5. Проблема справедливости в обеспечении доступности и качества медицинской помощи

Одним из главных направлений предстоящей работы явля­ется обеспечение реальной действенности многих безусловно

важных и прогрессивных норм, нашедших отражение в совре­менном российском законодательстве. В связи с этим следует, в частности, отметить стремление обеспечить многоканальное финансирование здравоохранения, в том числе - сочетание фи­нансирования из федерального и региональных бюджетов с фи­нансированием из фондов обязательного и добровольного ме­дицинского страхования. Это - при условии эффективного вза­имодействия и использования всех названных каналов - создает базу как для существенного усиления финансовых потоков, идущих в российское здравоохранение, так и для установления такой оплаты труда в данной сфере, которая в большей мере со­ответствовала бы требованиям принципа справедливости.

Одним из основных законодательных актов, направленных на обеспечение этого принципа, является Закон "О медицин­ском страховании в Российской Федерации" с последующими дополнениями к нему и принятыми в его развитие другими пра­вовыми нормативными актами. При принятии Закона имелось в виду решение целого ряда важных задач. Прежде всего, это за­дача обеспечения дополнительного источника финансирования медицины посредством взимания страховых взносов хозяйству­ющих субъектов и платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование (ОМС).

В соответствии с данным законом обязательное медицин­ское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам рав­ные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает граж­данам получение дополнительных медицинских услуг сверх ус­тановленных программами обязательного страхования.

Вообще говоря, формирование медицинского страхова­ния, как обязательного, так и добровольного, не является принципиально новым для здравоохранения России. Тем не менее оно вносит много нового и в организацию финансирова­ния здравоохранения, и в организацию самой медицинской по­мощи, создавая институт посредничества между медицинским учреждением и пациентом в лице страховых медицинских орга­низаций.

Пожалуй, в современном здравоохранении ни один во­прос не вызывает столько споров, как введение обязательного

92

93

медицинского страхования. Основная критика при этом сосре­доточена вокруг складывающейся инфраструктуры ОМС, осо­бенно -вокруг обоснованности введения такого дорогостояще­го субъекта ОМС, как страховая медицинская организация.

К числу дискутируемых можно добавить проблемы повы­шения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и некоторые другие, для решения которых требуется внесение значительных поправок в действующий закон о медицинском страховании.

Говоря о качестве медицинской помощи и ее доступности, необходимо отметить, что к числу наиболее дискуссионных от­носятся вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы организации здравоохранения - государст­венной, муниципальной или частной. Хотя в Конституции РФ и закреплено равноправие различных форм собственности, од­нако в ряде законов, в том числе и относящихся к сфере здра­воохранения, зафиксированы нормы, отдающие приоритет го­сударственной форме собственности, а соответственно - и го­сударственной (наряду с муниципальной) системам организа­ции здравоохранения. В связи с этим подчеркнем, что за рубе­жом все больше проявляются тенденции, связанные с тем, что­бы не столько отстаивать преимущества той или иной системы организации здравоохранения, сколько выявлять фундамен­тальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. К числу таких проблем относятся прежде всего сдерживание чрезвычайно бурного во многих странах роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслужи­вания и обеспечение доступности медицинской помощи. В рамках одной страны нередко более или менее удачно сочета­ются различные системы.

У каждой из систем здравоохранения есть своя специфика. Государственная и муниципальная системы прежде всего ори­ентированы на обеспечение доступности медицинской помо­щи. Муниципальная система особенно близка к традиционной для России земской медицине, хотя и имеет немалые отличия от последней в общественном устройстве и управлении. В ко­нечном счете, именно муниципальная система находится бли­же всего к массовому потребителю медицинских услуг.

Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, на удовлетворение его специфичес-

ких потребностей в медицинской помощи. Развитие частной системы увеличивает приток финансовых средств в сферу здра­воохранения за счет наиболее состоятельной части населения. А это значит, что в современных российских условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с разви­тием государственной и муниципальной систем, а не взамен их и тем более не за счет бюджетных средств, выделяемых на ока­зание бесплатной медицинской помощи.

Сопоставление преимуществ и недостатков той или иной системы здравоохранения имеет самое непосредственное отно­шение к реализации принципа справедливости в области здра­воохранения, что следует рассматривать как одну из задач госу­дарственной политики в этой сфере.

Противоречие между ограниченными ресурсами здравоо­хранения и доступностью квалифицированной медицинской помощи в условиях ее удорожания все более обостряется. Осо­бая напряженность возникает в этой связи в таких группах на­селения, как престарелые, хронически больные и тяжелоболь­ные. Ждут решения еще многие проблемы, связанные со спра­ведливым распределением ограниченных ресурсов в здравоо­хранении, определением приоритетов, в соответствии с кото­рыми должны распределяться ресурсы, и контролем за их рас­пределением.

Этот круг правовых и этических проблем в нашей стране пока что не находит решения; более того, они не вызывают и сколько-нибудь широкого общественного обсуждения. Между тем повсюду в мире речь все чаще идет о равенстве не только и не столько в вопросах получения медицинской помощи, сколь­ко в вопросах охраны здоровья вообще. В ходе дискуссий под­черкивается, что цель деятельности, направленной на обеспе­чение равенства в охране здоровья, заключается отнюдь не в ус­транении различий с тем, чтобы у всех были одинаковые уро­вень и качество здоровья. Речь идет, скорее, об устранении раз­личий, вызываемых действием таких факторов, которые счита­ются неправомерными, несправедливыми и влияние которых может быть сглажено.

Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепция и принципы ра­венства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости в этих вопросах определяют, по­мимо всего прочего, и вклад сектора здравоохранения в содей­ствие обеспечению справедливости и укреплению здоровья.

94

95

Эти подходы представляют несомненный интерес и для здраво­охранения России. Вопросы равенства и справедливости долж­ны быть учтены, в частности, при дальнейшем поиске путей развития обязательного медицинского страхования, при опре­делении источников финансирования работающего и нерабо­тающего населения со всеми возможными социальными, пра­вовыми и этическими последствиями раздельного финансиро­вания разных категорий населения.

В 1994 г. на основе концепции ВОЗ на XXVIII конферен­ции Совета Международных Организаций Медицинских Наук (C1OMS) была сформулирована "Глобальная повестка дня для биоэтики" - декларация, имеющая очевидное значение при обсуждении нашей темы. Она подчеркиваетя следующие поло­жения:

° адекватный уровень охраны здоровья должен рассмат­риваться как универсальное и фундаментальное пра-вочеловека;

° основополагающим принципом для политики в облас­ти здравоохранения следует считать справедливость; ° медицинские услуги должны быть эффективными,ква­лифицированными, доступными, необременительны­ми, предоставляться с состраданием и быть социально приемлемыми;

^должны быть разработаны механизмы, обеспечиваю­щие гражданам возможность осмысленно участвовать в разработке политики в области здравоохранения и ме­дицинских услуг; общество и отдельные граждане должны быть включены в определение сути и качества мер по охране здоровья.

Реформирование здравоохранения в России идет сложно, болезненно. Несомненно, нужно время, чтобы многое в этой области стало более определенным, чтобы были смягчены цен­ностные конфликты, неизбежно возникающие в ходе реформ. Необходимо постоянное взаимодействие с гражданами, чтобы само общество обсуждало и решало социальные, этические и правовые проблемы проводимых в здравоохранении преобра­зований. Для России важно то, чтобы на пути выхода из кри­зиса не растворяться в модных западных течениях, чтобы не только заимствовать зарубежный опыт, но и искать свой путь, восстанавливать прерванные исторические связи и духовные традиции, обогащать и развивать их.