3.2 Профессиональная тайна

Понятие о «врачебной тайне»¹ возникло еще в антич­ные времена и существует в медицине, по крайней мере, v 2500 лет. Будущий врач обязан запомнить на всю жизнь торжественные слова «Клятвы Гиппократа»: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел и ни услы­шал касательно жизни людской из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тай­ной» [Гиппократ, 1936]. Но затем каждый врач должен по­стичь исторический контекст приведенных слов Клятвы, должен ответить на очень важный вопрос: чем она была для врача гиппократовой школы?

Исключительно важным и исторически непреходящим следует считать: 1) глубоко личное отношение врача к каждому слову «Клятвы Гиппократа», потому что от этого непосредственно зависит, будет ли достойной вся его жизнь как человека; 2) врач гиппократовой школы сознает, что всякий его личный проступок в профессионально-эти­ческом плане — позор для всей профессии, и от того он ощущает стыд, который будет его сжигать, в случае клят­вопреступления; 3) избрав врачебную профессию, человек добровольно и сознательно пошел по пути, на котором его поступки, вся его жизнь будут на виду у других людей, будут постоянным объектом придирчивого нравственного суда общества.

Итак, заповедь о врачебной тайне — это императив ис­тории медицины, ярчайшее явление общечеловеческой культуры (сохранившее основной свой смысл и ценность в течение многих столетий), и потому она по праву может быть названа святыней. Каждый врач, каждый медицин­ский работник должен сознавать себя носителем священ­ной традиции недопустимости разглашения профессиональ­ной тайны.

¹ В литературе в настоящее время употребляются два равнознач­ных термина «врачебная тайна» и «медицинская тайна». Официально применяется первый термин — он используется и в «Основах законо­дательства о здравоохранении», и в «Присяге врача Советского Сою­за». В то же время многие авторы считают, что в современных усло­виях более адекватным является термин «медицинская тайна», ведь в системе нашего здравоохранения, кроме 1,2 млн врачей, трудятся 3,3 млн средних медицинских работников, а также немало лиц, не имеющих специального медицинского образования, но работающих в медицинских учреждениях, и всем им неразглашение профессио­нальной тайны следует считать обязательным. Учитывая это проти­воречие, мы в названии параграфа употребили термин «профессио­нальная тайна», который обозначает родовое понятие по отношению к понятию «врачебная (медицинская) тайна» как видовому.

102

Профессиональная тайна в медицине имеет глубочай­ший гуманистической смысл. С одной стороны, медицин­скую тайну можно рассматривать в качестве своеобразного пробного камня глубины и сложности вопросов медицин­ской этики в целом, с другой — овладение проблематикой профессиональной тайны есть своего рода тест этической культуры каждого медика как профессионала и человека.

В медицинской этике понятие врачебной тайны орга­нично связано с понятием доверия. Например, в «Факуль­тетском обещании» отечественных врачей до революции говорилось: «Обещаю ... свято хранить вверяемые мне се­мейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия» (цит. по: Вагнер Е. А., Росновский А. А., 1976). А вот формулировка заповеди врачебной тайны в Между­народном кодексе медицинской этики (1949): «Врач дол­жен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о сво­ем пациенте в силу доверия, оказываемого ему» (цит. по: Вьедма К., 1979).

Многие авторы, говоря о врачебной тайне, подчеркива­ют такую деталь: подчас больной открывает врачу секреты (например, содержание каких-то своих переживаний), ко­торые скрывает от всех родственников и которых стыдится сам. В силу своей профессии врач в этом случае в каком-то отношении становится для больного самым близким чело­веком на земле (вот она глубина доверия!). Преодолевая болезнь, борясь с ней, врач и больной после успешного за­вершения лечения будут праздновать общую победу.

Если нравственным кредо жизненной позиции больного (как пациента) является доверие к медицине, к врачу, то нравственное кредо медика — это профессиональный долг. Профессиональный долг требует от врача считать благо своего больного самой приоритетной целью при исполне­нии профессиональных обязанностей. Врачебная тайна — одно из выражений профессионального долга медика. Со­хранение врачебной тайны — как бы эквивалентный мо­рально-этический ответ медика на доверие больного и сво­его рода «расплата» за доверие. Врачебная тайна призвана обеспечить надежность доверительных отношений меди­ков и больных. Врачебная тайна есть модификация важней­шей нормы медицинской этики «Прежде всего не повре­ди!»: не повреди личности своего пациента в глазах окру­жающих, не повреди спокойствию как его самого, так и его близких, помни, что благополучие человека не исчер­пывается только физическим здоровьем. По сути дела им­ператив неразглашения профессиональной тайны требует от врача морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы о чести и достоинстве обратившегося к нему больного.

Генетически связанная с доверием больного врачебная тайна не может не быть относительно самостоятельной. Если даже врач и ощущает недостаток доверия со стороны какого-то пациента, заповедь врачебной тайны, конеч­но же, сохраняет свою силу. Старинное слово «заповедь» хорошо подчеркивает аспект моральных понятий, обозна­чаемый как «ценность». Определяя врачебную тайну в ка­честве нравственной ценности, мы имеем в виду и береж­ное сохранение врачами в течение многих столетий этого понятия, и реальный практический гуманизм его, и орга­ническое соответствие медицинского гуманизма, заключен­ного во врачебной тайне, более широкому понятию «ком­мунистический гуманизм». Умело применяя заповедь о вра­чебной тайне по отношению к отдельным больным, медики на своих участках работы обеспечивают гарантию конституционного права советских граждан на охрану лич­ной жизни (ст. 56). Сохранение, неразглашение врачебной тайны имеет высшее социальное оправдание в нашем об­ществе, поскольку органично соответствует устоям социа­листического образа жизни. Н. К. Крупская, вспоминая о личной (частной) жизни В. И. Ленина, писала в апреле 1924 г.: «Владимир Ильич ничего так не презирал, как всяческие пересуды, вмешательство в чужую, личную жизнь. Он считал такое вмешательство недопустимым» [Крупская Н. К., 1979].

Таким образом, этико-деонтологическое воспитание, ос­воение медиками проблематики профессиональной тайны будут ограниченными (и уже в силу этого недостаточно эффективными), если мы не будем раскрывать всего огром­ного смысла, высокого значения, а короче говоря, гума­нистической, этической, социальной ценности врачебной тайны. Еще раз подчеркнем: каждый медик должен отно­ситься к врачебной тайне, как к святыне.

В 1976 г. Министерство здравоохранения СССР напра­вило во все учреждения здравоохранения циркулярное письмо «О мерах по сохранению медицинскими работника­ми врачебной тайны», где отмечается, что факты разгла­шения врачебной тайны заслуживают самого пристального внимания, всестороннего анализа и принципиальной оцен­ки. В особенности следует считать нетерпимым и возмути­тельным, когда врачебная тайна разглашается по причине болтливости, нескромности медиков.

Разглашая врачебную тайну по болтливости, медик делает это без умысла, скорее — по недомыслию, как бы походя. Такая болтливость медика предполагает и неже­лание, и неумение выделять предмет врачебной тайны из той информации, которой он владеет в силу профессии. Та­кое элементарное бескультурье применительно к врачу аналогично научному невежеству. Этой «святой простоте» должна быть объявлена война в первую очередь.

Безнравственную сущность нескромности можно пока­зать на примере, когда медицинский работник в корыст­ных целях раскрывает посторонним информацию о болез­нях, интимной и семейной жизни известных в обществе людей. Слава известного человека должна при этом как-то осветить и его, медика, в чем и заключается корысть. Мо­жет быть, в этот момент данный медик кажется себе даже выше того, чье имя он делает предметом слухов и сплетен (ведь именно в некритичном, непросвещенном массовом сознании, где и распространяются слухи, болезнь считается не только несчастьем, но и позором).

Иногда сам больной обращается к медику с просьбой хранить какую-то информацию в секрете. В отдельных слу­чаях такая просьба есть выражение недоверия к морально-этической состоятельности тех медицинских работников, с которыми ему приходилось иметь дело. Это может быть также недоверием к тому, кому адресована просьба. В то же время такая просьба может иметь некоторое эти­ческое оправдание, если оно специально указывает на ин­формацию, которая должна быть предметом врачебной тайны.

В дореволюционной отечественной литературе по меди­цинской этике неоднократно обсуждался вопрос: если сам больной разрешает врачу не хранить в тайне какие-то сведения о нем, освобождает ли это врача от обязанности сохранения профессиональной тайны? Врачу во многих случаях имеет смысл поинтересоваться мнением больного о том, какое значение могла бы иметь та или другая информация из его истории болезни для родственников или для сослуживцев. Но больной имеет в этом случае сове­щательный голос. Гуманистический, социальный смысл врачебной тайны не может быть исчерпан соглашением между врачом и больным.

Каково специфически-юридическое содержание понятия профессиональной тайны в медицине? Согласно Л. И. Дембо, первые законодательные акты о врачебной тайне появ­ляются в эпоху феодализма. Разглашение врачебной тайны в различные исторические периоды наказывалось то денеж­ным штрафом, то тюремным заключением. Согласно австрийскому законодательству, за разглашение профессио­нальной тайны (за исключением случаев официального обращения властей к врачу) в первый раз врач лишался практики на 3 мес, во второй — на год, в третий — навсег­да [Дембо Л. И., 1925]. Мы бы хотели обратить внимание, что само содержание и суровость санкций, предусмотрен­ных австрийским законодательством, подчеркивает следую­щее: не отвечающий определенным морально-этическим требованиям врач (независимо от его научной подготовки) не имеет права быть врачом.

В развитии института врачебной тайны в СССР важ­нейшей вехой является принятие «Основ законодательства о здравоохранении» (1969). После принятия Конституции (Основного закона) СССР в 1977 г. статья 16 Основ полу­чила новую редакцию. Начало статьи: «Врачи и другие медицинские работники...» было дополнено словами: «а так­же фармацевтические работники». Таким образом было расширено содержание субъекта врачебной тайны.

Возведение врачебной тайны в ранг юридической нор­мы есть утверждение огромной социальной ценности это­го традиционного понятия медицинской этики. Возведение врачебной тайны в ранг закона призвано усилить общест­венный контроль за соблюдением медиками этой социаль­ной нормы, ведь правовой механизм социальной регуляции дает «эффект гарантированного результата» [Алексе­ев С. С, 1983]. Выраженное на юридическом языке поня­тие врачебной тайны приобрело формальную строгость. В законе четко указывается субъект врачебной тайны (о чем уже шла речь) и ее объект: сведения о болезни, об интимной, о семейной жизни граждан. Слова закона, согласно которым медики «не в праве разглашать ставшие им известными в силу профессиональных обязанностей све­дения», означают, что врачебной тайной считается не толь­ко информация, вверяемая лично пациентом медику, но и все, что последний вообще может узнать о человеке в силу своей профессии.

Как ипостась закона врачебная тайна есть и обязан­ность, и право врача, всех медицинских работников. В юри­дическом измерении профессиональные обязанности при­обретают новые акценты. С. С. Алексеев определяет «идею законности» как требование «строжайшего и неукоснитель­ного соблюдения юридических норм» [Алексеев С. С, 1983]. Право медика задавать пациенту, его родственникам определенные вопросы отнюдь не беспредельно, это право имеет юридическую меру: «каждое полномочное лицо при наличии к тому фактических и юридических оснований мо­жет проникать в сферу личной жизни и ее тайны только в своем узко специализированном профессиональном ас­пекте» [Красавчикова Л. О., 1983].

Коль скоро врачебная тайна стала юридическим поня­тием, это предъявляет повышенные требования к правовой культуре медиков. Насущной необходимостью является для них освоение юридических понятий, однопорядковых с вра­чебной тайной: «личная жизнь», «частная жизнь», «граж­данское право» и т. д.

Наиважнейший из юридических вопросов профессио­нальной тайны в медицине — вопрос об ответственности медиков за ее разглашение. Пока эта ответственность опре­деляется лишь в рамках Ст. 17 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (и со­ответственно — Ст. 21 Закона РСФСР о здравоохранении): «Медицинские и фармацевтические работники, нарушив­шие профессиональные обязанности, несут установленную законодательством дисциплинарную ответственность, если эти нарушения не влекут по закону уголовную ответствен­ность»¹. В последние годы многие авторы ставят вопрос о конкретизации, определении в законе меры ответственно­сти за разглашение врачебной тайны [Крылов И. Ф., 1972; Малеин Н. С, 1981; Купов И. Я-, 1982]. Может быть, в этих целях необходимо создать постоянно действующие этико-деонтологические комиссии при профкомах больниц, поликлиник. Последнее предложение перекликается с не­однократно высказывавшимся на страницах нашей печати пожеланием возрождения «судов чести», которые были в отечественной медицине в начале века, а также с идеей этических комитетов, образованных во многих клинических учреждениях за рубежом.

Ст. 16 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» состоит из двух частей. Во второй части говорится об исключениях из принципа врачебной тайны; здесь законодательно закреплен приори­тет общественных интересов, когда речь идет: а) об об­щественном здоровье; б) о требованиях правосудия. Со­циально-гуманистическое, этическое оправдание этой пра­вовой нормы бесспорно.

¹ Закон РСФСР о здравоохранении.—М.: 1971, с. 15 (подчерк­нуто мной.— А. И.).

Немало новых проблем сохранения профессиональной тайны выдвигает современный научный прогресс в меди­цине.

В современной зарубежной литературе высказывается точка зрения, согласно которой распространение информа­ции о пациентах через компьютеры и мультидисциплинар-ные исследования сопровождается отступлениями от прин­ципа конфиденциальности [Pheby D. F. Н., 1982]. Более того, некоторые авторы объявляют профессиональную ме­дицинскую тайну в определенном смысле устаревшим поня­тием. К такому выводу пришел чикагский хирург М. Siegler после того, как посчитал, что по крайней мере 25 человек (а возможно, и все 100) медицинского и административ­ного персонала клиники имеют законный допуск к исто­риям болезни [Siegler M., 1982].

В известном смысле речь идет о противоречии, порож­денном усложнением здравоохранения как социального ин­ститута. Уже столетие назад аналогичное явление обра­щало на себя внимание: «За последнее время в Германии благодаря новому закону об обязательном страховании (введенному в 1883 г.— А. И.) расширился круг лиц, кото­рые при выполнении своих обязанностей узнают чужие тайны» [Левенталь А., 1916]. В это же время во Франции Общество судебной медицины постановило, что лечащие врачи должны отказывать страховым обществам в выдаче свидетельств о состоянии здоровья своих пациентов [Левен­таль А., 1916].

В связи с усложнением службы информации в учреж­дениях здравоохранения ВОЗ указала: «При составлении регистров болезней очень важно соблюдать правила хра­нения тайны. Следует не только хорошо проинструктиро­вать персонал, занимающийся регистрацией, но и позабо­титься о том, чтобы никто из посторонних не имел доступа к регистрам... Обычно принято различать абсолютную сек­ретность и медицинскую секретность. Последняя запре­щает предоставление информации посторонним в любых целях, не приносящих пользы больному, но допускает выдачу информации другим врачам в интересах боль­ного» (¹ Хроника ВОЗ.— 1975, т. 29, № 5).

В отечественной литературе последнего десятилетия не перестает обсуждаться вопрос о систематическом нару­шении врачебной тайны при оформлении листков нетру­доспособности. Из обсуждения данной проблемы можно сделать несколько принципиальных выводов: 1—инициа­тором ее обсуждения явилась общественность, а, к сожа­лению, не врачи; 2 — до сих пор проблема остается от­крытой; при квалифицированном рассмотрении оказалось, что разрешение ее связано со значительными материаль­ными затратами, с переподготовкой больших контингентов врачебных и фельдшерских кадров [Гаврилов Н. И., Хей-фец А. С,. Зимовский Б. Ф., 1977]; 3 — следует признать абсолютно верным мнение юристов о том, что сложность практической стороны решения данной проблемы не может служить основанием для оправдания существующего и по­ныне положения вещей, так как указание диагноза в боль­ничном листе, санаторно-курортной карте и т. д. является нарушением закона [Малеин Н. С, 1981; Красавчикова Л. О., 1983]; 4 —в условиях все большего усложнения здравоохранения как социального института и ускорения научно-технического прогресса гуманизация отдельных сто­рон медицинского дела — это постоянный непрерывный процесс. Для своевременного решения проблем, аналогич­ных тайне диагноза в листках нетрудоспособности, вероят­но, было бы целесообразным учреждение соответствую­щего компетентного органа (условно назовем его «Этиче­ским комитетом» Министерства здравоохранения СССР). Таким образом были бы созданы организационные пред­посылки выявления, а главное — практического разреше­ния актуальных этико-деонтологических проблем современ­ной медицины.

По мере прогресса медицинской науки все больше уси­ливается еще одна проблема: медицинская тайна и сам больной. Так, французский юрист Луи Котт из наиболее значимых проблем медицинской этики в современных ус­ловиях называет «право (пациентов — А. И.) на получе­ние правильной информации (диагноз, методы лечения, степень риска и т. п.)»¹. Очевидно, что оборотная сторона сформулированной проблемы — право врача на умолчание какой-либо информации. Подчеркнем, что речь здесь идет не только об инкурабельных больных.

Конечно, в клиническом, психотерапевтическом плане нельзя упрощать данный вопрос: сообщение отдельным больным с тревожно-мнительным характером даже цифр артериального давления подчас требует применения «спа­сительной лжи». Но одно дело умолчание в каком-то конкретном случае, жестко определяемом клинической целесообразностью, и другое — когда таинственность во вра­чевании защищается некоторыми медиками как некая эти-ко-деонтологическая доктрина.

Наибольшую остроту вопрос о сохранении тайны диа­гноза, прогноза от самого больного имеет в инкурабельных случаях. Диссонансом в отечественной литературе прозву­чала точка зрения юриста Н. С. Малеина о необходимости законодательного закрепления права «каждого больного во всех случаях знать правду о состоянии своего здоровья» [Малеин Н. С, 1981]. Гуманистические позиции медицины должны оставаться незыблемыми (дух медицинской эти­ки), и это не исключает того, что смысл конкретных деон-тологических норм (буква медицинской этики) со временем может меняться. По мере прогресса клинической онкологии советские врачи осторожно легализуют некоторые диагно­зы раковых заболеваний — с учетом стадии заболевания, личностных особенностей пациента [Хмелевская 3. П., 1983]. В основном же в отношении инкурабельных заболе­ваний отечественная медицина по-прежнему придержива­ется традиционной (восходящей к Гиппократу) позиции — оберегания больных от беспощадной информации об их неизбежной близкой смерти. И. А. Кассирский предупреж­дал, что сообщение матери умирающего ребенка правды об исходе его заболевания требует такой же величайшей осторожности [Кассирский И. А., 19706].

Врачебная тайна — одно из основных понятий медицин­ской этики. Как и во всех понятиях морали, в содержании заповеди о врачебной тайне обнаруживаются и общечело­веческий, и классовый аспекты. В 20-е годы, когда только создавались основы социалистического здравоохранения, вокруг темы врачебной тайны разгорались особенно жар­кие споры. Некоторые авторы [Шамов И. А., 1980], ка­саясь взглядов на эту проблему Н. А. Семашко, ограничи­ваются указанием, что первый нарком здравоохранения РСФСР отстаивал тезис о необходимости уничтожения вра­чебной тайны. Другие авторы [Сук И. С, 1981] приводят более позднюю точку зрения Н. А. Семашко: «свято со­блюдать тайну, доверенную (врачу — А. И.) больным, не разглашать ее» [Семашко Н. А., 1967]. Как видим, Н. А. Семашко впоследствии сам признал, что в целом отрицание врачебной тайны в 20-е годы было ошибкой. Современный же исследователь, касаясь этой темы, обязан объяснить, какими были исторические корни «курса на полное уничтожение врачебной тайны» (цит. по: Вереса­ев В. В., 1985).

Во-первых, создание социалистического здравоохране­ния сопровождалось радикальной перестройкой мировоз­зренческих основ профессионального сознания врачей, что происходило в исторически короткие сроки (по сути дела на протяжении жизни одного поколения). Медицина в эту эпоху была ареной жесточайшей идеологической борьбы. В критике классовости дореволюционной медицины (боль­шая часть которой находилась в услужении господствую­щих классов) представители нового социалистического здравоохранения были абсолютно правы. Естественно, что в первые годы Советской власти всячески подчеркивались классовые аспекты профессиональной этики врачей, не при­нимавших нового строя, новых принципов в организации здравоохранения. Вполне обоснованно сторонники государ­ственного, бесплатного, общедоступного здравоохранения находили, что в условиях частнопрактикующей медицины «молчание врача покупалось за деньги» [Брук Г. Я., 1925]. Таким образом, некоторое преувеличение классового аспек­та и недооценка общечеловеческого в понятии врачебной тайны привели в конце концов к отрицанию врачебной тай­ны вообще.

Во-вторых, напомним, как в основном решалась тог­да проблема соотношения личности и общества. Само­отверженность, самопожертвование, безоговорочное пред­почтение общественных интересов личным, беспощадная критика любых проявлений индивидуализма явились основными мотивами нравственного кодекса строителя со­циализма.

Позиция отрицания врачебной тайны в качестве обосно­вания выдвигала формулу «болезнь — не позор, а не­счастье», тем самым стремясь утвердить взгляд на болезнь лишь как на некое объективное состояние, в то же время игнорируя ценностный аспект, выражающийся прежде все­го в отношении человека к своей болезни. Конечно, пра­вильный подход к врачебной тайне отстаивали многие вра­чи и в 20-е годы. Например, В. В. Вересаев писал в 1928 г., что точка зрения отрицания врачебной тайны в случаях, когда при этом не наносится никакого урона обществу, «на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасаю­щему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебреже­нию к самым законным правам больного» [Вересаев В. В., 1985]. Конкретная историческая истина оказалась проти­воречивой. Приведенные выше слова В. В. Вересаева сле­дует чаще вспоминать и сегодня как мудрое и авторитет­ное предупреждение.

Довольно неожиданный поворот приобрела проблема профессиональной медицинской тайны у английских врачей в связи с жестоким обращением родителей с детьми. Здесь возникла необходимость сообщения медицинской информа­ции другим специалистам, участвующим в расследовании таких случаев или в освещении их перед общественностью. Эта тема приобрела настойчивое звучание в 70-е годы, в особенности после трагической смерти от рук родителей нескольких детей. Как отмечает D. Pheby, распространение информации среди специалистов-немедиков, когда речь идет о подобных случаях, не является в большей степени нарушением конфиденциальности, чем обсуждение како­го-либо клинического случая с другим врачом [Phe­by D. F. Н., 1982]. Уместно еще раз подчеркнуть, что со­циалистическая медицинская этика ограничивает действие заповеди о врачебной тайне, когда речь идет о ситуациях, в которых общественные интересы превалируют над лич­ными интересами пациентов или их родственников.

3.3. Врачебные ошибки. Ятрогении

Образцом отношения врача к своим профессиональ­ным ошибкам следует считать Н. И. Пирогова, который писал в предисловии к первому выпуску (1837) своих «Анналов хирургического отделения клиники император­ского Дерптского университета»: «Я считал ... своим свя­щенным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно ско­рее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» [Пирогов Н. И., 1959].

Опыт отношения великого русского хирурга к своим врачебным ошибкам — ценнейший вклад в медицинскую этику. И. П. Павлов сам факт издания Н. И. Пироговым «Анналов» назвал «профессорским подвигом»: «Такая бес­пощадная, откровенная критика к себе и к своей деятель­ности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это — огромная заслуга!» (цит. по: Геселевич А. М., Руфанов И. Г., 1959). Следует подчеркнуть, что изложенным в «Анналах» этическим принципам Пирогов остался верен всю жизнь: «С этим направлением я начал врачебное поприще, с ним и окончу» [Пирогов Н. И., 1959]. Каков же конкретный нравственно-этический смысл понятия «врачебные ошибки» по Пирогову?

1. Противопоставляя «Анналы» (как скрупулезно точ­ное описание отдельных случаев своей хирургической прак­тики) имеющимся в его время клиническим отчетам, в ко­торых господствовала статистика, Н. И. Пирогов указы­вал: «казуистика крайне нужна молодому врачу-практику» [Пирогов Н. П., 1959]. В этой позиции пристального вни­мания к каждой своей профессиональной ошибке содер­жится глубочайший этический смысл; любые личные соображения здесь должны быть ниже нравственных аргу­ментов, нравственной целесообразности: «Я не постеснял­ся бы... считать причиной той или другой ошибки своенезнание или свою неопытность...» [Пирогов Н. И., 1959]. Только такая этическая позиция может хоть в какой-то степени искупить случающийся «брак» медицинской работы, ведь иногда «ценой» врачебной ошибки бывает чело­веческая жизнь.

2. Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Учение Н. И. Пирогова о врачебных ошиб­ках побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нрав­ственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки — это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апа­тичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», нахо­дится на позиции этической капитуляции, что безнравст­венно и недостойно высокого звания врача. Оптимистиче­ская, жизнеутверждающая этика Н. И. Пирогова непримирима ко злу врачебных ошибок. Весь пафос его «Анналов» в том, что врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины.Только такой путь этичен. Лишь такая жизненная пози­ция может возместить (искупить) «зло врачебных оши­бок»: «Я ... хочу посредством признания и оценки собственных ошибок предостеречь молодых медиков от по­вторения их... Только таким образом я думаю возместить недостаток своего опыта и возбудить у своих слушателей любовь к истине» [Пирогов Н. П., 1959].

Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» Н. И. Пирогов приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» Пирогова — тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н. И. Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. «Анна­лы» продиктованы глубинным нравственно-этическим по­рывом— быть честным перед самим собой. И. П. Павлов, раскрывая далее содержание «профессорского подвига» Н. Й. Пирогова, писал: «Ё качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, ко­торого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, од­нако, обязательной задачи — у вас одно спасение, одно до­стоинство— это правда, одна не прикрытая правда» (цит. по: Геселевич А. М. и др., 1959). Только беспощадная са­мокритика в отношении к своим ошибкам может быть аде­кватной «расплатой» за «высокую цену» врачебных ошибок.

Таким образом, пример отношения Н. И. Пирогова к профессиональным ошибкам — подлинный идеал для каж­дого врача. Отступление от этого идеала равносильно от­ступлению от требований медицинской этики.

Значительное место тема врачебных ошибок занимает в «Записках врача» В. В. Вересаева. Можно выделить по крайней мере следующие моменты обсуждения проблемы у Вересаева: 1—врачевание часто связано с риском; да­же у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки; 2 — особого внимания общества заслуживает воз­растание вероятности профессиональных ошибок у начи­нающих, молодых врачей; 3 — прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках; 4 — ошибки врачей — одна из важнейших причин падения до­верия населения к медицине.

Сила воздействия «Записок врача» объясняется тем, что это одновременно и дневник молодого врача, и замеча­тельное художественное произведение, и публицистика вы­сокой пробы. Цели художественного повествования требо­вали от автора драматизации социальных, нравственных коллизий, с которыми связана деятельность врача. Исклю­чительное внимание В. В. Вересаева к теме врачебных ошибок объясняется этим обстоятельством.

«Записки врача»— не стареющее пособие по медицин­ской этике и деонтологии, потому что автор постоянно под­черкивает «обнаженно-человеческую» сторону в отношени­ях врача и больного. Гуманизм размышлений В. В. Вере­саева по поводу врачебных ошибок в том, что он освещает эту тему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного или его близких, он часто ставит себя на место больного: «Я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию...» [Вере­саев В. В., 1985]. В. В. Вересаев прекрасно понимает, что начинающий хирург должен когда-то сделать кому-то свою первую операцию, что это суровая правда жизни. Однако данное объективное противоречие усугубляется другими (уже не столь объективными) обстоятельствами: «Нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приоб­ретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными» [Вересаев В. В., 1985]. Приведенное рассуж­дение В. В. Вересаева сохраняет актуальность до сих пор. Книга В. В. Вересаева учит, что врач не должен впа­дать ни в технический фетишизм, ни в бюрократизм, когда за чисто технической стороной медицинского дела или за казенно-формальной стороной межперсональных отноше­ний (которая кстати чрезвычайно усложнилась в совре­менной медицине) врач не видит больного в том богатстве духовности, которая присуща каждому человеку.

Нельзя обойти молчанием резко звучащую ноту песси­мизма на многих страницах «Записок врача». Так, отме­тив, что «ни один самый лучший хирург не может быть гарантирован от несчастных случайностей», автор ниже пи­шет: «Перед мною все шире развертывалась другая меди­цина— немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая...». Или в другом месте: «Уж на последних курсах универси­тета мне понемногу стало выясняться, на какой тяжелый, скользкий и опасный путь обрекает нас несовершенство нашей науки» [Вересаев В. В., 1985]. Так отразились в со­знании, мировосприятии врача той эпохи, во-первых, огра­ниченность тогдашней медицинской науки, во-вторых, не­достатки системы здравоохранения в России на рубеже XIX—XX вв. (достаточно напомнить, что в то время в стране работало всего 28 тыс. врачей).

Книга В. В. Вересаева, освещающая философские, со­циально-этические горизонты медицинской профессии, бу­дит нашу совесть, потому что вновь и вновь обращает вни­мание читателя (врача и не врача) на драматизм, а под­час—_и трагизм медицинской профессии. Если пример и уроки Н. И. Пирогова — это идеал отношения к своим про­фессиональным ошибкам каждого врача, то записки В. В. Вересаева — это конкретный пример опыта души вра­ча, осваивающего свою трудную профессию. Нельзя стать подлинным врачом, не пройдя по-своему пути пережива­ния, осмысления проблемы врачебных ошибок, пути, ана­логичного тому, что прошел герой «Записок врача».

Можно сделать заключение, что обостренное восприятие врачебных ошибок выдающимися представителями отече­ственной медицины, отечественной культуры отражает связь медицины, здравоохранения с конкретными социальными условиями. Н. И. Пирогов завершал становление самобытной русской медицинской науки (в годы своего профессорства в Дерпте он еще должен был читать лек­ции по-немецки, да и «Анналы» были написаны на немец­ком языке). Книга В. В. Вересаева писалась в 1895— 1900 гг., когда приближалась Первая русская революция, и самые широкие круги демократической общественности необычайно чутко реагировали на социально-политические, социально-нравственные проблемы.

Своеобразной вехой в истории формирования современ­ных представлений о врачебных ошибках были работы И. В. Давыдовского. Его статья «Врачебные ошибки» (1941) явилась обобщением становления в рамках нашей социалистической системы здравоохранения патологоанатомической службы. Еще в 1839 г. Н. И. Пирогов сформу­лировал соответствующую задачу: «Тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятии практической ме­дициной,— более того, возвести их познавание в особый раздел науки!» [Пирогов Н. И., 1959]. В первые годы Со­ветской власти, в период интенсивного строительства уч­реждений социалистического здравоохранения И. В. Да­выдовский писал, что прозектуры «по своему значению в научной жизни больницы, города и даже страны играют чрезвычайно важную роль, заслуживая названия «Инсти­тута» (цит. по: Чекарева Г. А., Мишнев О. Д., 1980). Важ­нейшим шагом в этом направлении было проведение И. В. Давыдовским 9 декабря 1930 г. в московской боль­нице «Медсантруд» первой клинико-анатомической конфе­ренции. В решении проблемы врачебных ошибок роль клинико-анатомических конференций поистине историческая. Каковы же новые акценты в содержании понятия «врачеб­ные ошибки» у И. В. Давыдовского? Они сводятся к сле­дующему.

1. «Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности» [Давыдовский И. В., 1941]. К со­жалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики: «корни . .. ошибокчасто уходят далеко за пределы личности врача» [Давы­довский И. В., 1941].

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь следует от­метить «резко возросшую активность современных мето­дов лечения и диагностики», а также отрицательные сто роны прогрессирующей специализации в медицине [Давы­довский И. В., 1941].

3. «Регистрация, систематизация и изучение врачеб­ных ошибок должны проводиться планомерно и повсеме­стно» [Давыдовский И. В., 1941]. Значимость приведен­ного тезиса, с нашей точки зрения, недооценивается сегод­ня, спустя без малого полвека после написания статьи. Основной целью такой деятельности в рамках каждого клинического учреждения должна быть педагогическая — забота о росте профессионализма врачей больницы.И. В. Давыдовский называет данное направление научной работы «мелкой», повседневной работой, «тылом, питаю­щим деятельность передового фронта научно-медицинскоймысли» [Давыдовский И. В., 1941]. Обязательность, при­вычность такого отношения врачей к своим профессиональ­ным ошибкам (так сказать, в рабочем порядке) будет иметь незаменимое воспитательное воздействие: «Эта ... работа обеспечила бы нам развитие подлинной научной самокритики и наибольшую принципиальность в подходек явлениям» [Давыдовский И. В., 1941].

4. Наибольшее влияние на всю последующую историю обсуждения проблемы врачебных ошибок в отечественной литературе оказала трактовка И. В. Давыдовским вопро­са об ответственности врача '. Имея громадный опыт про­зекторской работы и проведения клинико-анатомических конференций, он считает принципиально важным при ана­лизе врачебных ошибок дифференцировать незнание от невежества. Иными словами: врач — всего лишь человек, мера его ответственности за профессиональные ошибки (и нетолько в юридическом, но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. «Если незнание чего-либо не есть преступление,— писал И. В.Да­выдовский,— то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основанатомии, физиологии и клиники, он должен быть от­странен от работы» [Давыдовский И. В., 1941]. Следует непременно отметить следующее: сам И. В. Давыдовский,

¹ Позиция Н. И. Пирогова в этом случае была следующей: «Ис­ходя из основанного на изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное» [Пирогов Н. И., 1959]. Оче­видно, что, когда речь идет о грубейших профессиональных ошибках, конкретный вопрос об ответственности врача, имеющий юридический аспект, должен решаться нами иначе — сообразно новым историческим условиям.

хоть и употребляет термин «преступление», не вдается в проблему юридической ответственности врача. Далее, у не­го любые ошибки врача (и по причине допустимого не­знания и по причине невежества) называются добросо­вестным заблуждением.

Более узкий смысл термин «врачебные ошибки» при­обрел в последующем в судебной медицине. Все неблаго­приятные исходы лечения, причинно связанные с дейст­виями (а иногда — бездействием) врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчаст­ные случаи. И. А. Концевич, ссылаясь на фундаменталь­ные работы, вышедшие в 1970—1981 гг., пишет: «Авторы многих современных руководств по судебной медицине под врачебной ошибкой подразумевают добросовестное за­блуждение врача при исключении умысла, неосторожности или недобросовестности... Врачебные ошибки не относят­ся к юридическим понятиям и не подлежат уголовной от­ветственности» [Концевич И. А., 1983].

Данное понимание врачебных ошибок получило доволь­но широкое распространение, но в то же время при его конкретизации, уточнении возникает немало трудностей, что и объясняет большую терминологическую путаницу. «Определения уголовного ненаказуемой врачебной ошиб­ки,— пишет И. Ф. Огарков,— до настоящего времени не выработано» [Огарков И. Ф., 1966].

И все-таки наиболее часто в понятии «врачебные ошиб­ки» (применяемом в вышеприведенном узком смысле) подчеркиваются два момента: 1) добросовестное заблуж­дение врача; 2) неподсудное, уголовно ненаказуемое де­яние.

Что такое «добросовестное заблуждение»? По-видимо­му, в этом случае речь идет не просто о добрых намере­ниях, но и о достаточном, удовлетворительном профес­сионализме врача, ошибка которого рассматривается. Именно так ставил вопрос И. В. Давыдовский: «диффе­ренцировать незнание от невежества ... не всегда легко; дело часто решается по совокупности признаков, характе­ризующих врача вообще» [Давыдовский И. В., 1941].

Второй пункт, выделенный нами в толковании понятия «врачебные ошибки», вызвал значительный интерес юри­стов. Особое внимание мы бы обратили на работу Ф. Ю. Бердичевского «Уголовная ответственность медицин­ского персонала за нарушение профессиональных обязан­ностей». Автор считает методологически несостоятельным стремление врачей (судебных медиков) определять врачебные ошибки как нечто уголовно ненаказуемое. Ведь согласно такой логике, врачебные ошибки на основе толь­ко медицинских соображений определяются как непре­ступление, но в этом и заключается методологический просчет: «Понятие «ошибка» не может противопоставлять­ся понятию «преступление», так как каждое из этих по­нятий лежит в разных плоскостях». И ниже: «Поскольку понятие «отсутствие преступления» не является самостоя­тельным и существует лишь потому, что имеется понятие «преступление», постольку уяснение первого невозможно без анализа второго, а не наоборот, как это делают ме­дики» [Бердичевский Ф. Ю., 1970].

Приведенное рассуждение Ф. Ю. Бердичевского во многом справедливо, уяснение его обоснованности, с на­шей точки зрения, поможет уточнить содержание понятия «врачебные ошибки».

Никто из медиков не будет спорить с таким положени­ем юриста: «Лишение человека жизни, ущерб его здо­ровью— последствия, уголовно-правовое запрещение кото­рых распространяется на все отрасли человеческой дея­тельности» [Бердичевский Ф. Ю., 1970]. Но бесспорно и другое положение: исключительная особенность медицин­ской профессии (и только ее!) заключается в том, что причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больно­го не означает еще виновности врача. Из реальности, жиз­ненной важности противоречия приведенных двух поло­жений возникло обсуждаемое нами сейчас содержание понятия «врачебные ошибки», исторически сложившееся еще со времен Н. И. Пирогова.

Действительно, жизнь и здоровье человека находятся под защитой уголовно-правового законодательства. Если быть по-доктринерски последовательным, то каждый слу­чай неблагоприятного исхода лечения следовало бы под­вергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально нецелесообразно, практически неосуще­ствимо, наконец, бессмысленно.

Понятия «несчастные случаи» и «врачебные ошибки» — доюридические и, конечно, выполняют свою полезную функцию. Речь идет о квалификации самим врачом опре­деленных результатов своей деятельности, определенных своих профессиональных ошибок, а также — об оценке этих явлений коллегами, представителями органов здраво­охранения. По содержанию эти понятия синкретичны. Они имеют прежде всего клинический и морально-этический смысл. В клиническом плане они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачева­ния, в морально-этическом — поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, не­счастье больного, его близких. И только подразумевается в этих понятиях еще один аспект — невиновность врача в юри­дически-правовом отношении. Еще раз подчеркнем, что юри­дический смысл в этом случае лишь косвенный. Несчаст­ные случаи — это такая аномалия в клинической практи­ке, когда врач все делал «леге артис» и никак не мог предвидеть неблагоприятного исхода (как видим — логи­ческий акцент на бесконечной сложности объекта враче­вания, а отсюда — невозможности предвидения всех слу­чайностей). Врачебные ошибки извинительны в силу ка­ких-то объективных и субъективных обстоятельств, усло­вий, присущих самой медицинской практике (как видим — логический акцент на исключительной сложности врачеб­ной профессии, нередко — стесненных, неоптимальных ус­ловиях деятельности врача).

Совсем иной вопрос об уголовно-правовой ответствен­ности врача: здесь логический акцент ставится на его виновности. Разумеется, в неясных случаях вопрос об ответственности врача может быть разрешен лишь таким образом, если его исследование проведут на «всю юриди­ческую глубину» компетентные органы юрисдикции, в этом Ф. Ю. Бердичевский абсолютно прав. С переводом вопро­са в собственно юридическую плоскость предварительные оценки «несчастный случай» или «врачебная ошибка» под­твердятся или будут отвергнуты в ходе уголовного про­цесса, но для юридических органов они самостоятельного значения не имеют.

«Наличие в практике ненаказуемых врачебных оши­бок,— пишет юрист М. Н. Малеина,— не означает «право­мочия» на повреждение здоровья...» [Малеина М. Н., 1984]. В самом деле, насколько серьезны опасения, что общепринятое у медиков понятие врачебных ошибок (как неизбежного явления, сопутствующего врачеванию) по­рождает представления о некоем «праве врача на ошиб­ку»? С нашей точки зрения, опасность такой аберрации в массовом профессиональном сознании врачей, когда это последнее недостаточно зрело, есть. Например, В. М. Смольянинов рассматривает такую разновидность профессиональной недобросовестности как злоупотребле­ние диагнозом «несчастный случай» [Смольянинов В. М., 1970]. В. Т. Зайцев и соавт. считают необходимым более строгий и более компетентный подход в каждом случае вынесения заключения о совершенной врачебной ошибке: «Врачебная ошибка — эта та распространенная форму­лировка, за которой порой стоят просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хи­рургического риска, запоздалое оперативное вмешатель­ство и др.» [Зайцев В. Т., Брусницина М. П., Веллер Д. Г. и др., 1983].

Тезис о «праве врача на ошибку» несостоятелен и с точки зрения логики (методологии), и с точки зрения ми­ровоззренческой (ценностных ориентации). С точки зрения логики: нелья сущее выдавать за должное, профессиональ­ные ошибки врачей — «досадный брак» (И. В. Давыдов­ский) — случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву. С точки зрения мировоззрен­ческой: если профессиональная деятельность врача заве­домо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гу­манистическую природу. Идея «права на ошибку» демора­лизует врачей.

С позиций медицинской этики отношение к профессио­нальным ошибкам должно быть непримиримым. В качест­ве своего рода кредо социалистической медицинской эти­ки можно привести слова В. М. Смольянинова: «Врачеб­ные ошибки в истинной трактовке этого понятия не могут квалифицироваться как частное «дело» или несчастье вра­ча. Они не могут быть признаваемы как личная неприят­ность или горе больного или его родных и близких. В сни­жении врачебных ошибок и предупреждении их имеется несомненно широкая общественная заинтересованность» [Смольянинов В. М., 1970].

Этическое содержание этого кредо можно свести к следующим пунктам: 1 — с позиций медицинской этики должна быть дана оценка каждой врачебной ошибке; если врачебная ошибка не влечет за собой уголовной ответ­ственности, это еще не значит, что она совершенно осво­бождает врачей от моральной ответственности; 2 — отно­шение коллег к профессиональным ошибкам врача вполне правильно определялось уже в «Факультетском обещании» в дореволюционной России: «если бы того потребовала польза больного, говорить (коллеге — А. И.) правду пря­мо и без лицеприятия» (цит. по: Вагнер Е. А., Роснов-ский А. А., 1976). Однако эта этико-деонтологическая норма в условиях социалистического общества должна быть дополнена идеей коллективной ответственности персо­нала больницы, клиники за исход лечения, за судьбу каждого больного. Принципиальное отношение коллег к ошиб­ке какого-то врача в одних случаях должно играть роль «обвинения». Мы считаем это необходимой и вполне спра­ведливой карающей функцией медицинской этики. В дру­гих, же случаях небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль «защиты», ведь в иные мо­менты врач нуждается в нравственно-психологической реа­билитации. Разрушительная сила сознания виновности в душе врача, совершившего профессиональную ошибку, хоть в какой-то степени может быть таким образом ней­трализована. Специально следует сказать о роли врачеб­ного коллектива, медицинской общественности относитель­но случаев, аналогичных тому, о котором рассказала «Комсомольская правда»: после сложнейшей, в целом успешной, операции, произведенной кардиохирургом В. И. Францевым, у пациентки развилось осложнение, в результате чего ей ампутировали руку. Вот горькие слова хирурга: «Я поклясться могу: не виновен!.. Моя работа на открытом сердце с этим тромбом в. руке никак не связана... А жалоба за жалобой, комиссия за комисси­ей... Я... по этому случаю написал уже кучу объясне­ний...»¹. С нашей точки зрения, афоризм «пациент всегда прав» справедлив только в психотерапевтическом плане. Описанный случай — не только «частное дело» хирурга. Врачу здесь должна быть обеспечена моральная защита.

В последние годы обширная литература посвящена проблеме ятрогений. Е. М. Тареев рассматривает ятрогении как своеобразное многогранное явление медицинской практики, открывающее перед нами не просто ошибки отдельных врачей, но теневые стороны врачевания в со­временных условиях в целом и одновременно — указываю­щее новые пути развития медицинской науки, а также выдвигающее безотлагательные новые задачи профессио­нального воспитания врачей [Тареев Е. М., 1978]. Такой же подход у Е. Я. Северовой: «Разработка вопросов ятро­гений приобретает черты нового раздела медицины» [Се­верова Е. Я., 1980].

Прежде всего мы хотели бы указать на сходство по­становки проблемы ятрогений с идеями Н. И. Пирогова и И. В. Давыдовского о необходимости систематического изу­чения врачебных ошибок.

Исключительного внимания клиницистов, фармаколо­гов, всех медиков заслуживают осложнения медикаментоз-

¹ Комсомольская п р а в д а.—1984, 3 октября.

ного лечения (лекарственные ятрогений). По данным ВОЗ, побочное действие лекарств обнаруживается у 20—30% больных, а в 2,5—5%. случаев является причиной госпита­лизации. Глубокое историческое значение получает со­вет Е. М. Тареева, приводившего в своем докладе IV Все­российскому съезду терапевтов разнообразные казуистиче­ские примеры из опыта работы отделения лекарственной патологии: «Работу в подобном отделении я считаю обя­зательной в подготовке каждого врача-терапевта» [Таре­ев Е. М., 1978].

Каково соотношение понятий «ятрогений» и «врачеб­ные ошибки»? К сожалению, многие авторы, исследующие проблему ятрогений, специально не рассматривают это со­отношение, и ответ на интересующий нас вопрос мы попы­таемся извлечь из контекста их работ. Врачебные ошиб­ки — это часть ятрогений, где имеет место профессиональная ответственность, моральная виновность врача [Калитеевский П. Ф., Докторова А. В., Дурново А. А., 1979]; это казуистика, отдельные случаи ятрогений, ятрогений же — явление в целом [Тареев Е. М., 1978]; это незначи­тельная часть всех ятрогений [Северова Е. Я., 1980]. И. А. Кассирский жестко разграничивает их: ятрогений— это болезни, непосредственной причиной которых являются действия врача, а врачебные ошибки — это случаи ослож­нений лечения, когда непосредственную вину врача труд­но установить [Кассирский И. А., 1970].

С нашей точки зрения, термины «врачебные ошибки» и «ятрогений» иногда обозначают отдельные разновидно­сти неправильного врачевания. Так, в иных случаях без­действие врача, приводящее к неблагоприятному исходу болезни у пациента, является врачебной ошибкой, но вряд ли целесообразно называть такие случаи ятрогениями. Прогнозируемое врачом побочное действие лекарства яв­ляется ятрогенией, но не врачебной ошибкой. И все-таки подавляющее большинство случаев неправильного враче­вания является ятрогениями, которые одновременно сле­дует считать врачебными ошибками.

Понятие «ятрогений» отражает преимущественно объек­тивную (клиническую, патогенетическую) сторону непра­вильного врачевания. Обратим внимание на акценты тер­минологии, встречающейся в литературе: «ятрогенная па­тология», «болезни, непосредственной причиной которых являются действия врача», «болезни от лечения», «болез­ни прогресса медицины», «болезни медицинской агрессии» и т. д. В обобщенном виде ятрогений есть следствие профессиональной деятельности (нередко — гиперактивности) врачей, медиков, когда их действия в какой-то момент утрачивают клинически-рациональное оправдание, когда некоторые терапевтические (диагностические, профилакти­ческие) медицинские акции приобретают отчужденный ха­рактер, становятся вредными для пациентов, могут пред­ставлять опасность для их здоровья и жизни.

В понятии «врачебные ошибки» подчеркивается больше субъективная сторона — умение врача применять общие положения медицинской науки к отдельным случаям за­болеваний, оценка неправильного врачевания под углом зрения ответственности врача. Большинство случаев ятро-гений, когда они рассматриваются как судьбы конкрет­ных больных, должны восприниматься и переживаться лечащими врачами в качестве «врачебных ошибок», что соответствует традиции медицинской этики, отечественной медицинской этики в особенности.