Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
между сеткой и кишечником, например, в результате неадекватного закрытия
разреза брюшины. Также были описаны редкие случаи развития кишечной
непроходимости при троакарных грыжах, особенно после ТАПП.
Частота развития кишечной непроходимости после ТАПП
варьирует от 0,07% до 0,4%. Кишечная непроходимость также может
развиваться и после ТЭП; однако это бывает реже. В связи с риском развития
спаечного процесса в кишечнике и риском кишечной непроходимости, при
проведении эндоскопических операций по поводу паховой грыжи
рекомендуется применять экстраперитонеальный доступ (ТЭП). Троакарные
отверстия диаметром 10 мм и более рекомендуется закрывать (степень
рекомендаций D).
Повреждение крупных сосудов возникает редко при проведении
открытой пластики грыжи, и чаще всего подобные случаи описываются при
пластике по МакВею. При ТАПП слепое введение иглы Вереша и троакаров
может вызвать повреждение аорты, полой вены и подвздошных сосудов.
Боль при эякуляции и половая дисфункция, связанные с паховой
грыжей, оценивались только в нескольких исследованиях, и меры
профилактики и лечения данных состояний на сегодняшний день не
предложены. В одном из исследований, предоперационная половая
дисфункция, связанная с грыжей, имевшая место у 11 пациентов (15% из
исследуемой группы, состоявшей из 73 пациентов) была успешно вылечена во
всех случаях путем проведения операции по поводу грыжи (Zieren J., 2003). В
этой же исследуемой группе послеоперационная половая дисфункция возникла
у десяти пациентов, и через 12 месяцев самопроизвольно разрешилась у шести
пациентов.
Кроме того, следует выделить осложнения, специфичные для
эндоскопической пластики:
- Легочные осложнения. Медиастинальная эмфизема, пневмоторакс и
подкожная эмфизема (пневмоскротум) отмечаются редко. Подкожная эмфизема
42
CO
2
может возникнуть при неправильном размещении иглы Вереша или при
утечке CO
2
по троакарам.
- Осложнения, связанные с введением углекислого газа. Введение CO
2
может привести к гиперкапнии, ацидозу и к нарушениям гемодинамики.
Гиперкапния отмечалась у 2 из 686 пациентов.
- Осложнения, связанные с введением троакаров. Частота
возникновения троакарных грыж варьирует от 0,06% до 0,4% при ТАПП, и
составляет до 0,7% при различных других эндоскопических вмешательствах.
14. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Традиционно, в отечественной хирургической практике, принято
рекомендовать строгое ограничение физической нагрузки после операций по
поводу паховых грыж в течение 2 месяцев. Данное положение связано с тем,
что в течение данного срока идет формирование рубца послеоперационной
раны.
Однако, согласно заключению Европейского Общества Герниологов,
рекомендуется не налагать ограничения на пациентов после проведения
операции по поводу паховой грыжи. Следовательно, пациенты могут
продолжать выполнять привычные действия - «делайте то, что, по вашему
мнению, вы можете сделать». Считается, что достаточно ограничения на
подъем тяжестей на 2-3 недели (степень рекомендаций С).
Если в послеоперационном периоде (после пластики по Лихтенштейн
под местной анестезией) пациентам разрешать делать то, что они могут, и в
течение первых 3-х недель им предписывали избегать только чрезмерных
занятий спортом и тяжелой работы, то в результате через 6 дней > 75%
пациентов совершают необходимые им покупки без посторонней помощи.
После легкой нагрузки пациенты возвращаются на работу, в среднем, через 6
дней, а к тяжелому труду через 4 дня после завершения предложенного периода
покоя.
43
Рекомендации по поводу управления транспортными средствами
после пластики паховой грыжи достаточно противоречивы. Исследование
показало, что через 7 дней нормальная скорость реакции достигается у 82%
пациентов после эндоскопической пластики, у 64% пациентов после пластики
по Лихтенштейну, и у 33% пациентов после пластики по Бассини. В клинике
Лихтенштейна придерживаются мнения, что садиться за руль можно сразу же.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как только при ушивании грыж хирурги начали использовать
специальные синтетические сетки-протезы, одной проблемой в медицине стало
меньше.
Во-первых, появилась возможность избавиться от грыжи раз и
навсегда, вероятность того, что она возникнет повторно, снизилась до 0,5-1%.
Во-вторых, не нужно лежать в больнице неделю – в
специализированных медицинских центрах подобные операции сегодня
проводятся в стационаре одного дня, а уже на 3-4 сутки пациент может
вернуться к привычному образу жизни.
В-третьих, во время заживления раны практически нет боли.
Впрочем, несмотря на то, что операция по Лихтенштейну или
«ненатяжная» методика (так она называется на языке медиков) сделала лечение
грыж простым и эффективным, среди пациентов до сих пор бытуют
заблуждения, с ним связанные. Помочь их развеять мы попросили доктора
медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой госпитальной хирургии
Московской медицинской академии им И.М. Сеченова Черноокова А.И.
От появления грыжи не застрахован никто. Ни мужчины, ни женщины.
Да и от возраста это заболевание не зависит.
Грыжа - это, конечно, неприятно, но никакой опасности для здоровья
она не представляет.
44
Грыжа - это не насморк, который, хоть лечи, хоть не лечи, длится
неделю. Если грыжа сформировалась, то самостоятельно уже не исчезнет,
никакие притирания-бандажи не помогут. Единственный способ избавиться от
нее - сделать операцию. И чем раньше пациент пойдет к хирургу, тем выше
шанс, что лечение будет успешным и малотравматичным.
Сегодня в России все шире применяются методы протезирования
брюшной стенки, как из традиционного, так и из лапароскопического доступа.
Сегодня, по прошествии ряда лет, стало особенно понятно, что накопленный
опыт применения новых технологий в лечении грыж требует обобщения,
выработки единой терминологии и хирургической тактики, оптимальной как
для специализированных учреждений, так и для общехирургических
стационаров.
Кроме того, чрезвычайно важно дальнейшее распространение и
активное внедрение эффективных оперативных методик. Этим целям и служит
«Общество герниологов», созданное десять лет назад и сегодня ставшее
основной организацией в России, координирующей эту проблему и
объединяющей хирургов - специалистов в вопросах лечения грыж
Прогноз после иссечения грыжи хороший, рана заживает быстро. Важно
соблюдать врачебные рекомендации, не поднимать тяжести несколько недель
после операции, регулярно и правильно питаться, чтобы обеспечить
нормальный стул.
Повторное появление грыжи на том же месте после грыжесечения
возможно всего лишь в 1% случаев. Обычно, если правильно выбран
хирургический способ укрепления стенок пахового канала, этого не случается.
Но есть риск появления грыжи на новом месте.
Дело в том, что многие люди, которые однажды уже сталкивались с
проблемой грыжи, имеют такой синдром, как врождѐнная слабость
соединительной ткани. Это значит, что соединительная ткань, которая
составляет большую часть стенок пахового канала, склонна к сильной
растяжимости и рыхлому расположению волокон. В результате такого строения
45
стенок риск возникновения паховых грыж намного выше. Такой же высокий
риск появления новых грыж имеют люди, которые не избавились от других
предрасполагающих факторов (ожирение, малоподвижный образ жизни).
Профилактика образования грыжи. Предотвратить образование грыж
можно с помощью следующих мероприятий:
- не поднимать тяжести, особенно резким рывком;
- регулировать пищеварение, чтобы избежать запоров (хорошим
средством для этого является регулярное употребление продуктов, содержащих
клетчатку - фрукты, овощи, крупяные каши, бобовые);
- тренировать мышцы брюшного пресса – хороший тонус мышц
помогает укрепить слабые места брюшной стенки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Каковы показатели частоты распространенности паховых грыж?
2. Прочему большинство хирургов отдают предпочтение классификации
паховых грыж по Нихусу.
3. Какой главный принцип заложен в основу классификации Нихуса.?
4. В чем проявляются структурные изменения поперечной фасции у
больных паховой грыжей?
5. Каковы нормальные размеры глубокого кольца пахового канала?
6. Каково функциональное значение связки Гессельбаха?
7. Какому виду паховой грыжи по классификации Нихуса будет
соответствовать термин «канальная грыжа» в классификации
Н.И. Кукуджанова?
8. Что включает в себя понятие «передний» и «задний» доступ при
выполнении операции по поводу паховой грыжи?
46
9. Какому способу пластики пахового канала (по автору) наиболее близка
пластика по Мак Вэю?
10. Что включает в себя понятие «натяжная пластика»?
11. Какие два ключевых элемента пластики пахового канала по Бассини
Вы можете выделить?
12. Какие Вы можете назвать открытые способы пластики пахового канала,
альтернативные пластике по Лихтенштейну?
13. Какой метод диагностики паховой грыжи обладает 100%
чувствительностью и практически 100% специфичностью?
14. В каких ситуациях наиболее целесообразно использовать пластику по
Стоппа?
15. Какие сроки являются оптимальными для ограничения физической
нагрузки после операции по поводу паховой грыжи?
Инструкция: Выберете правильных ответ из нескольких предлагаемых.
16. С каким заболеванием из перечисленных можно не дифференцировать
паховую грыжу:
А.Аневризма брюшной аорты,
Б. Паховый лимфаденит,
В. Эктопия яичка.
Г. Новообразование мягких тканей паховой области. (Ответ - А)
17. Какому способу пластики вы отдадите предпочтение при рецидивной
паховой грыже после перенесенной эндоскопической пластики – ТАПП:?
А. Открытая пластика по Шолдайсу.
Б. Пластика по Лихтенштейну,
В.ТЭП.
Г.ТАПП (Ответ - А)
18. В каких ситуациях вы считаете необоснованым применение
спиномозговой анестезии:
А. У лиц пожилого и старческого возраста,
Б. У больных с рецидивной паховой грыжей, перенесших
эндоскопические операции,
В. У больных с сопутствующими заболеваниями органов сердечно-
сосудистой, легочной, мочевыделительной и др. систем,
Г. У молодых больных с неосложненной паховой грыжей. (Ответ - Г)
47
19. Антибиотикопрофилактика при неосложненном паховом грыжесечении
может не применяться при:
А. Эндоскопических оперативных вмешательствах,
Б. Длительных открытых операциях с протезирующей пластикой,
В. При наличии у больного признаков иммунодепрессивного состояния,
Г. У больных пожилого и старческого возраста. (Ответ - А)
20. Какой оперативное вмешательство по поводу неосложненной паховой
грыжи по классификации Нихас П. Вы избрали бы у больного пожилого
возраста с ХИБС и гипертонической болезнью П А стадии с явлениями
компенсированной сердечной недостаточности:
А.Открытую пластику по способу Шолдайса,
Б. Открытую пластику по способу Лихтенштейна,
В. ТЭП,
Г. ТАПП. (Ответ - Б)
21. Оптимальный размер полипропиленовой сетки для эндоскопических
способов пластики является ( в см) :
А. 9х12,
Б. 6х11,
В. 12х12,
Г. 10х15. (Ответ - Г)
22. В какие сроки (в часах) при ряде неблагоприятных обстоятельствах
может развиться острый ишемический орхит:
А. до 6,
Б. до 12,
В. до 24,
Г. до 72. (Ответ - Г)
23. Показаниями для герниографии являются:
А. Неясная клиническая симптоматика заболевания,
Б.Болевой синдром в паховой области неясной природы,
В. Отрицательный результат МРТ,
Г. Неясный результат эхографического исследования. (Ответь - В)
24. Кто из больных,по вашему, не входит в группу риска, имея ввиду
высокую степень вероятности возникновения паховой грыжи:
А. Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу рака
предстательной железы - позадилонную простаэктомию,
Б. Больные, страдающие хронической обструктивной болезнью легких,
В. Лица пожилого и старческого возраста,
Г. Женщины, страдающие экстрагенитальным эндометриозом. (Ответ- Г)
48
25. Каковы нормальные показатели внутрибрюшного давления (в ед.
водного столба):
А. 5-10,
Б. 10-12,
В 15-20,
Г 20-25. (Ответ - А)
26. Ведущими факторами в возникновении рецидива паховой грыжи следует
считать:
А. Слабость апоневроза наружной косой мышцы живота,
Б. Явления дистрофии мышечных волокон внутренней косой и
поперечной мышц,
В. Слабость поперечной фасции,
Г. Врожденные или приобретенные дефекты анатомического строения
пахового канала. (Ответ - В)
ГЛОССАРИЙ
Апоневроз (от греч. aponeurôsis), широкая соединительнотканная пластинка,
состоящая из плотных коллагеновых и эластичных волокон. Этой пластинкой
мышцы прикрепляются к костям или другим тканям тела.
Архитектоника (греч. architektonike – строительное искусство) –
художественное выражение закономерностей строения, структуры. Термин,
используемый М.М.Бахтиным: архитектоника мира художественного видения
упорядочивает пространственные, временные и смысловые формы.
Герниография – это рентгенологические исследование грыжи.
Герниология – раздел хирургии, посвященный лечению наружных грыж
живота.
Герниопластика (хирургическое лечение грыж) - хирургическая операция,
направленная на лечение грыжи - чаще всего паховой или пупочной.
Лапароскопия - современный метод хирургии, в котором операции на
внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5-1,5 сантиметра)
отверстия, в то время как в традиционной хирургии требуются большие
разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах брюшной или тазовой
полостей.
Лапаротомия (чревосечение) – обязательный этап всех операций на органах
брюшной полости.
49
Латеральный, боковой, термин в анатомии, указывающий на расположение
какой-либо части тела организма в стороне от его срединной (медианной)
плоскости.
Медиальный (позднелат. medialis, от латинского medius — средний), термин в
анатомии, указывающий на расположение какой-либо части тела организма
ближе к его срединной (медианной) плоскости.
Мета-анализ (англ. meta-analysis) — понятие научной методологии. Означает
объединение результатов нескольких исследований методами статистики для
проверки одной или нескольких взаимосвязаных научных гипотез.
Митотическая активность - Соматические клетки многоклеточных
организмов размножаются путем сложного деления, которое получило
название митотического деления и которое в общем виде представляет собой
механизм, посредством которого одиночные клетки репродуцируют себя.
Образовавшиеся в результате деления дочерние клетки подобны исходной
(материнской) клетке, отличаясь от последней лишь меньшими размерами.
Однако вслед за делением дочерние клетки мгновенно начинают расти и
быстро достигают размеров материнской клетки. Биологический смысл
митотического деления состоит в том, что оно является ключевым событием в
точной репликации всех хромосом еще до того, как произойдет деление ядра и
клетки. В результате митоза дочерние клетки после деления получают
хромосомы в точно таком же количестве, какое имела их родительская
(материнская) клетка. Следовательно, митотическое деление есть особый
способ упорядоченного деления клеток, при котором каждая из двух дочерних
клеток получает хромосомы в точно таком же количестве и точно такого же
строения, что и хромосомы, которые имела материнская клетка. При каждом
митозе образуется копия каждой хромосомы и действует точный механизм их
распределения между дочерними клетками.
Орхит и эпидидимит. Орхит (от греч. уrchis - яичко) - это воспаление ткани
яичка. Эпидидимит - это воспаление придатка яичка. Обычно при поражении
одного из этих органов поражается и другой.
Рандомизация - процесс случайного распределения участников эксперимента
по группам, порядка предъявления им экспериментальных условий.
Регионарный -ая, -ое. [от лат. regio (regionis) - область] Мед. Местный, не
общий. Р-ое кровообращение. Р-ое охлаждение организма.
Ректальный приѐм препаратов, или (лат. per rectum) — способ
введения лекарств в прямую кишку с целью их абсорбции кровеносными
сосудами прямой кишки и поступления в систему кровообращения.
50
Репликация (позднелат. replicatio — повторение, от лат. replico — обращаюсь
назад, повторяю), редупликация, ауторепродукция, аутосинтез, протекающий
во всех живых клетках процесс самовоспроизведения (самокопирования)
нуклеиновых кислот, генов, хромосом.
Серома - опухолевидное скопление сыворотки крови в тканях или в органе.
Скрининг (от англ. screening - «отбор, сортировка») - стратегия в организации
здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически
бессимптомных лиц в популяции. Цель скрининга — по возможности раннее
выявление заболеваний.
Странгуляция (лат. strangulatio удушение; греч. strangulē петля, виселица)
механическая асфиксия, вызванная сдавлением шеи, например петлей, руками.
Трансабдоминальный - чрезбрюшинный.
Троакар (trocar) - это хирургический инструмент, выполняющий функцию
проникновения в полости тела через покровные ткани.
Фасция (лат. fascia — повязка, полоса) — соединительнотканная оболочка,
покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц у
позвоночных животных и человека; выполняет опорную и трофическую
функции.
Фибробласты (от лат. fibra – волокно и греч. blastós – зародыш, росток),
основная клеточная форма соединительной ткани организма позвоночных
животных и человека.
Фиброциты (от лат. fibra – волокно и греч. kýtos – вместилище, здесь – клетка),
клетки соединительной ткани позвоночных животных и человека,
представляющие собой окончательно дифференцированные и неспособные к
делению фибробласты.
Эктомия (греч. ἐκτομή — вырезание, усечение) — резекция (лат. resectio —
усечение), эксцизия (лат. excisio — вырезание, иссечение) или экстирпация
(лат. extirpatio — вырывание с корнем), то есть, как правило, полное удаление
органа или чѐтко определенной анатомической части тела.
- распространѐнное гинекологическое заболевание, при котором
клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами
этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста.
Эпигастрий - часть брюшной полости пониже грудной кости; та часть
брюшной полости, где находятся печень, желудок и селезенка.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана