Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2361_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
в) противопоказания:
• острые воспалительные процессы прямой кишки и око-
лопрямокишечной зоны;
• повышенная кроточивость слизистой оболочки прямой
кишки;
• рубцовые сужения анального канала;
• декомпенсация сердечной деятельности;
• психозы.
г) подготовка больного:
• бесшлаковая диета;
• вечером накануне и в день исследования больному не ре-
комендуют принимать пищу;
• за два дня до исследования назначают слабительное, на-
кануне очистительные клизмы до чистых промывных
вод, в день исследования – одну – две очистительные
клизмы с интервалом в 2 часа.
3. Колоноскопия позволяет провести визуальное обследова-
ние внутренней поверхности толстой кишки, полностью выпол-
нить прицельную биопсию, мелкие хирургические вмешательства
(удаление полипов, остановку кровотечения), неотложные хирур-
гические манипуляции (реканализация стриктурирующей опухоли
ободочной кишки, деторсия сигмовидной кишки при заворотах).
Эта процедура требует от больного значительного физического на-
пряжения, поэтому колоноскопию следует применять по строгим
показаниям в дополнение к ректороманоскопии и рентгеноскопии.
а) показания:
• подозрение на опухолевые поражение толстой кишки
при неясных или отрицательных рентгенологических
данных;
• полипы (полипоз) толстой кишки;
• подозрение на другие заболевания ободочной кишки,
когда клинические, ренгенологические и лабораторные
данные не позволяют точно установить диагноз, и для
его уточнения необходима биопсия с гистологическим
исследованием слизистой оболочки;
12
• положительный анализ кала на скрытую кровь;
• инородные тела в просвете толстой кишки;
• диспансерное наблюдение за больными или пациентами,
перенесшими радикальную операцию;
б) противопоказания:
• острые тяжелые формы неспецифического язвенного ко-
лита и болезни Крона (в связи с возможностью перфора-
ции язв и истонченных участков стенки толстой кишки);
• выраженный геморрагический диатез (в связи с опасно-
стью возникновения трудно останавливаемого кишечно-
го кровотечения);
• также следует проявлять осторожность при определе-
нии показаний к колоноскопии у больных, перенесших
многократные операции на органах брюшной полости
и с выраженным спаечным процессом.
13
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА (МЕГАКОЛОН)
У ВЗРОСЛЫХ
Термин «мегаколон» означает хроническое расширение час-
ти или всей толстой кишки с гипертрофией её стенки. Однако под
ним традиционно подразумевается симптомокомплекс, характе-
ризующийся, наряду с расширением толстой кишки, выражен-
ным нарушением её эвакуаторной функции.
Впервые об этом синдроме сообщил датский педиатр
H. Hirschsprung в 1887 году [1, 2]. Долгое время патогенез оста-
вался неясным. Симптомы, сопровождающие мегаколон, клини-
цисты связывали именно с расширением, в связи с чем все случаи
гигантизма толстой кишки, за исключением явных механических
причин, обозначались как «врожденный идиопатический мегако-
лон». В последующем благодаря многочисленным работам было
обнаружено, что мегаколон в большинстве случаев является вто-
ричным проявлением самых различных заболеваний [3–6].
Современные концепции учения о мегаколон основаны, глав-
ным образом, на изучении заболевания у детей. Благодаря рабо-
там С.Я. Долецкого, Ю.Ф. Исакова, Г.А. Баирова, А.И. Ленюшки-
на, Н.Л. Куща, T. Ehrenpreis, O. Swenson и других [5, 6] вопросы
дифференциальной диагностики и лечения различных форм ме-
гаколон у детей разработаны с достаточной полнотой. В то же
время проблеме мегаколон у взрослых не уделялось должного
внимания, что привело к значительному отставанию не только
в теоретических аспектах, но, что даже более важно, в вопросах
адекватного выбора лечебной тактики при гигантизме толстой
кишки у взрослых. Удаление расширенных отделов толстой киш-
ки при болезни Гиршпрунга у взрослых свидетельствует, прежде
всего, о продолжающемся объединении и смешении понятий
«болезнь Гиршпрунга» и «идиопатический мегаколон», об отсут-
ствии четкого представления о причинах появления гигантизма
толстой кишки у взрослых.
Настоящие методические рекомендации преследуют основ-
ную цель – помочь студентам старших курсов, клиническим ор-
14
динаторам, врачам-хирургам правильно диагностировать и диф-
ференцировать наиболее часто встречающиеся формы мегаколон
у взрослых, а также применять современное, адекватное для каж-
дой из них консервативное или хирургическое лечение.
Значительное разнообразие причин гигантизма толстой
кишки отмечается не только у детей, но и у взрослых, у кото-
рых меколон также, по сути дела, является не каким-то самостоя-
тельным патологическим процессом, а лишь одним из наиболее
ярких симптомов самых различных заболеваний (врожденных
и приобретенных, локальных и системных, проявляющихся ярко
или до какого-то момента не выявляющихся вообще). Поэтому
систематизация мегаколон должна основываться, прежде всего,
на причинном факторе.
Применение комплекса диагностических, морфологических
и функциональных методов исследования позволило установить
причины мегаколон у взрослых.
Классификация причин мегаколон у взрослых
1. Врожденные причины:
а) аномалии развития вегетативной нервной системы толстой
кишки – болезнь Гиршпрунга;
б) аноректальные пороки (свищевые формы атрезий, стенозы
анального канала и прямой кишки).
2. Приобретенные причины:
а) психогенные запоры;
б) эндокринные нарушения;
в) заболевания центральной нервной системы;
г) воздействие токсических факторов;
д) механические причины (стриктуры и стенозы после травм
и операций, ожогов и т. п.).
3. Причина неизвестна – идиопатический мегаколон.
Наиболее частой формой мегаколон у взрослых так же, как
и у детей, является болезнь Гиршпрунга, к которой в настоя-
щее время относят гигантизм толстой кишки, обусловленный
врожденным недоразвитием вегетативной нервной системы толс-
той кишки. Болезнь Гиршпрунга составляет 46,6 % среди других
15
форм мегаколон. У 13,4 % больных расширение толстой кишки
бывает обусловлено различными механическими причинами,
у 3,6 % – заболеваниями эндокринной и центральной нервной
системы, а также нарушением психики. У 36,7 % больных не
удается выявить какой-либо определенный этиологический фак-
тор. Неясность природы заболевания у подобного рода больных
привела к появлению целого ряда наименований данной формы
мегаколон: «болезнь псевдо-Гиршпрунга», «инертная толстая
кишка», «функциональный мегаколон», «идиопатический мега-
колон» и другие [5, 6]. Наиболее подходящим названием является
последнее, т. е. «идиопатический мегаколон». Это наименование
отражает самую существенную сторону данной формы мегако-
лон – неясность причины заболевания, способствуя тем самым
более осторожному подходу при выборе тактики лечения, осо-
бенно хирургического.
Врожденное недоразвитие вегетативной нервной системы
толстой кишки – болезнь Гиршпрунга, по данным Ю.Ф. Исакова
(1963), О. Свенсона (1968), наблюдается в соотношении 1:5000
родившихся [1, 2]. Многие из подобных больных получают свое-
временную и адекватную помощь у детских хирургов, в то же
время существуют определенные формы заболевания, которые
в полной мере развиваются лишь у взрослых.
Изменения, обнаруживаемые при болезни Гиршпрунга
у взрослых в нервном аппарате толстой кишки, колеблются от
полного отсутствия ауэрбаховского и мейснеровского сплете-
ний, до различной степени гипоганлиоза. В последних случаях
отмечается значительное уменьшение числа ганглиев, особенно
в интрамуральном сплетении, а на их месте определяются толь-
ко пучки безмякотных нервных волокон. Имеющиеся ганглии,
как правило, мелкие, содержат небольшое количество нейронов
в расширенных отделах, изменения обнаруживаются, главным
образом, в мышечных слоях, где, наряду со значительной гипер-
трофией, всегда отмечаются признаки резко выраженного теку-
щего склероза, когда бóльшая часть мышечных волокон замеща-
ется соединительной тканью.
16
Аганглионарная зона у взрослых чаще расположена в прямой
кишке (48,3 %), причем в половине этих случаев она занимает только
её нижнеампулярный отдел. Поражение прямой и дистальной частей
сигмовидной кишки отмечается в 44,7 %, а в 5,3 % наблюдений оно
распространяется на левую половину ободочной кишки, но в этих
случаях определяется лишь незначительное уменьшение гангли-
ев интрамурального сплетения, т. е. гипоганглиоз. Таким образом,
у взрослых преобладают короткие формы болезни Гиршпрунга [3–6].
Ведущим фактором в развитии заболевания является не
столько длина аганглионарной зоны, сколько степень включения
компенсаторных механизмов как в пораженной зоне, так и в функ-
ционирующих отделах. Только полная компенсация моторно-эва-
куаторной функции надаганглионарных отделов толстой кишки
приводит к быстрому прогрессированию хронической кишечной
непроходимости и появлению признаков интоксикации (гипертро-
фии, анемии, гипопротеинемии и т. п.).
Симптомы, клиника, диагностика
Ведущими жалобами у больных с болезнью Гиршпрунга яв-
ляются запоры, метеоризм и боли в животе. Запоры появляются
с рождения или же в раннем детстве и всегда имеют очень упор-
ный характер. Отсутствие самостоятельного стула может наблю-
даться не только в течение нескольких дней, но нескольких не-
дель и даже месяцев. Однако в детстве родители, а взрослые са-
мостоятельно, обычно не допускают столь длительной задержки
опорожнения толстой кишки, добиваясь дефекации различными
средствами. Слабительные, как правило, оказываются неэффек-
тивными, стул наступает только после очистительных клизм.
Все больные отмечают постоянное вздутие живота, появляю-
щееся одновременно с запорами. Выраженность метеоризма
может быть различной, от ощущения умеренного распирания
газами кишечника до выраженного перерастяжения живота, за-
трудняющего не только движение, но и дыхание больного. Даже
после эффективной очистительной клизмы вздутие живота в той
или иной степени остается. Этот признак является характерным
симптомом болезни Гиршпрунга.
17
Боли в животе не носят самостоятельного характера, а появля-
ются при длительной задержке стула или значительном метеоризме.
После дефекации болевые ощущения исчезают. Постоянные боли
в животе, чаще в его нижних отделах, косвенно свидетельствуют
о длительном каловом застое или о наличии каловых камней с об-
разованием трофических язв слизистой оболочки толстой кишки.
В некоторых случаях больные отмечают появление жидкого
стула, продолжающегося в течение нескольких дней. В этот период
ухудшается общее состояние больных, наблюдается выраженная
слабость, доходящая изредка до коллаптоидного состояния. Эти,
так называемые, «парадоксальные поносы» являются признаком
наступивших тяжелых расстройств функции толстой кишки.
Наряду с основными проявлениями заболевания (отсутствие
самостоятельного стула, метеоризм, боли в животе) у взрослых
с болезнью Гиршпрунга наблюдаются и другие симптомы: сла-
бость, ухудшение аппетита, снижение работоспособности, тош-
нота, рвота и т. п., но они носят явно вторичный характер и пол-
ностью зависят от длительности задержки стула.
Развитие заболевания в значительной степени индивидуаль-
но и определяется многими факторами, главными из которых
являются локализация и протяженность аганглионарной зоны,
степень недоразвития вегетативного нервного аппарата толстой
кишки (аганглиоз или гипоганглиоз), регулярность и тщатель-
ность консервативного лечения, особенности включения компен-
саторных механизмов и т. п.
Все же можно отметить три основных типа клинического те-
чения болезни Гиршпрунга у взрослых. У 27 % больных заболе-
вание развивается по классическому детскому типу, для которо-
го характерно раннее начало и быстрое развитие всех симптомов
с ранним появлением признаков хронической кишечной непрохо-
димости, вынуждающей применять хирургическое лечение в дет-
стве. Подобные больные во взрослые клиники поступают либо
с рецидивом мегаколон из-за неполного удаления аганглионар-
ной зоны, либо из-за поздних послеоперационных осложнений.
В этой группе, однако, бывают больные, у которых с помощью
18
консервативных мероприятий удается поддерживать относитель-
ную компенсацию до 14–15 лет. При этой, типичной, форме бо-
лезни Гиршпрунга заболевание выявляется уже в раннем детстве,
что значительно облегчает дифференциальную диагностику фор-
мы мегаколон у взрослых.
Второй тип характеризуется медленным, пролонгирован-
ным течением. Подобные больные, хотя и отмечают с детства
затруднения дефекации, в то же время длительный период време-
ни с помощью очистительных клизм довольно легко добиваются
опорожнения кишечника. Более того, с возраста 5–6 лет и до 16–
17 лет у части из них периодически стул бывает самостоятель-
ным, хотя и нерегулярно. В полном объёме клиническая картина
заболевания развивается уже в юношеском возрасте. Такая форма
болезни Гиршпрунга наблюдается у 21 % больных.
Третий, скрытый, или латентный тип болезни Гиршпрунга
наблюдается у 52 % больных. В этой группе появление запоров
впервые наблюдается лишь с возраста 20–25 лет, но дальнейшее
развитие заболевания происходит очень быстро. В течение 2–3 лет,
несмотря на энергичные консервативные мероприятия, наступает
клиническая картина хронической кишечной непроходимости.
Внешний осмотр больного позволяет выявить ряд характер-
ных особенностей. К ним следует отнести увеличение живота за
счет постоянного вздутия, развернутый реберный угол, иногда
эмфизематозно деформированную грудную клетку. При осмот-
ре живота часто видны раздутые газами петли толстой кишки, в
которых при пальпации определяются каловые массы, а иногда
множественные каловые камни. В отличие от детей, выраженная
гипотрофия наблюдается редко.
В диагностике причин мегаколон вообще, и в частности
болезни Гиршпрунга, важное значение имеют пальцевое иссле-
дование прямой кишки и ректороманоскопия. При пальцевом
исследовании исключается наличие каких-либо деформаций
и рубцов в анальном канале и дистальной части прямой кишки.
Тонус сфинктера, как правило, нормальный, или слегка повы-
шен. В ампуле прямой кишки каловые массы не определяются.
19
Во время ректороманоскопии самые дистальные отделы толстой
кишки, часть – а иногда и вся прямая кишка, представляются как
бы спазмированными, с трудом приходится продвигать аппарат
сквозь повышенную складчатость слизистой оболочки. Пройдя
этот участок, аппарат как бы проваливается в резко расширенную
толстую кишку. Переход от нормального или несколько сужен-
ного просвета в расширенный всегда довольно резкий. Дальней-
шее продвижение ректоскопа осуществляется легко и не требует
инсуфляции воздуха. В расширенной зоне, практически во всех
случаях, несмотря на подготовку к исследованию, определяется
скопление каловых масс.
Большое значение для выявления болезни Гиршпрунга
у взрослых имеет рентгенологическое исследование толстой
кишки, но в отличие от детской формы заболевания, оно не всег-
да играет решающую роль. Исследование толстой кишки с помо-
щью контрастной клизмы (ирригоскопия) позволяет определить
величину и протяженность расширенных отделов толстой кишки,
однако точное выявление аганглионарной зоны возможно не во
всех случаях. Несмотря на это, правильно выполненная ирриго-
скопия является весьма информативным методом обследования.
На ирригограммах отчетливо выявляются расширенные отде-
лы толстой кишки, занимающие часто всю брюшную полость.
Диаметр этих отделов колеблется от 8–10 до 12–15 см и более.
Толстая кишка образует много дополнительных петель, гаустры
в расширенных отделах не определяются, иногда можно видеть
несколько суженных участков, представляющих собой, однако,
зоны временного спазма, который при динамическом наблюде-
нии расправляются. Наибольшие изменения определяются в сиг-
мовидной и нисходящей кишках. Правая половина ободочной
кишки чаще выглядит обычной, но у некоторых больных расши-
ренной оказывается вся ободочная кишка.
Если у детей аганглионарная зона на ирригограммах почти
всегда является истинно суженным участком в толстой кишке,
то у взрослых сужение чаще относительно, т. е. по отношению
в расширенным вышележащим отделам толстой кишки. У подав-
20
ляющего большинства больных аганглионарная прямая кишка
бывает нормального диаметра, и только резкое расширение обо-
дочной кишки над ней косвенно указывает на возможность нали-
чия болезни Гиршпрунга. Кроме того, пораженная кишка теря-
ет характерные контуры, отсутствует ампульность, преобладает
цилиндрическая форма, переход в расширенную часть всегда
резкий, конусовидный. Для четкого определения короткой аган-
глионарной зоны в прямой кишке необходимо использовать по-
липозиционное рентгенологическое исследование, так как иногда
наибольшая информация получается с помощью боковой или ко-
сой рентгенограмм.
Важным методом диагностики является изучение пассажа
бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту. Обычно наб-
людается нормальное прохождение контрастного вещества по
верхним отделам желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая
кишка). Замедление пассажа отмечается в расширенных отделах
ободочной кишки, из которых бариевая взвесь самостоятельно не
эвакуируется и при этом прямая кишка на протяжении длитель-
ного времени (до 4–5 суток) не контрастируется. Применение
данного метода обследования имеет значение не только для выяв-
ления болезни Гиршпрунга, но и для правильного выбора объема
резекции толстой кишки.
В последние годы все большее распространение получают
функциональные метода обследования толстой кишки (электро-
миография, баллонокимография, исследование ректоанального
рефлекса и др.). Для выявления болезни Гиршпрунга наиболее
характерным является изучение ректоанального рефлекса. Раз-
дражение аганглионарной прямой кишки не приводит к расслаб-
лению внутреннего сфинктера (отрицательный ректоанальный
рефлекс), в то же время при гипоанглиозе этот рефлекс сохраняет-
ся, поэтому у взрослых при болезни Гиршпрунга ректоанальный
рефлекс у части больных оказывается нормальным. В сомнитель-
ных случаях для выявления заболевания следует использовать
биопсию прямой кишки, предложенную Свенсоном в 1955 году.
Целью биопсии является определение состояния интрамураль-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана