Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ОДОБРЕНО УТВЕРЖДЕНО
Решением Учебно-методического Решением Ученого Совета
Совета ГБОУ ДПО РМАПО ГБОУ ДПО РМАПО
Минздрава России Минздрава России
«23» июня 2014 г. «24 » июня 2014г.
А.В. ШАБУНИН, Г.С. МИХАЙЛЯНЦ, Д.В. МАТВЕЕВ,
В.А. ИВАНЮГИН
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ
ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Учебная лекция
Москва
2014
2
УДК 617-089
ББК 54.57
П 217
Шабунин А.В., Михайлянц Г.С., Матвеев Д.В., Иванюгин В.А. Паховые
грыжи. Современные принципы диагностики и лечения: учебная лекция/ А.В.
Шабунин, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, В.А. Иванюгин; ГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия последипломного образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО,
2014 - 52с. ISBN 978-5-7249-2139-8
Цель учебной лекции - помочь врачам хирургам освоить методы
клинической диагностики и принципы хирургического лечения больных паховыми
грыжами. Содержание учебной лекции соответствует содержанию основной
профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального
образования по специальности «Хирургия» (раздел 3 «Хирургия органов брюшной
полости», тема 6 «Грыжи», ОД.О.01.3.6.3 «Паховые грыжи»).
В учебной лекции рассмотрены данные об этиопатогенезе заболевания,
анатомии пахового канала, особенностях клинической картины и методах
диагностики паховых грыж. Представлена современная патогенетическая
классификация заболевания. Описаны основные способы хирургического лечения
паховых грыж, включая способы натяжной и ненатяжной протезирующей пластики.
Изложены современные способы лапароскопической (эндоскопической) пластики,
получающие все большее распространение, в нашей стране. Проанализированы
данные литературы и собственный опыт лечения больных паховыми грыжами,
которые позволяют с единых позиций обосновывать выбор адекватного
хирургического способа, оценивать результаты хирургического лечения и давать
объективную оценку прогноза лечения
Данная учебная лекция разработана сотрудниками кафедры госпитальной
хирургии с участием сотрудников Учебно-методического управления РМАПО в
соответствии с системой стандартов по информации, библиотечному и издательскому
делу и предназначено для студентов медицинских вузов, врачей хирургов лечебно-
профилактических учреждений, стационаров, поликлиник, центров амбулаторной
хирургии, стационаров одного дня, а также слушателей циклов повышения
квалификации врачей по специальности «Хирургия».
УДК 617-089
ББК 54.57
Ил.2. Библиогр.: 10 назв.
Рецензенты: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ГБОУ ДПО РМАПО
- Мумладзе Р.Б.
д.м.н., заведующий отделением высокотехнологичной хирургии и
хирургической эндоскопии «МКНПЦ ДЗ г.Москвы» - Васнев О.С.
ISBN 978-5-7249-2139-8 © Российская медицинская академия
последипломного образования, 2014
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПСА - простатический специфический антиген
СЭМНП - сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов
ТАПП - трансабдоминальная преперитонеальная пластика
ТЭП - трансабдоминальная экстраперитонеальная пластика
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
PHS - Public Health Service
4
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 5
1. Цель и социальная значимость темы 7
2. История хирургического лечения паховых грыж 9
3. Классификация паховых грыж 10
4. Анатомия паховой области 13
5. Группы риска 16
6. Клиническая картина паховых грыж 17
7. Диагностика паховых грыж и показания к операции 19
8. Современные принципы хирургического лечения больных
паховыми грыжами 22
9. Анестезия 26
10. Антибиотикопрофилактика 27
11. Техника операции 28
11.1. Традиционная техника (натяжная пластика) 29
11.2. Техника с использованием сетчатого эндопротеза 30
11.3. Открытая протезирующая пластика: (передний доступ) 31
11.4. Описание основных способов герниопластики 32
11.4.1. По Шолдайсу 32
11.4.2. По Лихтенштейну 33
11.5. Эндоскопическая пластика (ТЭП) 34
12. Результаты различных способов пластики 35
13. Послеоперационный период 38
14. Послеоперационная реабилитация 42
Заключение 43
Контрольные вопросы и тестовые задания 45
Глоссарий 48
Список литературы 51
Основная 51
Дополнительная 51
5
ВВЕДЕНИЕ
Вопросы хирургического лечения паховых грыж до сего времени
сохраняют важное практическое и экономическое значение. По статистике
грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и
стоят на втором месте после аппендэктомии.
Заболеваемость грыжами приходится, как правило, на средний и
пожилой возраст, однако, немалое число больных поздно обращаются за
медицинской помощью, зачастую вплоть до развития осложнений
заболевания (невправимой грыжи, ущемления, острой кишечной
непроходимости и др.), либо страдая на протяжении многих лет
грыженосительством.
Внедрение новых методов хирургического лечения привело к
значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи до (1-5%). Вместе
с тем, хирургические способы лечения паховых грыж на современном этапе
чрезвычайно многочисленны, что говорит о неудовлетворенности хирургов
результатами лечения этого заболевания. Интра- и послеоперационные
осложнения даже при казалось бы столь простых видах операции, каким
является открытое грыжесечение, до сих пор достигают 4-8%.
Возникновение серомы,или гематомы, повреждение пахово-
подвздошного нерва, длительная послеоперационная каузалгия и др.
осложнения не являются далеко казуистикой.
Вторая сторона проблемы - рецидив паховой грыжи. Причины
рецидивов болезни не всегда могут быть выяснены, но зачастую являются
следствием применения какого-либо одного или нескольких способов пластики
без учета топографо-анатомических особенностей паховой области, состояния
ее тканей, типа грыжи, возраста больного.
До сего времени различными авторами предлагаются новые методы
пластики, как открытые так и закрытые (лапароскопические). Внедрение
6
ненатяжных способов пластики с использованием инертных синтетических
материалов и лапароскопической техники позволило существенно сократить
число рецидивов и осложнений при грыжесечении.
Однако ряд вопросов хирургического лечения паховых грыж требует
дополнительного анализа и системного изучения.
Во-первых, к настоящему времени назрела необходимость принятия
единой патогенетически обоснованной классификации паховых грыж, что
будет способствовать адекватной оценке степени клинико-морфологических
изменений пахового канала и паховой области, выбора обоснованного метода
оперативного вмешательства и объективной оценке результатов
хирургического лечения больных.
Во-вторых, большое количество методов и способов оперативных
вмешательств, предложенных для лечения больных паховой грыжей,
существенно затрудняет выбор адекватного оперативного вмешательства
конкретно для данного больного.
Кроме того, современные анатомо-морфологические данные о
тканевой и клеточной структуре пахового канала позволили по новому
оценить влияние и роль ранее установленных и, казалось бы, хорошо
изученных факторов в этиопатогенезе паховой грыжи .
Таким образом, накопленный хирургами опыт и уточненное
представление об этиопатогенезе паховых грыж диктуют необходимость
систематизации данных о современных подходах и принципах
хирургического лечения больных паховой грыжей.
Настоящая учебная лекция обобщают данные специальной литературы
и собственный опыт авторов по вопросу лечения больных данной категории и
ставит своей целью ознакомить врачей-хирургов с современными принципами
клинической диагностики и хирургического лечения больных паховыми
грыжами.
7
1. ЦЕЛЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТЕМЫ
Цель данной учебной лекции состоит в том, чтобы показать хирургам и
помочь освоить современные подходы и методы к организации хирургической
помощи больным с паховыми грыжами; рассмотреть вопросы хирургической
тактики, технику выполнения основных современных методик грыжесечения и
пластики пахового канала.
В результате освоения учебного материала слушатели должны
пополнить свои знания следующими теоретические знаниями:
1.Классификацию паховых грыж.
2.Анатомию пахового и бедренного каналов.
3.Особенности клинической картины паховых грыж.
4.Способы пластики пахового канала местными тканями.
5.Способы аллопластики пахового канала.
6.Критерии выбора вида пластики пахового канала.
7.Критерии выбора способа операции (традиционный,
лапароскопический).
8.Осложнения после операций по поводу паховых грыж.
9.Реабилитация пациентов, перенесших операции по поводу паховых
грыж.
В результате пополнения знаний указанными теоретические
знаниями слушатели должны овладеть следующими практическими
навыками:
1 Всеми клиническими приемами распознавания различных видов
косой и прямой паховой грыжи, систематизируя различные ее формы по
классификации L.Nyhus.
2. Методикой и техникой проведения герниографии.
3. Основными приемами и трактовкой данных ультразвукового
исследования грыжевого выпячивания и паховой области.
8
4. Выполнением открытых операцией грыжесечения с применением
основных способов натяжной пластики ( Bassini, Shouldice, МаcVay,
Кукуджанов)
5. Проведением открытых оперативных вмешательств,
предусматривающих ненатяжную протезирующую пластику (Lihtenshtein,
Тrabucco, РНS-пластика)
6. Основными техническими приемами и правилами проведения
лапароскопических операций, предусматриваюших участие в операции в
качестве 1-го ассистента при выполнении трансабдоминальной
преперитонеальной пластики (ТАПП) и трансабдоминальной
экстраперитонеальной пластики (ТЭП)
7. Методами профилактики интраоперационных осложнений и
способами лечения осложнений послеоперационного периода.
Паховая грыжа (hernia inguinalis) - это выпячивание содержимого
брюшной полости или предбрюшинной жировой клетчатки через грыжевой
дефект в паховой области, вне зависимости от того, врожденное
(наследственное) это состояние или нет. Это состояние может положить начало
развитию осложнений, таких как дискомфорт и боль. Иногда не представляется
возможным вправить содержимое грыжевого мешка (невправимая грыжа).
В случае наличия узкого грыжевого дефекта существует риск того, что
содержимое грыжевого мешка ущемится, что приведет к кишечной
непроходимости и (или) к нарушению кровообращения в ущемленном
содержимом грыжевого мешка (странгуляция), что, в свою очередь, может
привести к некрозу и к перфорации кишечника. Рецидивирующая паховая
грыжа - это выпячивание, возникшее из-за дефекта в задней стенке пахового
канала, в зоне которого ранее проводилась операция по поводу паховой грыжи.
По частоте встречаемости паховые грыжи занимают первое место
среди всех видов грыж и составляют 75-80%. Частота возникновения и
распространенность паховой грыжи точно не известны. Вероятность того, что
9
человек подвергнется операции по поводу паховой грыжи в течение его/ее
жизни достаточно высока: 27% у мужчин и 3% у женщин.
Материально-техническое оснащение учебной лекции предполагает
наличие мультимедийной презентации, видеозаписей открытых и
лапароскопических вмешательств у пациентов с паховыми грыжами; в качестве
наглядности - больные с паховыми грыжами, перенесшие хирургическое
вмешательство различными способами.
2. ИСТОРИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Прогресс хирургии в XXI веке очевиден. С несомненными успехами в
новый век вошла и хирургия паховых грыж. Не так давно казавшиеся
«нормой» 10% рецидивов грыж при пластиках местными тканями в настоящее
время являются неприемлемо высокими.
Итогом пройденного пути стали чѐткие принципы, на которых
базируется хирургия паховых грыж. Прежде всего это торжество теории Marcy,
еще в 1869 году показавшего ведущую роль состояния задней стенки пахового
канала.
Достижением второй половины XX века стало провозглашение
принципа пластики «без натяжения» как оптимального способа операции при
коррекции паховых грыж. В нашей стране эндоскопическая хирургия стала
внедряться в клиническую практику с 1991 году, а пластика по Лихтенштейну
с 1993 года.
После 1993 года появились и другие способы пластики с
использованием сетки, такие как plug and patch, PHS и др. Во Франции до 35%
всех грыжесечений по поводу паховых грыж выполняется при помощи
видеоэндохирургической техники.
10
В 2009 году вышло руководство Европейского Общества Герниологов.
Руководство не является юридическим требованием, но представляет
собой основанные на принципах доказательной медицины данные и
рекомендации, направленные на оказание хирургической помощи
высокого качества.
3.КЛАССИФИКАЦИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
I. Классификация паховых грыж по Nyhus:
I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей,
подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как
правило, не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от
внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В
отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые
грыжи").
II тип - косые паховые грыжи при умеренно расширенном (1,5- 2.0см
диаметром) внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не
спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание
определяется под кожей в паховой области.
III тип – слабость пахового дна - подразделяется на:
а) прямые;
б) косые паховые;
в) бедренные гпыжи.
III
A
тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется
слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению
строения задней стенки пахового канала.
III
Б
тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило,
пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней
стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана