Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:proped_ekzamen
.pdf
Оцените клинический и биохимический анализы крови:
1. Клинический анализ крови характеризуется нормохромной или гипохромной анемией (до
1.0х1012/л), обусловленной снижением эритро-поэтической функции почек, токсическим
воздействием азотемии на кост-ный мозг, усиленным разрушением эритроцитов, кровотечениями.
Воз-можны тромбоцитопения, связанная с токсическим воздействием азоте-мии на костный мозг,
умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена.
2. Биохимический анализ крови:
* Азотемия:
1 стадия – креатинин 0.11-0.18 ммоль/л;
2 стадия – креатинин 0.19-0.71 ммоль/л;
3 стадия – креатинин более 0.72 ммоль/л.
* Электролитные нарушения – умеренная гипонатрийемия, гипохлоре-мия. В 1-2 стадии
отмечается гипокалиемия, в 3 – гиперкалийемия. Характерны гипокальциемия в сочетании с
гиперфосфатемией. До-вольно часто и рано констатируется гипермагнийемия.
* Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический аци-доз.
* Гипопротеинемия.
Оцените ЭКГ: изменения ЭКГ могут быть обусловлены гипо- и гиперкалиемией, как при острой
почечной недостаточности.
Оцените рентгенограммы грудной клетки: выявляется отек легких в виде веерообразных,
лучистых, облаковидных прикорневых теней, часто в форме бабочки.
Оцените данные ультразвуковых методов исследования: отмеча-ется значительное уменьшение
размеров почек.
103. Хронический гастрит. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Хронический гастрит – воспаление, носящее продолжительный, рецидивирующий характер.
Результатом длительного течения воспалительного процесса становится дегенерация слизистой,
патологические изменения ее структуры, атрофия клеточных элементов. Железы в подслизистой
перестают функционировать и замещаются интерстициальной тканью. Если в начале заболевания
снижение секреции и перистальтической активности желудка мало выражено, то на поздних
стадиях хронического гастрита эти симптомы усиливаются.
Клиника
1.Ноющая боль в подложечной области, возникающая во время или сразу после приема пищи,
иногда боль может носить схваткообразный характер. Реже возможно появление боли через 1,5-2
часа после еды, натощак или в ночное время. Болевой симптом встречается более чем у половины
больных.
2.Диспепсические явления – самый распространенный симптом хронического гастрита. При
заболеваниях с повышенной кислотно стью желудка больных беспокоит кислая отрыжка, изжога и
рвота через некоторое время после приема пищи. При гастритах с пониженной секретностью
появляются тошнота, расстройства пищеварения в виде запоров и поносов, больные отмечают
снижение аппетита.
3.При прогрессировании заболевания у больных наблюдается бледность кожи, ломкость ногтей и
волос, заеды в уголках рта. У многих пациентов отмечается снижение массы тела, повышенная
кровоточивость десен.
Диагностика
1.Клиническая диагностика — анализируются жалобы больного, анамнез, данные осмотра
пациента, высказывается предположительный диагноз и составляется рациональный план
инструментального обследования.
2.Эндоскопическая диагностика с обязательной биопсией — уточняется наличие Helicobacter
pylori, характер и локализация изменений слизистой оболочки желудка, наличие предраковых
изменений слизистой оболочки желудка. Для биопсии берётся не менее чем 5 фрагментов (2 — из
антрального отдела, 2 — из тела желудка, 1 — из угла желудка).
3.Дыхательная диагностика — уточняется наличие Helicobacter pylori. Данный метод предполагает
приём пациентом мочевины нормального изотопного состава и последующее измерение
концентрации аммиака с помощью газоанализатора.
4.Лабораторная диагностика — клинический анализ крови, биохимический анализ крови,
клинический анализ мочи, клинический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, выявление
инфекции Helicobacter pylori.
5.Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря — для
выявления сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
6.Внутрижелудочная рН-метрия — определение состояния секреции и диагностика
функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ.
7.Электрогастроэнтерография — исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-
кишечного тракта с целью определения дуоденогастрального рефлюкса.
8.Манометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с помощью которой определяется
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 91 из 104
наличие или отсутствие рефлюкс-гастрита (в норме в двенадцатиперстной кишке давление 80—
130 мм вод. ст., у пациентов с рефлюкс-гастритом оно повышено до 200—240 мм вод. ст.).
Лечение
Обязательно соблюдать диету
1.Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты. К ним относятся блокаторы Н2-
гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) и ингибиторы протонного насоса (нексиум,
омез).
2.Антацидные препараты назначаются для купирования изжоги, поскольку они обладают
способностью связывать соляную кислоту и снижать активность желудочных ферментов. К ним
относятся Альмагель, Фосфалюгель, Гевискон.
3.Препараты, обладающие гастропротекторным действием, помогают защитить слизистую
оболочку желудка от агрессивного воздействия соляной кислоты и желудочного сока. Они
оказывают вяжущее и обволакивающее действие. К препаратам этой группы относятся Де-нол,
Викалин. Препарат Вентер помимо вышеперечисленных эффектов обладает антацидным и
противоязвенным действием.
4.Ферментные препараты необходимы для нормализации процессов пищеварения. К ним
относятся Мезим, Креон, Панкреатин.
5.Нормализация перистальтики и устранение спазмов достигается при помощи спазмолитических
препаратов (но-шпа, папаверин) и препаратов – регуляторов моторики (тримедат).
6.Антибактериальные препараты назначаются при выявлении у больного в желудке инфекции
H.Pylori. Для их уничтожения могут использоваться различные группы антибиотиков, которые
подбираются только врачом.
7.Препараты, стимулирующие желудочную секрецию (сок подорожника, лимонтар), назначаются
при хронических гастритах с пониженной секреторной функцией желудка.
8.Витамины включаются в терапию в тех случаях, если в результате длительно существующего
воспалительного процесса в желудке, развился авитаминоз и анемии. Обычно больным
назначаются препараты железа (сорбифер-дурулес, ферлатум), витамин В12 и фолиевая кислота.
104. Хронический гепатит. Этиология, клиника, лабораторная инструментальная
диагностика, принципы лечения.
Хронический гепатит – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к
улучшению не менее 6 мес после первоначального выявления и/или возникновения болезни.
Этиология ХГ:
1) алкоголь – ХГ возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на
протяжении 6-8 лет
2) вирусы гепатита В, С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших
острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто
употреблял алкоголь)
3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)
4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол,
мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ
7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-
супрессоров
Клиническая картина ХГ:
а) персистирующий ХГ:
- астеноневротический синдром (нерезко выраженная слабость, снижение аппетита, ухудшение
общего состояния)
- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту)
- незначительная иктеричность склер, желтуха
- незначительная гепатомегалия (печень слегка уплотнена, с загругленным краем и ровной
поверхностью)
- тяжесть или тупая боль в правом подреберье
- в БАК показатели функции печени не изменены
б) активный ХГ:
- астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, похудание, раздражительность,
снижение аппетита)
- повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр)
- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул)
- иктеричность склер, желтуха различной интенсивности чаще транзиторного характера
- значительная гепатомегалия (печень увеличена, плотная, с заостренным краем, болезненная)
- тупая боль в правом подреберье, увеличивающаяся после еды
- возможен кожный зуд (при явлениях холестаза), признаки геморрагического диатеза (носовые
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 92 из 104
кровотечения, геморрагии на коже – чаще при высокой активности процесса)
- иногда определяется нерезко выраженная спленомегалия
- возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит и др.)
- в БАК повышен уровень АсАТ , АлАТ в 3-5 раз и более, ГГТП, тимоловая проба
Диагностика ХГ:
1. УЗИ печени: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа
2. Сцинциграфия с 99Те: неравномерное накопление изотопа тканью печени
3. Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем
4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения
гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной
степени некроз гепатоцитов
Задачи пункционной биопсии: 1) установить диагноз (выявить вирус и морфологические маркёры
вирусного гепатита); 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину;
3) определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность); 4) установить
выраженность фиброза (стадию заболевания); 5) оценить эффективность лечения.
5. Лабораторная диагностика – выделяют ряд синдромов:
а) цитолитический синдром – повышение в БАК: АсАТ , АлАТ, ЛДГ, сывороточного железа,
ферритина, ГГТП (морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов)
б) синдром мезенхимального воспаления – повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ,
гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба (морфологическая основа –
воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза)
в) синдром печёночно-клеточной недостаточности – БАК: гипербилирубинемия за счёт
неконъюгированной фракции, снижение альбумина, протромбина, эфиров ХС (морфологическая
основа - выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение
функционирующей паренхимы печени)
г) синдром холестаза – повышение в БАК: коньюгированного билирубина, ЩФ, ХС, жирных
кислот, бета-липопротеидов (морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко
сочетающееся с цитолизом печёночных клеток)
6. При вирусной этиологии – серологическая диагностика маркеров вирусной инфекции:
Вирусный гепатит TФаза интеграции (носительство) TФаза репликации
HBV THBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG THBeAg, анти-HBc IgM, HBV
ДНК
HCV TАнти-HCV IgG TАнти-HCV IgM,
HCV РНК
HDV TАнти-HDV IgG TАнти-HDV IgM,
HDV РНК
Принципы лечения:
1. При высокой степени активности ХГ – постельный режим, в остальных случаях – щадящий с
ограничением физической активности; санация хронических очагов инфекции; стол № 5
(ограничение животных жиров, солей, жидкости)
2. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, альфа-
интерферон (при ВГВ – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/неделю 4-6 мес., при ВГС – по 3 млн ЕД п/к 3
раза/нед 6-12 мес, при ВГD – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/нед 12-18 мес)
3. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности
патологического процесса (начальная доза преднизолона 30-40 мг/сутки с постепенным
снижением до поддерживающей 10-15 мг/сутки после достижения эффекта на 6 мес и >; затем
препарат постепенно отменяют на 2,5 мг/мес в течение 4-6 недель), при недостаточной
эффективности ГКС и развитии побочных эффектов – цитостатики (азатиоприн 50-100 мг/сут)
4. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины ундевит, декамевит, дуовит, витамин В12;
липолевая кислота; гепатопротекторы (эссенциале, лив-52, карсил)
5. Иммуномодулирующая терапия - для повышения активности Т-супрессорной популяции
лимфоцитов: левамизол(декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, затем поддерживающая
доза 50-100 мг/неделю до года
6. Дезинтоксикационная терапия: 200-400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в, 200-400 мл 0,9% физ. р-ра в/
в
Диспансеризация: при хроническом активном гепатите: каждые 2-3 месяца осмотр больного с
определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые
фракции, протромбин), при хроническом персистирующем гепатите: обследование не реже 2 раз в
год; при лечении поддерживающими дозами иммунодепрессантов – ежемесячный осмотр, общие
клинические и биохимические исследования крови.
105. Хронический гломерулонефрит. Клиника, диагностика, принципы лечения.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 93 из 104
Хронический гломерулонефрит (ХГН) – группа длительно протекающих (не менее 1 года)
иммунновоспалительных заболеваний почек, разных по происхождению и морфологическим
проявлениям, характеризующихся первичным поражением клубочкового аппарата почек с
последующим развитием гломерулосклероза и ХПН.
Клинические варианты ХГН:
а) латентная форма (с изолированным мочевым синдромом, до 50%) – клинически имеются лишь
изменения ОАМ (протеинурия до 2-3 г/сут, незначительная эритроцитурия), редко – мягкая АГ;
течение медленно прогрессирующее (ХПН через 30-40 лет)
б) нефротическая форма (20%) – проявляется нефротическим синдромом, часто сочетается с
эритроцитурией и/или АГ
в) гипертоническая форма (20%) – ¬ клиниче ски выраженная АГ (АД 180/100-200/120 мм рт.ст. с
колебаниями в течение суток; гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой;
изменения глазного дна и других органов-мишеней) при минимальном мочевом синдроме
г) смешанная форма (нефротическая + гипертоническая, до 7%)
д) гематурическая форма (до 3%) – клинически постоянная микрогематурия, нередко с эпизодами
макрогематурии, слабовыраженной протеинурией (не более 1 г/сут)
Диагностика ХГН основана на выявлении ведущего синдрома – изолированного мочевого,
нефротического, синдрома АГ (особенно с повышением диастолического АД) клинически и с
помощью лабораторных исследований мочи (как при ОГН).
Для морфологической верификации диагноза, подбора оптимальной терапии и прогноза –
пункционная биопсия почек (противопоказана при единственно функционирующей почке;
гипокоагуляции; правожелудочковой недостаточности; подозрении на тромбоз почечных вен;
гидро- и пионефрозе; поликистозе почек; аневризме почечной артерии; нарушении сознания;
подозрении на злокачественное новообразование)
Лечение ХГН:
1. Диета: нефротическая и смешанная форма – NaCl не более 1,5-2,5 г/сут, пищу не солить,
животный белок 1-1,5 г/кг; при гипертонической форме – умеренно ограни чить NaCl до 3-4 г/сут
при нормальном содержании в диете белков и углеводов; при латентной форме - питание без
существенного ограничения, полноценное, разнообразное, богатое витаминами, но без
раздражающих продуктов. NB! Длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает
прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.
2. Для подавления активности процесса при серьезных формах заболевания - иммуносупрессивная
терапия:
а) ГКС – преднизолон в высоких (1-2 мг/кг/сут) и ли умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах
перорально в 2-3 приема или однократно утром длительно (1-4 мес) с последующим медленным
снижением дозы; возможен альтернирующий режим (через день однократно утром двойная
суточная доза); при высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень
высоких концентраций ГКС в плазме показана пульс-терапия.
б) цитостатики – показаны при активных формах ХГН с высокой вероятностью прогрессирования,
при противопоказаниях, отсутствии эффекта или появлении побочных эффектов от ГКС -
алкилирующие агенты (циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сут, хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сут),
антиметаболиты (азатиоприн); обладают рядом побочных эффектов, самые тяжелые - супрессия
костного мозга, присоединение инфекции, недостаточность гонад.
в) циклоспорин А (начальная доза 3-4 мг/кг/сут) – показан при ХГН с минимальными
изменениями клубочков, фокальном сегментарном гломерулосклерозе
106. Хронический колит. Кли ника, диагностика, принципы лечения.
Хронический колит – это воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку толстой
кишки, сопровождающийся «кишечными» симптомами (диарея, метеоризм, урчание, запоры,
болевой синдром).
Признаки хронического колита язвенного типа:
• Tлихорадочное состояние;
• Tобщая слабость;
• Tпоявление боли в суставах;
• Tотрыжка;
• Tтошнота;
• Tможет колоть в животе;
• Tгорький привкус во рту;
• Tпациент резко теряет вес, особенно когда хронический колит обостряется;
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 94 из 104
• Tпроисходит уменьшение аппетита.
Диагностика хронического колита
Лабораторные данные:
1. TОбщий анализ крови: в периоде обострения возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2. TКопроцитограмма. Илеоцекальный синдром: кал не оформлен, запах резко кислый или
прогорклого масла, цвет золотисто-желтый, в большом количестве непереваренная клетчатка, в
незначительном количестве измененные мышечные волокна, расщепленный жир, небольшое
количество слизи, лейкоциты. Колодистальный синдром: кал не оформлен, много поверхностно
лежащей слизи, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. Дискинетический синдром:
гиперфрагментированный ("овечий") кал; кусочки кала покрыты слизью, нет непереваренных
кусочков пищи.
Инструментальные исследования:
• TИрригоскопия: неравномерность заполнения барием толстой кишки, уменьшение
количества складок.
• TРектороманоскопия и колоноскопия: картина воспаления и различной степени атрофии
слизистой соответствующих отделов толстой кишки.
Программа обследования:
1. TОбщий анализ крови, мочи, кала.
2. TКопроцитограмма.
3. TКал на дисбактериоз и флору с определением чувствительности к антибиотикам.
4. TИрригоскопия.
5. TРектороманоскопия.
6. TКолоноскопия.
7. TПальцевое исследование прямой кишки.
Лечение хронического колита
Хронический колит в период обострения целесообразно лечить в стационаре, в отделении
проктологии. Колиты инфекционной природы лечат в специализированных инфекционных
отделениях. Значительным элементом в лечении хронического колита является соблюдение
лечебной диеты. При этом из рациона исключают все продукты, которые могут механически или
химически раздражать слизистую оболочку кишечника, пищу употребляют в протертом виде, с
частотой не менее 4-5 раз в день. Кроме того, для исключения молочнокислого брожения больным
рекомендуют отказаться от молока, с целью снижения газообразования ограничивают капусту,
бобовые.
Из хлебобулочных изделий разрешен подсушенный пшеничный несладкий хлеб. Мясо и рыбу
нежирных сортов желательно употреблять приготовленными на пару. При стихании выраженной
клинической симптоматики диету постепенно расширяют. Для борьбы с запорами рекомендуют
включение в рацион вареных овощей, фруктовых пюре (киселя), хлеба с отрубями. Улучшению
прохождения кишечных масс способствует растительное масло и достаточное количество
употребляемой в сутки жидкости. Употреблять фрукты и овощи в сыром виде в острый период
заболевания нежелательно. Также стоит отказаться от охлажденных блюд, молочнокислых
продуктов и пищи с высоким содержанием кислоты. Для регуляции секреции жидкости в
кишечнике ограничивают употребление поваренной соли.
В случае инфекционной природы колита и для подавления патогенной бактериальной флоры,
развившейся в результате дисбактериоза, назначают антибиотикотерапию короткими курсами
(препараты ципрофлоксацин, Нифуроксазид, рифаксимин).
107.Хронический панкреатит. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной
железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением
паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.
Клиника хронического панкреатита:
1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60
мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на
спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при
поражении головки - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении
тела - по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста - в левом подреберье,
ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий характер, еще в 30% - не
имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 95 из 104
боязни болей
2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных
сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения
3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея»
(связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом
характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира,
непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом
трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость
ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи)
4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет).
Диагностика хронического панкреатита:
1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры
2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта
«корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита)
3. Рентгенография ЖКТ с пасс ажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК
выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)
4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной
железы, т.к. их симптомы схо жи
5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография - через эндоскоп специальной
канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм
(позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)
6. Лабораторные исследования:
а) ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ
б) ОАМ: при обострении - увеличение диастазы
в) БАК: при обострении - повышение уровня амилазы, липазы, трипсина
в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые
волокна
Лечение хронического панкреатита.
1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение
жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание
4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя
2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл
на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин,
атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях –
наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).
3. Антисекреторные препараты: ант ациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг
утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) –
снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции
поджелудочной железы
4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал,
трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе
глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к
5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/
сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.
6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома
мальабсорбции
7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер,
магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации
(в фазе ремиссии)
108. Хронический пиелонефрит. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Хронический пиелонефрит – хроническое неспецифическое инфекционно-воспалительное
заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и
распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество
почек.
Клинические проявления хронического пиелонефрита:
Субъективно - общие жалобы: слабость, снижение работоспособности, аппетита, головные боли и
специфические:
- боли в поясничной области, чаще односторонние, ноющего характера, реже – интенсивные;
могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро
- дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание из-за сопутствующего цистита,
умеренная полиурия из-за поражения канальцев)
- выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок
- познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 96 из 104
тела до 38,5-39° С с нормализацией к утру
- повышение АД, головные боли, головокружения (АГ из-за снижения продукции депрессорных
простогландинов в мозговом слое почек)
Объективно:
- бледность кожи и видимых слизистых оболочек
- пастозность лица (но для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки)
- болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко
односторонняя)
- симптом Тофило - в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и
прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области,
особенно если при этом глубоко вдохнуть
- увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов, негромкий систолический шум на
верхушке (признаки АГ)
- при прогрессировании заболевания – клиника ХПН, для которой характерно большее снижение
функции почек в период обострений (при повышении температуры, пиурии, увеличении процента
активных лейкоцитов) и некоторое восстановление функции почек (и ногда даже с повышением
относительной плотности мочи и улучшением биохимических показателей) при стихании
воспалительного процесса под влиянием лечения
Диагностика хронического пиелонефрита:
1. Инструментальные исследования
а) обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон.
б) рентгеноурологическое исследование:
1) экскреторная урография - выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и
закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее - деформация и
сближение чашечек, пиелоренальн ые рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;
увеличение ренально-кортикального индекса (норма 0,37-0,4), признак Хадсона (уменьшение
толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части)
2) ретроградная пиелография - определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно
выявление врожденных аномалий почек
в) хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны.
г) радиоизотопная ренография:асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного
сегмента.
д) радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер
изменений.
е) ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, расширение и деформация
чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы,
уплотнение сосочков почек, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности
контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы.
2. Лабораторные исследования:
а) OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость
нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.
б) ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи; умеренная протеинурия,
микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100
000 микробных тел в 1 мл мочи)
в) проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи) -
преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (в норме количество лейкоцитов в 1 мл не
превышает 4 тыс., эритроцитов – 2 тыс.)
г) проба по Зимницкому - снижение плотности мочи в течение суток (в норме плотность мочи в
течение суток колеблется от 1010 до 1025 г/л)
д) БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, 2- и γ-глобулинов,
креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.
е) преднизолоновый тест - применяется для выявления скрытой пиурии и активного
воспалительного процесса в почечной паренхиме (под влиянием ГКС из очага воспаления выходят
и появляются в моче только «активные», «живые» лейкоциты); утром больной собирает среднюю
порцию мочи (контроль), затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл физ. р-ра и
трижды с часовым интервалом собирают среднюю порцию мочи для анализа; в каждой порции
определяют количество бактерий, форменных элементов и «активных» лейкоцитов в 1 мл мочи;
тест положительный, е сли хотя бы в одной порции количество лейкоцитов увеличивается вдвое и
при этом появляются активные лейкоциты.
ж) исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину - производится суправитальная окраска мочи
генцианвиолетом и сафронином; при отсутствии инфекции в мочевых путях протоплазма
лейкоцитов мочи окрашивается в темно-голубой цвет, ядра – в красный, при наличии хронического
пиелонефрита выявляются
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 97 из 104
«бледные» лейкоциты с бледно-голубой протоплазмой и бледно-голубым ядром, увеличенных
размеров, многодольчатым ядром, зернистостью в цитоплазме (клетки Штернгеймера-Мальбина –
живые, активные лейкоциты из очага воспаления в почечной ткани)
Принципы лечения хронического пиелонефрита.
Основные задачи при лечении пиелонефрита: 1) устранение причин, вызвавших нарушение
пассажа мочи или почечного кровообращения; 2) назначение антибактериальных или
химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы; 3) повышение иммунной реактивности
организма.
1. Обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при
затруднениях к оттоку мочи; при обострении, АГ – ограничение соли до 4 г/сут
2. Санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.)
3. Этиотропная терапия:
- АБ: бета-лактамные (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений),
макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин), фторхинолоны (норфлоксацин,
офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин)
- уросептики: сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол), нитрофураны (фурагин,
фурадонин)
4. Фитотерапия:
- диуретическим эффектом обладают: толокнянка, лист брусничника, полевой хвощ, земляничник,
ягоды можжевельника, ромашка аптечная, трава и корень петрушки
- противовоспалительным эффектом обладают: зверобой, лист и почки березы, подорожник,
календула, эвкалипт, ягоды клюквы, брусника, ромашка аптечная.
Этиотропная терапия - до исчезновения бактерий, затем в течение 3-6 месяцев прерывистая
антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами
(оставшиеся 20 дней) – лекарственные травы.
5. Симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).
6. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез фурадонина, эритромицина, кальция хлорида на
область почек; УВЧ; тепловые процедуры.
7. Санаторно-курортное лечение в фазу ремиссии у питьевых источников (главный фактор –
минеральные воды внутрь и в виде ванн)
8. Оперативное лечение показано при абсцессе почки и при выраженных устранимых нарушениях
уродинамики.
109.Хронический холецистит. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Клинические проявления хронического холецистита:
1) боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области,
иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи,
возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и
газированных напитков, переохлаждения и др.), периодическая тянущая или ноющая при
бескаменном ХХ или острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ
(печеночная колика)
Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:
а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря
б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе
в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа
г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на
правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство
распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота
желчью (редко)
3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр
(не выше 38 С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.
Диагностика хронического холецистита:
1. УЗИ – основной метод для постановки диагноза; характерно утолщение стенки пузыря более 3
мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете
конкрементов.
2. Холецистография - контрастное вещество (билигност, билитраст) вводится перорально или в/в,
затем выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут; позволяет увидеть степень опорожнения
от контраста, определить состояние выделительной и сократительной функции желчного пузыря.
3. Лабораторные исследования:
а) ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (при обострении процесса)
б) дудоденальное зондирование и исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при
микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей.
Лечение хронического холецистита:
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 98 из 104
1) диета – стол № 5 (ограничение жирных и острых ингредиентов)
2) при обострении – АБ, проникающие в желчь (эритромицин по 0,25 г 4 раза/сут, ампициллин по
0,5 г 4 раза/сут, оксациллин по 0,5 г 4 раза/сут, тетрациклины по 0,25 г 4 раза/сут)
3) спазмолитики (в ряде случаев с анальгетиками): но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин
(анальгетик+спазмолитик) 2-5 мл в/м 2-3 раза в день.
4) желчегонная терапия для ускорение пасс ажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики (магния
сульфат, сорбит, ксилит) и холеретики (дигидрохолевая кислота, аллохол, холензим).
N.B. При калькулезном ХХ назначение желчегонных препаратов противопоказано, т.к. это может
спровоцировать закупорку камнем желчных путей и резкое обострение процесса.
5) при развитии калькулезного холецистита – хирургическое лечение (лапараскопическая
холецистэктомия)
6) физиотерапия: в фазу стихания – тепловые процедуры (озокеритовые и грязевые аппликации)
Диспансерное наблюдение: 2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ 1 раз
в год.
МСЭ: обострение легкой степени ВН не сопровождается, при обострении средней и тяжелой
степени общая ВН – от 12 до 22 дней. Реабилитация: соблюдение диеты, общеукрепляющие
мероприятия.
110. Хронический энтерит. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Клиника
Симптомы хронического энтерита можно разделить на две группы — кишечные (энтеральные) и
внекишечные. К энтеральным симптомам относятся диарея, стеаторея с большим количеством
каловых масс (полифекалия), плохая переносимость лактозы, сахарозы (находятся в молоке и
сахаре), трегалозы (содержится в грибах), мальтозы (продукт гидролиза крахмала) и др. Больных
беспокоят вздутие живота, урчание и переливание в нем.
При пальпации отмечается болезненность в проекции тощей кишки — слева выше пупка (точка
Поргеса), мезентериальных лимфатических узлов, шум плеска в петлях кишечника, особенно
часто в слепой кишке (симптом Образцова). Внекишечные симптомы более разнообразны.
Появление их связано с дефицитом пластических веществ в организме вследствие нарушенного
всасывания. Особенно характерны похудание, снижение трудоспособности, раздражительность,
бессонница и другие признаки астенизации, наблюдающиеся уже на ранней стадии болезни.
Трофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос наблюдаются примерно у 50%
больных. Судороги мелких мышц, парестезии, положительный симптом «мышечного валика»
вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости из-за дефицита кальция отмечается 1/3
больных, Этот симптом выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце
плеча.
При более значительных нарушениях всасывания в сыворотке крови снижается концентрация
калия и кальция. Нарушения всасывания калия иногда приводят к появлению тахикардии,
экстрасистолии, на ЭКГ отмечается снижение сегмента S—T, уплощение и двухфазность зубца Т
характерные для гипокалиемии.
Диагностика хронического энтерита
Лабораторные данные:
1. TОбщий анализ крови: признаки анемии (при тяжелом течении).
2. TБАК: гипопротеинемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипонатрие-мия, снижение
содержания железа.
3. TКопроцитограмма: полифекалия, цвет светло-желтый или зеленовато-желтый, кусочки
непереваренной пищи, слизь, стеаторея, креаторея, амилорея, пузырьки газа, кислая реакция при
бродильной диспепсии.
4. TБактериологическое исследование кала: дисбактериоз.
5. TНарушение всасывательной функции тонкого кишечника (определяется с помощью
йодкалиевой пробы).
6. TИсследование кишечного сока: снижение содержания щелочной фосфатазы,
энтерокиназы.
Инструментальные исследования:
• TРентгеноскопия тонкого кишечника: нечеткое изображение складок, неравномерность
межскладчатых промежутков, ускоренная эвакуация бариевой взвеси по измененным сегментам
тонкой кишки.
• TДуоденоскопия: хронический воспалительный процесс без атрофии или с различной
степенью атрофии.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 99 из 104
• TГистохимическое исследование: значительное снижение содержания ферментов.
Программа обследования:
1. TОбщий анализ крови, мочи, кала.
2. TБАК: белок, белковые фракции, трансаминазы, альдолаза, билирубин, холестерин, железо,
кальций, натрий, калий, хлориды.
3. TКопроцитограмма.
4. TИсследование кала на дисбактериоз.
5. TФГДС.
6. TРентгеноскопия желудка и кишечника.
7. TИсследование всасывательной способности кишечника (йодкалиевая проба).
8. TОпределение в кишечном соке щелочной фосфатазы и энтерокиназы.
Лечение
Диетотерапия. В период выраженной диареи назначают диету № 4а (белков 100 г, жиров 70 г,
углеводов 250 г, энергетическая ценность 1800 ккал). Режим питания дробный, 5—6 раз в день.
После прекращения профузного поноса больных переводят на диету № 4б (белков 135 г, жиров 115
г, углеводов 500 г, энергетическая ценность 3500 ккал). После стойкой нормализации стула и в
период ремиссии болезни назначают диету № 4 (физиологически полноценная, с повышенным
содержанием белка).
Предусматривается некоторое ограничение механических раздражителей, исключение блюд,
усиливающих брожение и гниение в кишечнике. Все блюда используют в вареном виде, запекают в
духовке.
Фрукты разрешаются в печеном виде. При снижении переносимости молока предпочтение отдают
кефиру, неострым сортам сыра, творогу.
Для устранения обменных нарушений, в частности, при снижении концентрации белка в
сыворотке крови показано переливание смесей чистых аминокислот ежедневно по 200—250 мл в
течение 10—15 дней, сухой плазмы 1 раз в неделю по 100—200 г. В связи с частыми побочными
реакциями на белковые гидролизаты их можно вводить через зонд непосредственно в желудок
капельно по 250 мл ежедневно в течение 2—3 нед.
Одновременно вводят витамины группы В, ретаболил по 100 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно,
инсулин по 4—6 ЕД 1 раз в день после обеда в течение месяца. Расстройства водно-
электролитного обмена у больных с I степенью тяжести синдрома нарушенного всасывания
устраняют внутривенным введением 20 мл панангина и 10 мл 10% раствора глюконата кальция в
250 мл 5% раствора глюкозы ежедневно на протяжении 3 нед.
При II степени тяжести синдрома нарушенного всасывания дозу препаратов увеличивают в 2 раза,
длительность терапии увеличивается до 30 дней. При появлении метаболического ацидоза
дополнительно вводят 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 1,5 г сульфата магния в 500 мл
изотонического раствора натрия хлорида.
При метаболическом алкалозе вводят хлорид калия в дозе 2—4 г, хлорид кальция 3 г и сульфат
магния 1—2 г в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно назначают
комплекс витаминов группы В, никотиновую кислоту и витамины A, D, К и Е.
Антибактериальная терапия — практически обязательный компонент комплексной терапии.
Используют энтеросептол, интестопан, нитроксолин или 5-НОК по 1 таблетке -3 раза в день после
еды в течение 10 дней.
Эффективны также бисептол-480 (по 2 таблетки 2 раза в день), невиграмон (0,04 г 4 раза в день).
Курс лечения 7—10 дней.
При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют оксациллин по 0,25 г 4 раза в
день или эритромицин по 200 000 ЕД 4 раза в день, а также стрептомицин внутрь в водном
растворе по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10—14 дней. При появлении в кале или кишечном
соке грибов показано применение нистатина или леворина по 500 000 ЕД 4 раза в день в течение 7
дней.
111. Цирроз печени. Симптоматология. Лабораторная и инструментальная диагностика,
принципы лечения.
Цирроз печени (cirrhosis hepatis) - хроническое прогрессирующее заболевание,
характеризующееся поражением
паренхимы и стромы печени с дистрофией печёночных клеток, узловой регенерацией печёночной
ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и
сосудистой системы печени.
Клиническая картина.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 100 из 104
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней