Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2361_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
ного нервного сплетения, поэтому для получения правильного
гистологического заключения необходимо, чтобы в иссекаемый
участок стенки прямой кишки попали оба мышечных слоя.
Техника биопсии, производящейся
в операционной под наркозом
Положение больного на спине, как для промежностного кам-
неиссечения. После расширения анального отверстия заднюю
стенку прямой кишки прошивают двумя шелковыми швами
держалками выше зубчатой линии на 3–4 см. При потягивании
за держалки образуется поперечная складка, часть которой, раз-
мерами 1,0 × 1,0 см, иссекается ножницами или скальпелем для
гистологического изучения. Необходимо следить, чтобы в пробу
попали все слои кишечной стенки. После этого рана мышечной
стенки и слизистой оболочки прямой кишки послойно ушивается
узловыми кетгутовыми швами. В прямую кишку на 12–14 часов
вводятся газоотводная трубка и мазевой тампон. При тщательном
выполнении всей процедуры послеоперационных осложнений не
возникает. Отсутствие ганглиев ауэрбаховского сплетения в пре-
парате или их значительное уменьшение с увеличением нервных
волокон свидетельствует о болезни Гиршпрунга.
Таким образом, для болезни Гиршпрунга у взрослых харак-
терно раннее появление упорных запоров и вздутия живота, со-
провождающиеся болями, чаще в нижних отделах; наличие отно-
сительного сужения дистальных отделов толстой кишки с резким
конусовидным переходом в значительно расширенные вышеле-
жащие отделы ободочной кишки; отсутствие ректоанального
рефлекса со стороны внутреннего сфинктера. В неясных случаях
следует использовать биопсию стенки прямой кишки.
Лечение болезни Гиршпрунга у взрослых
Общепринятым методом лечения болезни Гиршпрунга как
у детей, так и у взрослых является хирургический. Примене-
ние очистительных клизм, слабительных, специальной диеты
в настоящее время рассматривается только в качестве предопе-
рационной подготовки. С помощью перечисленных мероприятий
22
можно временно улучшить состояние больного, оттянуть время
наступления хронической кишечной непроходимости и связан-
ной с ней интоксикации. В то же время длительное консерватив-
ное лечение приводит к истощению компенсаторных механизмов,
значительно осложняющему проведение послеоперационного пе-
риода. Поэтому обоснованный диагноз – болезнь Гиршпрунга –
равнозначен показанию к операции.
Главной целью хирургического лечения болезни Гиршпрунга
является удаление аганглионарной зоны и адекватная резекция
декомпенсированных расширенных отделов ободочной кишки.
При этом также важно наиболее полное сохранение всех функцио-
нирующих отделов толстой кишки.
При лечении данного заболевания важен не только адекват-
ный способ операции, но и правильный выбор хирургической
тактики. Многие взрослые больные поступают в клинику с выра-
женной декомпенсацией значительной части или даже всей обо-
дочной кишки. В этих условиях одномоментное хирургическое
вмешательство нецелесообразно, так как оно неизбежно приводит
к субтотальной резекции толстой кишки с формированием низкого
(наданального) цекоректального или илеоректального анастомо-
за. Подобные вмешательства, вылечивая больного от хронической
непроходимости, приводят иногда к появлению изнуряющих по-
носов, недержанию жидкого тонкокишечного содержимого, что,
в свою очередь, приводит к выраженной инвалидизации больных.
С другой стороны, у некоторых больных под влиянием длитель-
ного существования заболевания, происходят глубокие измене-
ния обменных процессов, нарушение функции многих органов
и систем. В этих условиях обширная одномоментная резекция
толстой кишки может оказаться непереносимой, и это обстоятель-
ство является ещё одной причиной необходимости расчленения
радикального хирургического лечения на несколько этапов.
На первом этапе формируется двуствольная колостома на
функционирующем отделе толстой кишки, во второй – произ-
водится радикальная операция с одновременной ликвидацией
колостомы. В некоторых случаях (при каких-либо сомнениях
23
в анастомозе) последний момент лучше отложить на следующий
этап. Выбор места наложения колостомы определяется задачами
многоэтапного лечения. При выраженной декомпенсации и рас-
ширении всей ободочной кишки колостому целесообразно фор-
мировать в печёночном изгибе ободочной кишки. Если же целью
такого лечения является восстановление нарушенных обменных
процессов, улучшение общего состояния, ликвидация процессов
длительной кишечной непроходимости, то в качестве колостомы
лучше использовать самый дистальный участок функционирую-
щей части ободочной кишки, чаще всего проксимальную треть
сигмовидной кишки.
Правосторонняя колостома облегчает манипуляцию во время
основной операции и может служить фактором, предотвращаю-
щим несостоятельность анастомоза. С другой стороны, сигмастома
ликвидируется одновременно с радикальной операцией, что позво-
лит избежать ещё одной операции и дополнительного анастомоза
на толстой кишке. Перечисленные моменты необходимо учитывать
в каждом конкретном случае, избирая наиболее рациональную хи-
рургическую тактику для каждого больного в отдельности.
Специальных методов хирургического лечения болезни Гир-
шпрунга у взрослых не разработано. Для лечения мегаколон
у взрослых многие колопроктологи апробировали следующие виды
операций: брюшно-анальная резекция прямой кишки с частью обо-
дочной; субтотальная резекция толстой кишки; передняя резекция
прямой кишки; операции Соаве, Свенсона и Дюамеля. Изучение
результатов этих операций показало, что наилучшим методом ле-
чения болезни Гиршпрунга у взрослых является способ Дюамеля.
Клинический опыт показал, что использование «классиче-
ских» методов операции Свенсона, Дюамеля и Соаве, разрабо-
танных для детей, у взрослых невозможно из-за анатомических
особенностей и грубых морфологических изменений, особенно
в расширенных отделах толстой кишки. Например, метод Соаве
практически не применим из-за значительного склерозирования
подслизистого слоя в аганглионарной зоне, что отмечается уже
у детей старше 12 лет. Метод Свенсона у взрослых очень тру-
24
ден в техническом отношении из-за выраженного гофрирования
ободочной кишки в анальном канале, при формировании коло-
ректального соустья эвагинационным методом, что приводит
к нарушению герметичности анастомоза. Наиболее приемлемый
способ – операция Дюамеля, но и этот метод нуждается в адап-
тации к условиям взрослых больных. Главными недостатками
его являются возможность повреждения внутреннего анального
жома, оставление большой культи прямой кишки и использова-
ние зажимов для формирования бесшовного анастомоза, что зна-
чительно затрудняет уход за больными и причиняет им допол-
нительные страдания в ближайшем послеоперационном периоде.
В Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ
разработана модификация операции Дюамеля, способствующая
адаптации этого способа к условиям взрослых больных. Главны-
ми отличительными чертами рекомендуемого метода являются:
двухэтапное формирование колоректального анастомоза, остав-
ление короткой культи прямой кишки, предотвращение возмож-
ности повреждения внутреннего сфинктера, отказ от применения
раздавливающих зажимов.
Техника радикальной операции
при болезни Гиршпрунга у взрослых
Операция выполняется двухбригадным методом в два этапа.
Первый этап. Производится срединная лапаратомия. После
ревизии брюшной полости и толстой кишки определяют прок-
симальную границу аганглионарной зоны и локализацию рас-
ширенных, декомпенсированных отделов. Отмечается наиболее
дистальный участок ободочной кишки, который может быть ис-
пользован для формирования анастомоза. Подлежащая удалению
часть ободочной кишки мобилизуется с максимальным сохране-
нием сосудистой аркады, функционирующий отдел подготавли-
вается для низведения. Затем производится лирообразный разрез
тазовой брюшины, перевязывается и пересекается верхняя пря-
мокишечная артерия. Позади прямой кишки тупым путём форми-
руется тоннель между клетчаткой, окружающей прямую кишку,
и крестцом до внутреннего сфинктера. Ширина тоннеля должна
25
быть не менее 4–5 см, иначе возможно сдавление низведенной
кишки. Прямая кишка мобилизуется до уровня 7–8 см от наруж-
ного края анального канала, прошивается с помощью аппарата
УО-40 или УКЛ-40, аппаратные швы погружаются двумя полу-
кисетными швами и дополнительно ушиваются узловыми шел-
ковыми швами. За счет этого культя прямой кишки укорачивается
на 1,5–2 см. Таким образом, оставшийся участок прямой кишки
составляет 5–6 см. На проксимальном уровне резекции ободочная
кишка прошивается и пересекается с помощью аппарата НЖКА.
Мобилизованная часть толстой кишки удаляется. Дистальная
часть низводимой кишки укрывается стерильной марлевой сал-
феткой, дополнительно погружается в резиновый колпачок и низ-
водится через сформированный тоннель до анального канала.
Промежностной бригадой хирургов после дивульсии аналь-
ного жома с помощью ректального зеркала обнажается задняя
стенка культи прямой кишки, которая после обработки антисепти-
ческим раствором рассекается поперечным разрезом на 1,5–2 см
выше зубчатой линии, что предотвращает повреждение внутрен-
него сфинктера. Величина разреза должна соответствовать диа-
метру низводимой кишки. Последняя с помощью корнцанга или
специального проводника выводится через разрез задней стенки
прямой кишки за анальный канал на промежность. Для предот-
вращения ущемления низведенной кишки по верхнему краю
разреза прямой кишки иссекается треугольный лоскут размером
3 × 2 см. Низведенная кишка узловыми швами фиксируется по
верхнему краю разреза задней стенки прямой кишки и к пери-
анальной коже. За анальным каналом оставляется избыток низве-
денной кишки не менее 5–6 см в виде трансанальной колостомы.
Второй этап операции – окончательное формирование ко-
лоректального анастомоза, выполняется через 12–14 дней. Под
наркозом в положении промежностного камнесечения произво-
дится отсечение избытка низведенной кишки по линии разреза
задней стенки прямой кишки. Для увеличения диаметра колорек-
тального анастомоза из задней стенки прямой и передней стенки
неизведенной кишки иссекается полуовальный лоскут размером
26
3 × 2 см. По всему краю разреза накладываются узловые кетгу-
товые швы с тщательной адаптацией слизистых оболочек прямой
и ободочной кишок. Сформированный таким образом колорек-
тальный анастомоз занимает половину задней стенки прямой
кишки, что предотвращает скопление в ней каловых масс.
Создание временной трансанальной колостомы служит про-
филактикой несостоятельности анастомоза, позволяет быстро
расширять диету больных, значительно облегчает послеопера-
ционный уход. Отсутствие зажимов не ограничивает движения
больных, и они начинают ходить с 3–4-го дня после операции.
Особенностью ведения послеоперационного периода является
необходимость ежедневных промываний культи прямой кишки
с целью вымывания скапливающейся слизи. Стул по колостоме
появляется на 3–4-е сутки, в начале жидкий, а с 8–10-го дня кало-
вые массы становятся оформленными. Перед окончательным эта-
пом толстая кишка готовится с помощью очистительных клизм
накануне операции.
При выполнении описанного метода необходимо тщательно
следить за жизнеспособностью неизводимой кишки, так как её
некроз приводит к образованию обширного пресакрального абс-
цесса и нестостоятельности колоректального анастомоза. При
возникновении подобного осложнения необходимо формирова-
ние проксимальной колостомы.
Из ранних послеоперационных осложнений следует отме-
тить несостоятельность культи прямой кишки и развитие пресак-
рального абсцесса, которые проявляются в течение 10–11 дней
ещё до окончательного формирование анастомоза. Наличие транс-
анальной колостомы и адекватное дренирование являются доста-
точными средствами для ликвидации этих осложнений. При их
возникновении второй этап целесообразно выполнять после сти-
хания гнойно-воспалительного процесса – на 21–30-й день после
основного этапа операции.
Нормализация функции толстой кишки после операции
у взрослых происходит в течение 6–12 месяцев. Продолжитель-
ность этого периода определяется, главным образом, степенью
27
функциональных и морфологических изменений в оставшихся
отделах ободочной кишки. Для ускорения процесса рекоменду-
ется в течение 3–4-х месяцев после операции применять очисти-
тельные клизмы 2–3 раза в неделю, что способствует более пол-
ному освобождению кишки от содержимого, создает более благо-
приятные условия для восстановления её моторно-эвакуаторной
деятельности.
В течение первого года после операции возможно образо-
вание так называемого «паруса» в колоректальном анастомозе,
т. е. сужение его за счет формирования шпоры в верхнем отделе
колоректального соустья, состоящей из сросшихся задней стенки
прямой и передней низведенной ободочной кишок. Шпора лик-
видируется оперативным способом путем её рассечения с после-
дующим сшиванием слизистых оболочек анастомозированных
отделов толстой кишки в поперечном направлении. Больные пос-
ле операции должны наблюдаться в течение 2–3 лет.
Относительная простота выполнения, отсутствие тяжелых
послеоперационных осложнений, хорошие отдаленные функцио-
нальные результаты позволили сотрудникам ГНЦ колопроктоло-
гии МЗ РФ рекомендовать описанный метод для лечения болезни
Гиршпрунга у взрослых.
28
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФОРМЫ МЕГАКОЛОН
У ВЗРОСЛЫХ
Психогенные запоры могут приводить к образованию ги-
гантизма толстой кишки. Следует различать запоры и связанный
с ними мегаколон, обусловленные неправильными привычками
с частым подавлением рефлекса на дефекацию, и формирование
мегаколон у психически неполноценных больных, например,
при ипохондрическом синдроме, депрессивном состоянии и т. д.
В этой группе больных формирование заболевания начинается,
как правило, в детстве, когда в силу объективных или субъек-
тивных причин (повышенная стеснительность) происходит во-
левое подавление рефлекса на дефекацию. Если это принимает
хронический характер, то происходит постепенное, но постоян-
ное перерастяжение прямой кишки, в результате чего рефлекс на
дефекацию полностью утрачивается, развивается атония прямой
кишки, размеры её увеличиваются, достигая в некоторых случаях
12–15 см в поперечнике. Длительный застой кишечного содержи-
мого в прямой кишке служит причиной постепенного перерастя-
жения вышележащих органов, т. е. сигмовидной кишки или даже
других отделов ободочной кишки.
Развитие мегаколон у психически неполноценных больных
обусловлено также длительным застоем кишечного содержимо-
го в прямой кишке из-за регулярной дефекации, которая может
отсутствовать в течение нескольких дней и даже недель. Отсут-
ствие стула в подобных случаях связано не с нарушением функ-
ции толстой кишки, а с неопрятностью больных и изменением
у них правильной ориентации, в том числе и в личной гигиене.
В запущенных случаях постоянное переполнение толстой кишки
содержимым приводит к нарушению её функции с развитием ато-
нии и вторичного мегаколон.
Жалобы больных с психогенными запорами сводятся в основ-
ном на отсутствие самостоятельного стула и позывов на дефека-
цию. Общее состояние больных, как правило, удовлетворитель-
ное, при внешнем осмотре каких-либо патологических изменений
29
не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки
и ректороманоскопии отмечается значительное увеличение про-
света прямой кишки, а иногда и дистальной части сигмовидной.
Расширение кишки начинается сразу за анальным каналом, стен-
ка её атонична, в просвете часто определяется скопление каловых
масс, несмотря на подготовку очистительными клизмами.
Во время рентгенологического обследования с помощью ба-
риевой клизмы отмечается расширение диаметра прямой и дис-
тальной трети сигмовидной кишок, вышележащие отделы обо-
дочной кишки обычно нормальные. При исследовании пассажа
по толстой кишке бариевая взвесь в нормальные сроки достигает
прямой кишки, эвакуация из которой не наступает в течение дли-
тельного времени и для опорожнения её приходится применять
очистительные клизмы.
Лечение психогенных запоров сводится, в основном, к выра-
ботке правильного рефлекса на дефекацию, что, однако, требует
большой настойчивости как со стороны больного, так и врача.
У взрослых консервативное лечение иногда оказывается не-
эффективным из-за выраженных дистрофических изменений
в стенке перерастянутой, атоничной прямой кишки. В подобных
случаях следует применять хирургическое лечение. Наилуч-
шей операцией в таких случаях является резекция мегаректум
с формированием низкого колоректального анастомоза, не выше
5–6 см от наружного края анального канала. В послеоперацион-
ном периоде на протяжении нескольких месяцев следует доби-
ваться устойчивого рефлекса на дефекацию с помощью очисти-
тельных клизм, производимых в одно и то же определенное вре-
мя. Оставление небольшого участка прямой кишки способствует
сохранению ректоанального рефлекса, и, тем самым, возможнос-
ти полной нормализации функции толстой кишки.
Эндокринные нарушения иногда могут приводить к образо-
ванию мегаколон, причем упорные запоры, возникающие при этом,
становятся ведущей жалобой больных. При обследовании у подоб-
ных больных обнаруживается значительное расширение части или
всей толстой кишки. Сочетание мегаколон с отсутствием самостоя-
30
тельного стула и развитием хронической кишечной непроходимос-
ти является настолько ярким симптомом, что может расцениваться
как самостоятельное заболевание, дезориентируя клиницистов. У
подобных больных другие проявления эндокринных нарушений
бывают выражены незначительно, и установление правильного
диагноза станет возможным лишь в результате упорных поисков
причины расширения толстой кишки, ими могут оказаться компен-
сированный врожденный гипотиреоз и гипофизарная недостаточ-
ность, развившаяся, как следствие токсикоза беременности.
Заболевания центральной нервной системы – рассеянный
энцефаломиелит и мозжечковая атаксия сосудистого генеза как
причины мегаколон наблюдаются редко. Так же, как и предыду-
щих случаях, ведущей жалобой бывает отсутствие самостоятель-
ного стула, несмотря на применение различных слабительных
средств, что заставляет больных обращаться к врачу. При рентге-
нологическом обследовании выявляется умеренное расширение,
в основном, сигмовидной кишки, позволяющее сделать заклю-
чение о наличии мегасигмы или мегадолихосигмы. При выясне-
нии анамнеза определяются четкая связь возникновения запоров
с проявлениями основного заболевания, однако, несмотря на
это, некоторые больные с рассеянным энцефаломиелитом опе-
рируются хирургами, которые производят резекцию мегасигмы,
но, несмотря на это, упорные запоры остаются. Поэтому следу-
ет лишний раз подчеркнуть необходимость выявления причины
возникновения мегаколон, прежде чем приступать к лечению,
особенно хирургическому.
Механические причины образования мегаколон выявляют-
ся довольно легко. Иногда бывают достаточно одного осмотра
области промежности и пальцевого исследования прямой кишки,
чтобы определить рубцовую деформацию и сужение заднего про-
хода или дистальной части прямой кишки. Основными причина-
ми обструктивного мегаколон у взрослых являются осложнения
различных оперативных вмешательств по поводу врожденных
атрезий анального канала и прямой кишки. Наряду с этим механи-
ческие причины наблюдаются у больных с обширной гемангио-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана