3. Патоморфология повреждений от падения с высоты

Повреждения, наиболее характерные для падения с высоты, об-

разуются при прямом свободном падении. По механизму образования

они могут быть разделены на три группы: 1) первичные прямые,

возникающие в момент первичного удара о грунт и локализующиеся в

месте этого удара; 2) первичные непрямые (отдаленные), образую-

щиеся также в момент первичного удара, но в отдалении от места

этого удара; 3) вторичные повреждения, возникающие при вторичном

(вторичных) ударах о грунт другими частями тела, вплоть до его

остановки в финальном положении (Матышев А.А., 1980).

В зависимости от конкретных обстоятельств падения отдельные

группы повреждений могут не возникать или быть слабо выраженны-

ми. При этом локализация, распространенность, тяжесть и морфоло-

гические особенности возникающих повреждений зависят от сочета-

ния многих факторов: высоты падения, жесткости и рельефа поверх-

ности соударения, положения тела в момент соударения и мест пер-

вичного и вторичного ударов на теле, массы тела, свойств и слой-

ности одежды, угла соударения, наличия алкогольного опьянения,

физических данных и конституциональных особенностей пострадавше-

го и др. Среди них определяющими являются четыре: высота паде-

ния, вид падения, положение тела в момент удара, жесткость и

рельеф поверхности соударения.

Высота падения (от которой, как правило, зависит сила удара)

и особенности поверхности соударения определяют, в основном, тя-

жесть травмы, а положение тела в момент удара о грунт и место

первичного удара на теле - локализацию и морфологические особен-

ности возникающих групп повреждений. С увеличением высоты паде-

ния уменьшается влияние положения тела в момент удара на локали-

зацию, характер и объём травмы, и возрастает влияние высоты. Вы-

сота падения становится фактором, определяющим локализацию, объ-

ём и характер повреждений, особенно туловища, начиная с 5-6 эта-

жа (12-14 м).

При каждом виде прямого свободного падения с высоты возни-

кают достаточно характерные комплексы первичных прямых, первич-

ных непрямых и вторичных повреждений, знание которых позволяет

устанавливать не только вид травмы (падение с высоты), но и обс-

тоятельства падения.

3.1. Падение на голову.

Как уже отмечалось, падение на голову может иметь несколько

вариантов: с первичным ударом лобно-лицевой, лобно-теменной, те-

менной, теменно-затылочной, теменно-височной, затылочной облас-

тями головы. Локализация первичного удара на голове в основном

определяет направление вторичного (последующего) падения, а

следовательно - локализацию и особенности вторичных повреждений.

Так, первичный удар лобно-лицевой, лобно-теменной областями при-

водит чаще к вторичному соударению передней поверхностью тела, а

удар теменно-височной или затылочной областью - к вторичному па-

дению на одну из боковых или на заднюю поверхность тела.

Падение на голову приводит к возникновению комплексов ха-

рактерных первичных прямых, непрямых и вторичных повреждений. К

первичным прямым относятся: ссадины, ушибленные раны и кровоиз-

лияния в мягких тканях головы, переломы костей черепа, ушибы и

разрушения головного мозга, деформация головы.

Повреждения мягких тканей головы встречаются почти во всех

случаях (99%). Ссадины в основном локализуются на лице и в мес-

тах облысения. Ушибленные или ушибленно-рваные раны встречаются

примерно одинаково часто на лице и волосистой части головы.

Переломы костей черепа возникают в 95% случаев, обычно име-

ют характер оскольчатых или вдавленно-оскольчатых. Изолированные

линейные переломы встречаются в единичных случаях. Оскольчатые

переломы свода черепа носят характер "паутинных". В месте удара

образуется отломок округлой или овальной формы, который фрагмен-

тируется радиально направленными переломами, образуется 4-7 сек-

торов неправильной треугольной формы. Часть радиальных линий пе-

реломов выходит за пределы указанного отломка и веерообразно

распространяется по своду черепа. Продолжающаяся деформация че-

репа приводит к возникновению экваториальных линий переломов.

Соединяя радиально направленные линии переломов на разных уров-

нях за пределами центрального отломка, они определяют степень

фрагментации черепа и характерную картину "паутинного" перелома

(рис. 5.1). При этом большинство костных отломков на своде чере-

па имеют неправильно треугольную или трапециевидную форму, узкие

основания которых направлены к месту удара на голове. На основа-

ние черепа распространяется лишь часть радиально направленных

линий переломов, которые соединяются с переломами противополож-

ной стороны в средней черепной ямке. Круговые переломы основания

черепа возникают в единичных случаях.

Рис. 5.1. "Паутинный" перелом костей свода черепа.

Повреждения головного мозга (99%) локализуются в основном в

зоне удара. Противоударные очаги обнаруживаются только при паде-

нии на затылочную или теменно-височную области в случаях, не

сопровождавшихся обширными повреждениями черепной коробки. С

увеличением степени фрагментации костей черепа видовые признаки

травмы ускорения перестают образовываться. В таких случаях доми-

нируют грубые контактные повреждения.

Падение на голову, вне зависимости от его варианта, приво-

дит к образованию первичных непрямых повреждений - компрессион-

ным и компрессионно-оскольчатым переломам шейных или верх-

не-грудных позвонков. Морфология повреждений шейного отдела поз-

воночника зависит от положения головы в момент первичного удара.

При сгибательном ее положении чаще возникают компрессионные пе-

реломы тел нижних шейных позвонков; при разгибательном положении

головы - разрывы межпозвонковых дисков, переломы дужек и остис-

тых отростков позвонков.

В ряде случаев падение на голову происходит с первичным

упором на выпрямленные руки. При этом возникают повреждения кис-

тей и других сегментов верхних конечностей, характерные для наг-

рузки по оси. Диагностика таких повреждений свидетельствует о

координации процесса падения и "приземлении" в ситуационно оп-

равданном положении тела. Пассивное отвисание рук не приводит к

характерным повреждениям от нагрузки по оси конечности.

После первичного удара головой происходит вторичное падение

на заднюю, переднюю или одну из боковых поверхностей тела, где

возникают комплексы вторичных наружных и внутренних повреждений,

однако степень их выраженности может быть различной. Повреждения

от сотрясения возникают примерно в половине случаев, причем чаще

в органах груди, чем в органах живота.