Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2232_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Рисунок 4. Алгоритм применения методов остановки кровотечения при СМВ
Примечание: последовательное или сочетанное применение методов гемостаза;
* – применение методов для профилактики рецидива кровотечения
Эндоскопический гемостаз
Эффективность эндоскопического исследования тем выше, чем
раньше его проводят – в идеале в течение первого часа. Лечебная эндоско-
пия при СМВ обладает высокой эффективностью и позволяет осуществить
гемостаз у подавляющего числа пациентов. Кроме того, эндоскопия пре-
доставляет возможность адекватно подготовить пациента к срочному опе-
ративному вмешательству, которое выполняется при тяжелой кровопотери,
безуспешности эндоскопического гемостаза, выраженных нарушениях
кардиального жома.
22
С целью эндоскопического гемостаза в настоящее время использу-
ются следующие методы:
1. Медикаментозные (местные) методы: орошение кровоточащей
трещины гемостатическими препаратами (аминокапроновая кислота, кап-
тофер), аэрозольные клеевые аппликации с тромбином. Медикаментозные
(местные) методы применяются при кровотечениях активности F1b, имеют
высокий риск рецидива кровотечения.
2. Инъекционное введение растворов: эпинефрина, 96% и 30%
этанола, 1% раствора перекиси водорода, адреналина, этамзилата, а также
специальных склерозантов (полидоканол, этоксисклерол) и т.д. Инфильт-
рационные методы рекомендуется использовать при кровотечениях F1b,
F1c и для профилактики рецидива кровотечения при F2b. При изолирован-
ном применении инфильтрационные методы эффективны в 86,5%, поэтому
эти методы желательно использовать в комбинации с клипированием (эф-
фективность 96,4%) или электрокоагуляцией (эффективность 94,6%).
3. Физические методы (монополярная и биполярная диатермокоа-
гуляция, радиочастотная коагуляция лазерная коагуляция, аргоноплазмен-
ная коагуляция). Физические методы применяются при кровотечениях ак-
тивности F1b, F1a при СМВ I и II стадий. При изолированном применении
электрокоагуляции окончательный гемостаз достигается в 88% случаев, а
при применении радиочастотного метода – в 86%. Последний метод пред-
почтителен при кровотечении F1b, а при активном артериальном кровоте-
чении его целесообразно комбинировать с инфильтрационными методами.
4. Механические методы (эндоскопическое клипирование и лиги-
рование латексными кольцами). Клипирование позволяет остановить кро-
вотечение, одновременно закрыть дефект слизистой и считается альтерна-
тивой инъекционной терапии и мультиполярной электрокоагуляции. Ме-
тод применим в широкой клинической практике. Клипирование рекомен-
дуется при активности кровотечения F1a, F1d, а также для профилактики
рецидива кровотечения при F2a и F2b у больных СМВ II–III стадий. При
клипировании окончательный гемостаз достигается в 86,5%. Сочетание
клипирования и инфильтрации позволяет повысить эффективность эндо-
скопического гемостаза до 96,4%.
23
Эндоскопические методы гемостаза – склеротерапия, термическая
и лазерная коагуляция могут сопровождаться местным повреждением тка-
ней пищевода и желудка, иногда некрозом и перфорацией.
Исключительно важным в лечении больных с острыми желудочно-
кишечными кровотечениями является прогнозирование рецидива кровоте-
чения. Стабильность гемостаза и опасность рецидива кровотечения зависят
от диаметра сосудов по краям разрывов – чем крупнее сосуд (>1 мм), тем
вероятнее опасность повторения кровотечения. Кроме того, риск повтор-
ного кровотечения велик при свежем рыхлом кровяном свертке, а также
при больших (>5 см) и множественных разрывах. Вероятность рецидива
кровотечения при дефиците ОЦК >40% практически 100% при кровоте-
чениях F1a, F1b, F2a, F2b. При этих же типах кровотечения, после первич-
ного гемостаза, вероятность повторного рецидива кровотечения составляет
15–20%, при дефиците ОЦК от 20–40% вероятность – 10%, при дефиците
ОЦК <20% вероятность рецидива кровотечения в среднем 3–4%. Клини-
ко–эндоскопические сопоставления показывают, что интенсивность крово-
течения во многом зависит от стадии СМВ и наиболее активные формы
кровотечения (F1a, F1c, F1d) выявляются при II и III стадиях синдрома.
Комплексное лечение
Таблица 2
Схема комплексного консервативного лечения больных
при синдроме Меллори–Вейсса
Для оценки степени кровопотери применяется классификация предложенная
А.И. Горбашко (1982)
Лабораторные и клинические
признаки
Степень кровопотери
Легкая
Средняя
Тяжелая
Количество эритроцитов,
n–1012/л
Не ниже 3.5
3.5–2,5
Менее 2,5
Гемоглобин, г/л
Не ниже 100
83 – 100
Менее 83
Пульс, уд/мин
До 80
80 – 100
Более 100
АД систолическое (мм.рт.ст.)
110
100 – 90
Менее 90
Гематокрит
Более 0,30
0,25 – 0,30
Менее 0,25
Дефицит глобулярного объема (ГО)
До 20
20–30
30 и более
24
Одной из первоочередных задач является восстановление объема
циркулирующей крови (ОЦК) адекватной и быстрой инфузией коллоид-
ных и кристаллоидных кровезаменителей.
По дефициту ОЦК выделяют следующие степени кровопотери:
1) легкую, составляющую 10–20% исходного ОЦК (0,5–1л)
2) умеренную, составляющую 21–30% исходного ОЦК (1,0–1,5л)
3) тяжелую, составляющую 31–40% исходного ОЦК (1,5–2л)
4) крайне тяжелую, составляющую свыше 40% исходного ОЦК (бо-
лее 2 л.)
Лечение кровопотери объемом 10–15% ОЦК (500–750мл) заключает-
ся в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200–300% от ве-
личины кровопотери.
Кровопотеря 15–30% ОЦК (750–1500мл) компенсируется инфузией
кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3:1) с общим объемом в 300%
от общей кровопотери
Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодер-
жащих сред служит развившаяся анемия с критическими показателями
крови: гемоглобин – 65–70г/л; гематокрит – 25–28%; объем кровопотери –
30–40% ОЦК. Важными показателями адекватности проводимой инфузи-
онно–трансфузионной терапии служат почасовой диурез и центральное
венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3–5мм вод. ст. свидетельствует о ги-
поволемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10–12мм вод. ст., а почасо-
вой диурез не составит свыше 30мл в час (более 0,5 мл/кг массы в час)
больному необходимо продолжить проведение инфузионно-
трансфузионной терапии.
При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церу-
кал), дроперидол с фентанилом.
С целью остановки кровотечения назначают гемостатические препа-
раты – этамзилат натрия, хлористый кальций, аминокапроновую кислоту,
октреотид.
Известно, что местный плазменный тромбоцитарный гемостаз воз-
можен только при уровне pH в желудке 6,0 и выше, когда предупреждается
лизис тромба, тем самым обеспечивается стабильность гемостаза и преду-
преждается рецидив кровотечения. Поэтому, в комплекс лечебных меро-
приятий необходимо включать ингибиторы протонной помпы (омепразол
25
по 40 мг. Х 2 р. в/в) или H2–блокаторы (квамател по 40 мг. х 2 р. в/в), при-
чем предпочтение отдается препаратам первой группы. Сроки использова-
ния этих средств определяются временем стабилизации состояния больных
и местного статуса (заживление разрывов).
Терапия печеночной недостаточности: эссенсиале по 10 мл. х в/в ка-
пельно, Реамберин по 200–400 мл.в/в капельно, аскорбиновая кислота 500
мг. в сутки.
При активации фибринолиза применют ингибиторы протеаз: кон-
трикал, гордокс, апротонин и дицинон.
Для устранения метаболического ацидоза вводят 200–300 мл
4%раствора бикарбоната натрия.
В схеме комплексной терапии многие авторы рекомендуют исполь-
зовать сандостатин по 100 мкг подкожно 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Сандостатин вызывая спазм висцеральных артерий брюшной полости,
уменьшает возврат крови в портальную систему и давление в воротной ве-
не, что способствует остановке кровотечения. Сандостатин также эффек-
тивно подавляет секрецию пепсина и соляной кислоты и моторику желуд-
ка желудка и положительно влияет на систему гемостаза.
Лечение необходимо корректировать с учётом основного заболева-
ния, вызвавшего интоксикацию и рвоту.
Не рекомендуется ставить желудочный зонд для контроля пациентам
с интоксикацией для предотвращения повторной рвоты и усугубления раз-
рывов пищевода.
У тяжёлобольных, при невозможности эндоскопического гемостаза,
противопоказаниях к оперативному лечению, особенно при смешанном
характере кровотечения (разрывы + варикозное расширение вен пищевода
кардио–эзофагеального перехода) у больных с I–II стадией СМВ можно
использовать зонд–обтуратор Сэнгстакена-Блекмора (рис. 5).
26
Рисунок 5. Зонд-обтуратор Сэнгстакена-Блекмора
Применение последнего при III стадии СМВ гемостатического эф-
фекта не обеспечивает, более того, при раздувании баллонов может насту-
пить перфорация пищевода или желудочно-пищеводного перехода.
27
Оперативное лечение
Экстренные хирургические вмешательства при СМВ показаны:
1) при профузных кровотечениях (F1a, F1d);
2) при невозможности или неудачных попытках эндоскопического
гемостаза;
3) при рецидивах кровотечения в стационаре.
Наибольшее распространение получила операция предложенная
H.D. Beyea (Бейе).
Доступ осуществляется через верхнюю срединную лапаротомию.
При ревизии органов брюшной полости следует обратить внимание на на-
личие гематомы в малом сальнике (трещина III степени). Рекомендуется
проводить бимануальную пальпацию желудка после рассечения желудоч-
но-ободочной связки. Желудок вскрывается продольным гастротомиче-
ским разрезом длиной около 10 см. После удаления сгустков из желудка в
верхний край гастротомического разреза вводится широкий крючок. Вдоль
малой кривизны желудка на слизистую оболочку снизу вверх накладыва-
ется несколько лигатур держалок, при подтягивании которых хорошо ви-
зуализируются разрывы слизистой оболочки. Гемостаз осуществляется пу-
тём ушивания разрывов узловыми слизисто-подслизистыми швами в попе-
речном направлении нерассасывающимся шовным материалом (рис. 6).
Рисунок 6. Ушивание разрывов слизистой оболочки при СМВ
28
Ряд авторов рекомендуют накладывать швы с захватом мышечного
слоя стенки желудка. При множественных разрывах с массивным кровоте-
чением F1d в пищеводно-желудочном переходе бывает необходимость в
дополнительной перевязке 2–3 проксимальных ветвей левой желудочной
артерии. Широко применяется перевязка левой желудочной артерии у мес-
та ее отхождения от чревной артерии (операция Стойка).
Следует отметить, что отдельные варианты кровоснабжения могут
быть причиной рецидивов кровотечения после хирургического лечения,
иногда даже с изолированной перевязкой левой желудочной артерии или
рентгенэндоваскулярной эмболизации предполагаемой причинной арт е-
рии. Поэтому при хирургическом лечении массивных кровотечений, при
дополнительной перевязке сосудов на протяжении, следует перевязывать
не только проксимальные ветви левой желудочной артерии, но дополни-
тельную ветвь селезеночной артерии, или при другом варианте – перевя-
зывать ветви (деваскуляризация) в зоне пищеводно-желудочного перехода
и абдоминального отдела пищевода (прямые ветви из аорты). При прове-
дении рентгенэндоваскулярной эмболизации, соответственно, потребуется
дополнительная эмболизация ветвей этих сосудов.
Активно внедряются в практику оперативные методы из лапаро-
скопического доступа. Описаны случаи сквозного лапароскопического
прошивания стенки кардиального отдела желудка под контролем гастр о-
скопии.
Ряд авторов используют для ушивания разрывов внутрипросвет-
ную методику с применением специальных эндолюминальных троакаров
с раздувающимися манжетами. С.Ф. Кириакиди и А.В. Ботов предложи-
ли, после наложения пневмоперитонеума, подшивать стенку желудка к
передней брюшной стенке, затем лапароскоп и инструменты вводятся
непосредственно в желудок с последующим ушиванием разрыва эндо-
хирургическим швом. При данном методе используются обычные троа-
кары и отсутствует необходимость в интраоперационной фиброгастро-
скопии.
При IV стадии СМВ, хирургическая тактика определяется локализа-
цией перфорации, сроков диагностики заболевания и, соответственно, воз-
никших осложнений.
29
При перфорации грудного отдела, операция выполняется из торако-
томного доступа, ушивается перфоративное отверстие или выполняется
резекция пищевода. Операция заканчивается наложением гастростомы и
дренированием грудной полости и средостения.
При абдоминальной локализации разрыва выполняется лапаротомия,
ушивание области перфорации, гастростомия или еюностомия, дренирова-
ние поддиафрагмальных пространств.
30
Список сокращений
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
МКБ – международная классификация болезней
МРТ – магнитно–резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК – объём циркулирующей крови
СМВ – синдром Меллори-Вейса
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана