Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2361_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

274 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

мой прямой кишки, рубцовой деформацией анального канала по-

сле операции по поводу острого парапроктита, сужением транс-

верзоигмоидного анастомоза после левосторонней гемиколэк-

томии по поводу рака сигмовидной кишки и др. Отличительной

особенностью данной группы больных является наличие, наряду

с невозможностью самостоятельного опорожнения прямой киш-

ки, жалоб на недержание газов и помазанье. Эти проявления обу-

словлены отсутствием смыкания заднего прохода из-за рубцовой

деформации. Сочетание упорных запоров с недостаточностью

анального жома делает проблему лечения подобных больных,

пожалуй, наиболее сложной из всех форм мегаколон. Поэтому

при обструктивном мегаколон очень важно тщательное исследо-

вание функции и запирательного аппарата прямой кишки и всей

толстой кишки, в целом. Для этого необходимо использовать

комплекс функциональных методов обследования: сфинктеро-

метрию, электромиографию, исследование ректоанального реф-

лекса, баллонографию прямой и сигмовидной кишок. Такое об-

следование позволяет выяснить состояние анального жома и сте-

пень декомпенсации прямой и сигмовидной кишок. Сложность

проблемы лечения этой категории больных заключается в том,

что при отсутствии запирательного аппарата прямой кишки и не-

возможности какой-либо пластики анального жома, устранение,

т. е. резекция мегаректум и мегасигмы может привести к неуправ-

ляемому недержанию кала и газов, что вызывает ещё большую

инвалидизацию больных. В подобных случаях единственным ме-

тодом устранения хронической толстокишечной непроходимости

может быть формирование постоянного искусственного заднего

прохода, однако применять такого рода лечение можно лишь пос-

ле всестороннего, тщательного обследования больных, исчерпав

возможности консервативного лечения с помощью регулярной

ирригации толстой кишки.

Если возможно устранение механической причины, то лече-

ние обструктивного мегаколон не вызывает больших проблем.

В подобных случаях необходимо правильно оценить степень де-

компенсации расширенных отделов для того, чтобы произвести

адекватную резекцию толстой кишки.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН

Имеется определенная группа взрослых больных, страдаю-

щих хроническими запорами, у которых при рентгенологическом

обследовании находят расширенную и удлиненную сигмовидную

кишку (мегадолихосигма или расширенными и удлиненными ока-

зываются все отделы толстой кишки – мегадолихоколон). В то же

время каких-либо механических препятствий или же зоны суже-

ния, которая могла бы свидетельствовать о болезни Гиршпрунга,

не определяется, а при биопсии прямой кишки интрамуральный

нервный аппарат оказывается сформированным правильно.

Основным проявлением идиопатического мегаколон являет-

ся хронический запор, принимающий характер отсутствия само-

стоятельного стула. На высоте запоров появляются боли, чаще

в нижних отделах живота, иногда вздутие. Метеоризм выражен

значительно меньше, чем при болезни Гиршпрунга и никогда не

носит постоянного характера.

Заболевание у 46 % больных начинается с детства, в 54 %

наблюдений нарушение стула возникает только в зрелом возрасте

без какой-либо видимой причины. В течение длительного време-

ни, иногда свыше 20 лет, больные сравнительно легко справля-

ются с запорами с помощью специальной диеты и слабительных

средств. На фоне такого относительного благополучия в некото-

рых случаях бывают приступы острой кишечной непроходимос-

ти, чаще всего в виде заворота мегадолихосигмы или копростаза.

Для этой группы больных характерным является наличие перио-

дов улучшения, почти полной нормализации функции толстой

кишки в летне-осенние сезоны. И все же больные отмечают хотя

и медленное, но неуклонное прогрессирование заболевания. Поч-

ти все больные обращаются к врачам с жалобами на полное отсут-

ствие самостоятельного стула, когда ни диета, ни слабительные

препараты уже не помогают. Более того, присоединяются тошно-

та, головная боль, слабость, похудание, снижение работоспособ-

ности. Таким образом, по своему характеру жалобы напоминают

болезнь Гиршпрунга в субкомпенсированной стадии.

При внешнем осмотре больных и пальцевом исследовании

прямой кишки каких-либо выраженных патологических изме-

нений не отмечается. Во время ректороманоскопии обращает на

себя внимание умеренное расширение толстой кишки, постепен-

но начинающееся либо от анального канала, либо с вышележащих

отделов прямой кишки, или же с дистальной трети сигмовидной.

Плавный переход от нормальных к расширенным отделам, доста-

точно хорошая подготовка кишки отличают эту группу больных

от болезни Гиршпрунга, что может служить первым дифференци-

ально-диагностическим признаком.

Диагностика идиопатического мегаколон должна строиться

по методу исключения известных причин образования гигантизма

толстой кишки, в первую очередь болезни Гиршпрунга и механи-

ческих факторов. При выяснении анамнеза и обследовании боль-

ных необходимо выявлять, как уже упоминалось, заболевания

эндокринной и центральной нервной систем, возможное влия-

ние каких-либо токсических агентов, психогенных факторов и т. д.

Диагноз «идиопатический мегаколон» следует ставить только

тогда, когда невозможно определить какую-нибудь из перечис-

ленных причин.

Несмотря на то, что одним из ведущих методов диагности-

ки и дифференциальной диагностики различных форм мегако-

лон является ирригоскопия, необходимо помнить о значитель-

ных рентгеноморфологических вариантах аганглионарной зоны

у взрослых. Поэтому данный метод не всегда может быть решаю-

щим при определении заболевания. Для идиопатического ме-

гаколон характерно плавное постепенное расширение толстой

кишки, начинающееся от анального канала. В отличие от бо-

лезни Гиршпрунга, здесь не имеется резкого воронкообразного

перехода от нормальных или относительно суженных отделов

к расширенным, наибольший диаметр толстой кишки отмечается

то в прямой кишке (мегаректум), то в сигвомидной (мегасигма),

реже равномерно расширенными оказываются все отделы толс-

той кишки (мегаколон). В расширенном участке кишки гаустры

сглажены, складки слизистой оболочки утолщены, но не дости-

гают такой грубой выраженности, как при болезни Гиршпрунга.

Практически у всех больных наблюдается удлинение расширен-

ных отделов, особенно выраженное в сигмовидной кишке.

При исследовании пассажа сульфата бария отмечается за-

медленное прохождение его по всей толстой кишке, особенно вы-

раженное в левых отделах ободочной и прямой кишок. При ме-

гаректум, а иногда и при мегасигме самостоятельная эвакуация

контрастной массы не наступает, опорожнение прямой кишки

происходит только после очистительных клизм. Резкое наруше-

ние эвакуации контрастной массы из самых дистальных отделов

толстой кишки является отличительным признаком этой формы

мегаколон от болезни Гиршпрунга, однако оно может наблюдать-

ся при других формах мегаколон, или мегаректум, например, при

обструктивном мегаколон, психогенном, гипотиреозе и т. д.

В случаях мегаректум, кроме перечисленных факторов, сле-

дует также исключать наличие околоанальных форм аганглиоза

прямой кишки путем полипозиционного рентгенологического

обследования.

Колоноскопическое исследование для дифференциальной

диагностики различных форм мегаколон малоинформативно,

а иногда может дезориентировать клиницистов, так как встречаю-

щиеся перегибы и спазмированные участки даже опытными эн-

доскопистами принимаются за множественные участки аганглио-

за. Это исследование необходимо применять для исключения

внутрипросветных образований.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет

исследование ректоанального рефлекса. В отличие от аганглиоза

толстой кишки, при других формах мегаколон он бывает нормаль-

ным как со стороны наружного, так и внутреннего сфинктеров.

В случаях, когда клиническая картина заболевания напоми-

нает болезнь Гиршпрунга, а по данным клинико-инструменталь-

ного обследования нельзя исключить аганглиоз или гипоганглиоз

толстой кишки, следует применять трансанальную биопсию пря-

мой кишки. Нормально сформированная вегетативная нервная

система исключает болезнь Гиршпрунга.

Лечение

Вопросы лечебной тактики при идиопатическом мегаколон

решаются сложнее, чем при болезни Гиршпрунга. Выбор метода

лечения должен основываться на следующих факторах – продол-

жительности заболевания, выраженности расширения и удлинения

толстой кишки, соотношения этих изменений, степени декомпен-

сации этих и компенсации вышележащих отделов, состояния боль-

ного, наличия сопутствующих заболеваний, полноценности ранее

проведенного лечения. Многие колопроктологи в большинстве

случаев рекомендуют начинать с комплексного консервативного

лечения. Исключением могут быть только больные с выраженной

интоксикацией из-за хронического кишечного стаза или больные

с частыми приступами острой кишечной непроходимости.

Консервативное лечение включает в себя комплекс меро-

приятий, направленных на повышение тонуса кишечной стенки,

улучшение микробного пейзажа толстой кишки, укрепление об-

щего состояния больных. Таким образом, назначается высоко-

шлаковая диета с добавлением пшеничных отрубей, увеличение

употребления жидкости (не менее 6–8 стаканов в день). Хороший

терапевтический эффект достигается от применения физиотера-

певтических процедур (диатермия, электростимуляция кишечни-

ка, компрессы на живот с парафином или озокеритом, субакваль-

ные ванны). При явлениях дисбактериоза следует использовать

бактериальные препараты – колибактерин, бифидумбактерин,

бификол, лактобактерин и др.

У большинства больных индивидуальный подбор комплекса

консервативных мероприятий способствует улучшению мотор-

но-эвакуаторной функции толстой кишки. Хотя не всегда удается

добиться полной нормализации функции кишечника, результаты

терапевтического лечения у большинства больных расценивают-

ся как вполне удовлетворительные, что позволяет воздерживаться

от сложных и опасных хирургических операций. Хирургическое

лечение, которое может быть не только сложным и опасным, но

и бесполезным, следует применять при идиопатическом мегако-

лон только в случаях полной неэффективности консервативной

терапии при нарастании явлений хронической толстокишечной

непроходимости. Такой осторожный подход к применению хи-

рургического лечения обусловлен, прежде всего, отсутствием

объективных критериев необратимости морфологических из-

менений, а стало быть и определения границ резекции. Опыт

крупных клиник свидетельствует о том, что даже при мегасигме

резекция только расширенной сигмовидной кишки не приводит

к стойкой нормализации функции толстой кишки. Иногда реци-

див запоров наступает сразу же после операции.

Лучшие результаты можно получить при удалении расши-

ренных отделов ободочной кишки с резекцией большей части

прямой кишки и формированием колоректального анастомоза на

высоте 5–6 см от наружного края анального канала.

При формировании низкого колоректального анастомоза же-

лательно использовать модифицированный в Государственном

научном центре колопроктологии МЗ РФ метод Ребейна, так как

из-за значительной разницы диаметров прямой и ободочной ки-

шок по линии анастомоза требуется их адекватная адаптация.

Методика адаптации диаметров заключается в следующем:

а) при мегаректум, когда диаметр прямой кишки значитель-

но превышает диаметр ободочной, перед ушиванием передней

линии колоректального анастомоза из стенки прямой кишки вы-

краивается треугольный лоскут, размеры которого определяются

разницей этих диаметров. Дефект стенки прямой кишки ушива-

ется узловыми двухрядными швами, а затем формируется перед-

няя стенка анастомоза;

б) при мегаколон, когда диаметр ободочной кишки превы-

шает диаметр прямой, треугольный лоскут выкраивается из пе-

редней стенки ободочной кишки, дефект ушивается двухрядны-

ми швами, а уже затем формируется колоректальный анастомоз

обычным способом. Во всех случаях выше анастомоза проводит-

ся декомпенсированная трубка, линия швов обязательно погру-

жается под тазовую брюшину, а в пресакральное пространство

вводится дренаж через отдельный разрез на промежности.

Восстановление функции толстой кишки после операции

определяется адекватностью объема резекции ободочной кишки,

что особенно выражено при мегаколон. Лучшие результаты по-

лучены после левосторонней гемиколэктомии с формированием

трансверзоректального анастомоза.

Многообразие причин мегаколон у взрослых требует диффе-

ренцированного подхода к лечению. Дифференциальная диагнос-

тика должна строиться на комплексном обследовании, включаю-

щем, наряду с общепринятыми способами исследования толстой

кишки (ректороманоскопия; ирригоскопия), и специальные мето-

ды: изучение пассажа по толстой кишке, баллонография прямой

и сигмовидной кишок, электромиография анального жома, опре-

деление ректоанального рефлекса, изучение микробного пейзажа

толстой кишки, по показаниям – биопсия стенки прямой киш-

ки по Свенсону. Хирургическое лечение показано при болезни

Гиршпрунга и обструктивном мегаколон. В остальных случаях

гигантизма толстой кишки предпочтение должно быть отдано

консервативной терапии. У подобных больных операция целесо-

образна только при неэффективности длительного комплексного

лечения, когда имеются признаки выраженной декомпенсации

расширенных отделов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исаков Ю.Ф., Ленюшкин А.И., Долецкий С.Я. Хирургия

пороков развития толстой кишки у детей. – М.: Медици-

на, 1972. – С. 70–156.

2. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. – М.: Меди-

цина, 1990. – 320 с.

3. Основы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьева. –

М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,

2006. – 432 с.

4. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по

колопроктологии. – М.: Медпрактика, 2001. – 300 с.

5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – М.: Медици-

на, 1984. – 384 с.

6. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. –

М., 1986. – 130 с.

СОДЕРЖАНИЕ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ..................3

ОБСЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ .........................................9

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА (МЕГАКОЛОН)

У ВЗРОСЛЫХ .................................................................................13

Классификация причин мегаколон у взрослых ............................14

Симптомы, клиника, диагностика .................................................16

Техника биопсии, производящейся в операционной

под наркозом ....................................................................................21

Лечение болезни Гиршпрунга у взрослых ....................................21

Техника радикальной операции при болезни Гиршпрунга

у взрослых........................................................................................24

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФОРМЫ МЕГАКОЛОН

У ВЗРОСЛЫХ .................................................................................28

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН ...........................................32

ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................38

Составители:

А.М. Мадаминов, Т.А. Осмонов, А.А. Субанов,

Дж.Н. Нурманбетов, Ж.С. Садырбеков, И.С. Фунлоэр

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОН У ВЗРОСЛЫХ

Учебно-методическое пособие

Редактор Н.В. Шумкина

Компьютерная верстка З.Б. Турашевой

Подписано в печать 5.05.2018.

Печать офсетная. Формат 60 × 84

Объем 2,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 12

Издательство КРСУ

720000, Бишкек, ул. Киевская, 44

Отпечатано в типографии КРСУ

720048, г. Бишкек, ул. Горького, 2

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026327 Кб0Книга_2355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026326 Кб0Книга_2356_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
13.10.2026319 Кб0Книга_2357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026318 Кб0Книга_2358_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_236_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026274 Кб0Книга_2361_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026273 Кб0Книга_2362_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
13.10.2026272 Кб0Книга_2363_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026262 Кб0Книга_2365_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026256 Кб0Книга_2366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026252 Кб0Книга_2368_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf