Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:proped_ekzamen
.pdf
39. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. КЛИНИКА, ЛАБОРАТОРНАЯ И
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Крупозная пневмония — это острое самостоятельное заболевание инфекционно-аллергического
генеза, с вовлечение в абнормальный воспалительный процесс легочной ткани, захватывающий
доли легкого или ее весомую часть, но возможны как малые локусы поражения, когда
захватываются отдельные сегменты, так и обширный захват нескольких долей. Крупозная
пневмония распространяется в одном или же в обоих легких сразу. Патогенез развития реакций
гиперчувствительности немедленного типа, под влиянием которых происходит накопление
инфильтрата в альвеолах и, как следствие, отекание бронхов. В альвеолах накапливается
фибринозная жидкость — экссудат, а на плевре локализируются фибринозные наложения
(плевропневмония). Возникающие уплотнения в ткани препятствуют нормальному процессу
газообмена.
Общий анализ крови констатирует увеличение количества лейкоцитов в периферической крови,
главным образом за счет нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз), с выраженным сдвигом влево
вплоть до юных форм и даже миелоцитов. При крупозной пневмонии отмечается также
токсическая зернистость нейтрофилов, уменьшение количества эозинофилов и лимфоцитов, а
также увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи выявляет протеинурию, микрогематурию и иногда цилиндрурию как
проявление гипертермического синдрома и токсического поражения почек.
Биохимический анализ крови характеризуется увеличением α2 и γ– глобулинов, серомукоида,
сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина, появлением С – реактивного белка, газовый состав крови
– снижением РаО2 и увеличением РаСО2.
Общий анализ мокроты выявляет обилие эритроцитов и лейкоцитов, слизь, альвеолярный
эпителий; микробиологический – тот или иной вид микроорганизмов, которые причастны к
этиологии крупозной пневмонии. Чаще всего это пневмококки, стрептококки, стафилококки,
гемофильные палочки, энтеробактерии, бацилла Фридлендера, кишечная палочка, протей и др.
Рентгенологическое исследование в самом начале крупозной пневмонии (стадии прилива)
позволяет обнаружить усиление легочного рисунка в пределах пораженной доли, и некоторое
снижение прозрачности легочных полей. В разгаре болезни, когда имеется уплотнение легких,
наблюдается интенсивное затемнение всей доли или большей ее части (полисегментарное), иногда
небольшой плевральный выпот.
Исследование функции внешнего дыхания выявляет дыхательную недостаточность
рестриктивного (чаще) или смешанного характера.
В случае возникновения сердечно–сосудистой недостаточности ЭКГ констатирует снижение зубца
Т и депрессию интервала ST, а также появление высокого зубца Р во II и III стандартных
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 41 из 104
отведениях.
Клиника
Перкуторно определимо притупление (укорочение) звука, иногда тимпанит или же, на 2 и 3
стадии, абсолютная тупость. Аускультативно можно выслушать крепетирующие хрипы indux, но
при закупорке бронха секреторной вязкой жидкостью крепитация исчезает вовсе, бронхиальный
тип дыхания, усилено голосовое дрожание и бронхофонические явления. В период рассасывания
— исчезновение бронхиального оттенка и крепитация redux. Трудности при верифицировании
могут появиться при центральной пневмонии, экссудате плевральной полости, закупорке вязким
секретом бронха, так как данные изменения провоцируют стертую клиническую и объективную
картину.
Лечение.
Комплекс лечебных процедур основывается в идеале на: — Стабилизации обмена веществ
организма, противобактериальной терапии, при надобности принудительной вентиляции легких,
стабилизации работы всех внутриорганных систем и, конечно, обеспечении постоянного контроля
адекватного газообмена. — Следовании общим рекомендациям: постельный режим, с положением
немного приподнятого головного конца кровати. Щадящая и укрепляющая, легкоусвояемая и
богатая витаминами диета. Обильно е теплое питье: чаи, морсы, соки, минеральные воды. —
Основным и первоочередным действием является применение сульфаниламидных препаратов и
антибиотиков. Важно помнить, для того, чтобы сульфаниламиды не вызвали интоксикации
организма и кристаллурии, их нужно запивать щелочными минеральными водами. Всемирная
Организация Здоровья рекомендует применение макролидов и защищенных пенициллинов. Если
заболевший старше 60 лет или младше 5 лет, то назначаются цефалоспорины, для
превентирования осложняющих процессов.
40. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА (ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА, ФГДС,
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА, ВЫЯВЛЕНИЕ ХЕЛИКОБАКТЕРА ПИЛОРИ).
Гастроскопия, или эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), — это осмотр желудка с помощью
специального гибкого инструмента, с оптоволоконной нитью внутри и микро-объективом на конце
прибора, — эндоскопа. Назначают ЭГДС перед плановой операцией, при значительной потере веса
и любых симптомах болезней желудка или кишечника (тошнота, сильная изжога, боль, отрыжка,
ощущение тяжести в желудке и т.д.).
