Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть
одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе
носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров выделяют 4
степени:
1) на уровне внутреннего пахового кольца;
2) опускающаяся в паховый канал;
3) достигающая наружного пахового кольца;
4) достигающая мошонки..
III
В
тип - бедренные грыжи.
IV тип - рецидивные грыжи.
IV
А
тип - рецидивные прямые паховые грыжи.
IV
Б
тип - рецидивные косые паховые грыжи.
IV
В
тип - рецидивные бедренные грыжи.
IV
Г
тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных
грыж.
II. Все паховые грыжи классифицируются на основании:
1. Величины и положения грыжевого мешка: собственно паховая
грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале; пахово-мошоночная
канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка; пахово-
мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может
располагаться вокруг него.
2. В зависимости от места и характера образования грыжи: прямая
паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал
(образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного
аппарата); косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное
отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и
сосудами яичек.
3. В зависимости от причин возникновения: врожденная паховая грыжа
является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет
рассмотрен ниже); приобретенная паховая грыжа чаще всего является
12
результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного
аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой
грыжи встречается намного реже).
4. Также паховые грыжи делятся на: мужские – возникают у мальчиков,
причины их возникновения рассмотрены ниже; женские или, как их называют
хирурги, девичьи – намного более редкое явление.
5. В зависимости от наличия ущемлений: ущемленная паховая грыжа –
острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской
помощи; неущемленная паховая грыжа.
III. Паховые грыжи у детей. Паховые грыжи встречаются главным
образом у мальчиков (в связи с опусканием яичка), преимущественно
односторонние, чаще справа). Ущемлены паховые грыжи занимают третье
место по удельному распространенности среди острых хирургических
заболеваний детского возраста. Классификация паховых грыж му детей:
1.Паховая грыжа.
2. Пахово-калиткова грыжа -
а)яичковой,
б) канатиков (90% паховых грыж). Содержимое грыжевого мешка -
петли тонкого кишечника, сальник, у девочек, кроме того, - яичников,
маточных труб.
IV. В 2009 году опубликована классификация паховых грыж
Европейского Общества Герниологов. Паховые грыжи делят на впервые
возникшие и рецидивирующие. В зависимости от анатомических особенностей
паховые грыжи подразделяются на косые (латеральные), прямые (медиальные)
и бедренные.
По нашему мнению, эти классификации полностью соответствуют
ожиданиям практических хирургов, поскольку в условиях унификации
способов хирургического лечения паховых грыж не содержат в себе
ненужной информации, зачастую не имеющей прикладного значения.
13
4. АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
Пах является естественным слабым местом брюшной стенки. Эта
слабость паховой области связана с анатомическим строением мышечно-
гребешкового отверстия (по Fruchaud). Сверху и медиально данное отверстие
ограничено серповидным апоневрозом и прямой мышцей живота, латерально –
подвздошно-поясничной мышцей, а снизу – верхней ветвью лобковой кости.
Данный участок покрыт поперечной фасцией, разделен на две части паховой
связкой, и через него проходит семенной канатик (у мужчин)/круглая связка (у
женщин) и бедренные сосуды. Поэтому целостность данной области
определяется только поперечной фасцией. Проникновение перитонеального
грыжевого мешка (или предбрюшинной липомы) через мышечно-гребешковое
отверстие называется грыжей. Поэтому, неспособность поперечной фасции
удерживать брюшину (предбрюшинный жир) является основной причиной
паховой грыжи.
С одной стороны, может отмечаться ослабление фасции за счет
врожденных или приобретенных факторов, с другой стороны, могут иметь
место состояния, вызывающие повышение давления на фасцию.
Морфологические исследования поперечной фасции последних лет
(рис.1, 2) позволили выявить особенности ее строения и у больных различных
возрастных групп (молодой, средний, пожилой и старческий возраст). Анализ
данных электронной микроскопии позволил установить, что плотность
ячеистых структур поперечной фасции (величина, которая определяется
количеством ячеек в процентном отношении к площади на 1кв. см изучаемой
ткани) варьирует от высоких показателей у молодых пациентов к более низким
у лиц старшего возраста.
У пациентов пожилого возраста поперечная фасция представлена
плотной неоформленной соединительной тканью с наличием в ней
коллагеновых волокон, не имеющих четкой ориентации и образующей
множество ячеистых структур. Ячейки заполнены клеточными элементами (в
14
основном фибробластами). У лиц молодого и среднего возраста архитектоника
коллагеновых волокон имеет четкую ориентацию и образует множество
ячеистых структур, заполненных фибробластами. Плотность ячеистых структур
у данных больных составляла 5,65±1,32 % на 1кв.см. изучаемой ткани.
Рис. 1. Плотная неоформленная соединительная ткань
(поперечная фасция) (б-й Г… 26лет).Сканирующая электронная
микроскопия нативных препаратов (СЭМНП)
На микрофото поперечной фасции (рис.1) СЭМНП х 400,
последняя представлена волокнистыми образованиями в виде тяжей и нитей,
имеющих линейную пространственную ориентацию. Между этими
образованиями определяется большое количество клеточных элементов
овоидной формы - фибробласты.
В сравнении с плотной неоформленной соединительной тканью у
лиц пожилого и старческого возраста описанные образования в виде ячеистых
структур, как правило, не заполнены клеточными образованиями, или
представлены клетками типа фиброцитов, которые не способны образовывать
коллагеновые волокна и основное аморфное вещество.
Поэтому плотность ячеистых структур в этой группе больных выше
и составляет 15,75±2,47 % от общей площади изучаемой ткани.
15
Рис. 2. Плотная неоформленная соединительная ткань (поперечная фасция)
(б-й К… 72лет). Сканирующая электронная микроскопия нативных
препаратов (СЭМНП)
На микрофото исследуемой ткани )рис.2) СЭМНП х 360, поперечная
фасция представлена волокнистыми образованиями в виде тяжей и нитей,
расположенных в разных направлениях и на некоторых участках беспорядочно.
Между этими коллагеновыми волокнами имеются пустоты, так называемые
ячеистые структуры, в которых отсутствуют клеточные элементы.
Исследование митотической активности поперечной фасции
(применялся иммуногистохимический метод - окраска клеток
моноклональными антителами) у больных молодого и среднего возраста
прослеживается достаточно активная потенция клеток к пролиферации.
Присутствие белка циклина в этих клетках свидетельствует об их митотической
активности, которая составила 12,13±1,78 % абсолютных единиц при подсчете
клеток в стандартном поле зрения. В группе лиц пожилого и старческого
возраста клеток способных делиться практически не обнаружено.
Изучение ферментативной активности ткани поперечной фасции
иммуногистохимическим методом -исследовался фермент – коллагеназа.
Последняя обнаружена во всех исследуемых препаратах и при
окраске моноклональными антителами еѐ показатель в среднем равнялся
4,51±0,98 % . У лиц пожилогои старческого возраста признаки коллагеназы ни
16
в одном исследовании нами не обнаружены.
Таким образом, современные данные о структурно-функциональном
состоянии поперечной фасции свидетельствуют о том, что у больных молодого
и среднего возраста структура неоформленной соединительной ткани
достаточно плотная и характеризуется высокой потенцией клеток
(фибробластов) к пролиферации. У больных пожилого и старческого возраста
структура соединительной ткани менее плотная (в 2,5-3 раза), а клеточные
элементы не способны выполнять свою основную функцию - синтеза
коллагеновых, эластических волокон и других компонентов плотной
неоформленной соединительной ткани.
5. ГРУППЫ РИСКА
Повышенному риску развития паховой грыжи подвержены:
- курильщики,
- пациенты с положительным семейным анамнезом в отношении грыж,
- пациенты с открытым вагинальным отростком брюшины,
- пациенты с коллагеновой болезнью,
- больные пожилого и старческого возраста,
- пациенты с аневризмой брюшной аорты,
- больные после аппендэктомии и простатэктомии, с асцитом,
- больные, находящиеся на перитонеальном диализе,
- пациенты после длительной тяжелой работы или с ХОБЛ.
Предрасполагающими факторами к возникновению паховой грыжи
являются резкое или длительное повышение внутрибрюшного давления (в
норме показатели его составляют 8-10 мм.рт. ст.).
Не доказана прямая связь возникновения паховых грыж с подъемом
предметов, запорами и увеличением простаты.
17
Паховая грыжа является известным осложнением радикальной
ретропубикальной (позадилонной) простатэктомии, как открытой, так и
эндоскопической, при этом паховая грыжа после данной операции появляется у
7-21% пациентов.
Другие виды нижнесрединной лапаротомии также могут вызывать
развитие послеоперационной паховой грыжи. Урологи должны знать об этом
важном послеоперационном осложнении, и для решения данной проблемы
должна рассматриваться возможность проведения профилактических
хирургических процедур.
На основании длительного практического опыта и научного
изучения причин формирования грыж в паховой области
общепризнанным является тот факт, что основным виновником является
слабость задней стенки пахового канала, образованной поперечной
фасцией живота.
Паховая грыжа у мужчин встречается значительно чаще, чем у
женщин. Это объясняется особенностями анатомического строения пахового
канала, его шириной и прохождением в нѐм семенного канатика.
Паховая грыжа у женщин - довольно редкое явление, что связано с
природными особенностями: узким паховым промежутком, оберегающим от
грыж, отсутствием семенного канатика. Симптомы и методы диагностики те
же, что и имеет паховая грыжа у мужчин, лечение также не имеет
существенных отличий.
6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Паховая грыжа с наличием симптоматики вызывает дискомфорт и
(или) боли. Большие грыжи могут вызывать у пациентов косметические
жалобы. Симптоматические паховые грыжи оперируются в плановом порядке
для уменьшения жалоб и (или) для профилактики осложнений. Невправимые
18
паховые грыжи без жалоб на ущемление теоретически сопровождаются
большей вероятностью странгуляции в сравнении с вправимыми.
Симптомы паховой грыжи. Наибольший дискомфорт мужчинам
доставляет именно грыжа паховая, симптомы которой нетрудно распознать
даже простому человеку. Нелюбовь именно к этой локализации у мужского
населения связана с еѐ частым выходом в мошонку, что развивает массу
комплексов и чувство неуверенности в себе.
Все разносторонние жалобы можно компактно разделить на две
группы.
Первая группа жалоб - на наличие выпячивания в области паха, наличие
которого пациент ранее не замечал, увеличение его размеров, исчезновение в
положении лѐжа или при самостоятельном вправлении, но появлении стоя или
при натуживании.
Вторая группа жалоб - жалобы на боль, которая связана с прохождением
внутренних органов по паховому каналу, их растяжением и раздражением. Боль
может иметь различные оттенки, но чаще она тупая и приносящая массу
сопутствующих неприятных ощущений, включая дискомфорт при ходьбе.
Клиническая симптоматика паховых грыж. Диагноз, главным
образом, устанавливается на основании объективных симптомов.
Субъективные признаки грыжи сводятся в основном к болевым
ощущениям, особенно при физической нагрузке. Возникновение боли
совпадает с моментом выпадения внутренностей в грыжевой мешок. При
скользящих и рецидивирующих грыжах боль носит постоянный характер.
Кроме него, грыжа может сопровождаться тошнотой, рвотой, запорами,
вздутием живота, дизурические проявлениями (при скользящей грыже, когда
содержанием ее является мочевой пузырь).
Объективным признаком грыжи является выпячивание в тех местах,
которые по анатомическим расположением являются типичными для данной
патологии. Подтверждением этому может быть самостоятельное исчезновение
19
грыжевого выпячивания или после вправления его в брюшную полость (hernia
reponibilis seu libera) и повторное появление при кашле.
Второй объективным признаком паховой грыжи является наличие
расширенного наружного отверстия пахового канала и ощущение "кашлевого
толчка" при пальцевом исследовании пахового канала.
Обзор и пальпация паховой области позволяют отличить косую от
прямой и бедренной грыж, а также от болезней, которые могут проявляться
симптомами, характерными для паховой грыжи. Прямая грыжа имеет овальную
форму, свойственную людям исключительно пожилого возраста, чаще бывает
двусторонней и почти никогда не опускается в мошонку. При косой грыже
выпячивание имеет продолговатую форму. Такая грыжа встречается
преимущественно в зрелом возрасте, размещенная по ходу пахового канала и
часто опускается в мошонку. Половина мошонки, куда она опускается,
увеличена, кожа ее растянута, а половой член смещен в противоположную
сторону.
Кроме осмотра и пальпации, в исследование грыжи входят перкуссия и
аускультация, позволяющие определить в ее содержании наличие полого
органа (кишки), что при перкуссии дает тимпанический звук и ощущение
перистальтики при выслушивании. При нахождении в грыжевом мешке
сальника или мочевого пузыря перкуссия дает тупой звук.
7. ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ И ПОКАЗАНИЯ К
ОПЕРАЦИИ
В случае явного наличия признаков грыжи достаточно клинического
обследования. Данный метод обладает чувствительностью (74%) и
специфичностью (93%) . Дифференцировка между прямой и косой грыжей на
дооперационном этапе нецелесообразна.
20
Дальнейшее диагностическое обследование необходимо только в
случаях наличия боли неясной этиологии и (или) сомнительного выпячивания в
паховой области.
Согласно алгоритму в этих случаях рекомендуется: ультразвуковое
исследование (если есть специалист); если результат ультразвукового
исследования отрицательный → МРТ (с пробой Вальсальвы); если результат
МРТ отрицательный → рассмотреть возможность проведения герниографии.
Следует отметить, что КТ для диагностики паховой грыжи
используется ограничено. Она полезна в редких случаях при вовлечении в
грыжевой мешок мочевого пузыря. МРТ обладает чувствительностью и
специфичностью более 94%, кроме того она полезна для выявления других
патологических нарушений со стороны мышечно-связочного аппарата, а также
воспалительных заболеваний и опухолей. МРТ может использоваться для
получения изображений в ходе любых плановых и динамических обследований
при нагрузках. Чувствительность метода составляет 94,5%, а специфичность –
96,3%.
Герниография безопасна, чувствительна (100%) и специфична (98-
100%) при диагностике скрытой грыжи. Риск развития осложнений варьирует
от 0 до 4,3% (сюда относятся аллергия на контрастное вещество, перфорация
кишечника, гематома брюшной стенки и кратковременная боль_. При данном
исследовании не выявляются липомы семенного канатика. Неясный или
предварительный диагноз «паховая грыжа», а также случаи невыраженной
боли в паху дают основание отложить исследование на 3-4 месяца (при
отсутствии клинического ухудшения).
Дифференциальный диагноз при выпячивании в паховой области
следует проводить между:
Паховая грыжа (рецидив).
Бедренная грыжа.
Послеоперационная грыжа.
Увеличение лимфатических узлов (паховая лимфаденопатоия).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана