Глава 2

ФИЛОСОФСКО-АКСИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДМЕТА

МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Самостоятельность предмета медицинской этики обус­ловливается тем, что врачи (все медицинские работники) в своей профессиональной деятельности имеют дело с жизнью и смертью, здоровьем и болезнью, болью, стра­даниями людей. Основополагающие понятия медицинской теории и практики «жизнь», «смерть», «здоровье», «бо­лезнь», «боль» имеют научное содержание. В то же время именно эти понятия имеют и ценностный смысл. Если ис­следование философско-методологических аспектов меди­цины имеет в нашей стране довольно основательные тра­диции (работы И. В. Давыдовского, Г. И. Царегородцева, В. П. Петленко, Г. X. Шингарова, В. Д. Жирнова, В. Г. Еро-хина и др.), то философско-аксиологические аспекты меди­цины освещены гораздо хуже.

Что такое ценности? Когда мы говорим, например, что хлеб — это ценность, то вкладываем в данное понятие от­нюдь не химическое или кулинарное содержание. Совершенно ясно, что цена хлеба тоже не исчерпывает всей его ценности. С помощью понятия «ценности» мы подчерки­ваем то высочайшее общественное, социально-культурное значение, которое имел и имеет хлеб в человеческой исто­рии. Не случайно ленинградцы, пережившие блокаду, вспо­минали, что в то время все их мысли о пище были мыслями о хлебе и только о нем [Адамович А. А., Гранин Д. М., 1983, с. 41]. Хлеб как ценность — это, конечно, и хлеб сам по себе, но плюс и нечто большее. Это культурно-истори­ческий символ, в котором слились интуитивное сознание уникальности человеческой жизни, фундаментальной роли труда в воспроизводстве этой жизни, в становлении и раз­витии человеческой личности.

Через ценности опосредуется направленность воли че­ловека, стремящегося в своей индивидуальной жизнедея­тельности к достижению общезначимых целей. Выражен­ные нормативным языком ценности служат человеку руко­водством при выборе жизненных решений, практических поступков. Ценности не только организуют, но и мобили­зуют социальную активность человека. Через ценности ок­ружающее предстает человеку как эмоционально окрашен­ное — должное или запретное, желаемое или отвергаемое, утверждаемое или преодолеваемое и т. д. Таким образом, в ценностном сознании акцент ставится на самом отноше­нии человека к миру. Ценности есть измерение человека как субъекта социальной активности.

2.1, Философские аспекты отношения врача к жизни и смерти

Тема отношения человека к жизни и смерти имеет об­щекультурное содержание. В этом вопросе интересы меди­цины тесно переплетаются с интересами философии, юрис­пруденции, искусства, религии. Трудности и сложности-решения отдельных вопросов, связанных с темой жизни и смерти в медицине, объясняются необходимостью раскры­тия общекультурного контекста каждого из этих вопросов, необходимостью конкретно-исторического подхода.

Отношение к смерти во врачебной этике Гиппократа следует рассматривать неразрывно от всех философско-этических, социально-политических идей античной Греции. В «Клятве Гиппократа» врачам запрещается употреблять свои профессиональные знания во зло людям, в том числе запрещается преднамеренно сокращать человеческую жизнь (или способствовать тому), а также производить аборт: «Я не дам никому просимого у меня смертельного сред­ства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного песса­рия» [Гиппократ, 1936, с. 87]. Распространялся ли гиппократов принцип святости человеческой жизни и на рабов? сочинении «Эпидемии» Гиппократ приводит истории бо­лезни свободных и рабов, при этом не делая никакого раз-личия между ними [Блаватская Т. В., 1983, с. 149].

Гуманизм врачебной этики Гиппократа выглядит особенно убедительно, если мы напомним исторические фак­ты. В VII в. до н. э. афинский архонт Драконт выпустил ;вод законов, отличавшихся крайней жестокостью. В част-тости, по этим законам только за ведение праздного обра­за жизни полагалась смертная казнь. К 594 г. до н. э. от-юсятся знаменитые «реформы Солона», запретившие, в частности, самозаклад должника, что возвышало ценность человеческой жизни, так как последняя больше не отож­дествлялась с имуществом человека и приобретала само­ценность в юридическом смысле. Однако нравственный iporpecc в рабовладельческом обществе носил выраженно классовый характер, что хорошо видно на следующем при­зере: согласно древнеримским «Законам 12 таблиц» (V в. 10 н. э.) за одно и то же преступление раб расплачивался своей жизнью, свободный мог внести выкуп. Наконец, сле­дует сказать о таких нравах спартанцев: ребенок, родив­шийся неполноценным, хилым, умерщвлялся своим отцом; спартанские юноши, тренируясь в воинском искусстве, уби­вали безоружных илотов (рабов) [Федоров К. Г., 1977].

И в эту же эпоху древнегреческие медики сформулиро­вали верховную этическую норму своей профессии «Non nocere!»— не повреди жизни, здоровья, благополучия, спо­койствия своего пациента. Уважение к жизни, к личности больного — альфа и омега врачебной этики Гиппократа.

Христианство предопределило на многие века решение всех вопросов, связанных со смертью. В христианской ре­лигии представления о смертности человека занимают центральное место. Христианство есть «религия спасения», т. е. такая вера в божественное творение человека, в веч­ность существования души человека, в которой придается исключительное значение судьбе отдельного индивида (личности). Согласно христианской религии, земная жизнь человека в основном считается грешной («мир во зле ле­жит»), закономерным продолжением первородного греха прародителя людей Адама. Смерть есть наказание, про­клятие богом (бога-отца) человека, который был сотворен бессмертным. Человек, по заповедям христианской морали, якобы обретает утраченное бессмертие, вечную жизнь, но в потустороннем мире, в загробной жизни. «Как в Адаме все умирают, так во Христе все оживут». (К коринфянам, 15: 22). Христианское царство божие — это иллюзорный, фантастический мир упраздненного зла: «последний же враг истребится — смерть» (К коринфянам, 15: 26).

К. Маркс писал в письме к П. В. Анненкову от 28 де­кабря 1846 г.: «...Общественная история людей есть всегда лишь история их индивидуального развития»¹. Возрастание личностно-заинтересованного отношения к смерти, которое связано с распространением христианства, есть одно из выражений этой, указанной К. Марксом тенденции истории.

Мистицизм христианского мировоззрения с его верой в чудо и прежде всего в чудо воскрешения из мертвых не только' противоречит, но и враждебен реалистическому подходу врача к исследованию сущности жизни и смерти. Представляя медицинскую науку, врач призван утверж­дать традиционно гуманное, в духе гиппократовой этики отношение к больным (и умирающим) на основе и во все­оружии объективного познания мира и человека. В опре­деленные моменты истории медицинский гуманизм законо­мерно сталкивается как бы «лицом к лицу» со «смерто-центризмом» мировоззрения христианства.

В эпоху позднего средневековья и раннего Возрожде­ния (начиная с XIII в.) в Западной Европе вошло в прак­тику сожжение еретиков, которое приобрело массовый ха­рактер после учреждения инквизиции в 1480 г. Только в Испании, Италии и Германии за 150 лет было сожжено 30 тыс. «ведьм» [Лосев А. Ф., 1982, с. 135]. К 1487 г. от­носится сочинение германских инквизиторов Шпренгера и Инститориса «Молот ведьм». По определению А. М. Горь­кого,— это «самая позорная из всех гнусных книг, ког­да-либо написанных хладнокровными фанатиками» [Горь­кий М., 1953]. В этой книге «ведьмы»—это женщины, об­виняющиеся в плотском грехе с дьяволом, они не просто еретики, но вероотступники, отдавшие во власть дьяволу и душу, и тело [Шпренгер Я., Инститорис Г., 1932, с. 249]. Даже их раскаяние не принималось в расчет. Не только взрослых, но и детей, подозреваемых в том, что в них все­лился дьявол, ожидало, как правило, сожжение заживо на костре. Жертвами инквизиции особенно часто становились душевнобольные. Сама эта практика «с помощью бога ис-

¹ Маркс К., Энгельс Ф.—Соч., 2-е изд., т. 27, с. 402—403.

коренение ведьм» несомненно способствовала развитию массы психогений религиозного содержания. И врачи вы­ступили в защиту своих пациентов. В 1576 г. была опуб­ликована работа И. Вейера «О дьявольских наваждениях, наговорах и чародействах», в которой гуманное отношение врачей к больным выдвигалось в качестве нормы отноше­ния к ним всего общества.

Как проявление набирающего силу движения гумани­стов эпохи Возрождения следует рассматривать открытия в области анатомии, сделанные Андреем Везалием (1514—?), послужившие основой современной анатомиче­ской науки. Его труд «О строении человеческого тела» впервые вышел в свет в 1543 г. Великий немецкий поэт Ф. Шиллер (который был в молодости врачом) писал о возникновении научной анатомии: «Человек мужественно берет в руки нож и открывает величайшее создание при­роды— человека» (цит. по: Глязер Г., 1969, с. 34). Да, Везалий был достойным представителем эпохи Возрожде­ния — эпохи титанизма. За три года он не только создал грандиозный научный труд в семи книгах, но и разработал научный метод, который в основном сохранил свое значе­ние до настоящего времени. Бережное, щадящее, скрупу­лезное анатомирование (в противоположность варварско­му расчленению трупа на тех редких демонстрационных вскрытиях, которые практиковались в европейских уни­верситетах до Везалия) одновременно было и единственно верным, подлинно научным путем исследования и прояв­лением уважения, гуманного отношения врача даже к тру­пу. По сути дела систематическое научное изучение чело­веком самого себя как природного существа началось только в эпоху Возрождения, сразу обнаружив диалекти­ческую закономерность: исходные знания, служащие за­щите, охране жизни, восстановлению здоровья в случаях болезней, получены путем исследования мертвого тела.

Многие врачи XVI—XVIII вв. считали возможным вы­сказывать мнение, что анатомия Везалия не оказала су­щественного влияния на врачевание. Близорукость этой точки зрения со всей очевидностью обнаружилась в ре­зультате формирования патологической анатомии —«пато­логии в смысле естественной науки» [Вирхов Р., 1894, с. 12]. Научное исследование патологических процессов ме­тодом сравнения клинических показателей и результатов вскрытия (с широким использованием микроскопического метода изучения анатомического материала) является про­должением анатомических исследований Везалия. Анатомия Везалия стала открытием человека, образно говоря, открытием даже не материка, а целой Вселенной.

Развитие медицинской этики в XX в., в том числе из­менение акцентов в решении некоторых ее традиционных вопросов, подтверждает, что коренной мировоззренческо-аксиологической проблемой медицины является проблема отношения врача к жизни и смерти. В «Женевской декла­рации» (1948) провозглашается: «Я буду сохранять высо­чайшее уважение к человеческой жизни с самого момента зачатия». В «Международном кодексе медицинской этики» (1949) эта же идея выражена иными словами: «Врач дол­жен всегда помнить об обязанности сохранять человече­скую жизнь» (цит. по: Вьедма К., 1979). Позднее, в «Меж­дународном пакте о гражданских и политических правах» (1966), медицинская максима, определяющая человече­скую жизнь в качестве безусловной ценности, по сути де­ла приобрела статус общечеловеческой моральной и пра­вовой нормы: «Право на жизнь есть неотъемлемое право каждого человека. Это право охраняется законом. Никто не может быть произвольно лишен жизни» [Курьер ЮНЕСКО, 1977, № 12, с. 40].

С целью конкретного обсуждения содержания медико-этической максимы «святости» человеческой жизни обра­тим внимание на непрекращающиеся как в медицинской среде, так и в различных кругах общественности споры по поводу искусственного прерывания (и предупреждения) беременности. В настоящее время большая часть врачей мира, выполняя медицинские аборты, нарушает одно из правил «Клятвы Гиппократа». Возникшая в XX столетии острая социальная потребность в контроле над рождае­мостью предопределила медицинские решения в деле пла­нирования семьи, не свободные от глубоких морально-эти­ческих противоречий. Одной из задач медицинской этики следует считать выявление этих противоречий, обсуждение путей их разрешения.

По данным ВОЗ в середине 80-х годов в мире ежегод­но производилось до 50 млн абортов [Хроника ВОЗ, 1984, т. 38, № 6, с. 9]. Причем, если в целом смертность женщин по причинам, связанным с беременностью, составляла при­мерно 500 тыс. в год, то до 40% ее было обусловлено не­легальными абортами [Хроника ВОЗ, 1985, т. 39, № 6, с. 6]. В большинстве стран Латинской Америки, которую иногда называют «католическим континентом», в начале 80-х годов аборт был запрещен. Однако в этих странах ежегодно лечилось около 1 млн женщин с осложнениями после нелегальных абортов [Джоунс М., 1982, с. 6]. На­пример, в Колумбии даже в тех случаях, когда беремен­ность угрожает жизни женщины, не дается официального разрешения на производство аборта [Хроника ВОЗ, 1984, т. 38, № 6, с. 10]. Католическая церковь окончательно сформулировала свое отношение к данной проблеме в эн­циклике римского папы Павла VI «Humanae vitae» (1968), в которой медицинский аборт объявляется в наивысшей степени безнравственным и недопустимым. О степени ост­роты, которой эта проблема достигла на рубеже 60—70 го­дов в США, можно судить по следующим фактам. В 60-е годы аборт в США разрешался по строжайшим, в основном медицинским, показаниям, и в больницах страны таких операций ежегодно производилось всего около 8 тыс. Чис­ло же нелегальных абортов составляло от 200 тыс. до 1,5 млн [Шур Э., 1977, с. 278]. Сама по себе серьезная проблема контроля над рождаемостью усугубляется в США имеющимися там социальными противоречиями. На­пример, смертность у белых женщин вследствие крими­нальных абортов была в 2 раза ниже, чем у цветных [Шур Э., 1977, с. 278]. Вполне понятно, почему именно в 70-е годы произошли радикальные изменения в законода­тельствах об аборте более чем в 30 странах, в том числе и в США [Кузнецова В. К., Баранова Е. В., 1980].

А между тем пример трезвого реалистического подхода к проблеме искусственного прерывания беременности (с уче­том всех социальных аспектов) уже имелся в истории мно­го лет назад. 3. П. Соловьев в свое время назвал «истори­ческим документом» постановление Наркомздрава и Нар-комюста от 18 ноября 1920 г., легализовавшее в молодой Советской республике операцию искусственного прерыва­ния беременности и по социальным показаниям. Дальней­шее изменение под давлением социальных реальностей от­ношения к аборту во многих странах подтвердило этот вывод 3. П. Соловьева. Заместитель первого Наркома здравоохранения РСФСР прямо указал, что буржуазное общество, используя в целях борьбы с искусственным пре­рыванием беременности лишь наказание (вплоть до смертной казни врачей — таким был судебный приговор в Англии в 1899 г.) пытается бороться со следствиями, остав­ляя без внимания причины. Подход с широких социаль­ных, классовых позиций помог советским медикам снять «с аборта покров лицемерия, лжи и бездушия, которые свойственны буржуазному законодательству» [Соловь­ев 3. П., 1970, с. 132]. Формулируя позицию социалисти ческого здравоохранения, 3. П. Соловьев писал: «Уста­навливая принцип ненаказуемости аборта, Советская власть одновременно с этим не устраняется от активной борьбы против него» [Соловьев 3. П., 1970, с. 133].

Собственно медицинский аспект аборта (риск опера­тивного вмешательства, вероятность осложнений и т. д.) всегда и во всей полноте осознавался врачами. Что же ка­сается социальных и в большей степени — этико-гуманистических аспектов, то они освещаются в нашей современ­ной литературе недостаточно, плохо представлены и в подготовке врачей, и в медико-гигиеническом просвещении населения.

Прежде всего следует признать, что потребность в пла­нировании семьи, контроле над рождаемостью есть не про­сто историческая данность, но и прогрессивная тенденция социального развития. В оценке врачом всякого отдель­ного случая необходимости искусственного прерывания бе­ременности должны обязательно учитываться социологи­ческие параметры этого массового явления — с присущими ему тенденциями, выражающимися в обезличенных стати­стических данных. Именно с социологической точки зрения аборт квалифицируется в советской медицине как «мень­шее социальное зло» (что и явилось этическим основанием превращения его в правомочную и законную акцию).

Но врач не может ограничиться только отвлеченной со­циологической точкой зрения в этом вопросе. Будучи реа­листом, врач, конечно, всегда учитывает социальные пред­посылки, «давление объективных обстоятельств», но одно­временно он представляет такую профессию, которая на протяжении всей истории цивилизации была проводником гуманистических идеалов. Больше чем кто-либо другой в обществе врач обязан сознавать всю глубину морально-этической коллизии, которая является неизбежным след­ствием легализации аборта вообще, и в особенности той его разновидности, которая получила названия—«по прось­бе», «по требованию».

Как бы мы ни называли 10—12-недельную человече­скую жизнь в утробе матери —«живой человеческий плод», «зародыш человеческой жизни» — значимость этого явле­ния, его социальная ценность ни в коем случае не должна преуменьшаться. Известная идея А. Швейцера о «благо­говении перед жизнью» неприемлема в качестве основа­ния универсальной (т. е. надисторической) человеческой морали. В то же время она применима к данной конкрет­ной ситуации медицинской практики, так как очень точно выражает должную гуманистическую профессиональную позицию, профессиональное сознание врачей в целом и их этическое мировоззрение в частности.

Ведь речь идет о продолжении человеческого рода, о единственном в своем роде явлении бытия, через которое осуществляется в действительности «шествие бесконечно­сти» на витке эволюции материи, представленном в чело­веке как биологическом виде. Зачатие новой жизни в своем принципиальном значении есть важнейшая сторона форми­рования семьи, обусловливающая ее моральное здоровье, социальную устойчивость. Наконец, в это явление уходит биологическими корнями романтическая любовь. Если с узко акушерской точки зрения при 10—12-недельной бере­менности зародившаяся человеческая жизнь сведена только к вполне обозримому предмету с известными временными и пространственными параметрами, то в нравственно-эти­ческом плане врач (как и всякий морально зрелый чело­век) не имеет права не принимать во внимание огромного множества опосредующих связей этого явления, только с учетом которых и раскрываются его действительные смысл и ценность. Иными словами, массовость искусствен­ного прерывания беременности в современных условиях вовсе не означает, что оно является рядовым бытовым фак­том. Допускать такое отождествление, значит оправдывать своеобразное неоварварство.

Ценность жизни плода осознается матерью (родителя­ми) в связи, в сопоставлении с другими социальными цен­ностями, многие из которых и ближе, и более осязаемы (житейские ценности). Однако это вовсе не значит, что ценность только что зародившейся человеческой жизни во­обще эфемерна. Лишь на первый взгляд ценность жизни плода непременно должна уступить конкурирующим жи­тейским ценностям. Последние более изменчивы, вариа­бельны, сама их значимость в большой мере зависит от выбранной личностью позиции. Уважение к любой челове­ческой жизни — ценность не просто более стабильная (не­зависящая от субъективной позиции личности), но, вероят­но, вообще связана с зарождением нравственности. Как раз изменчивость житейских ценностей указывает на их некоторую эфемерность. Рассмотрим не так уж редко встречающийся в жизни случай: женщина сознательно стремилась прервать беременность, но это ей не удалось, и ребенок появился на свет. Какими мелкими в сравнении с рождением ребенка сразу оказываются прежние житей­ские соображения. Одно чувство вины, что думалось об аборте, что «этого» хотелось, доказывает приоритетность ценности человеческой жизни среди многих других соци­альных ценностей. Чувство вины в сознании каждой нрав­ственно-развитой женщины-матери (а в принципе должно быть и в сознании каждого мужчины-отца) после осу­ществленного искусственного аборта — еще одно доказа­тельство справедливости сказанного выше. Это глубоко че­ловеческое, подлинно нравственное чувство вины адекват­но отражает содеянное: на всем теле рода человеческого появляется еще один рубец, в зародыше загублен целый возможный мир существования (не зря древние греки на­зывали человека «микрокосм»).

Таким образом, налицо противоречие. С одной стороны, аборт пока по-прежнему остается одним из самых распро­страненных средств контроля над рождаемостью. С другой, со строгих морально-этических позиций это медицинское вмешательство (в особенности «по желанию») следует ква­лифицировать как вынужденное отступление от клятвы Гиппократа. И даже в случаях, в которых мы определяем его как «выбор меньшего зла», никак нельзя забывать, что речь идет все-таки о зле. Современный врач сохранит вер­ность профессиональному долгу, если он на своем месте сделает все от него зависящее для профилактики медицин­ских абортов, в целях популяризации, распространения других, более гуманных, менее морально противоречивых методов контроля над рождаемостью. Чем более вынуж­денным (под «давлением» совокупных жизненных обстоя­тельств) является аборт, тем в большей степени он может быть морально оправдан в конечном счете. Сознательно планируемый аборт как способ контроля над рождае­мостью является абсолютно безнравственным. К. Г. Мелан (ГДР) писал: «Легальный аборт, если он вообще произ­водится, должен оставаться единственным в жизни жен­щины» [Мелан К. Г., 1973, с. 293].

В эпоху современного научно-технического прогресса медицинская этика испытала своеобразные затруднения не только в связи с необходимостью «морально-этического взвешивания» ценности человеческой жизни в ее началь­ной фазе существования, но и в связи с настоятельной потребностью в этико-гуманистическом осмыслении ее за­ключительной фазы — умирания. Анализ литературы по медицинской этике в последние 20 лет свидетельствует, что именно проблема границы жизни и смерти становится наи­более актуальной, что новые акценты в трактовке меди­цинского гуманизма сосредоточились именно в ней.

Д. Д. Налетова в своем обзоре тенденций, направлений американской этики и философии отмечала: «Огромное количество философских, юридических и медицинских ра­бот посвящено так называемому «праву на смерть» [На­летова А. Д., 1982]. О том же писал И. Т. Фролов: «Сущест­вует огромная библиография (свыше 60 тыс.), посвящен­ная разным аспектам (биологическим, демографическим, геронтологическим, психологическим и др.) проблемы жиз­ни, старения и смерти человека в их взаимосвязи и взаимо­обусловленности» [Фролов И. Т., 1983]. По сути дела ме­дико-этические вопросы стали в условиях НТР все более расширяющимся руслом философских изысканий. При этом в западной литературе появилась достаточно распростра­ненная точка зрения, согласно которой «традиционная ме­дицинская этика» должна быть заменена «биоэтикой». Под «традиционной медицинской этикой» в этом случае пони­мается преимущественно медицинский этикет (а не осмыс­ление философско-мировоззренческих аспектов врачевания, что больше соответствует исторической действительности), под «биоэтикой»— поиск этических решений в так назы­ваемых «пограничных ситуациях»¹ [Царегородцев Г. И., Кармазина Е. В., 1985].

Вряд ли будет ошибкой, если среди новых этических вопросов, обусловленных современным научно-техническим прогрессом в медицине, мы на первое местое поставим те, которые выдвинула сравнительно молодая дисциплина — реаниматология. Особо следует отметить, что «родиной реа­ниматологии является наша страна» [Неговский В. А., 1978, с. 64]. В годы Великой Отечественной войны, т. е. в то самое время, когда в фашистской Германии медики про­водили преступные эксперименты над живыми людьми, большинство из которых умирали, советские медики начали систематически и успешно применять методы оживления раненых, находящихся в терминальных состояниях [Негов­ский В. А., 1945].

В реанимационной практике врач столкнулся с новой областью объективной реальности: впервые в истории медицины предметом ее изучения становятся не только бо­лезнь и здоровье (как модусы жизнедеятельности челове­ка), не только мертвое тело, но и сам процесс умирания.

¹ Примером «пограничных ситуаций» может служить проблема «права на смерть», примыкающая или к традиционным вопросам об отношении общества к самоубийству или к одиозной с нравственной точки зрения проблеме активной эвтаназии.

Пересмотр традиционных критериев смерти в условиях проведения реанимации, введение в медицинскую науку и практику таких новых понятий, как «клиническая смерть», «смерть мозга» и др. позволяют нам сравнивать ситуацию, сложившуюся в клинической медицине в 60-е годы XX столетия, с революцией в физике на рубеже XIX и XX вв., проанализированную В. И. Лениным в «Материа­лизме и эмпириокритицизме». В современной медицине так­же можно говорить о крутой ломке старых установивших­ся понятий.

В понятии «клиническая смерть» обнажилась древняя религиозная и философская проблема онтологического ста­туса смерти. Древнегреческий философ Парменид (VI в. до н. э.) говорил: «Не возникает оно (бытие) и не подчи­няется смерти. Не доказать никогда, что небытие сущест­вует» [Антология мировой философии, 1969, т. 1, с. 295]. В самом деле: в каком смысле следует признать смерть существующей? Смерть существует как переход живого в мертвое. Одно из самых убедительных научных обоснова­ний этой диалектико-материалистической истины дает именно реаниматология. Можно сказать: если смерть (в строгом смысле слова) существует, то именно как уми­рание, как «клиническая смерть». Это тот вид существо­вания, который в марксистской диалектике именуется скач­ком, т. е. переходом одного качества в другое. Это тот вид существования, где проходит граница бытия и небы­тия живого.

Как скачок клиническая смерть рассматривается в рам­ках цикла существования человеческого индивида в целом (рано или поздно жизнь каждого человека завершится та­ким образом). Сама по себе клиническая смерть пред­ставляет собой процесс некоторой длительности. Качест­венную определенность ей придает именно принципиаль­ная обратимость. Меры реанимационной помощи в тех случаях, когда врачи имеют дело с клинической смертью, направлены к тому, чтобы «задержать скачок» и как мож­но скорее восстановить жизнедеятельность организма как целого.

Хорошо известно, насколько важен временной интер­вал, характеризующий клиническую смерть: 5—6 мин (а иногда и менее) — это количественно выраженная мера жизни, еще сохраняющаяся в условиях клинической смер­ти. Клиническая смерть — это человеческое бытие, сведен­ное до факта с обозримыми и исчислимыми параметрами. Данное обстоятельство диктует особое восприятие времени врачами реанимационной службы, фактор времени стано­вится вообще господствующим в работе реаниматологов.

При исследовании клинической смерти ученый имеет дело с такой материальной системой, в которой довлеет момент движения, текучести, что и объясняет, в частности, споры вокруг самого термина «клиническая смерть». Не­которые авторы, несмотря на широкое распространение данного термина в медицине, считают его неудачным. На­пример, в германо-язычной литературе вместо него неред­ко употребляется термин «der Scheintod», что означает «кажущаяся смерть» [Сых М., 1976, с. 21]. В основе тер­минологических споров, конечно, лежит существо дела: ак­цент на биологическом аспекте клинической смерти как бы приближает ее к состоянию смерти в буквальном смысле, акцент же на мерах реанимации как бы делает ненужным или по крайней мере условным употребление здесь слова «смерть». В. А. Неговский, подчеркивая, как мы полагаем, преимущественно биологическую сущность данного поня­тия писал: «Сейчас мы твердо можем сказать, что клини­ческая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью» [Неговский В. А., 1986, с. 13]. В то же время В. К- Звирбуль и соавт., исследовавшие вопрос с преиму­щественно юридически-правовых позиций, отмечали: «Со­стояние клинической смерти в медицинском и правовом плане следует рассматривать как эквивалентное понятию живой» [Звирбуль В. К- и др., 1983]. Нам представляется, что обобщающее, синтетическое понятие клинической смер­ти должно учитывать все стороны этого состояния при приоритетности социальных характеристик, ведь эти по­следние «чутко» реагируют на ведущий биологический при­знак клинической смерти (обратимость) и значит содержат его в себе в «снятом» виде.

Итак, учитывая, что с биологической точки зрения кли­ническая смерть есть еще достаточное наличие «элементов жизни» (В. А. Неговский) — в виде высокоорганизованных и высокоспециализированных структур, многие функции которых приостановились; учитывая главную существен­ную особенность состояния клинической смерти как в прин­ципе обратимого состояния; учитывая, наконец, социальные нормы (императивная сила которых в наиболее концентри­рованном виде представлена в нормах Закона — ст. 57 Конституции СССР, ст. 49 Закона РСФСР о здравоохране­нии, ст. 128 УК РСФСР), диктующие отношение всех граж­дан, но в первую очередь медиков, к состоянию клиниче­ской смерти как требующему неотложных мер помощи, мы склонны считать сущностью этого состояния качественно особую форму жизни человека.

Что касается самого термина «клиническая смерть», то он нам представляется удачным, так как, во-первых, верно отражает обратимость этого состояния, а во-вторых, по­средством слов «смерть» и «клиническая» с большой эмо­циональностью выражает этический императив, побуждаю­щий к оказанию незамедлительной помощи умирающему человеку.

Повсеместное осознание «революционной ситуации», возникшей в медицине в связи с развитием реаниматоло­гии, происходило в ходе обсуждения проблемы «смерть мозга» (начиная с конца 50-х годов).

В завершенном виде концепция смерти мозга предпо­лагает отождествление омертвения какой-то части орга­низма (головного мозга) со смертью человеческого инди­вида в целом. Эта последняя идея приходит в противоречие с вековой медицинской традицией, ибо человек здесь при­знается мертвым, несмотря на еще видимые признаки жиз­ни (в частности, сердечные сокращения).

С философской точки зрения состояние смерти мозга очень интересно. Во-первых, здесь требует решения пре­дельный в смысле гносеологической заостренности вопрос: можно ли считать суждение «человек признан мертвым» отражением объективной реальности? Иными словами, не следует ли считать новое понятие смерти (как смерти моз­га) сугубо конвенциональным понятием, не имеющим объ­ективного содержания? Во-вторых, сохранение какой-то жизнеспособности организма в физиологическом отноше­нии не исключает наступления смерти, если речь идет э человеке как целостности. Налицо «парадокс существо­вания», который можно объяснить лишь с диалектических позиций.

Какую степень деградации жизненного процесса следует считать объективно наступившей смертью? Почему безнадежность состояния в данном случае квалифициру­ется как уже переросшая в смерть, в то время как ранее в медицинской практике безнадежное состояние больного те побуждало врачей к формулировке новых критериев смерти?

Состояние смерти мозга — не просто тяжелейшее из ранее известных медицине, оно уже не укладывается ни в Ю30-, ни в синдромологические представления. Медицин:кая этика считает непреходящей ценностью не только человеческую личность (ее права и достоинство), но и саму жизнь, жизнь как суверенное природное бытие, автоном­ную целостность жизни, ее индивидуальность. Состояние смерти мозга есть расщепление основания жизни, а не про­сто некая система плюс- и минус-симптомов (синдромов). В случае смерти мозга как раз утрачивается автоном­ность, индивидуальность жизни даже в биологическом смысле. Искусственная вентиляция легких не является в этом случае протезированием только лишь функций дыха­ния. С помощью аппарата «искусственные легкие» воспро­изводится искусственная жизнь, причем такая, которая никогда не станет автономно-суверенной, но лишь обречена на прогрессирующую деградацию.

Всякая индивидуальная человеческая жизнь есть един­ство социального и биологического, а единство противопо­ложностей с позиций диалектики является взаимопритя­жением и взаимоотрицанием противоположностей, их вза­имным отталкиванием друг от друга и их переходом друг в друга. В случаях смерти мозга жизнь как суверенное, автономное существование (как биологическая индивиду­альность) уже исчезла, а это значит, что уже распалось то единственно-неповторимое тождество биологического и социального, которое составляет личность каждого челове­ка. Человек уже мертв, и врачи лишь должны юридически оформить данный факт, и отключение аппарата «искусст­венные легкие» в таких случаях не является эвтаназией.

Существенным представляется то, что смерть мозга есть следствие реанимационных мероприятий. Цель дейст­вий врача-реаниматолога — восстановление жизненности, в то время как в других ситуациях целью действий врача является поддержание жизни. Действительно, если речь идет о реанимации, может ли врач ставить вопрос о безус­пешности поддержания жизни средствами медицины? Нет, не может! А для, реаниматологов вопрос «не безуспешна ли реанимация (в каком-то определенном случае)?»—ес­тествен.

Можно ли говорить о развитии, прогрессе медицинского гуманизма в связи с признанием концепции смерти мозга? Не уступили ли врачи соображениям утилитарной целе­сообразности, принеся в жертву чувство- гуманности? Соз­дав «рукотворное» состояние смерти мозга, а потом, обос­новывая и оправдывая право обрывать нить «человече­ской» жизни, не порывает ли реаниматология с традицией медицинского гуманизма?

Следует помнить, что при реанимации врачи осущест­вляют предметные действия (ни больше, ни меньше) с Жизнью и смертью индивида. Научный подход с достовер­ностью позволяет диагностировать состояние смерти моз­га, определить границу, после которой реанимация бес­перспективна. Это, несомненно, еще одно свидетельство торжества науки. Таким образом, наука помогает врачу не вступать в противоречие с неопровержимой пока исти­ной, что смерть неизбежна для каждого человека. Но если смерть в реанимационной практике удостоверяется диа­гностической процедурой (познавательной акцией), мож­но ли при этом совершенно исключить врачебные ошибки? Иными словами, необходимо сознавать, что в каждом от­дельном случае диагноз смерти мозга должен быть выпол­нен столь же безукоризненно, как и исследования, в кото­рых были сформулированы научные критерии смерти моз­га. Однако отсутствие самоочевидности смерти во всех таких случаях оставляет у любого пытливого врача право на «теоретическое сомнение»— нельзя ли при каких-то из­менившихся условиях пересмотреть принятые критерии смерти мозга.

Современная медицина достаточно хорошо изучила и те уровни поражения головного мозга, на которых еще не приходится говорить о тотальной его гибели. Возьмем со­стояние декортикации, при котором больные обречены на бессознательное вегетативное существование. Иногда вы­сказывается точка зрения, что личность больного при этом погибла, хотя он еще и остается живым существом. Так поставленный вопрос требует его углубленного обсужде­ния в философском плане. Бесспорно, что у этих больных необратимо утрачено сознание, но бесспорно и другое, что понятие «индивидуальное сознание» и «личность» совпада­ют не полностью. Ведь больной в бессознательном состоя­нии (как бы долго он в таковом ни находился) обладает по крайней мере многими юридическими правами. Лич­ность человека есть единство внутренне-субъективной (со­знание, целеполагающая активность, воля) и внешне-объ­ективной (совокупность общественных отношений человека с другими людьми, складывающихся в его биографии) форм бытия человеческого индивида. Личность в полноте ее развития всегда есть субъект. В таком смысле больной в бессознательном состоянии не является личностью, его можно назвать личностью лишь в возможности, носителем отдельных, разрозненных социальных качеств.

На примере обсуждения новых вопросов медицинской этики, вызванных развитием реаниматологии, можно убе­диться, что философская культура врачей в современных условиях приобретает непосредственное практическое зна­чение. Смертельная болезнь, умирающий больной ставят перед врачом много специфических вопросов. С нашей точ­ки зрения, философский опыт осмысления проблемы смерти может обогатить и психотерапевтический арсенал врача. Разумеется, не следует уповать, что философия обеспечит врача конкретными деонтологическими рекомен­дациями, советами. Философия призвана обогатить аппа­рат мышления врача, а в конечном счете — поможет вы­работать ему разумное достойное отношение к проблемам смерти и бессмертия, смысла жизни и предназначения че­ловека.

Философская культура — это и философская эрудиция, и «мировоззренческая разборчивость». Историко-философ­ская традиция исследования смерти чрезвычайно многооб­разна. Например, основоположник философской антропо­логии М. Шелер считал, «что только вернувшись к суще­ствованию перед лицом смерти, человек обретает и смысл жизни» (цит. по: Гайденко П., 1970). В экзистенциальной философии К. Ясперса особое значение придается поведе­нию человека в так называемых пограничных ситуациях, «то есть перед лицом физической, моральной или интеллек­туальной гибели» [Аверинцев С. С., 1970]. У идейного предшественника многих направлений современной буржу­азной философии (философской антропологии и экзистен­циализма в том числе). С. Къеркегора есть специальная работа «Болезнь смерти», в которой автор описывает ду­шевное состояние смертельно больного человека, «когда он лежит на своем одре, борется со смертью и не может умереть» [Кьеркегор С, 1971]. Истинная безнадежность состояния больного человека, по Къеркегору, заключается в том, что человек и хотел бы (надеялся) умереть, но ни­как не может.

Мы не отрицаем полезности знакомства врачей с от­дельными глубокими психологическими суждениями таких философов, как С. Кьеркегор, М. Шелер или К. Ясперс. Однако следует подчеркнуть, что философская линия пес­симизма, жизнеосуждения, эстетизации смертности, конеч­ности человеческого бытия несовместима с медицинской этикой, если последняя хочет остаться верной духу «Клят­вы Гиппократа». Если же философ прямо занимается про­поведью самоубийств (что мы находим у последователя А. Шопенгауэра — Э. Гартмана), то медицинская этика открыто враждебна такой философии.

В истории философии есть, однако, другая традиция осмысления сущности смерти — традиция жизнеутверждения, преодоления смерти жизнью. В этом случае прежде всего следует вспомнить Сократа. Несмотря на то что Сократ, казалось бы, выбирает смерть (будучи приговорен к жизни, он отказывается от побега из тюрьмы), его вы­бор лишь подчеркивает тот высокий смысл, который он придавал жизни — знанию о жизни, подлинно человече­скому образу жизни. Смерть Сократа — его последний «урок философии» ученикам и потомкам, эта смерть по-своему интересна и врачу. Можно прямо говорить о со­кратовском типе отношения человека к своей смерти.

Такое сократовское отношение к смерти запечатлено, например, в послании читателям «Юманите» французско­го коммуниста А. Вюрмсера «Мое прощальное» „Но"»¹: «Это последнее „Но", которым прощается с вами Андре Вюрмсер. Прошу извинить меня за то, что эта рубрика отныне исчезнет со страниц нашей газеты. Технический ин­цидент произошел не по моей вине... Будьте уверены, я за­ранее разделяю ваше горе... Я желаю вам прожить та­кую же жизнь, мои дети! Но только еще более длинную»². Еще об одном примере сократовского отношения к своей смерти свидетельствует М. П. Кончаловский, который был лечащим врачом мучительно умиравшего в возрасте 54 лет А. А. Богданова (в результате медицинского эксперимен­та, поставленного на себе): «Мне в первый раз в жизни пришлось видеть такое мужество и такое стоическое спо­койствие перед лицом смерти» (цит. по: Тареев Е. М., 1983).

Приведенные примеры убеждают, что страх смерти пре­одолим. Попытаемся объяснить, почему в этих случаях умирающий человек вызывает наше величайшее уважение. Потому что и в иронии Вюрмсера, пронизывающей его про­щальное «Но», и в эпически-спокойном отношении к своей смерти А. А. Богданова мы видим «печать» личности каж­дого из них. Точно так же мы находим глубокий смысл в легенде, согласно которой И. П. Павлов, умирая, про­токолировал свои впечатления, а когда раздался стук в дверь, он ответил: «Павлову некогда, Павлов умирает». Здесь смерть «стала восклицательным знаком» жизни. Этот парадокс содержит в себе глубокий диалектический

¹ В течение многих лет до самой смерти на 85-м году жизни А. Вюрмсер вел в «Юманите» рубрику «Но». Как пишет Р. Мелик, «Юманите» обычно начинали читать с хлестских, точных, всегда бив­ших в цель вюрмсеровских «Но».— Литературная газета.— 1984, 11 апр.

² Литературная газета.— 1984, 11 апреля.

смысл: смерть (вроде бы — переход в небытие) становится «вспышкой жизни», становится жизнеутверждением.

Вероятно, сократовский тип умирания встречается не так уж часто, однако это ни в коей мере не может умалить интереса к нему врача. В жизненной позиции, освободив­шейся от инстинктивного или суеверного страха перед смертью, важнейшую роль играет опыт философских раз­мышлений о сущности смерти. Широко известно соответ­ствующее рассуждение материалиста, просветителя антич­ного мира Эпикура: «...Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как, когда мы существуем, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем...» [Эпикур, 1955, с. 200]. Ход мысли Эпикура можно считать классическим вариантом философского утешения, «философской тера­пии» страха смерти. Только человеку разумному свойст­венно сознавать неизбежность своей смерти, в то же вре­мя — именно разум помогает человеку справиться со стра­хом смерти. Именно разум должен стать истоком мужества и достоинства человека в размышлениях по поводу неизбежной в будущем своей смерти. «Жажда жизни,— пишет В. Ш. Сабиров,— вступает в противоречие с созна­нием факта человеческой смерти, конечности, порождая страх перед смертью. Человек стремится снять это проти­воречие, избавиться от страха смерти или, по крайней мере, умалить его. В поисках ответа на этот «вечный» во­прос он не может не обращаться к культурному наследию, обобщающему в себе многовековой опыт человечества» [Сабиров В. Ш., 1987, с. 3].

Особым является вопрос о том, как может быть ис­пользована «философская профилактика», «философская терапия» страха смерти в реальной психотерапевтической работе. Медицина не является прикладной философией, медицина — это конкретная наука. Степень углубления вместе с пациентом в философские откровения по поводу отношения человека к смерти должна определяться вер­ховной нормой медицинской этики «Не повреди!». Опыт врачей свидетельствует, что подавляющая масса больных предпочитает думать о неизбежности смерти как о неопре­деленно отсроченном будущем.

Медики чаще, чем другие люди, встречаются со смертью как с суровой действительностью. В то же время им не должно быть чуждо эпически-торжественное отно­шение к смерти человека. Абстрактные философские кате­гории «бытие» и «небытие», «конечное» и «бесконечное», «жизнь» и «смерть» приобретают в глазах врача предель­ную осязаемость, будучи олицетворенными в судьбе кон­кретного больного. В смерти бытие человека «сгущается» до отдельного факта. Философские размышления о жизни и смерти помогут врачу не воспринимать смерть как «ря­довой факт», не позволят ему «привыкнуть» к смерти. Не случайно, врачи, работающие в анатомических отделе­ниях, представляющие патологоанатомическую и судебно-медицинскую службу, считают необходимым говорить о специальных деонтологических нормах, в частности, не допускающих громких разговоров, а тем более — смеха в морге. В клинике вблизи умирающего, по отношению к умершему больному каждый шаг поведения медика дол­жен быть этически осмыслен и этически направляем.

2,2. Здоровье и болезнь в системе ценностных ориентаций человека

Здоровье является одной из высших социальных ценно­стей. Ценностные представления людей о здоровье и бо­лезни исторически предшествовали научным. В самых древних письменных памятниках человеческой истории мы с некоторым удивлением обнаруживаем, что уже на заре цивилизации отношение к здоровью было в некотором смысле таким же, как и в наше время. Современный исто­рик, исследовавший месопотамские таблички 2-го тысяче­летия до н. э., так характеризует систему ценностей древ­них вавилонян: «Высшими ценностями, по-видимому, по­лагались здоровье и долголетие, следующее место в иерархии ценностей занимали наследники. Очень высоко ценилось богатство...» [Клочков И. С, 1978, с. 19].

Соседство элементов народной медицины и ценностных представлений о здоровье и болезни, интегрированных в систему религиозного мировоззрения, мы находим и в Биб­лии.

Например, определение больного проказой как «нечи­стого»— типично ценностное, при этом акцент ставится на отношении к таким больным общества, других людей, на нормах поведения самих больных. Понятие о проказе как о «самой страшной болезни» сформировалось в идей­ной атмосфере библейских сюжетов. Не случайно в сред­невековой Европе (в эпоху безраздельного господства хри­стианской религии как мировоззрения) существовали сотни лазаретов для прокаженных [Стамп Д., 1967]. Поскольку высшее предназначение религиозной системы мировоззрения в обосновании веры в Бога, библейские представления о здоровье и болезни в своем содержании заключают не­кий метасмысл — они призваны выполнять служебную роль, быть средством укрепления институтов Церкви, ее влияния в обществе. В контексте общего библейского уче­ния болезнь отождествляется с грехом, с наказанием божьим.

Библейский взгляд на болезнь как на нечто снижающее достоинство человека (его личности) и сегодня встречается, к сожалению, очень часто. Так в некритическом обыден­ном сознании едва ли не всякое заболевание, которое ле­чит психиатр, подводится под «общий знаменатель челове­ческой ненормальности». Религиозные корни этого атави­стического представления не вызывают сомнения, ведь в Библии резко разграничивается природа соматических и психических болезней. Медицински грамотное отношение к больным людям, вооруженное объективным научным зна­нием об отдельных болезнях, о прогнозе их течения, о воз­можной степени дезадаптации и утраты трудоспособности, уже само по себе оказывается гуманной альтернативой расхожему отождествлению каждого факта пребывания на учете в психоневрологическом диспансере с «сумасшестви­ем». Руководствуясь этическим принципом гуманизма, ме­дицина всегда стремилась преодолевать обыденные пред­ставления о болезни как о позоре. Напротив, в преодоле­нии болезни человек нередко поднимается к вершинам жизнеутверждения, мужества.

Несмотря на то что приоритетность ценности здоровья нашла отражение уже в идеологии раннеклассовых об­ществ, в сознании широких трудящихся масс такие пред­ставления еще долго (вплоть до XX в.) не занимали долж­ного места.

Возвышение здоровья в иерархии социальных ценно­стей во второй половине XX в. проявляется многими тен­денциями.

1. Возрастание роли медицины в жизнедеятельности различных общественных институтов определяется как про­грессирующая медикализация общества. В экономически развитых странах темпы роста затрат на здравоохранение обгоняют темпы роста народонаселения, а увеличение объ­ема медицинских услуг опережает рост многих других сфер обслуживания населения. Стало привычным, что различные показатели общественного здоровья (средняя продолжи­тельность жизни, детская смертность, профессиональная заболеваемость, производственный травматизм и т. п.) при обрели особую значимость как критерии общественного прогресса. «Здоровье,— отмечали О. П. Шепин и Г. И. Царегородцев,— все более превращается в интегрированный показатель общественного прогресса»¹.

В феномене медикализации общественной жизни обна­ружилось немало негативных тенденций. Например, в се­редине 80-х годов все чаще стали говорить о перепроиз­водстве врачей, медицинского персонала во многих регио­нах мира. Непосредственной причиной выявления этой проблемы явилась растущая безработица среди молодых специалистов-медиков не только в развитых капиталисти­ческих странах, но и в странах «третьего мира». Анализ сложившейся ситуации в области подготовки медицинских кадров обнаружил, что в 1955—1983 гг. число медицинских учебных заведений в мире выросло с 646 до 1353, что со­ставило 2,7% ежегодного прироста [Здоровье мира, 1987, № 5, с. 26].

2. На отношение общества, населения к медицине, вра­чам, ко всему, что связано со здоровьем и болезнями, огромное влияние оказывают сегодняшние успехи медицин­ской науки. Для основной массы населения началом «но­вой эры» в медицине, вероятно, стал 1967 г., когда на пер­вых полосах газет всего мира было опубликовано известие о первой пересадке сердца, ставшее в один ряд с главными политическими новостями, с информацией о важнейших фактах международной жизни. Вслед за известиями о пересадках сердца мир молниями облетали сообщения о дру­гих достижениях в трансплантологии, создании искусствен­ных органов, микрохирургии, борьбе с бесплодием путем экстракорпорального оплодотворения и т. д. Усиливая друг друга, два взаимосвязанных процесса — лавина научных открытий, достижений в медицине и «медицинский бум» в деятельности средств массовой информации — оказывали огромное воздействие на умонастроение, мироощущение лю­дей, их ценностные ориентации в отношении здоровья и болезней.

3. В последние два—три десятилетия выявилась пара­доксальная тенденция: одновременно с несомненными ус­пехами научной медицины болезни как бы стали занимать все большее место в жизни людей. Как отмечает Н. В. Эльштейн: «Специалисты прогнозируют к концу столетия про­грессирующий рост обращаемости к врачам» [Эльштейн Н. В., 1983, с. 189]. В проявлении данной тенден-

¹ Пр а в д а.— 1985, 26 марта.

ций сказывается так называемая хронизация патологий в экономически развитых странах — преобладание среди основных причин смертности населения прежде всего сер­дечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей [Лисицын Ю. П., 1982]. Острое и хроническое заболева­ние, как правило, и самими больными, и их близкими, и окружающими переживаются по-разному. Поэтому не случайно проблемы реабилитации больных, активизации личностного фактора в борьбе с болезнью, в преодолении длительно текущего заболевания или инвалидности вы­двинулись в число первоочередных именно в последние два десятилетия.

4. Возрастание значимости болезней в общественной жизни связано также с постарением населения. У больных старше 60—65 лет, как правило, выявляется не менее трех заболеваний, а при углубленном клиническом исследо­вании— 8—14 и более болезней, патогенетически связанных между собой [Эльштейн Н. В., 1983, с. 48—49]. Рост обра­щаемости населения в медицинские учреждения происходит также в результате развертывания активных профилак­тических программ в обществе. Естественно, что созда­ние службы медико-генетического консультирования, про­ведение в жизнь программ «просеивания» с целью ранней диагностики наследственных заболеваний вовлекли в сфе­ру деятельности специалистов-медиков такие контингенты населения, которыми раньше медицина занималась в не­измеримо меньшей степени или вовсе не занималась. Впол­не закономерно, что создание наркологической службы и в особенности такого ее звена, как наркологические каби­неты, непосредственно на производстве способствовало ак­тивному выявлению не только больных алкоголизмом, но и страдающих бытовым пьянством.

Глубинный характер изменений в ценностных пред­ставлениях о здоровье (болезнях) на современном этапе развития общества (в преддверии XXI в.) особенно ясно обнаружился в свете экологической проблемы. В 60—70-е годы текущего столетия происходит весьма сложный про­цесс экологизации общественного сознания: осмысление задач охраны окружающей среды как приоритетных со­циальных задач, введение во многих странах программ экологического воспитания населения, появление огром­ного потока соответствующей литературы не только меди­ко-гигиенической, но и социально-философской, юридиче­ской и даже богословской. В этом потоке литературы на Западе появляются своеобразные мировоззренческие концепции —«этика выживания», «экологическая этика», «эти­ка Земли» и т. д.

Тезис Ф. Энгельса о том, что «действительное единство мира состоит в его материальности»¹, наполняется все но­вым и новым смыслом для каждого, кто оказывается во власти экологического беспокойства. Экологическая проб­лема еще раз подтвердила, что здоровье и сама жизнь человека по своей природе не являются чем-то трансцен­дентным. Возвышение ценности здоровья во второй поло­вине XX столетия сказалось в том, что люди осознали хрупкость, уязвимость жизни, здоровья каждого челове­ческого индивида, популяций, будущих поколений, т. е. всего человеческого рода. В нашу переломную эпоху че­ловек яснее, чем когда-либо ранее, осознал, что его здо­ровье в значительной степени находится в его собственных руках. Важным выводом из осмысления современной эко­логической ситуации является следующий: повышение ка­чества здоровья отдельных индивидов все более зависит от улучшения показателей здоровья популяций, а в пер­спективе — всех живущих на Земле. Как полнота развития человеческой жизнедеятельности здоровье есть атрибут су­ществования человеческого рода в целом и потому явля­ется ценностью и достоянием всего человеческого рода.

Теперь становится понятным столь широкое распро­странение в современной медицине понятия «факторы риска». Прежде чем факторы риска стали исследоваться в этиопатогенетическом плане, появились новые акценты в ценностных определениях здоровья. Понятие риска в ис­ходном смысле является морально-этическим. Риск — это оценка личностью меры ущерба для общественных ценно­стей, который может быть следствием того или другого выбора решений или действий человека. Стратегией выбора жизненных решений человека всегда была мораль, эти­ка. Понятие «факторы риска»— смежное на границе меди­цины и этики. Оно одновременно несет в себе этиопато-генетическое содержание и задает характерные социаль­ные нормы, т. е. служит ориентиром выбора жизненных решений человека.

Факторы риска имеют преимущественно антропогенное содержание. Взятые в своей совокупности они характери­зуют окружающий мир как неблагоприятный и неустроен­ный по отношению к человеку. Гипертрофия этого обстоя­тельства породила на Западе растерянность, страх, песси-

¹ Маркс К., Энгельс Ф,— Соч., 2-е изд., т, 20, с. 43.

мистические прогнозы относительно судьбы здоровья людей. Если для массового сознания людей прежних эпох чем-то мрачным, чуждым, враждебным выступали, напри­мер, дремучий лес, ночь, кладбища и т. д., то в настоящее время в значительной мере изменились символы и образы обыденного сознания, отражающие опасности, подстере­гающие человека на его жизненном пути. В общественном сознании современных людей распространены представ­ления о неблагоприятных для здоровья людей и их благо­получия последствиях урбанизации, нервного перенапря­жения и т. д.

Понятие факторов риска не исчерпывается ни их фи­зическими, химическими или биологическими характери­стиками, ни представлением об их антропогенности, ни ука­занием на содержащийся в них нормативно-социальный подтекст. Факторы риска это также проявления стихий­ности социальных процессов, и потому их можно обозна­чить как «минус-культура». Возьмем табакокурение. В ос­новном число курящих все еще увеличивается за счет рас­пространения никотинизма среди подростков. Подростки по инерции сохраняют, воспроизводят в пределах своей субкультуры отжившие стереотипы жизнедеятельности, по­ведения, ранее одобряемого такой авторитетной демогра­фической группой, как мужское население. Трезвый взгляд на табакокурение, который приобрела разумная часть че­ловечества за сравнительно короткий промежуток времени (с начала 50-х годов XX в.)—это большая победа меди­ко-гигиенического просвещения. Недалеко то время, когда будет повсеместно считаться: курить — неприлично, некра­сиво, безнравственно, курение — это невоспитанность, это «минус-культура».

Таким образом, понятие факторов риска оказалось не только исключительно плодотворным в медико-научном плане, но и обогатило ценностные ориентации людей в их отношении к здоровью: новые оценки и нормативные пред­писания вошли в обыденное массовое сознание, а также стали определять направления научных исследований, а в конечном счете — выработку новых стратегических на­правлений здравоохранения, перестройку его учреждений и институтов.

Специалисты отмечают важную роль взаимосвязей от­дельных факторов риска между собой [Сидоренко Г. И., Литвинов Н. Н., Сутокская И. В., 1984, с. 101]. Их взаимо­связь определяется единством образа жизни человека. Ка­тегория «образ жизни» наиболее полно раскрывает специфику подхода в современной медицине к решению проблем детерминации здоровья и болезни.

Категория «образ жизни»— общесоциологическая. В то же время термин «образ жизни» все чаще употребляется для обозначения конкретно-медицинского понятия, что предъявляет повышенные логические требования к куль­туре научного мышления современного врача. Категория «образ жизни» позволяет перейти от макросоциологического анализа общественных явлений к их микросоциоло­гическому анализу. Как указывалось на XXVII съезде КПСС: «Проблемы здоровья мы должны рассматривать с широких социальных позиций. Оно определяется прежде всего условиями труда и быта, уровнем благосостояния»¹.

В макросоциологическом плане уровень здоровья и за­болеваемости населения определяется всем строем обще­ственной жизни, и потому показатели здоровья всегда нуж­даются в конкретно-исторической интерпретации, так как эти показатели обязательно имеют социально-классовый подтекст. В 1924 г. 3. П. Соловьев писал, что В. И. Ленин «учел здоровье рабочего» «при составлении баланса со­циалистической революции» [Соловьев 3. П., 1970, с. 20]. Гуманистические приоритеты в деятельности социалисти­ческого здравоохранения закономерно проистекают из при­роды социалистического общественного строя, социалисти­ческого образа жизни. Как записано в новой редакции Программы КПСС, принятой XXVII съездом КПСС: «Дело первостепенной важности — укрепление здоровья совет­ских людей, увеличение продолжительности их активной жизни»².

В свете категории «образ жизни» получает развитие методологическое положение о целостном подходе, ранее доказавшее свое эвристическое значение в биологии («ор­ганизм — единое целое») и в классической клинической медицине («лечить не только болезнь, но и больного»). Так в современной медицине большое развитие приобрело реабилитационное направление. В то же время общеиз­вестно, что важнейшей тенденцией современной медицины является специализация. Налицо противоречие. Совершен­но ясно, что объективная (и в целом прогрессивная) тен­денция специализации в медицине должна быть дополнена (в свете важности целостного подхода) противоположной тенденцией развития. Специализации следует противопо­ставить специализацию, кардинально улучшив деятель­ность участковых врачей как терапевтов широкого профи­ля [Эльштейн Н. В., 1983, с. 191]. Речь идет не просто о задаче стимулирования деятельности хороших врачей в наших поликлиниках, но о перестройке всей этой службы (а значит и о подготовке участкового врача как специа­листа) в соответствии с ценностными ориентациями в от­ношении здоровья и болезни, сформировавшимися в об­ществе в последние десятилетия. Участковый врач должен занимать лидирующее положение среди других специа­листов: в исследовании причин и условий заболеваемости, обусловленных образом жизни больных; в решении задач реабилитации (в том числе, что надо особо подчеркнуть, престарелых больных); в деле медицинского просвещения и воспитания населения.

В последние 20 лет резко возросла активность пациента в его взаимоотношениях с врачом. Зарубежные авторы, исследующие эту тенденцию, указывают и на роль хрони-зации патологии (возрастание удельного веса длительного лечения потребовало обновления форм и норм сотрудниче­ства пациента с врачом), и на новизну многих клиниче­ских проблем (все чаще требующих по этическим сообра­жениям обсуждения с больным или его родственниками альтернатив как следствий медицинских вмешательств), и на массовое недовольство общественности «эгоцентричностью» врачей. В условиях частнопрактикующей медици­ны противодействие «эгоцентричности врачей» имеет клас­совые корни. Например, движение пациентов, возникшее в США в 60-е годы под лозунгом «участия», явилось состав­ной частью борьбы за гражданские права (Хроника ВОЗ. 1978, т. 32, № 6, с. 324—325). Одновременно в феномене «активного, участвующего пациента» появились универсальные тенденции, свидетельствующие о глубинных изменениях в ценностных ориентациях, регулирующих от­ношение человека к медицине, к врачу в современном об­ществе.

«Активный пациент»— противоречивое явление. С одной стороны, мы имеем дело с развитием демократических эле­ментов в организации медицинского дела, в управлении службами здравоохранения; с возрастанием участия насе­ления в совершенствовании социалистического здравоохра­нения; с пробивающей себе дорогу в жизнь потребностью в систематическом участии пациентов в оценке результатов медицинского труда и т. д. С другой стороны, именно в связи с феноменом «активного пациента» общество столк­нулось с небывалым распространением самолечения, аль­тернативных систем врачевания; с симптомами «кризиса доверия» больных к медицине и врачам; с распростране­нием потребительского отношения части населения к вра­чам и медицине; с появлением в психологии части больных какой-то «агрессивной» тенденции по отношению к врачам. Например, в ответ на законное требование врача больной «пишет на него жалобу», называя это «рядовым выясне­нием отношений» с врачом.

Феномен «активный пациент»— лишь одно из выраже­ний многопланового процесса возрастания социально от­ветственного отношения современного человека к вопросам здоровья. Если иметь в виду этот процесс в целом, то по сути дела речь идет о возрастании роли человеческого фак­тора в рамках такой важнейшей социальной сферы как здравоохранение. Возрастание роли человеческого факто­ра в современной медицине прежде всего связано с разви­тием профилактических направлений.

Принцип профилактики — один из конституирующих принципов социалистического здравоохранения. Это об­стоятельство следует особо подчеркнуть. Во-первых, нали­цо приоритет социалистической системы здравоохранения в концептуальном переосмыслении идеи профилактики, в формировании профилактических направлений в медицине XX в. 3. П. Соловьев писал в 1924 г.: «Условия нашей дей­ствительности выдвинули на первый план врачебной дея­тельности проведение социально-профилактических мер» [Соловьев 3. П., 1970, с. 62]. Во-вторых, выдвижение идеи профилактики в качестве ключевой в строительстве первой в истории системы социалистического здравоохранения ста­ло логическим следствием из марксистской трактовки со­циальной сущности человека. Иными словами, приоритет­ные позиции советской медицины на данном направлении являются производными от утверждения в социальной дей­ствительности ценностей коммунистического мировоззре­ния, непосредственно связаны с эвристическим потенциа­лом марксистско-ленинской методологии. В-третьих, бла­годаря профилактической ориентации советская медицина обеспечила тот «научный задел», который, например, был использован всей мировой наукой, всей современной циви­лизацией в исторический момент осознания угрозы гло­бального экологическго кризиса. «Советской гигиенической науке,— пишут Г. И. Сидоренко и соавт.— принадлежит бес спорный приоритет в научной разработке концепции ги­гиенического регламентирования (нормирования) вредных факторов окружающей среды на уровнях, безопасных для здоровья населения» [Сидоренко Г. И., Литвинов Н. Н., Сутокская И. В., 1984, с. 100].

Сформировавшиеся в последние годы концепции един­ства первичной, вторичной и третичной профилактики, пас­сивно-оборонительной и активно-наступательной профилак­тики и т. д. свидетельствуют о несомненном прогрессе методологического порядка (Щепин О. П., Царегород-цев Г. И., Ерохин В. Г., 1983]. В несколько меньшей сте­пени в литературе отражены мировоззренческо-аксиологи-ческие аспекты современной профилактики.

Пророческие слова Н. И. Пирогова «будущее принад­лежит медицине предохранительной» (цит. по: Гриба­нов Э. Д., Чуйкина Е. И., 1981) все чаще вспоминаются именно в наши дни, так как эпоха, о которой говорил ве­ликий русский врач и ученый, уже началась. Ускоряю­щийся научно-технический прогресс, неуклонное обо­стрение глобальных проблем современности, постоянное возрастание значения в обеспечении человеческой жизне­деятельности огромного множества гигиенических норма­тивов — все это как бы превращает человека уже здесь на Земле в «космического путешественника». Тем самым про­филактика становится универсальным способом, опосре­дующим взаимодействие природного и социального бытия людей. Современная идея профилактики все более приоб­ретает общекультурный смысл. По аналогии с имевшимися ранее попытками метафорически определить природу чело­века— homo sapiens (человек разумный), homo moralis (человек — нравственное существо), homo faber (чело­век— изготовитель орудий труда), homo pharmacos (иро­ническое подчеркивание склонности современного человека к потреблению медикаментов)—можно было бы опреде­лить современного человека и как homo prophylacticos (че­ловек, умеющий поддерживать свою жизнь лишь благо­даря крупномасштабным системам профилактических мер).

Характерным образом в последние 10 лет изменились направления деятельности Всемирной организации здраво­охранения. Принятая в 1978 г. Алма-Атинская декларация, наметившая пути достижения «Здоровья для всех к 2000 го­ду», определила переориентацию деятельности самой авто­ритетной международной медицинской организации (и в известной степени — всего здравоохранения мира), выдви­нув на первый план идеи профилактики. Концепция повсеместного создания эффективно действующих систем пер­вичной медико-санитарной помощи характеризовалась как «концепция сдвига», «альтернативная стратегия», «револю­ция в здравоохранении». Декларация приобрела огромную популярность прежде всего потому, что явилась выраже­нием идей равенства и справедливости, примененных к на­сущным проблемам здравоохранения как соотносительным и соразмерным глобальным проблемам современности. Ло­зунг «Здоровье для всех к 2000 году!» завоевал сердца тысяч и миллионов людей как своей простотой, так и глу­бочайшим гуманистическим содержанием. Конечно, на­шлись и скептики: кто-то назвал этот лозунг «дерзкой меч­той», кто-то утверждал, что дальше «аплодисментов и резолюций» дело не пойдет. Мы тоже считаем, что эгалита­ризм (как проповедь всеобщей уравнительности) утопичен, и в то же время — требование равенства всех людей преж­де всего по показателям их здоровья — это подлинный гу­манизм.

В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенад­цатой пятилетке и на период до 2000 года» указывается на серьезные недостатки в постановке профилактической дея­тельности в нашей стране на современном этапе. Прежде всего отмечается, что профилактика зачастую носит декла­ративный характер. В сегодняшних условиях важнейший момент развития профилактического принципа советского здравоохранения — это постановка и решение конкретных проблем профилактики с учетом приведения в действие не только соответствующих медико-биологических, но и политических, экономических, экологических, демографи­ческих, социально-психологических, педагогических, мо­рально-правовых и нравственно-этических механизмов. В указанном документе говорится, что в социалистиче­ском обществе «профилактическое направление было и остается основополагающим принципом, идеологией охраны здоровья народа»¹. Это означает, что на всех уровнях нашей общественной жизни — от поведения индивида-граж­данина до функционирования министерства здравоохране­ния, советских и партийных органов — мы должны опре­делить меру социальной, моральной ответ­ственности за проведение идей профилактики в жизнь. Врачи же призваны разрабатывать сами эти идеи, а в рам-

¹ Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года.—Правда, 1987, 27 ноября.

ках различных специальностей — решать свои конкретные профилактические задачи.

Таким образом, профилактическая деятельность в со­временном обществе все больше становится необходимей­шим и неотъемлемым компонентом человеческой культуры. Частным проявлением возрастания роли человеческого фактора во всем многоаспектном деле профилактики яв­ляются стихийные и организационные движения, имеющие целью мобилизацию резервов здоровья человека. Возник­новение многочисленных клубов, групп «здоровья», «оздо­ровительного бега», «термозакаливания» и т. д. глубоко символично. Предостерегающие выступления отдельных врачей с целью профилактики таких случаев, когда «бегом от инфаркта»... «прибегали к инфаркту» [Эльштейн Н. В., 1986] еще раз подчеркивают сложный характер данного социального явления. Однако следует опасаться смещения акцентов: осуждение крайностей (а может быть, и неиз­бежных ошибок, чем-то похожих с этической точки зрения на «врачебные ошибки») не должно заслонять подлинного исторического значения движений, целью которых явля­ется строительство здорового образа жизни. В целом ини­циатива, энтузиазм этих «ударников здорового образа жизни» имеет несомненное позитивное содержание, а сами движения аналогичны экологическим движениям современ­ности: протест против варварски-разрушительного отноше­ния людей к природе нашел продолжение в протесте про­тив варварски-потребительского отношения к своему здо­ровью.

Специальная сторона дела — обеспечение квалифици­рованной медицинской помощью активистов здорового об­раза жизни. Если в группах термозакаливания («морже­вание») занимаются взрослые, то это может быть уподоб­лено медико-биологическому экспериментированию на себе. Однако аналогичная практика с привлечением детей, да­же грудных, сопряжена с решением не только медицин­ских вопросов, но, может быть, и этических. Логичным про­явлением активизации человеческого фактора в данном социально приоритетном направлении должно стать дис­пансерное медицинское наблюдение за здоровьем всех этих здоровых людей.

Если учесть, что в массовом обыденном сознании та­бакокурение или употребление алкоголя сплошь и рядом еще оцениваются как «социальные нормы», а регулярный «бег трусцой» в целях профилактики гиподинамии — как экстравагантность, «чудинка», то становится ясно, какая огромная работа еще должна быть проделана на одном только фронте народного просвещения. Человеческий фак­тор олицетворяют в этом случае педагоги, родители и все другие пропагандисты ценностей социалистического обра­за жизни.

Особым отрядом пропагандистов здорового образа жиз­ни являются врачи. Анализ противоречий медико-гигиени­ческого просвещения в современных условиях позволяет сделать некоторые общие выводы. Во-первых, роль врача как воспитателя здорового образа жизни будет почти све­дена на нет, если она не подтверждается личным поведе­нием. Например, сопоставляя в начале 80-х годов процент курящих врачей во Франции (57%) и'в США (21%), М. Tubiana делает логичный вывод о профессионально без­ответственном поведении большей части французских вра­чей. Во-вторых, в своих суждениях, оценках, советах врач во всех случаях, при всех обстоятельствах должен выгля­деть профессионалом. Тривиальные суждения, повторение «общих мест», известных аудитории (или отдельному па­циенту при проведении с ним воспитательной беседы),— в лучшем случае бесполезны, но часто являются антипропа­гандой и «минус-воспитанием». В-третьих, успех просве­тительской деятельности врача определяется не просто его компетентностью, эрудированностью, но и методологиче­ской подготовкой, опытом комплексного, философского осмысления проблематики здорового образа жизни в це­лом. В-четвертых, важным условием эффективности любой пропаганды (и медико-гигиенической в том числе) явля­ется пропагандистское мастерство. Его составные компо­ненты — методическая вооруженность, личная опытность в деле пропаганды, ораторское искусство (если речь идет о публичном выступлении).

Медико-гигиеническое просвещение должно быть пере­ориентировано с экстенсивных путей развития на интен­сивные. Те 4 ч в месяц, которые каждый практикующий врач массовой лечебно-профилактической сети обязан по­свящать санитарно-просветительной работе, и даже те 2,5 млн лекций, которые ежегодно читаются на медицин­ские темы по линии Всесоюзного общества «Знание», долж­ны быть оценены в качественных критериях. Только после этого можно будет говорить о выполнении советскими вра­чами своего профессионального долга в данном направ­лении.

¹ Всемирный форум здравоохранения, 1983, т. 3, № 2, с. 67.