Всем пациентам врач всегда говорит о том, как подготовиться к такому обследованию желудка,
поскольку от этого зависит достоверность и информативность результатов. Пациенту следует:
отказаться от еды за 10 часов до исследования; не курить и не принимать лекарства в капсулах или
таблетках перед процедурой; снять галстук, очки и зубные протезы на время процедуры.
Гастроскопия занимает от 5-ти до 10-ти минут. Пациента просят лечь на левый бок. В рот
вставляется загубник, в горло вводится эндоскоп. Врач просит сделать глотательное движение и,
управляя эндоскопом, делает осмотр.
Рентгеноскопия желудка — это визуализация органа на экране рентгенологического
оборудования, применяемая для изучения состояния слизистых оболочек и диагностирования
нарушений в их функционировании.
Исследование желудочного сока назначают при хроническом гастрите и язве желудка. Проводят
данное обследование и при таких состояниях, как функциональная ахлоргидрия и раздраженный
желудок. К исследованию нужно подготовиться — не позже 8-ми часов вечера накануне съесть
легкий ужин, а утром в день процедуры не курить, не пить жидкости, не принимать лекарства и не
есть. Взятие желудочного сока производится с помощью специального зонда, который аккуратно
вводят через рот и пищевод. После этого зонд выводят, дают больному завтрак, а после берут еще
порцию желудочного сока. Есть и беззозондовый метод. Он основан на приеме пациентом
реагентов, после чего исследуются слюна и моча на предмет изменения цвета. Результаты
зондирования подразумевают описание цвета, объема, запаха, определение кислотности
желудочного сока. Они позволяют оценить функциональное и морфологическое состояние
слизистой желудка и являются основными для определения секреторной функции желудка. А вот
результаты беззондовых методов дают только ориентировочную информацию без количественных
характеристик желудочной секреции.
Выявление хеликобактер пилори.
-анализ крови на определение наличия антител, иммуноглобулинов к хеликобактер пилори,
выделение специфической ДНК микроорганизмов, исследование с высокой точностью показывает
реакцию образования антител на чужеродный агент и присутствие его генных структур;
-наличие генетического материала можно обнаружить по анализу кала на антиген бактерии;
дыхательный тест позволяет выявить уреазную активность возбудителя в желудке, этот фермент
(уреазу) — один из выделяемых хеликобактерией;
-самым точным считается цитологический вид исследования материала из слизистой оболочки
желудка, извлеченного при фиброгастродуоденоскопии, потому что он является единственным,
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 42 из 104
который подтверждается видом самой бактерии под микроскопом.
41. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА (КОПРОСКОПИЯ, МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ,
РЕКТОСКОПИЯ, КОЛОНОСКОПИЯ, ИРИГОГРАФИЯ).
Копрология кала помогает заподозрить некоторые заболевания по запаху, форме или цвету стула.
К примеру, светлые массы указывают на проблемы с желчными протоками, печенью,
поджелудочной железой. Темный цвет стула говорит о возможных кровотечениях верхних отделов
ЖКТ, язвенном колите, опухолях желудка, болезни Крона. Каждый этап исследования имеет свое
определение на что показывает анализ кала. Ниже рассмотрены основные показатели
расшифровки копрограммы. Назначают при:
-подозрение на паразитозы кишечника;
-оценка назначенной терапии;
-острые, хронические патологии двенадцатиперстной кишки, желудка, толстого и тонкого
кишечника, печени, прямой кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря;
-копроскопия назначается при профилактическом комплексном обследовании.
Микробный пейзаж — характеристика ассоциации микроорганизмов при их взаимодействии
друг с другом и окружающей средой; понятие впервые сформулировано С. Н. Виноградским при
изучении микрофлоры почвы. Исследование свойств и поведения как отдельных видов
микроорганизмов, так и их ассоциаций (см. Биоценоз) имеет большое значение в медицинской
микробиологии. В частности, для различных частей организма человека (полости рта и носа, кожа,
кишечник, влагалище и др.) характерна та или иная нормальная, или облигатная, микрофлора, т. е.
ассоциации определенных видов микроорганизмов. Состав микробных ассоциаций во многом
определяется состоянием организма в целом и в свою очередь оказывает влияние на организм
хозяина. Нарушение нормальной микрофлоры организма — так называемый дисбактериоз — в
ряде случаев приводит к различным патологическим состояниям. Это приобрело особенно
большое значение в связи с широким применением антибиотиков. При подавлении развития
чувствительных к антибиотикам видов, входящих в состав нормальной микробной флоры
человека, создаются условия для бурного размножения антибиотикоустойчивых видов
микроорганизмов (протеи, палочка сине-зеленого гноя, стафилококк, грибки кандида). В
результате на фоне антибиотикотерапии возникают осложнения, иногда превосходящие по тяжести
основное заболевание. Примером тяжелых, а для ослабленных больных опасных для жизни
осложнений, возникающих при нарушении нормальной микрофлоры человека, служат
псевдомембранозный энтероколит (см. Colica mucosa) и кандидоз.
РЕКТОСКОПИЯ.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 43 из 104
КОЛОНОСКОПИЯ-данный вид диагностики является самым достоверным в определении
состояния и заболеваний толстого кишечника. Помимо визуального осмотра, колоноскопия
позволяет проводить диагностическую биопсию тканей и удалять полипы со стенки кишки.
Фиброколоноскоп или оптический зонд представляет собой тонкий, мягкий и гибкий прибор,
который позволяет проходить все естественные анатомические изгибы кишечника без риска
травматизации и боли для пациента. Длина прибора составляет 160 см. На конце зонда имеется
миникамера, передающая изображение на экран монитора с многократным увеличением картинки.
Зонд оборудован источником холодного света, что полностью исключает возможность ожога
слизистой кишки. Возможности колоноскопии: извлечение инородных тел; восстановление
проходимости кишечника при его сужении; удаление полипов и опухолей; остановка кишечного
кровотечения; взятие материала на гистологическое исследование.
Ирригрография – это рентгенологическое исследование, перед проведением которого в полость
кишечника вводят контрастное вещество. Поэтому данный метод требует подготовки.
Рентгенологическое исследование толстого отдела кишечника выполняют после проведения
очистительных процедур. При некоторых патологиях опустошить полость органа не удаётся. Тем
не менее ирригографию кишечника необходимо провести. Эта диагностическая процедура
характеризуется высокой информативностью, быстротой выполнения и безболезненностью.
42. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК (МОЧЕВИНА, КРЕАТИНИН,
ПРОБА ЗИМНИЦКОГО, КЛИРЕНС ЭНДОГЕННОГО КРЕАТИНИНА).
Правила взятия пробы по Зимницкому
первую мочу (обычно в 6.00) – выливают в течение суток мочу собирают каждые 3 часа в
отдельные ёмкости: всего 8 порций (9.00; 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00); в течение
дня обычный водный режим и питание;
если в какой-то промежуток времени у ребёнка нет мочи, посуда остаётся пустой;
· ёмкости доставляются в лабораторию после сбора всех 8 порций; В каждой порции определяется
количество мочи, её плотность, объем мочи, выделенной за 3 часа, проткинурия.
При оценке анализа оценивают следующие функции:
1) Выделительная функция почек оценивается по количеству выделенной за сутки мочи (суточный
диурез). При оценке суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с дыханием
и испарением (20% - 30%). В норме выделяется 70-80% от количества принятой жидкости. Если
количество выпитой жидкости не указано, диурез сравнивают с долженствующим, который
рассчитывается по формулам:
2) Адаптационная функция почек - соотношение дневного (количество мочи в первых 4-х порциях
(9,12, 15, 18 ч.) и ночного диуреза (последующие 4 порции - 21, 24, 3, 6 ч). Дневной диурез в норме
- 2/3 или даже ѕ суточного. (последние 4 порции) диуреза; у здоровых лиц дневной диурез (с 9 до
21 ч) составляет не менее 2/3 от суточного. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза
- 2:1. При нарушении функции почек или при недостаточности ССС ночной диурез начинает
превалировать над дневным - никтурия.
3) Концентрационная функция почек - показатели удельного веса порций мочи и их колебания в
течение суток: максимальный является показателем способности почек концентрировать мочу, а
минимальный - разводить её. У детей старше 3 лет хотя бы в одной порции максимальная
плотность должна быть 1018-1020 при количестве мочи 1000мл за сутки. В норме разница между
максимальным показателем и минимальной цифрой должна быть не менее 7. Чем лучше
сохранены функции почек, тем шире колебания удельного веса.
4) Фильтрационная функция почек - исследование белка в каждой порции. Суммируя количество
белка в каждой порции, получают суточную потерю белка. У здорового ребенка суточная
протеинурия составляет не более 40 - 60 мг. 30 Если в сутки выделяется от 60 до 1000 мг белка,
протеинурия считается умеренной, при выделении более 1000 мг - выраженная протеинурия.
Клиренс по эндогенному креатинину (проба Реберга).О функциональном состоянии почек
можно судить по пробе Реберга, по клиренсу . Клиренс (англ. clear - очищаться) - коэффициент
очищения - это количество миллилитров плазмы, полностью очищающееся от определяемого
вещества за 1 мин. Различают клиренс по эндогенным и экзогенным веществам. У детей клиренс
определяет по эндогенному креатинину, т.к. считается, что креатинин не реабсорбируется и не
секретируется, а лишь фильтрируется. Концентрация креатинина в крови в течение суток
изменяется незначительно, так как она не связана с принятой пищей и зависит в основном от
мышечной массы. Поэтому по нему можно объективно судить о клубочковой фильтрации.
Величина клубочковой фильтрации в физиологических условиях колеблется в зависимости от
возраста, психической и физической нагрузки, характера питания, количества употребляемой воды
в разное время суток и др. Наименьшие ее значения отмечаются утром и ночью, наибольшие -
днем. Методика проведения клиренса по эндогенному креатинину (пробы Реберга):
в 8 часов утра опорожняется мочевой пузырь
в 8.30. дается водная нагрузка
в 9.00 берется кровь из вены, определяется уровень креатинина в крови, опорожняется мочевой
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 44 из 104
пузырь;
в 10 часов ребёнок должен вновь максимально опорожнить мочевой пузырь;
Мочевина.
Для биохимического исследования крови уровня концентрации мочевины нужно сдавать кровь из
вены. Достоверно сть сделанного анализа в лаборатории стоит в прямой зависимости от
правильного процесса подготовки за сутки до исследований:
забор крови делается в утреннее время на голодный желудок;
непосредственно перед сдачей биологического материала, можно пить в небольших количествах
чистую воду;
за сутки до сдачи крови не рекомендовано употреблять в рационе сладкой пищи (сладкая вода,
соки с сахаром, кондитерские сладости и прочее);
избегать эмоционального переутомления и повышенных физических нагрузок.
Креатинин является своего рода итоговым продуктом обмена азота в организме человека.
Формируется данное вещество из креатина, который принято считать важным компонентом того
же азотистого обмена. Чтобы выявить наличие целого ряда заболеваний, специалисты довольно
часто в самую первую очередь определяют уровень не только креатина, но еще и креатинина как в
крови, так и в моче больного.
43. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
(ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ, ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ И МЕЗЕНХИМАЛЬНО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМЫ).
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (холестаз) представляет собой заболевание,
характеризующееся уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие
нарушения её формирования, экскреции или выведения из-за определенных патологических
процессов, локализирующихся на любом из участков синусоидальных мембран гепатоцитов до
дуоденального соска.
План обследования больных с подозрением на холестаз включает:
-клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз);
-биохимическое исследование крови (повышение уровня связанного билирубина, щелочной
фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы; возрастание
концентрации холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, желчных кислот);
анализ крови на маркеры вирусных гепатитов;
-общий анализ мочи (изменяется цвет, выявляются желчные пигменты, уробилин);
-копрограмма (стеаторея, обесцвеченный кал);
-исследование органов брюшной полости с помощью ультразвука (визуализирует структуру
печени и других органов; выявляет признаки механической блокады путей оттока желчи);
эндоскопическая ретроградная холангиография (дает возможность оценить проходимость
желчных путей);
-холесцинтиграфия (позволяет определить уровень поражения);
-магнитно-резонансная холангиография;
-биопсия печени (используется только при отсутствии признаков внепеченочного холестаза).
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
В случае возникновения клинической картины, характерной цитолизу, специалисты осуществляют
комплексное биохимическое обследование. Основными лабораторными критериями
цитолитического синдрома являются специальные маркеры гепатоцитов аста, алта и ЛДГ. Также
при такой методике обследования у пациента проверяется уровень железа и билирубина в крови.
Нормальные показатели маркеров для женщин - 31 г/л, для мужчин - 41 г/л, ЛДГ - до 260 ед./л.
Повышенный уровень свидетельствует о разладе белкового обмена веществ, а также запуске
некротизации печени. Для определения этих данных осуществляется общий анализ крови.
Гистологическое обследование. Во время биопсии у пациента забирается частица печени. При
диагностике отбирается клеточный материал и определяется содержание гельминтов, степень
травмирования клеток и наличие некротизации.
Синдром мезенхимально-воспалительный это комплекс клинико-лабораторных симптомов,
обусловленных активацией ретикулогистиоцитарной (мезенхимальной) системы печени.
Поступающие в печень антигены взаимодействуют с мезенхимальной системой, в результате
возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, которые в свою очередь
поддерживают воспаление.
Клинические признаки: повышение температуры до субфебрильных цифр, может наблюдаться
гепатомегалия, спленомегалия.
Лабораторные признаки: лейкоцитоз > 9×109 /л, увеличение СОЭ > 15мм/ч, положительные
белковоосадочные пробы: тимоловая (>4ед.), сулемовая (< 1,9 ед. ), повышение a2-(> 7–8%) и g-
глобулинов (> 12,8-19,0%), появление СРБ, повышение иммуноглобулинов - индикаторов
нарушения иммунных процессов. Они являются антителами. Обнаружение эмбриоспецифических
глобулинов (фетопротеинов) в сыворотке крови (в норме в сыворотке крови взрослого человека
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 45 из 104
отсутствуют), обнаружение неспецифических антител (в норме отсутствуют) к тканевым и
клеточным антигенам (антител к нативной и денатурированной ДНК, синтетической РНК и
гладкомышечных антител).
Мезенхимально-воспалительный синдром встречается при остром вирусном и хроническом
активном гепатитах, при активном и первичном билиарном циррозах печени, хронических
алкогольных заболеваниях печени.
44. ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ, АТЕЛЕКТАЗА,
ПОВЫШЕННОЙ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ).
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
(бронхиальной обструкции)
Это патологическое состояние организма, обусловленное нарушением бронхиальной
проходимости. Нарушение бронхиальной проходимости по этиологии может быть первичным и
вторичным (симптоматическим), а по характеру течения – приступообразным (пароксизмальным)
и хроническим. Первичный бронхообструктивный синдром наблюдается при бронхиа льной астме.
Развивается вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки
бронхов. Вторичный синдром встречается при обтурационных патологических процессах в
бронхах – опухоли, инородное тело, ожог дыхательных путей; при инфекционно-воспалительных
процессах в бронхах – бронхит, пневмония, туберкулез (обтурация мокротой); при аллергических
заболеваниях – анафилактический шок, лекарственная болезнь; при патологических состояниях,
вызывающих рефлекторную гип еркинезию бронхов – истерия, передозировка -
адреноблокаторов, интратрахеальный наркоз; при заболеваниях системы кровообращения –
первичная легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, застойная левожелудочковая
недостаточность и др. Жалобы. Приступы удушья, чаще экспираторного характера. Одышка
обычно носит экспираторный характер, но может быть инспираторной или смешанной. Дыхание
шумное, свистящее, слышное на расстоянии. Кашель при синдроме бронхиальной обструкции
может быть сухим и влажным. Симптомы гиперкапнии – нарушение сна, головная боль,
повышенная потливость, анорексия, мышечные подергивания, крупный тремор; в тяжелых
случаях – спутанное сознание, судороги и гиперкапническая кома. Осмотр. При приступе
бронхиальной астмы больные обычно принимают вынужденное положение. Они предпочитают
сидеть или стоять, наклонившись вперед, опираясь руками на колени, или уперев руки о край
стола, кровати или подоконника, что способствует включению в дыхание вспомогательных мышц.
Выражение лица страдальческое, речь затруднена (при тяжелом приступе невозможна). Больные
обеспокоены, напуганы, ловят ртом воздух. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто
обильным холодным потом. Грудная клетка находится в положении вдоха, экскурсия ее
незначительна. Ритм дыхания урежается, уменьшается его глубина. Пальпация. Выявляется
ригидность грудной клетки, что свидетельствует о развитии повышенной воздушности
(эмфиземы) легочной ткани. При первичном синдроме голосовое дродрожание ос ослаблено
симметрично. При вторичной бронхообструкции голосовое дрожание на стороне обтурации
проводящего бронха ослаблено или отсутствует.
Перкуторно: опущение нижних границ легких и уменьшение экскурсии нижнего легочного края.
При сравнительной перкуссии над легкими выявляется коробочный звук. Перкуссия при
вторичной бронхообструкции – притупленный или тупой (при полной безвоздушности) звук.
СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ
ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
(эмфизема легких)
Эмфизема легких (от греч. «en physema» – надутый, наполненный воздухом) – патологическое
состояние, характеризующееся расширением воздушных пространств легких, расположенных
дистальнее терминальных бронхиол, которое возникает вследствие снижения эластичности
легочной ткани. Этому способствуют: 1) заболевания органов дыхания, при которых наблюдается
обструкция мелких бронхов и терминальных бронхиол. При этом увеличивается содержание
остаточного воздуха в альвеолах (хроническая обструктивная болезнь легких, длительно текущая
бронхиальная астма). 2) патологические факторы, воздействующие на легочную ткань – вдыхание
агрессивных токсических аэрозолей и поллютантов, табачного дыма, нарушение легочной
микроциркуляции, нарушение продукции и активности сурфактанта, генетический дефект
эластина и коллагена в легких, врожденный дефект ₁-антитрипсина.
Жалобы. Одышка, нарастающая постепенно и отражающая степень дыхательной недостаточности.
Кашель сухой или с трудноотделяемой мокротой (слизистой или слизисто-гнойной). Кашель по
мере развития болезни становиться приступообразным, надсадным. Осмотр. Отмечается
поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе с участием вспомогательной
мускулатуры. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичные, лицо одутловато, шея
укорочена, вены шей набухшие. Грудная клетка эмфизематозная. Пальпация. Выявляется
ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено из-за потери эластичности легочной
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 46 из 104
ткани. При топографической перкуссии увеличивается высота стоянии верхушек легких, ширина
полей Кренига, нижняя граница легких опускается на одно (и больше) ребер, уменьшается
подвижность нижнего легочного края. При сравнительной перкуссии – коробочный оттенок
перкуторного звука или легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультация. Над легкими
выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание, оно напоминает дыхание,
выслушиваемое через вату («ватное дыхание»).
СИНДРОМ АТЕЛЕКТАЗА
Ателектаз – это патологическое состояние легкого или какой-либо его части, при котором легочные
альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются.
ОБТУРАЦИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ (ОА) – обусловлен полным или частичным (дистелектаз)
закрытием просвета бронха. Причины обтурационного ателектаза: аспирация инородного тела,
закупорка бронха слизью, вязкой мокротой, эндобронхиально растущей опухолью. В участке
спадения легочной ткани развивается застойное полнокровие, наблюдается пропотевание отечной
жидкости в просвет альвеол.
Жалобы. Приступообразный сухой кашель. При опухоли легкого – кровохарканье. Одышка.
Осмотр. Наблюдается учащенное дыхание, диффузный цианоз, одутловатость лица, уменьшение
объема (западение) пораженной половины грудной клетки и отставание ее в акте дыхания.
Пальпация. Грудная клетка в области ОА регидна. Голосовое дрожание над пораженным участком
легкого отсутствует или ослаблено. При топографической перкуссии нижняя граница легкого на
стороне ателектаза определяется выше, чем на здоровой.
КОМПРЕССИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ (КА) («коллапс легкого») – развивается вследствие внешнего
сдавления легочной ткани при скоплении большого количества жидкости или воздуха в
плевральной полости, при объемных патологических процессах в грудной полости (аневризма,
опухоль плевры или средостения).
45. ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (ЖИДКОСТИ И ГАЗА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ).
Синдром скопления жидкости в полости плевры наблюдается при гидротораксе (скопление не-
воспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при
экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется в
результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением ды-
хательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плев-
ральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины груд-
ной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослабле-
но или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации дыхание и бронхо-
фония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в
зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко дву-
стороннее). При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полости
плевры транссудата она располагается более горизонтально, при скоплении экссудата — косо,
совпадая с определяемой перкуссией линией Дамуазо.
Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается при сообщении бронхов с плевраль-
ной полостью (в случае субплеврального расположения туберкулезной каверны, абсцесса), при
травме грудной клетки или спонтанном пневмотораксе. При этом синдроме отмечаются асиммет-
рия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой произошло накопление
воздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью скопления воздуха пальпаторно
определяется резко ослабленное голосовое дрожание или оно отсутствует; при перкуссии опреде-
ляется тимпанический звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены и не про-
водятся на поверхность грудной стенки. При рентгенологическом исследовании обнаруживается
светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню — тень спавшегося легкого.
46. ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ, ПОЛОСТИ В
ЛЕГКОМ).
Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол воспалитель-
ным экссудатом и фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого), прорастанием доли
легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация) вследствие длительного течения
воспаления легкого или опухолевой тканью. Обычной является жалоба на одышку; при осмотре
выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании; голосовое дрожание в
зоне уплотнения усилено; перкуторно над областью уплотнения легкого отмечается притупление
или тупой перкуторный звук, что зависит от степени уплотнения легочной ткани; при аускульта-
ции — бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, а при наличии жидкого секрета в мелких
бронхах — звучные (консонирующие) хрипы. Рентгенологическое исследование выявляет очаг за-
темнения (так называемое понижение прозрачности) в легочной ткани, размеры и форма которого
определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.
Синдром образования полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне,
распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого, сообщается с бронхом
и окружена воспалительным «валиком». При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 47 из 104
дыхания «больной» половины, голосовое дрожание усилено; перкуторно определяется при-
тупленно-тимпанический или (при крупной полости, расположенной на периферии) тимпаниче-
ский звук, иногда с металлическим оттенком, а аускультативно — амфорическое дыхание, усиле-
ние бронхофонии и нередко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое ис-
следование подтверждает наличие полости в легком.
47. TМЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. КЛИНИЧЕСКАЯ
И ЭКГ ХАРАКТЕРИСТИКА. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Мерцательная аритмия (мерцание предсердии i) иначе называется полной, или абсолютной,
аритмией.
Она возникает при резком повышении возбудимости миокарда и одновременном нарушении
проводимости в нем. При этом синусно-предсердный узел теряет свою функцию водителя ритма, а
в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, вырабатывающих
импульсы с частотой до 600—800 в минуту, что возможно только при резком укорочении
рефрактерного периода. Поскольку проведение этих импульсов затруднено, они не
распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает лишь возбуждение и
сокращение отдельных мышечных волокон; в результате появляются мельчайшие фибриллярные
сокращения (мерцание предсердий) вместо их полноценной систолы. К желудочкам через
предсердно-желудочковый узел проводится лишь часть импульсов. Так как нет никакой
закономерности в проведении предсердных импульсов, желудочки сокращаются через неравные
промежутки времени, что и обусловливает полную аритмию пульса.
В зависимости от проводящей способности предсердно-желудочкового узла различают три формы
мерцательной аритмии: тахиаритмическую, при которой желудочки сокращаются с частотой ритма
120—160 в минуту; брадиаритмическую, при которой частота сердечного ритма не превышает 60 в
минуту; нормосистолическую, при которой желудочки сокращаются 60—80 раз в минуту.
Клинически мерцательная аритмия, протекающая в виде брадиаритмии, может не вызывать
никаких субъективных ощущений. Тахиаритмия обычно сопровождается ощущением
сердцебиения. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны по величине (неравномерный
пульс), что также обусловлено неодинаковой продолжительностью диастолы и разным
количеством крови, выбрасываемым в аорту. При частых сокращениях сердца нередко появляется
дефицит пульса. На ЭКГ при мерцательной аритмии отмечаются следующие изменения: 1.
Исчезает зубец Р. 2. Мерцание (фибрилляция) предсердии i отражается появлением множественных
мелких волн, обозначаемых буквой f. 3. Желудочковые комплексы регистрируются через
различные промежутки времени, их
форма обычно существенно не изменяется.
Трепетание предсердии i — нарушение сердечного ритма, по патогенезу приближающееся к
мерцательной аритмии. В отличие от нее при трепетании число импульсов, возникающих в
предсердиях, обычно не превышает 250—300 в минуту, и проводимость их через предсердно-
желудочковый узел чаще происходит ритмично. Как правило, к желудочкам проводятся не все
предсердные импульсы, а лишь каждый второй, третий или четвертый, поскольку одновременно
развивается частичная предсердно-желудочковая блокада. Таким образом, частота сокращений
желудочков зависит от проводимости предсердно- желудочкового узла. Трепетание предсердииi,
как и мерцательная аритмия, наблюдается при митральных пороках сердца, коронарном
атеросклерозе, тиреотоксикозе; оно возникает при интоксикации хинидином, дигиталисом. На ЭКГ
регистрируются вместо нормального предсердного зубца Р высокие волны , число которых перед
каждым желудочковым комплексом зависит от коэффициента проводимости предсердно-
желудочкового узла.
48. МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИХ УВЕЛИЧЕНИЯ. БОЛЕВЫЕ ТОЧКИ.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
Пальпацию желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине.
Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуе- мому,
кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем
левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу. Ладонь правой руки кладут плашмя,
слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной ду- гой по
среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стен- ку. После
такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох. Желчный пузырь в норме
не прощупывается, так как он мягок и практически не выступа- ет из-под края печени. Но при
увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным
пальпации.
Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого зале- гания и
мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и
опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4—5% случа- ев у женщин
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 48 из 104
и в 1—2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную желе- зу удается лишь
при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новооб- разовании или кисте).
Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема
слабительного и при пустом желудке. Предварительно следует прощупать большую кривизну
желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной
кишки. Желательно пальпаторно найти нижнюю гори- зонтальную часть двенадцатиперстной
кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной
железы; головку поджелудочной железы прощу- пать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду
большей величины и более частого уплотне- ния. Прощупывание производят по правилам
глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка,
применяя четыре приема пальпации по Образцову —Стражеско. Правую руку устанавливают
горизонтально на 2—3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу
оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь
брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз.
В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра
диаметром около 1,5—3 см, неподвижного и безболезненного.
49. МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КЛИНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНЕЙ ЕЕ УВЕЛИЧЕНИЯ). ЛАБОРАТОРНЫЕ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.
У здоровых людей щитовидная железа обычно не пальпируется, за исключением лиц (как правило,
женщин) с очень худой шеей. Прощупываемая щитовидная железа свидетельствует чаще всего о
той или иной степени ее увеличения. Существует три наиболее распространенных способа
пальпации щитовидной железы.
При первом способе врач, находящийся спереди от больного, ставит согнутые II—V пальцы обеих
кистей за задние края грудино-ключич-но-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в
области щитовидных хрящей несколько кнутри от передних краев упомянутых мышц. В момент
пальпации больного просят сделать глоток, в результате чего щитовидная железа перемещается
вместе с гортанью и проходит под пальцами врача . При втором способе пальпации врач
располагается справа и чуть спереди от больного. Для лучшего расслабления мышц шеи больного
просят слегка наклонить голову вперед. Ладонью левой руки врач фиксирует сзади шею больного,
а пальцами правой руки проводит пальпацию щитовидной железы. При этом пальпация правой
доли производится большим пальцем, а пальпация левой доли — сложенными вместе остальными
пальцами.
При третьем способе пальпации щитовидной железы врач находится сзади больного. Большие
пальцы рук устанавливает на задней поверхности шеи, а остальные пальцы располагает над
областью щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино- ключично-сосцевидных мышц.
Если щитовидную железу удает ся пропальпировать, то характеризуют ее размеры, поверхность,
консистенцию, наличие узлов, подвижность при глотании, болезненность.
Первая степень: Щитовидная железа визуально не изменена, изменения не пальпируются, но в
момент глотания виден перешеек, соединяющий доли железы.
Вторая степень: Доли железы хорошо пальпируются и заметны во время глотания. Очертания шеи
при этом пока остаются прежними.
Третья степень: Зоб и перешеек железы становятся хорошо видимыми, шея утолщается, но
выраженного физического дискомфорта это пока не причиняет.
Четвертая степень: Зоб продолжает расти, очертания шеи сильно меняются, на ней
прорисовываются контуры долей железы, видимые даже в состоянии неподвижности и покоя.
Пятая степень: Зоб приобретает большие размеры и начинает сдавливать рядом находящиеся
органы: трахею, пищевод, кровеносные артерии, голосовые связки, что может сопровождаться
одышкой, затруднением процессов жевания и глотания, чувством тяжести в груди, головными
болями, изменением голоса.
50. МЕТОДЫ ПАЛЬПАЦИИ ПОЧЕК. СИМПТОМ ПАСТЕРНАДСКОГО.
МОЧЕТОЧНИКОВЫЕ ТОЧКИ.
Пальпация почек у здоровых людей крайне затруднена, так как спереди доступ к ним прикрыт
реберной дугой, а сами почки расположены на задней брюшной стенке. При ослаблении брюшного
пресса и резком похудании возможно некоторое опущение почек; в этом случае они могут стать
доступными пальпации даже у здоровых людей. Однако надежно прощупать почки удает ся лишь
при значительном их увеличении (не менее чем в 1,5—2 раза, например, вследствие образования
кисты или прорастания опухолью) или смещении (оттеснение опухолью, блуждающая почка).
Начиная пальпацию почек, следует помнить, что они фиксированы в своем ложе не неподвижно,
физиологические смещения их на 2—3 см в проксимальном и дистальном направлениях
наблюдаются при перемещении тела из горизонтального в вертикальное положение и при
дыхательных движениях диафрагмы. Пальпировать почки можно в положении больного лежа и
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 49 из 104
стоя. Врач садится на стул справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, чуть
ниже XII ребра так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. При
пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник — под левую половину
поясничной области больного. Правую руку располагают на коже живота чуть ниже
соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц.
Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно глубоко дышать. В это
время врач постепенно погружает правую руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней
стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно надавливает на поясничную область по
направлению к пальцам правой руки. Пальпация почек в положении стоя была предложена С. П.
Боткиным. Она проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. Во время пальпации
больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, мышцы брюшного пресса расслаблены,
туловище слегка наклонено вперед. Пальпация в положении больного стоя позволяет установить
опущение почки (нефроптоз). Различают три степени нефроптоза: I (пальпируется нижний полюс
почки), II (пальпируется вся почка) и III (почка свободно смещается во всех направлениях, может
заходить за позвоночник на противоположную сторону и значительно смещаться вниз).
Пастерна
`
цкого симпто
`
м появление болевых ощущений при легком поколачивании в поясничной
области. Определение П. с. является обязательным при общеклиническом обследовании больного.
Симптом выявляют путем нанесения ребром ладони или концами пальцев несильных толчков в
реберно-поясничном углу справа и слева. Лучше определять П. с. в положении больного стоя или
сидя.
51. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ,
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ.
Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха развивается вследствие частич- ной или
полной непроходимости общего желчного протока, обусловленной чаще всего сдав- лением его
извне и прорастанием опухолью (обычно рак головки поджелудочной железы, рак большого
дуоденального сосочка и др.) или закупоркой камнем, что приводит к застою желчи выше
препятствия и повышению давления внутри протоков при продолжающемся отделении желчи. В
результате междольковые желчные капилляры растягиваются и желчь диффундирует в печеночные
клетки, в которых развиваются дистрофические процессы, а также поступает в лимфатические
пространства и в кровь. Кроме того, на периферии долек в результате повышения давления внутри
мелких желчных капилляров возникает сообщение между ними и лимфатическими щелями, через
которые желчь поступает в общий ток крови.
Кожные покровы и слизистые оболочки при механической желтухе окрашиваются в жел- тый, а
затем вследствие окисления билирубина в биливердин в зеленый и темно-оливковый цвет.
Содержание в крови связанного билирубина в прямой реакции Ван ден Берга достигает высоких
цифр (250—340 мкмоль/л, или 15—20 мг%, и выше). При длительной желтухе в связи с
нарушением функции печени несколько увеличивается содержание и свободного би- лирубина.
Связанный билирубин появляется в моче (в общем анализе мочи определяются желчные
пигменты), придавая ей коричневую окраску с ярко-желтой пеной. Кал обесцвечи- вается либо
периодически (при неполной закупорке, чаще камнем), либо на длительный срок (при сдавлении
протока опухолью). В этом случае желтуха прогрессивно нарастает, цвет кожи и слизистых
оболочек постепенно становится зеленовато-коричневым (землянистым), прогрессирует
истощение больного. При полной непроходимости желчных путей кал обес- цвечен (ахоличен),
имеет глинистый, бело-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует.
При этом типе желтухи в кровь поступают не только связанный билирубин, но и в обиль- ном
количестве вырабатываемые гепатоцитами желчные кислоты (холемия), что вызывает ряд
связанных с интоксикацией симптомов: выраженный кожный зуд, усиливающийся но- чью,
брадикардию (желчные кислоты рефлекторно вызывают повышение тонуса блуждаю- щего нерва).
Нарушения деятельности нервной системы проявляются такими симптомами, как быстрая
утомляемость, общая слабость, адинамия, раздражительность, головная боль и бессонница. Если
причину, вызвавшую непроходимость общего желчного протока, не удает- ся ликвидировать
(удаление камня, опухоли), то постепенно поражается печень, присоединя- ются симптомы ее
функциональной недостаточности.
52. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. ГЕМОДИНАМИКА. СИМПТОМАТОЛОГИЯ.
ДИАГНОСТИКА.
Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (stenosis ostii atrioventricular! sinistri; син.:
стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, митральный стеноз) возникает, как правило,
вследствие длительно протекающего ревматического эндокардита; очень редко он бывает
врожденным или появляется в результате септического эндокардита. Сужение левого предсердно-
желудочкового отверстия происходит при сращении створок левого предсердно-желудочкового
(митрального) клапана, их уплотнении и утолщении, а также при укорочении и утолщении
сухожильных нитей. В результате этих изменений клапан приобретает вид воронки или диафрагмы
с щелевым отверстием в середине. Меньшее значение в происхождении стеноза имеет рубцово-
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 50 из 104
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней