Перспективы в законодательной области и международное сотрудничество

Совет Европы, в соответствии с принципами, которые легли в основу Кон­венции о правах человека, являющейся его фундаментальной и, гак сказать, учреждающей хартией, развил интенсивную деятельность по сотрудничеству между государствами-членами в плане медицинского законодательства.

В том, что касается провозглашения общих принципов в европейских странах, следует прежде всего вспомнить о Социальной хартии Европы, ко­торая в статье 11 предусматривает обязанность государств заботиться о здо­ровье своих граждан, а также и о Европейском кодексе социальной безо­пасности, гарантирующем проведение мер превентивного, лечебного и реа­билитационного характера.

Руководящие принципы, которые легли в основу законодательства Со­вета Европы в области переливания крови (Рейкьявикский кодекс 1975 года), обмена тестами на совместимость тканей (Соглашение № 84 от 1974 года), проблем, касающихся пересадки органов и взятия тканей и органов у чело­века (Рекомендация № 78/29, Рекомендация № 79/5), направлены на то, чтобы содействовать сотрудничеству и обеспечению безопасности в медицинс­кой области и воспрепятствовать ее коммерциализации⁵.

Для того чтобы в большей степени обеспечить законодательное едино­образие среди различных европейских стран, Рекомендация № 28/79, одоб­ренная Комитетом министров Совета Европы 11 мая 1978 года, содержит ряд правил, определений и пожеланий государствам-членам в отношении их национальных законодательств.

Обратим особое внимание на указания, связанные с согласием о взятии органов от живых индивидов и с четкими санкциями в случае получения ложных свидетельств о смерти с целью досрочного получения органов для пересадки. В той же Рекомендации содержится призыв к правительствам разных стран предусмотреть в удостоверениях личности или водительских правах возможность предварительного заявления гражданами готовности предоставить свои органы для пересадки post mortem. Общая направлен­ность документа заключается в том, чтобы предоставить государствам-чле­нам возможность использовать «предполагаемое согласие» в случаях, когда не существует ясно выраженного при жизни желания не отдавать свои органы post mortem. Эта позиция была подтверждена Конференцией европейских министров здравоохранения, состоявшейся в Париже 16-17 ноября 1987⁶. Таким образом, общая тенденция состоит в том, чтобы рассматривать труп

⁵ F. Marziale, Cooperazioneeuropeanell'ambitodeitrapimuieproblemietki, in Aa. Vv., Trapiantodicunre.... c. 184 - 207; Torrelli, Le medicin et les droits... - - Относительно сложных проблем, связанных с продажей человеческих органов, см. Anzani, Trapianti d'organo:problemi elici edaspellisociali, c.49 74; Berlinguer Garrafa,Lamercefinale....

⁶ ConferenceofEuropeiin Health Ministeis Organ Тгдацр/ап/яп'о/г. в приложении к кн. А. Bompiani Е. Sgreccia(acuradi), Trapianti d'organo. Milano, 1989, с. 295- 305.

ПЕРСПЕКТИВЫ В ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 325 МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

как res communitatis (общественное достояние), однако при этом отдается дань уважения религиозным убеждениям живого человека, если эти убеждения противоречат предоставлению органов post mortem.

В случае констатации клинической смерти запрещается взятие органов, если не произошло необратимого и окончательного прекращения функцио­нирования мозга, однако уточняется, что не исключено, что при этом может искусственно поддерживаться функционирование определенных органов⁷.

Статьи 9 и 14 той же Рекомендации предписывают безвозмездное пре­доставление органов и тканей, признавая в то же время сохранение прав на покрытие расходов и гарантий социального обеспечения при причинении организму какого-либо вреда, вызванного предоставлением органов ex vivo.

Другие предписания касаются последующих анализов, места и условий взятия и пересадки органов.

Рекомендация № 79/5 касается международных гарантийных и таможен­ных мер, связанных с быстрым и льготным использованием транспорта для перевозки материалов для пересадки. Эти материалы должны переправляться севропейским «ярлыком».

На основании этих положений, дополненных тем, что сказано в Резолю­ции Европейского Парламента № 24/79 относительно банков органов⁸, были организованы банки данных и связанное с ними международное сотрудни­чество в области нахождения органов, которые могут быть пересажены, их типологизации, их воздушной перевозки, а в случае необходимости и транс­портировки крови для переливания и других веществ, нужных при пересад­ке органов.

И, наконец, укажем на утверждения так называемой Конвенции по био­этике Совета Европы⁹. В ней, хотя подробно и не рассматривается пробле­ма предоставления органов post mortem (эта тема детальней излагается в особом, посвященном специально ей документе), подтверждается запрет на торговлю частями человеческого тела.

Прежде чем перейти к более детальному рассмотрению этических аспектов этой проблемы, остановимся на некоторых документах деонтологического характера, которые затрагивают данную тему. О пересадке органов говорится в статьях 13,14 и 15 Этических принципов европейской медици­ны, одобренных Международной конференцией Корпорации врачей Евро­пейского Экономического Сообщества (СЕЕ) 6 января 1987 года. XXXIX

⁷ AssambleaMedicaMondiale, Dichiarazionesulladeterminazione del momenta delta morle. Sydney, 1968, Venezia, 1983 (в IntronaF. —Tantalo M. — Coiafigli A., Ilcodice di denntologia medica correlato a leggi e documenti, Cedara, Padova, 1992, с 248).

⁸ Parlamento Europeo Risoluzione n. 24/79 sulle banche di organi, в D. Chiassi (a cura di) Servizio studi Camera dei Deputati, XII Legislatura — Indagine Conoscitivasui Trapianti n. 16, XII legislatura, febbraiol996,c. 15.

⁹ Committee of Ministers of Council of Europe, Convention for the protection of hitman rights and dignity of the human being with regard to the applicationnfbiology and medicine: Convention of liuman rights and biomedicine, Strasbourg, 19.11.1996.

326 ГЛАВА ШЕСТАЯ

Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ

ассамблея Всемирной медицинской ассоциации (АММ) в октябре 1987 года одобрила Декларацию о пересадке органов. Новый итальянский Кодекс ме­дицинской профессиональной этики (1995) в двух статьях, 36 и 37, рассмат­ривает проблему констатации смерти и продолжения поддержания жизни лица, признанного клинически мертвым, в целях продления деятельности органов, предназначенных к пересадке¹⁰.

Этический аспект проблемы: общие принципы

Общие принципы, которые определяют этические проблемы пересадки органов, сводятся к трем: защита жизни донора и получателя, защита идентичности личности, информированное согласие. Каждый из них требу­ет хотя бы краткого рассмотрения.

Защита жизни донора и получателя

Может показаться, что правомерность пересадки органов, которая про­изводится ради продления жизни больного, в противном случае обреченно­го на смерть, сама собой разумеется, но в действительности следует более внимательно рассмотреть биоэтические суждения на эту тему. Нельзя забы­вать, что даже в случае реального блага для пациента, которому пересажива­ется орган, донору, в том случае, если он жив, иногда наносится какой-то вред; кроме того, когда для продления жизни больного производится пере­садка какого-то органа, то далеко не всегда эта продленная жизнь является удовлетворительной по всем параметрам.

Даже и тогда, когда орган берется ex cadavere, можно нанести какой-то урон жизни донора, если смерть на самом деле еще не наступила или не была констатирована с достаточной степенью надежности.

Наконец, может случиться так, что в процессе хирургического вмеша­тельства, в случае установки на достижение успеха любой ценой и экспери-менталистской направленности, больной окажется подопытным кроликом, на котором испытываются новые хирургические методы.

Поэтому размышления об этических нормах должны быть точными и взве­шенными, оставаясь открытыми для всякого истинного служения жизни па­циентов.

Из принципа уважения физической жизни личности вытекает «невоз­можность распоряжаться» собственным телом во всех случаях, кроме тех, когда это направлено на достижение большего блага для самого тела (прин­цип тотальности) или большего нравственного блага в отношении самой личности. В нашем случае принцип тотальности или терапевтический прин­цип сами по себе оправдывают допустимость аутопластических пересадок (также и эстетически-корректировочного характера), однако для оправда-

1° В связи с этими документами см. F. Introna— M. Tantalo A. Colafigli, // codice di deontolngia medica cnrrelato a leggi e documenti, Padova, 1992; Codice di deontulogia medica (approvato dal Consiglio Nazionale FNOMCeO il 24- 25giugno 1995)в Guidaall'esercizioprofessinnaleper imedki Chirurghie gli nduntoiatri, Ed. Medico Scientifiche, Torino, 1994.

ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ 327

ния гомопластических пересадок (почки, сердце и т.п.) принцип тотальнос­ти должен быть соотнесен с принципом солидарности и социальности.

Другими словами, гомопластическая пересадка правомерна при выполне­нии следующих условий.

а) Если речь идет о живом доноре, то не должно быть нанесено никако­- го существенного и непоправимого вреда его жизни и деятельности. Сюда относятся случаи пересадки одного из парных органов (таких, как почки) или части органа (печени, легкого), когда, как правило, при постоянно про­ исходящем совершенствовании методов донор может продолжать нормаль­- но жить и работать. Поэтому понятно, почему католическая мораль, которая в начале опытов по пересадке органов скорее противилась их допущению, постепенно изменяла свою позицию и сейчас даже рекомендует дарение органов для пересадки post mortem, ибо позиция в отношении правомерно-­ сти пересадки органов зависит от успехов в этой области и прежде всего касается сохранения жизни донора.

б) Должна иметь место высокая вероятность спасения жизни пациента- получателя: жертва дарителя органов должна быть пропорциональна возмож­- ности реального спасения жизни пациента, получающего орган дарителя. Кроме того, поскольку жизнь пациента священна, то можно подвергать ее опасности, вторгаясь в организм, только в том случае, если имеются достато­- чные основания для реального продления его жизни. В этом смысле высказы­- вается и Катехизис Католической церкви, который рассматривает пересадку органов как нравственно допустимое и достойное похвалы действие, «если физический и психологический риск, который берет на себя донор, пропор­- ционален искомому благу для пациента. Морально неприемлемо непосред­- ственно приводить к инвалидности или к смерти человеческую личность, даже если это делается для того, чтобы продлить жизнь других людей»".

Поэтому заслуживают резкого морального осуждения случаи пересадки органов, столь опасные для жизни, что их надлежало бы считать по преиму­ществу экспериментальными. В этой связи следует вспомнить об опреде­ленном авантюризме при пересадках сердца, который имел место в недав­нее время: пересадка должна быть единственным остающимся средством для продления жизни пациента. Например, при болезни почек вопрос о пе­ресадке должен вставать лишь тогда, когда почечный диализ уже не прино­сит успеха и не может производиться долгое время, при этом при взятии органа от трупа необходима четкая констатация смерти донора. Но к этой теме мы еще вернемся.

В заключение мы хотели бы кратко остановиться на анализе критериев, которые могут использоваться при отборе пациентов, нуждающихся в пе­ресадке. Таких критериев можно выделить, по крайней мере, три: утилита­ристский, случайный, терапевтический.

Согласно утилитаристскому критерию, распределение органов должно происходить на основе критерия социальной полезности, в соответствии с ко-

¹! Catechismo della Chiesa Cattolica, Libreria editrice Vaticana, Citta del Vaticano, 1992, n. 2296.

328 ГЛАВА ШЕСТАЯ Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ

торым предпочтение как получателю отдается тому, кто после своего выздо­ровления сможет вернуться к трудовой жизни. Критерий случайности основы­вается на принципе беспристрастное™ и отдаст распределение органов для пересадки во власть случая, в соответствии с очередностью запросов на нес.

И, наконец, терапевтический критерий, которого придерживаемся мы, учитывает некоторые клинические данные, как то: срочноегь, возможность успеха пересадки с учетом состояния пациента, перспективы «приживания» органа и, на последнем месте, первоочередность запроса на пересадку.

Выбор пациента, которому предстоит сделать пересадку, должен с само­го начала элиминировать вероятность дискриминации: ни по какой причине, социальной или расовой, не должна быть заранее исключена возможность произведения пересадки тому, кто реально в ней нуждается¹².