Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:proped_ekzamen
.pdf
Характерно-гепатомегалия,спленомегалия,портал гипертензия,печеночная энцефалопатия
синдромы
1)болевой-боли в прав подреберье,в эпигастр обл-ти,ноющие,усил после нагрузки,жирной пищи.
Колики,тяжесть в правом подреберье
2)диспептич с-анорексия,тяжесть в об-ти эпигастрия,рвота,метеоризм
3)астено-веегетативный-слабость,быстрая утомляемость,бессонница
4)геморагич-кровотечения
5)цитолитический-наорексия,лихорадка,желтуха,печеночный запах,внепечен знаки,снижение
протромбина и фибриногена
6)холестатический-желтушность,зуд,желтые бляшки на веках,спине,коленях,груди,пальцы-барабан
палочки
7)гепатомегалия
8)спленомегалия,портал гипертензия(асцит,анастомозы)
Диагностика
Лаборат исследованием однократно (калий и натрий в крови,гр крови,резус,сывороточное
железо,кал на кровь,вирусные маркеры) двукратно (билирубин,холестерин,мочевина,ан
крови,ретикулоциты,тромбоциты,общ белок и фракции,АсАТ,АлАТ,общ ан мочи,фибриноген)
инструмент-УЗИ печ,желч пуз,поджел ж-зы,селезенки,сосудов портал сис-мы;Эзофагодуоденоскоп
дополнительные-исслед биоптата,медькрови,церулоплазмин,парацетомоли др токсич в-
ва,коагулограмма,иммуноглобулины.
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Щадящий режим, ограничение физической нагрузки • Диета № 5 •
При диспептических расстройствах - диета № 5а • При появлении диареи, стеатореи -ограничение
жиров до 50-60 г/сут, исключают молоко, мёд, варенье • При появлении симптомов портальной
гипертензии - диета с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов • При появлении
признаков нарушения белкового обмена резко сокращают количество белков, соли • Полное
исключение алкоголя • Запрещение физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинации,
приёма гепатотоксичных препаратов, в т.ч. психотропных и снотворных средств • Устранение
диспептических расстройств с помощью рационального питания,витаминотерапии (аскорбиновая
кислота, комплекс витаминов В) и ферментных препаратов, не содержащих жёлчных кислот
(панкреатин) •Препараты, улучшающие обмен печёночных клеток (кокарбоксилаза, липоевая
кислота, глютаминовая кислота, эссенциале) • Глюкокортикоиды в активной стадии вирусного и
билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме • При хронических гепатитах В или
С - терапия интерфероном. • При асците • В связи с возможным развитием гипонатриемии -
ограничение приёма жидкости. При отсутствии эффекта - спиронолактон по 100-400 мг 1 р/сут
ежедневно. При необходимости получения более быстрого эффекта дополнительно - фуросемид
40-80 мг/сут • Парацентез проводят при больших количествах асцитической жидкости; на каждый
1 л удаляемой жидкости необходимо в/в введение 10 г альбумина • При резистентных случаях -
хирургическое шунтирование (например, шунт Левина) с проведением профилактики бактериемии
и ДВС.
112. Экстра- и интракардиальные шумы. Механизм их образования. Диагностическое
значение.
Шумы сердца – патологические звуковые явления, возникающие в полостях сердца и в
надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в
них потока крови – повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки
разнообразного тембра.
а) интракардиальные – возникают внутри сердца
1) органические – при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (т.е. изменение
створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц)
2) функциональные – при:
- недостаточной иннервации или питании папиллярных мышц сердца
- увеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное возбуждение)
- уменьшении вязкости крови (анемия)
NB! У здоровых людей, особенно в детском и молодом возрасте, иногда выявляются так
называемые невинные шумы – обусловлены ускоренным кровотоком через аортальные и легочные
клапаны – обычно исчезают, когда пациент сидит.
Механизмы, обуславливающие появление шумов:
1) ток крови через суженный участок [стеноз аорты]
2) ускорение тока крови через нормальную структуру [аортальный систолический шум при
увеличении МОК вследствие анемии]
3) поступление крови в расширенный участок [аортальный систолический шум при
аневризматическом расширении аорты]
4) регургитация при недостаточности клапана [митральная недостаточность]
5) патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 101 из 104
давлением [дефект межжелудочковой перегородки]
113.Экстрасистолия. Клиническая и ЭКГ диагностика.
Экстрасистолия – вариант нарушения сердечного ритма, характеризующийся внеочередными
сокращениями всего сердца или его отдельных частей (экстрасистолами).
Различают: 1)Предсердную экстрасистолию; 2)Узловую (атриовентрикулярную); 3)Желудочковую
(вентрикулярную).
Имеет значение усиление вагусного или симпатического влияния или обоих вместе. В зависимости
от этого разли¬чают: вагусные (брадикардические) экстрасистолы - появ-ляются в покое, часто
после еды, и исчезают после физической нагрузки или при введении атропина; и симпатические
экстрасистолы, которые исчезают после приема бета-адреноблокаторов, например, обзидана.
По частоте возникновения различают: Редкие экстра¬систолы - меньше 5 в минуту; Частые
экстрасистолы.
По количеству: одиночные; групповые; если больше 6О экстрасистол в мин., говорят о
пароксизмальной экстра¬систолии.
По времени возникновения: ранние, поздние.
По итиологии: органические, функциональные (лечения обычно не требуют).
ЭКГ признаки:
1) Преждевременный комплекс QRS.
2) При вентрикулярной экстрасистоле имеет место ретро¬градное распространение волны
возбуждения - QRS деформирован, широкий, расщепленный, напоминает блокаду ножки пучка
Гисса. Зубей Р отсутствует. Есть полная (двойная) компенсаторная пауза. При
суправентрикулярной экстрасистолии волна Р предшествует комплексу QRS.
3) Вследствие ранней экстрасистолы компенсаторной паузы может не быть - это вставочная
экстрасистола.
4) Иногда экстрасистолы возникают в разных местах - политропные желудочковые экстрасистолы
(одна смотрит вверх, другая - вниз). Бывает также т.н. R на Т экстрасистолы, которые возникают
рано, и зубец R наслаивается на зубец Т.
Основным объективным методом диагностики экстрасистолии служит ЭКГ исследование, однако
заподозрить наличие данного вида аритмии возможно при физикальном обследовании и анализе
жалоб больного. При беседе с пациентом уточняются обстоятельства возникновения аритмии
(эмоциональное или физическое напряжение, в спокойном состоянии, во время сна и т. д.), частота
эпизодов экстрасистолии, эффект от приема медикаментов. Особое внимание уделяется анамнезу
перенесенных заболеваний, которые могут приводить к органиче скому поражению сердца или их
возможным недиагностированным проявлениям.
В ходе проведения обследования необходимо выяснить этиологию экстрасистолии, так как
экстрасистолы при органическом поражении сердца требуют иной лечебной тактики, нежели
функциональные или токсические. При пальпации пульса на лучевой артерии экстрасистола
определяется как преждевременно возникающая пульсовая волна с последующей паузой или как
эпизод выпадения пульса, что говорит о недостаточном диастолическом наполнении желудочков.
При аускультации сердца во время экстрасистолы над верхушкой сердца выслушиваются
преждеверменные I и II тона, при этом I тон усилен вследствие малого наполнения желудочков, а II
- в результате малого выброса крови в легочную артерию и аорту – ослаблен. Диагноз
экстрасистолии подтверждает ся по сле проведения ЭКГ в стандартных отведениях и суточного
мониторирования ЭКГ. Нередко с помощью этих методов экстрасистолия диагностируется при
отсутствии жалоб пациентов.
Электрокардиографическими проявлениями экстрасистолии служат:
• Tпреждевременное возникновение зубца Р или комплекса QRST; свидетельствующих об
укорочении предэкстрасистолического интервала сцепления: при предсердных экстрасистолиях
расстояния между зубцом Р основного ритма и зубцом Р экстрасистолы; при желудочковой и
атриовентрикулярной экстрасистолиях – между комплексом QRS основного ритма и комплексом
QRS экстрасистолы;
• Tзначительная деформация, расширение и высокая амплитуда экстрасистолического QRS-
комплекса при желудочковой экстрасистолии;
• Tотсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;
• Tследование полной компенсаторной паузы после желудочковой экстрасистолы.
ЭКГ-мониторирование по Холтеру является длительной (на протяжении 24-48 часов) регистрацией
ЭКГ с помощью портативного устройства, закрепленного на теле пациента. Регистрация ЭКГ-
показателей сопровождается ве дением дневника активности пациента, где он отмечает все свои
ощущения и действия. Холтеровское ЭКГ-мониторирование проводится всем больным с
кардиопатологией, независимо от наличия жалоб, указывающих на экстрасистолию и ее выявления
при стандартной ЭКГ.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 102 из 104
Выявить экстрасистолию, не зафиксированную на ЭКГ в покое и при холтеровском
мониторировании, позволяют тредмил-тест и велоэргометрия – пробы, определяющие нарушения
ритма, которые проявляются только при нагрузке. Диагностика сопутствующей кардиопатологии
органического характера проводится при помощи УЗИ сердца, стресс Эхо-КГ, МРТ сердца.
114. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика, принципы
лечения.
Язвенная болезнь (пептическая язва) – хроническое, рецидивирующее заболевание, клинически
проявляющееся функциональной патологией гастродуоденальной зоны, а морфологически –
нарушением целостности ее слизистого и подслизистого слоев, в связи с чем язвенный дефект
всегда заживает с образованием рубца
Клиника. Клиническая картина язвенной болезни полиморфна. Симптоматика зависит от пола и
возраста больного, времени года, локализации и величины язвенного дефекта, личностных и
социальных особенностей пациента, его профессиональных качеств. Клиника определяется
совокупностью признаков: хроническим течением болезни с момента ее появления, наличием
признаков обострения и ремиссии заболевания, заживлением дефекта слизистой желудка и
двенадцатиперстной кишки с образованием рубца.
Язвенная болезнь представлена двумя клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и
язвой двенадцатиперстной кишки. Традиционно различают болевой и диспептический синдромы.
Ведущим клиническим признаком является боль в верхней половине живота. По характеру
болевого синдрома практически невозможно разграничить хронический бактериальный гастрит и
язвенную болезнь. Боль в эпигастральной области, натощак, преимущественно весной и осенью
одинаково часто встречается как при язвенной болезни, так и при хроническом бактериальном
гастрите. Купирование болевого синдрома пищевыми и лекарственными антацидами достигается и
при хроническом бактериальном гастрите, и при язвенной болезни. Отличительным для язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки является лишь наличие боли в эпигастральной области по
ночам.
Рвота при язвенной болезни бывает редко. Тошнота значительно чаще встречается при язве
желудка и при дуодена льной язве. Запоры сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной
кишки.
Симптоматика язвенной болезни определяется числом язвенных дефектов и их локализацией.
Множественные язвы желудка в 3 раза чаще встречаются у мужчин. Клиническая картина в этом
случае зависит от локализации пептических дефектов. При язвах в теле желудка отмечаются тупая
боль в эпигастрии без иррадиации , возникающая через 20–30 мин после еды, и тошнота. При язвах
субкардиального отдела характерны тупые боли под мечевидным отростком, иррадиирующие в
левую половину грудной клетки.
Сочетанные язвы желудка и дуоденальные язвы – это комбинация активной язвы желудка и
зарубцевавшейся язвы двенадцатиперстной кишки. Для них характерны длительное сохранение
болевого синдрома, упорное течение болезни, частые рецидивы заболевания, медленное
рубцевание язвы и частые осложнения.
К внелуковичным относятся язвы, расположенные в области бульбодуоденального сфинктера и
дистальнее его. Их клиническая картина имеет свои особенности и имеет много общего с
дуоденальной язвой. Они встречаются преимущественно у больных в возрасте 40–60 лет.
Постбульбарные язвы протекают тяжело и склонны к частым обострениям, сопровождающимся
массивными кровотечениями. Боль, локализующаяся в правом верхнем квадранте живота,
иррадиирующая в спину или под правую лопатку, встречается в 100 % случаев. Интенсивность,
острота болей, стихающих только после приема наркотических анальгетиков, доводит больных до
выраженной неврастении. Сезонность обострений при внелуковичных язвах регистрируется почти
у 90 % больных. У многих больных кардинальным симптомом становится желудочно-кишечное
кровотечение.
Для язв пилорического канала характерен симптомокомплекс, названный пилорическим
синдромом: боль в эпигастрии, тошнота, рвота и значительное похудание. Обострение заболевания
при этом очень длительное. На фоне интенсивной противоязвенной терапии язва рубцуется в
течение 3 месяцев. Обильное кровоснабжение пилорического канала служит причиной
возникновения массивного желудочного кровотечения.
Диагностика. При неосложненном течении язвенной болезни
- в общем анализе крови изменения отсутствуют, возможны некоторое снижение СОЭ,
незначительный эритроцитоз. При присоединении осложнений в анализах крови появляются
анемия, лейкоцитоз – при вовлечении в патологический процесс брюшины.
- в общем анализе мочи изменений нет.
- в биохимическом ана лизе крови в случаях осложненного течения язвенной болезни возможны
изменения показателей сиаловой пробы, С-реактивного протеина, ДФА-реакции.
Традиционный метод исследования при патологии желудка – определение кислотности
желудочного содержимого. Возможны различные показатели: повышенные и нормальные, в ряде
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 103 из 104
случаев – даже сниженные. Язва двенадцатиперстной кишки протекает с высокой кислотностью
желудочного сока.
- При рентгенологическом исследовании пептическая язва представляет собой «нишу» – депо
бариевой взвеси. Помимо такого прямого рентгенологического симптома, в диагностике имеют
значение косвенные признаки пептического дефекта: гиперсекреция содержимого желудка
натощак, нарушения эвакуации, дуоденальный рефлюкс, дисфункция кардии, локальные спазмы,
конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной
кишки.
- гастродуоденоскопия с биопсией является наиболее надежным методом диагностики язвенной
болезни. Она позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в
периульцерозной зоне и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне.
При эндоскопическом и морфологическом исследованиях установлено, что большинство язв
желудка располагается в области малой кривизны и антрального отдела, гораздо реже – на
большой кривизне и в зоне пилорического канала. 90 % дуоденальных язв находится в бульбарном
отделе.
Для пептической язвы типична круглая или овальная форма. Ее дно состоит из некротических
масс, под которыми находится грануляционная ткань. Наличие темных вкраплений на дне
свидетельствует о п еренесенном кровотечении. Фаза заживления язвы характеризуется
уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне.
Дефект становится менее глубоким, постепенно очищается от фибринозного налета. Рубец имеет
вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейными или звездчатыми втяжениями
стенки. В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются
различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. При
эндоскопии зрелый рубец вследствие замещения дефекта грануляционной тканью имеет
белесоватый вид, признаки активного воспаления отсутствуют.
-При морфологическом исследовании биоптата, полученного из дна и краев язвы, выявляется
клеточный детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и
слущенных клеток эпителия с расположенными под ними коллагеновыми волокнами.
Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекреторные препараты: омепразол,
ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства,
уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина
внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промывают холодной
водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. По
полной программе проводят интенсивную терапию.
Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%.
Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию,
иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию
желудка.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 104 из 104
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней