Полікістозні яєчники.

Під терміном полікістозні яєчники розуміють патологію структури та функції яєчників на фоні нейрообмінних порушень. Відрізняють первинний полікістоз яєчників, або склерокістоз яєчників (синдром Штейна-Левенталя), та вторинний полікістоз яєчників або синдром полікістозу яєчників.

Синдром склерокістозних яєчників (ССЯ) - синдром Штейна-Левенталя. Історії вивчення даної патології більше 100 років. В 1935 році Штейн і Левенталь описали своєрідний симптомокомплекс, який характеризується тріадою: неплідність, гірсутизм, ожиріння при наявності кістознозмінених яєчників. Синдром склерокістозних яєчників складає 1,4-2,8% від всіх гінекологічних захворювань, а серед неплідних жінок - 4,3%.

В теперішній час на основі досліджень установлено, що у такої категорії хворих , крім виражених порушень у ведучих ланцюгах репродуктивної системи, виявляються довгочасні метаболічні наслідки хронічної ановуляції.

Так, 40% жінок з ССЯ репродуктивного віку і ожирінням мають порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет (в популяції - 5%), а при вагітності у них виростає ризик розвитку діабету вагітних. Ановуляція, гіперандрогенія та гіперінсулінемія, характеризуючи ССЯ, створюють чоловічий профіль факторів ризику розвитку ССЯ.

Існують багаточисленні класифікації синдрому, але найбільш патогенетично обґрунтованою являється класифікація В.М.Серова (1978), який виділяє 3 клінічні різновидності. Перша форма - первинний склерокістоз яєчників, який проявляється гіперменструальним ановуляторним циклом з помірною відносною гіпоестрогенемією, нормальною секрецією 17-КС і 17-ОКС, з помірним гірсутизмом, з проліферацією або дисплазією ендометрію. Друга форма - склерокістоз яєчників супроводжується адреногенітальним синдромом, порушенням менструацій по типу опсоменореї або аменореї, без дисфункціональних кровотеч, з вираженим гірсутизмом і елементами вірілізму (збільшення клітора, гіпоплазія матки), гіпоплазією або атрофією ендометрію. Третя форма синдрому пов'язана з нейрообмінними порушеннями гіпоталамо-гіпофізарного генезу. Проявляється ожирінням, помірним гірсутизмом, артеріальною гіпертензією, підвищенням функції кори наднирникових залоз, порушенням менструальної функції по типу дисфункціональних маткових кровотеч. При цій формі спостерігається побільшення яєчників і матки, в ендометрії - гіперплазія, а в деяких випадках - атипова гіперплазія. Етіологія захворювання до теперішнього часу до кінця не вияснена. Як причинні фактори розглядаються генетичні, перинатальні, психогенні, ендокринні. Яєчниковий генез пов'язують з ферментативними дефектами - порушенням синтезу прогестерону з прегненалону, або ферментний дефект в яєчниках викликає недостатність секреції естрогенів і прогестерону. Таким чином, створюються умови для постійного нагромадження андрогенів, що в свою чергу викликає стимуляцію ФСГ гіпофізу й призводить до розвитку в яєчниках склерокістозу. Можливо пошкодження в гіпоталамусі, а також у яєчниках викликає порушення по типу зворотного зв'язку. Існує й надниркова теорія.

В зв’язку з тим, що у 40-70% пацієнток з ССЯ відмічається гіперінсулінемія, ведучу роль у генезі захворювання відводять резистентності до інсуліну.

Більшість дослідників вважають, що резистентність до інсуліну обумовлена генетичним дефектом, так як не знайдено зниження кількості периферичних рецепторів до інсуліну. Інсулінорезистентність особливо часто спостерігається у жінок з ССЯ та ожирінням (60-80%), так як ожиріння само по собі, особливо андроідного типу (абдомінальне) може привести до розвитку такого стану.

Клініка: порушення менструальної функції, непліддя ановуляторного характеру, гірсутизм. Вік хворих 20-30 років. Крім вказаних симптомів у 1/3 хворих визначається ожиріння. В діагностиці допомагає ретельно зібраний анамнез, об'єктивний статус, ряд лабораторних та клінічних досліджень. При лапароскопії визначається побільшення яєчників, гладка білувата поверхня, щільна консистенція, неболючість яєчників.

При ультразвуковому дослідженні визначають величину яєчників, яка дорівнює 4-3-2 см, потовщену капсулу, кістозні фолікули.

До теперішнього часу не має золотого стандарту діагностичних критеріїв ССЯ. Загальний огляд пацієнтки дозволяє виявити наявність та ступінь гірсутизму. Akanthosis nigricans на шії, в підпахових та пахових ділянках являється характерною ознакою інсулинорезистентності.

Порушення секреції гонадотропінів: підвищення рівня лютеїнезуючого гормону (ЛГ) при зниженому або нормальному рівні фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) являється ще одним характерним проявом ССЯ. Проте, підвищення співвідношення ЛГ –ФСГ відмічається тільки у 50% пацієнток. Коли індекс ЛГ/ФСГ більше 3, тоді з більшим ступенем вірогідності можна допустити наявність ССЯ.

У пацієнток з ССЯ крім визначення чутливості до інсуліну необхідно вивчити ліпідний профіль крові, так як дисліпопротеінемія являється одним із факторів ризику розвитку ССЯ.

Лікування обирається індивідуально, можливо гормональне і хірургічне. Першочергове завдання для пацієнтки з ССЯ та ожирінням являється зниження маси тіла, що являється природним методом підвищення чутливості до інсуліну. Вже при зниженні маси тіла на 5% в 60-80 % випадків у пацієнток з гіперандрогенією та ановуляцією відновлюється регулярний менструальний цикл за рахунок зниження концентрації інсулину, ІПРФ-1, вільного Т за рахунок підвищення утворення ПССГ.

Використовування оральних комбінованих контрацептивів останнього покоління, які не мають андрогенної дії (фемоден, логест) направлено на збільшення концентрації естрогенів, зниження рівня андрогенів за рахунок підвищення вмісту ПССГ, а також захисту ендометрію, так як в умовах ановуляції та гіперандрогенії велика вірогідність розвитку гіперплазії ендометрію. Періодично курси такої терапії можна чергувати з призначенням прогестогенів (крім похідних 19-норстероїдів, які мають андрогенні властивості) в другу фазу циклу.

Враховуючи наявність гіперандрогенії, препаратом вибору у пацієнток с ССЯ являється Діане-35 – контрацептив з антиандрогенними властивостями.

Ципротерона-ацетат являється прогестагеном (похідним 17α-гідрооксіпрогестероном), який призводить до зменшення продукції тестостерону яєчника.

При сильному гірсутизмі бажана комбінована терапія андрокуром-10 ("чистим" ЦА) в дозі 10-25 мг, в залежності від ступеня гірсутизму, з 1 по 15 дні циклу і одночасно з 5 дня циклу призначається Діане-35 протягом 21 дня.

При цьому такі явища як себорея і акне зникають, як правило через 3-6 місяців. Для зменшення гірсутизму необхідно більше тривалий прийом препаратів (до 9-12 місяців), в подальшому лікування продовжується тільки Діане-35.

Паралельно призначають препарат, який підвищує чутливість периферичних тканин до інсуліну. Таким являється метформін – з класу бігуанідів, він покращує утилізацію глюкози в печінці, м’язах та жирових тканинах. Препарат призначають по 1000-1500 мг на добу, протягом 6-7 місяців під контролем глюкозо-толерантного тесту.

Необхідно відмітити, що давно запропонований метод стимуляція овуляції з використанням естроген-гестагенних препаратів, оснований на ребаунд-ефекті після їх відміни, не загубив своєї популярності.

При відсутності ефекту від консервативної терапії пропонують хірургічне лікування. З хірургічних методів лікування - кліновидна резекція яєчників, видаляється 2/3 або 3/4 частини яєчника. В останній час успішно застосовують термо- та електрокаутеризацію яєчників, лазеропунктуру під час лапароскопії. Після оперативного лікування менструальний цикл відновлюється в 95% випадків, репродуктивна функція - у 85%. Під час вагітності можливі мимовільні викидні, передчасні пологи, а також ускладнення в родах.