Государственное бюджетное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой

д-р мед. наук, профессор

Тетенев Ф.Ф.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент 3 курса ЛФ,

группа №

Б……. Ю… Г……

Преподаватель:

д-р мед. наук, профессор

Агеева Татьяна Сергеевна

Томск – 2013 г.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

2. Возраст____________, пол_________________________________

3. Образование_____________________________________________

4. Место работы____________________________________________

5. Занимаемая должность____________________________________

6. Семейное положение______________________________________

7. Место жительства_________________________________________

___________________________________________________________

8. Дата поступления в клинику________________________________

9. Дата выписки из клиники__________________________________

10. Дата курации_____________________________________________

11. Диагноз направления______________________________________

12. Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Основные: характеризуют основное заболевание.

Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.

История развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi) – Объем – не менее 1 стр

Главные требования в этом разделе:

1. Указать время появления каждой из жалоб, которые зафиксированы в предыдущем разделе.

2. Проследить, как эти жалобы изменялись, что и как на них оказывало влияние до поступления в клинику.

3. При длительном анамнезе (хроническое заболевание) нужно описать периоды обострения и ремиссии болезни. Описать качество симптомов, их изменение под влиянием лечения.

История жизни

(anamnesis vitae)

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился, какое имеет образование.

3. Трудовой анамнез: когда и в каком качестве начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.

4. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

5. Бытовые условия:

- численность семьи;

- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);

- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота ее приемов);

• пребывание на воздухе;

• занятия физкультурой и спортом.

6. Привычные интоксикации:

- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью (в случае курения – рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);

- употребляет ли алкогольные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).

7. Для женщин:

- время начала менструации;

- нарушение менструального цикла;

- если кончились менструации, то когда;

- количество беременностей (из них нормальные и патологические), количество родов (из них нормальные и патологические), сколько было детей и сколько их в настоящее время;

- менопауза.

Для мужчин:

- был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно расспросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и время перенесенного заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.