не є регулярним синусовим ритмом нормальної частоти для даного віку.
Тахікардія	Прискорення серцевого ритму понад вікової норми
Брадикардія	Уповільнення серцевого ритму менше, ніж вікова норма
Екстрасистола	Передчасне збудження (деполяризація)та скорочення всього серця або його окремих відділів

Теоретичні питання до заняття:

1. Основні параметри гемодинаміки у дітей та їх нормативні значення в залежності від віку;

2. Ознаки нестабільності гемодинаміки та зупинки кровообігу;

3. Діагностичні критерії брадиаритмій (синусова брадикардія, ектопічні повільні ритми, синдром слабкості синусового вузла, зупинка синусового вузла, СА- та АВ-блокади);

4. Діагностичні критерії тахіаритмій (синусова тахікардія, суправентрикулярні реципрокні та автоматичні тахікардії, тріпотіння передсердь, шлуночкові тахікардії, фібриляція шлуночків);

5. Ритми, асоційовані із зупинкою кровообігу (фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія без пульсу, асистолія, електрична активність без пульсу (РЕА – pulseless electrical activity);

6. Алгоритми купування гемодинамічно стабільний і нестабільних тахі- та брадиаритмій;

7. Алгоритми спеціалізованих реанімаційних заходів при дефібриляційних (фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія без пульсу) та недефібриляційних (асистолія та електрична активність без пульсу – РЕА);

8. Лікарські препарати та спеціальні заходи, що застосовуються при порушеннях серцевого ритму у дітей.

Зміст теми

Довільна класифікація порушень серцевого ритму відповідно визначеної частоти ритму та ефективності перфузії:

ЧСС	Класифікація
Уповільнення	Брадиаритмія
Прискорення	Тахіаритмія
Не визначається	Безпульсова активність

Враховуй при оцінці частоти серцевих скорочень та серцевого ритму у будь-якої тяжко хворої або травмованої дитини:

• типові для даної дитини ЧСС та базовий ритм

• рівень активності дитини та клінічний стан (включаючи основні функції міокарда)

Діти із вродженими вадами серця часто мають одне або більше порушень ритму; ти маєш також інтерпретувати її ЧСС та ритм в світлі її основної патології. Діти із низькою вихідною функціональністю міокарда часто гірше переносять аритмії, ніж діти із нормальною вихідною функцією міокарда.

Брадиаритмії

Брадикардія визначається як частота серцевих скорочень, що менша порівняно із нормальною ЧСС для пацієнта даного віку (див. табл. 1). Відносна брадикардія визначається як ЧСС, що дещо нижча для даного рівня активності дитини та клінічного стану.

Таблиця 1. Частота серцевих скорочень у дітей (PALSProviderManual, 2006)

ЧСС, уд/хв
Вік	Під час неспання	Середня	Під час сну
Від 0 до 3 міс	85-205	140	80-160
Від 3 міс до 2 років	100-190	130	75-160
Від 2 до 10 років	60-140	80	60-90
>10 років	60-100	75	50-90

Брадикардія також може поділятися на:

• Первинну брадикардію

• Вторинну брадикардію

Первинна брадикардія спричинюється вродженими та набутими ураженнями серця, що безпосередньо уповільнюють частоту спонтанної діастолічної деполяризації в клітинах нормальних водіїв ритму або уповільнюють швидкість проведення імпульсу провідною системою серця. Причини первинної брадикардії включають внутрішні проблеми із водіями серцевого ритму (непр. вроджені аномалії), ушкодження водіїв ритму і провідної системи під час хірургічних втручань, кардіоміопатії та міокардити.

Вторинна брадикардія є результатом станів, що змінюють нормальне функціонування серця (напр.. пригнічення синусового вузла або уповільнення проведення по синоатріальних шляхах та через АВ-вузол). Причини вторинної брадикардії включають гіпоксію, ацидоз, гіпотензію, гіпотермію та вплив медикаментів (або токсинів).

Ознаки брадиаритмії

Брадиаритмія може проявлятися неспецифічними симптомами, такими як головокружіння, слабкість, знепритомніння. Кардіальні ознаки нестабільності, пов’язані із брадиаритмією:

• шок із гіпотензією

• низькою периферичною перфузією

• альтернацією рівня свідомості, іноді із уповільненням або зупинкою дихання

• раптова непритомність

• стискаючі болі за грудиною

Ритм нестабільний, якщо викликає значущу симптоматику, що може прогресувати до зупинки кровообігу.

Симптомна брадикардія потребує негайного лікування при наявності ознак шоку (напр.. погана системна перфузія, гіпотензія, альтернація рівня свідомості) і/або респіраторного дистресу чи недостатності.

Тканинна гіпоксія, яка часто спричинюється гіпоксемією, є провідною причиною симптомної брадиаритмії у дітей; також до головних причин належать ацидоз і тяжка гіпотензія.

ЕКГ-характеристики брадикардії

Частота ритму	Занизька для даного віку
Зубець Р	Наявний або не візуалізується
Комплекс QRS	Вузький або розширений (залежно від локалізації водія ритму та рівня ураження провідної системи)
Зубець Р та комплекс QRS	Можуть бути не пов’язані (при АВ-дисоціації)

Основні брадиаритмії, що можуть потребувати невідкладної допомоги:

• виражена синусова брадикардія (симптомна)

• зупинка синусового вузла із замісним передсердним, вузловим чи ідиовентрикулярним ритмом

• синдром слабкості синусового вузла

• АВ-блокада

Надання допомоги дітям із брадиаритміями

Початкова оцінка

Якщо брадиаритмія призводить до шоку або життєзагрозливої нестабільності гемодинаміки, ініціальний менеджмент повинен включати:

Аirway (дихальні шляхи)	Підтримуй прохідність дихальних шляхів (положення дитини або дозволь дитині зайняти комфортне положення) або відкрий дихальні шляхи (застосовуючи мануальні прийоми забезпечення прохідності дихальних шляхів)
Вreathing (дихання)	Подай кисень у високій концентрації проведи допоміжну вентиляцію легенів за потреби (напр. за допомогою мішка Амбу і маски) Підключи пульсоксиметр для оцінки оксигенації
Сirculation (кровообіг)	Оціни перфузію (ЧСС, АТ, час наповнення капілярів [норма – до 2 сек]) Розпочни компресії грудної клітки при наявності показань (ЧСС<60 уд/хв. при низькій перфузії та відсутності ефекту від вентиляції з киснем) Підключи монітор/дефібрилятор (із можливістю проведення чрезшкірної електрокардіостимуляції при доступності) Перевір положення електродів та контакт із шкірою для забезпечення відсутності артефактів і якісного запису ЕКГ Зареєструй ЕКГ у 12 відведеннях за можливості. (Запам’ятай: хоча ЕКГ у 12 відведеннях може застосовуватися, точний топічний діагноз брадиаритмії не обов’язково повинен бути встановлений негайно) Налаштуй венозний доступ Візьми проби крові для необхідних лабораторних досліджень (калій, глюкоза, іонізований кальцій, магній, гази крові (рН), токсикологічного скринінгу)

Дитині із брадиаритмією може знадобитися консультація дитячого кардіолога, але ця консультація не повинна призводити до затримки початку невідкладного лікування за наявності показань.

Не мешкай із лікуванням при наявності тяжких симптомів!

Повторна оцінка

Повторна оцінка для визначення, чи спричиняє брадикардія кардіореспіраторні порушення

Гемодинаміка нестабільна?	Ведення
НІ	Планова підтримка за АВС, признач підтримуючу оксигенотерапію за потреби, спостерігай за дитиною. Замов консультацію спеціаліста та розваж втручання, перераховані вище (див. початкову оцінку)
ТАК	Якщо брадикардія асоційована із кардіореспіраторними порушеннями і ЧСС менша за 60 уд/хв. незаважаючи на ефективну вентиляцію та оксигенацію, розпочни компресії грудної клітки та вентиляцію (СЛР у співвідношенні 15:2)

Під час СЛР натискай на грудну клітку жорстко і швидко із частотою 100-120/хв., давай можливість грудній клітці повертатися у вихідне положення. Мінімізуй перерви між компресіями.

Повторна оцінка при персистуючій брадикардії із кардіореспіраторними порушеннями:

Гемодинаміка нестабільна?	Ведення
НІ	Планова підтримка за АВС, признач підтримуючу оксигенотерапію за потреби, спостерігай за дитиною. Замов консультацію спеціаліста та розваж втручання, перераховані вище (див. початкову оцінку)
ТАК	На тлі СЛР признач фармакотерапію та розглянь можливість проведення кардіостимуляції: Введи адреналін в дозі 10 мкг/кг. Максимальна разова доза 1 мг. Повторюй введення кожні 3-5 хв за потреби. Якщо брадикардія спричинена стимуляцією блукаючого нерва, або інтоксикацією холінергічними речовинами (напр.. ФОС – фосфорорга-нічні сполуки), чи АВ-блокадою введи атропін. Перша доза 0,02мг/кг (мінімум 0,1мг); максимальна разова доза 0,5мг для дітей та 1мг для підлітків. Можливе повторне введення атропіну через 5-15 хв (максимальна загальна доза 1 мг для дітей та 2 мг для підлітків). При отруєнні ФОС можливо знадобляться більш високі дози.

Пам’ятай, що низькі дози атропіну (< 0,1мг) можуть спричинити парадоксальну брадикардію, тому мінімальна рекомендована доза =0,1 мг (100 мкг) атропіну. Тахікардія може з’явитися після введення атропіну, але атропін-індукована тахікардія зазвичай добре переноситься дітьми.

Симптомна АВ-блокада, що розвинулась внаслідок внутрішніх хвороб, є показанням до застосування атропіну (і стимуляції) і він може мати перевагу над адреналіном. Первинна АВ-блокада викликається тими ж чинниками, що є причиною первинної брадикардії. Доцільність переваги атропіну при лікуванні первинної АВ-блокади є те, що в комбінації з адреналіном тривалий час змінений та часто ішемізований міокард може спричинити шлуночкові аритмії. Атропін може бути корисним при лікуванні проксимальних АВ-блокад (на вузловому рівні) ІІ та ІІІ ст. Симптомна АВ-блокада може не давати відповіді на введення атропіну і дитина може потребувати кардіостимуляції. АВ-блокада І ступеня лікування не потребує.

Електрокадіостимуляція

Кардіостимуляція може бути рятівною у деяких випадках брадикардії, спричиненої АВ-блокадою ІІІ ст. або дисфункцією синусового вузла при неефективності оксигенації, вентиляції, компресії грудної клітки та інших ліків; стимуляція зазвичай неефективна при асистолії або аритміях, спричинених гіпоксією та ішемією.

Зникнення пульсу

При зникненні пульсу на периферії та на магістральних судинах розвивається зупинка кровообігу у механізмі РЕА (PulslessElectricalActivity) –електричної активності без пульсу, або електромеханічної дисоціації чи асистолії. Проводь СЛР високої якості та користуйся педіатричним алгоритмом для недефібриляційних ритмів (РЕА та асистолії), що викладений нижче.

Педіатричний алгоритм при брадикардії з пульсом (AHA, 2006)

Брадикардія з пульсом

Гемодинамічно нестабільна

1