Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2361_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра общей и факультетской хирургии
Кафедра госпитальной хирургии
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
МЕГАКОЛОН У ВЗРОСЛЫХ
Учебно-методическое пособие
Бишкек 2018
УДК 616.348-007.61-053.8-07-089
Э 90
Рецензенты:
Ш.М. Чынгышпаев, д-р мед. наук, профессор,
Н.И. Ахунбаева, д-р мед. наук, профессор
Рекомендовано к изданию
Ученым советом медицинского факультета КРСУ
Составители:
А.М. Мадаминов, Т.А. Осмонов А., А.А. Субанов,
Дж.Н. Нурманбетов, Ж.С. Садырбеков, И.С. Фунлоэр
Э 90 ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИ-
КА И ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОН У ВЗРОСЛЫХ: учебно-ме-
тодическое пособие / сост.: А.М. Мадаминов, Т.А. Осмонов,
А.А. Субанов, Дж.Н. Нурманбетов и др. – Бишкек: Изд-во
КРСУ, 2018. – 40 с.
Приведены сведения об анатомии и физиологии толстой киш-
ки, о методах исследования ободочной и прямой кишки, этио-
логии, патогенезе, клинике, диагностике и методах лечения мега-
колон у взрослых. Материал изложен в соответствии с требовани-
ями высшей медицинской школы.
Предназначено для студентов старших курсов медицинских
факультетов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-
хирургов.
© ГОУВПО КРСУ, 2018
© Сост.: А.М. Мадаминов, Т.А. Осмонов,
А.А. Субанов, Дж.Н. Нурманбетов, и др., 2018
3
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Общие сведения
Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной труб-
ки, следующий за тонкой кишкой и заканчивающийся наружным
отверстием анального канала. Общая длина – 1,75–2 м. Толстая
кишка имеет следующие отделы: слепую кишку (включая чер-
веобразный отросток), ободочную (включающую восходящую
ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную
и сигмовидную ободочную кишки) и прямую кишку. Ободочная
кишка (colon) в целом имеет вид рамы, или обода, окаймляющего
петли тонкой кишки, почему она и получила такое название.
Слепая кишка – начальный отдел толстой кишки. Переход
подвздошной кишки в слепую – илеоцекальное отверстие – это
расположенная почти горизонтально щель, ограниченная сверху
и снизу двумя вдающимися в полость слепой кишки складками,
образующими илеоцекальный клапан. В месте слияния лент
ободочной кишки от заднемедиальной стенки слепой кишки от-
ходит червеобразный отросток – вырост слепой кишки длиной
2–20 см (в среднем 8,6 см), обычно покрытый со всех сторон брю-
шиной и имеющий брыжейку.
Восходящая ободочная кишка расположена в правой боко-
вой области живота. Её границами считают место впадения под-
вздошной в слепую кишку и правый (печёночный) изгиб восхо-
дящей ободочной кишки. Связочный аппарат представлен мем-
браной Джексона – широкой перепонкой от медиальной ленты
кишки к париетальной брюшине.
Поперечная ободочная кишка начинается от печёночного
изгиба и следует в горизонтальном направлении до левого под-
реберья, где формирует левый (селезёночный) изгиб. Связочный
аппарат представлен печёночно-ободочной связкой. Левый изгиб
ободочной кишки фиксирован мощной диафрагмально-ободоч-
ной связкой.
Нисходящая ободочная кишка начинается от селезёночно-
го изгиба, образует медиальную стенку левого бокового канала
4
и заканчивается в левой подвздошной области, переходя в сигмо-
видную кишку. Этот отдел толстой кишки у большинства распо-
ложен мезоперитонеально. Связочный аппарат представлен око-
локишечными складками, расположенными по ходу кишки.
Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной
и надлобковой областях, но нередко (в зависимости от выражен-
ности брыжейки) помещается в полости малого таза или в правой
подвздошной области. Начальный её отдел находится на уровне
гребня подвздошной кости, а нижней границей следует считать
мыс крестца, где сигмовидная кишка теряет свою брыжейку и пе-
реходит в прямую кишку.
Прямая кишка – дистальный отдел толстой кишки, располо-
женный в полости малого таза и заканчивающийся задним прохо-
дом. Область перехода сигмовидной кишки в прямую – это рек-
тосигмоидный отдел. На этом уровне продольный слой мышеч-
ной оболочки равномерно распределяется по всей окружности
прямой кишки (по этой причине не выявляются ленты, типичные
для вышележащих отделов толстой кишки).
1. Прямая кишка разделена на три отдела – надампулярный,
ампулярный и промежностный. Первые два отдела составляют
тазовый участок, третий – анальный канал. На ампулярный отдел
приходится 3/5 длины кишки, остальные 2/5 примерно поров-
ну распределяются между надампулярным отделом кишечника
и анальным каналом.
2. Наиболее мощные связочные образования – сухожильная
пластинка леваторов и фасция Вальдейера – Пирогова, находящая-
ся позади прямой кишки. К верхнему фиксирующему аппарату
этого органа следует относить сосуды и связки, следующие к крест-
цу и копчику.
3. Дистальная часть прямой кишки. Здесь расположено не-
сколько (8–10) вертикальных складок длиной 1–3 см (морганиевы
столбы). Углубления между складками называют заднепроходны-
ми (морганиевыми) криптами. Основания морганиевых заслонок
и морганиевы столбы создают прямокишечно-заднепроходную
линию, ниже которой расположена узкая (шириной 0,5–0,7 см)
5
истонченная «кожная полоска» белого цвета, именуемая белой
линией, переходной складкой, а также линией Хилтона.
4. Главную роль в замыкательной системе прямой кишки
играют внутренний сфинктер заднего прохода (гладкая мускула-
тура с вегетативной иннервацией и непроизольным сокращени-
ем), наружный сфинктер заднего прохода (поперечнополосатая
мышца с соматической иннервацией, может сокращаться воле-
вым усилием) и мышца, поднимающая задний проход.
Стенка толстой кишки состоит из четырех оболочек (сли-
зистая, подслизистая, мышечная и серозная).
1. Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндриче-
ским эпителием с большим количеством бокаловидных (слизис-
тых) клеток. В отличие от тонкой кишки циркулярных складок
и ворсинок не имеет, а крипт в ней значительно больше, они распо-
ложены часто и содержат преимущественно бокаловидные клетки:
• на уровне анального канала в области прямокишечно-за-
днепроходной линии расположена линия Хилтона, где
происходит переход цилиндрического эпителия в много-
слойный плоский;
• ниже прямокишечно-заднепроходной линии анальный
канал покрыт многослойным плоским неороговеваю-
щим эпителием. Здесь (в отличие от перианальной кожи)
нет волосяных фолликулов и сальных желёз;
• клетки карцином, не распространяющиеся за пределы
слизистой оболочки, трактуют как рак in situ.
2. Подслизистая оболочка – рыхлый слой соединительной
ткани, содержащий кровеносные и лимфатические сосуды. Мета-
стазы опухоли толстой кишки возникают лишь в том случае, если
опухолевые клетки из слизистой оболочки попадают в лимфати-
ческие сосуды подслизистой оболочки.
3. Мышечная оболочка состоит из пучков гладкомышечных
клеток, внутренних циркулярных (сплошной слой) и наружных
продольных (ленты).
4. Серозный покров. В нижней трети прямая кишка не покры-
та брюшиной, её наружная оболочка – соединительно-тканная.
6
Кровоснабжение
I. Артерии:
1. Верхняя брыжеечная артерия. Её ветви образуют боль-
шое количество анастомозов:
а) нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозиру-
ют с верхними панкреатодуоденальными артериями (ветвями же-
лудочно-дуодельной артерии);
б) тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии образу-
ют дугообразные анастомозы (аркады), обеспечивающие посто-
янный приток крови к тонкой кишке при перистальтике;
в) подвздошно-ободочная артерия – самая мощная ветвь верх-
ней брыжеечной артерии, снабжает кровью слепую кишку, черве-
образный отросток и нижнюю часть восходящей ободочной кишки;
г) правая ободочная артерия может отходить от верхней
брыжеечной артерии. Снабжает кровью остальную часть восхо-
дящей ободочной кишки, печёночный изгиб и начальный отдел
поперечной ободочной кишки.
д) средняя ободочная артерия отходит от проксимального
сегмента верхней брыжеечной и обеспечивает кровью большую
часть поперечной ободочной кишки.
2. Нижняя брыжеечная артерия:
а) левая ободочная артерия снабжает кровью часть попереч-
ной ободочной кишки, селезёночный изгиб и нисходящую обо-
дочную кишку. Она анастомозирует с левой ветвью средней обо-
дочной артерии (дуга Риолана);
б) сигмовидные артерии посредством краевой артерии ана-
стомозируют с левой ободочной артерией и кровоснабжают сиг-
мовидную кишку;
в) верхняя прямокишечная артерия – основной артериаль-
ный сосуд прямой кишки.
3. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной
непарной верхней прямокишечной артерией и парными средни-
ми и нижними прямокишечными артериями (ветви внутренней
подвздошной артерии и половой артерии). Артериальные стволы
имеют продольное по отношение к стенке кишки направление.
7
II. Вены толстой кишки в основном подходят с одноименны-
ми артериями и впадают в воротную вену. Венозный отток от пря-
мой кишки осуществляется двумя венозными системами – нижней
полой и воротной. При этом образуется несколько венозных спле-
тений, из которых наиболее выражено подслизистое. В нижнем
отделе прямой кишки оно носит название геморроидальной зоны.
Лимфатический отток
1. Отводящие лимфатические сосуды располагаются в основ-
ном по направлению артерий.
2. Лимфа отводится в центральные группы лимфатических
узлов, находящихся в поперечной ободочной, сигмовидной и час-
тично в брыжейке тонкой кишки. Отсюда лимфа попадает в узлы,
расположенные у корня брыжейки тонкой кишки, а из них – в ки-
шечные стволы и далее в цистерну грудного протока. В слепой
кишке и червеобразном отростке лимфатические сосуды более
многочисленны.
3. Отток лимфы из прямой кишки осуществляется по четы-
рем основным направлениям:
а) паховые лимфатические узлы (кожная часть заднего про-
хода);
б) прямокишечные лимфатические узлы (верхний отдел пря-
мой кишки);
в) крестцовые лимфатические узлы (задние отделы стенок
таза и нижние отделы позвоночного столба);
г) общее подвздошное лимфатическое сплетение.
Иннервация толстой кишки осуществляется посредством
двух иннервационных механизмов: экстрамурального и интраму-
рального.
1. Экстрамуральную иннервацию все отделы ободочной
кишки получают из двух систем:
• симпатической (plexus mesentericus superior et inferior);
• парасимпатической (иннервация ободочной кишки до
сигмовидной осуществляется блуждающим нервом
(n.vagus), а сигмовидной и прямой – внутренностными
тазовыми нервами (nn.splanchnici pelvini).
8
Обе системы выполняют противоположные функции. На-
пример, замедление перистальтики кишок и угнетение секреции
желёз происходят при раздражении симпатической, а усиление
перистальтики и секреции – парасимпатической системы.
2. Интрамуральная нервная система состоит из нервных
сплетений:
• межмышечных (ауэрбахово);
• подслизистого (мейснерово).
Функции толстой кишки
Всасывание электролитов и воды.
Формирование каловых масс.
Секреция большого количества слизи, способствующих эва-
куации каловых масс.
Синтез кишечной микрофлорой витаминов В
12
и К.
9
ОБСЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Анамнез
Необходимо обратить внимание на следующие моменты.
1. Характеристика дефекации до и во время заболевания
(регулярность, учащение, задержка).
2. Консистенция стула – оформленный, кашицеобразный,
жидкий, в виде непереваренных пищевых масс, овечий. Цвет
кала – черный (мелена), обесцвеченный, желтый.
3. Патологические примеси в стуле: кровь, слизь, гной. При
выделении крови учточняют её цвет – алая, темная, в виде дегте-
образной массы, в чистом виде, перемешанная с калом. Важно
установить, в какой момент дефекации появляется кровь – в на-
чале, конце или в течение всего акта. Выясняют, выделяется ли
кровь струей, каплями или сгустками.
4. Необходимо установить, имелись ли в анамнезе у больного
или членов его семьи воспалительные заболевания толстой киш-
ки, полипы или рак, онкологические заболевания других органов.
5. При наличии болевого синдрома – дать его характеристику.
Осмотр
1. Оценивают общее состояние больного, обращая внимание
на состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Осмотр живота проводят по стандартной методике.
2. Осмотр промежности и крестцово-копчиковой области
лучше проводить в положении больного на спине в гинеколо-
гическом кресле либо в коленно-локтевом положении. Следует
обратить внимание на состояние кожи вокруг заднего прохода
(пигментация, гиперкератоз, мацерация, эпидермис). При наруж-
ном осмотре легко обнаруживаются наружные геморроидальные
узлы, наружные отверстия параректальных свищей, первичное
отверстие и вторичные свищевые отверстия эпителиального
копчикового хода, кондиломы и анальные бахромки. При нату-
живании хорошо видны анальные гипертрофированные сосочки
и полипы прямой кишки.
10
Пальцевое исследование – простой и обязательный метод,
позволяющий получить представление о состоянии прямой киш-
ки и околопрямокишечной зоны на глубину 10–13 см.
1. Пальцевое исследование производят указательным паль-
цем правой руки, в резиновой перчатке, смазанной вазелином.
2. Обнаруженный патологический процесс должен быть точ-
но локализован по циферблату часов (в положении больного на
спине в гинекологическом кресле), а высота расположения пато-
логического процесса – по отношению к прямокишечно-задне-
проходной линии.
Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр
прямой кишки на глубину 12–14 см.
1. Положение больного во время исследования:
а) в гинекологическои кресле;
б) коленно-локтевом положении;
в) на боку с приведенными к животу ногами.
2. При острых воспалительных изменениях в области заднего
прохода, выраженном болевом синдроме или спазме сфинктера
не рекомендуют проводить исследование ректальным зеркалом.
Эндоскопия толстой кишки
1. Аноскопия позволяет оценить состояние слизистой обо-
лочки анального канала (эрозии, трещины) и геморриодальных
узлов, взять биопсию в зоне анального канала, произвести коагу-
ляцию полипа.
2. Ректороманоскопия позволяет уточнить данные пальце-
вого исследования, выявить различные патологические образова-
ния (процессы на всем протяжении прямой кишки и дистальной
части сигмовидной от прямокишечно-заднепроходной линии на
протяжении 25–30 см):
а) исследование безопасно, если врач, проводящий его, все
время видит просвет кишки;
б) ректороманоскопию применяют для выполнения биопсии,
малых хирургических вмешательств (удаления или прижигания
полипов), а также для профилактических осмотров и контроля за
течением заболевания;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана