Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2209_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Федеральное агентство по здравоохранению и
социальному развитию
ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
Кафедра хирургических болезней.
Факультет повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов
«Абдоминальный синдром»
Диагностика и лечение больных с заболеваниями и
повреждениями органов брюшной полости, «острого
живота» на догоспитальном этапе.
Учебно-методическое пособие.
Благовещенск 2009 г.
У.Д.К.
Учебно-методическое пособие предназначено для семейных врачей,
интернов, хирургов.
Авторы:
прфессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, д.м.н.
Б.Х. Балицкий.
Зав.кафедры хирургических болезней ФПК и ППС к.м.н. О.С. Олиферова.
Ассистент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС к.м.н.
Д.А. Оразлиев
Рецензенты зав.кафедры общей хирургии д.м.н., профессор Н.П.
Володченко
чебно-методическое пособие рекомендовано к публикации решении
УКМС АГМА от «_____»_____________ 2009г
Председатель УКМС к.м.н. доц. О.В.Лысенко.
Актуальность проблемы.
Данное руководство является целью помочь врачу скорой и неотложной
медицинской помощи, участковому врачу, врачу неспециализированных
сельских больниц, хирургических отделений в условиях дефицита
времени и крайне ограниченного использования новейших методов
исследования быстрее сориентироваться в выборе и способе применения
наиболее оптимального варианта диагностики, способа транспортировки и
оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре.
1.1 Общее положение
Для обозначения симптомокомплекса, характерного для острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости, часто пользуются
термином "острый живот" или "абдоминальный синдром". Под этим
подразумевается катастрофа в брюшной полости, которая характеризуется
признаками внезапно развившегося заболевания, требующего экстренной
помощи, а у большинства больных - оперативного вмешательства. К
данной группе относятся остро возникающие заболевания, обусловленные
различными этиопатогенетическими факторами: острыми
воспалительными и деструктивными процессами, нарушениями
проходимости по желудочно-кишечному тракту, перфораций стенок
органов, острым кровотечением в просвет полых органов или в брюшную
полость. В эту группу входят также пациенты с повреждениями
внутренних органов при травмах живота.
Для всех этих заболеваний, разных по генезу, локализации, динамике
клинической картины, характерны и некоторые общие синдромы:
1) острые, внезапно наступающие на фоне полного благополучия боли в
животе;
2) признаки раздражения брюшины (снижение или полное отсутствие
брюшного типа дыхания, непроизвольное мышечное напряжение
передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-
Блюмберга), признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта;
3) расстройства сердечно-сосудистой системы вплоть до развития
коллапса (острый панкреатит), эндотоксического (острая кишечная
непроходимость) или геморрагического (профузное желудочно-кишечное
кровотечение) шока и нарушение основных видов обмена веществ.
При распознавании данной группы заболеваний нередко встречаются
значительные трудности. Ошибки в диагностике при направлениях на
стационарное лечение достигают более 20%. Эти ошибки и связанные с
ними поздние сроки госпитализации отрицательно сказываются на
исходах заболеваний.
3
К основным формам "острого
живота" относятся: прободная язва желудка
и двенадцатиперстной кишки, острые желудочно-кишечные кровотечения,
острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, острая
непроходимость кишечника, тромбоэмболии мезентериальных сосудов,
перитонит, ущемленная грыжа, внематочная беременность. Основные
формы "острого живота" необходимо дифференцировать с другими реже
встречающимися острыми заболеваниями органов брюшной полости, при
которых тоже требуется неотложная операция, а также острой патологией
почек и мочеполовой системы, острыми заболеваниями и повреждениями
органов груди, повреждениями и заболеваниями головного и спинного
мозга, лечение которых ограничивается консервативными мероприятиями.
Таким образом, врач не лишается творческого подхода к лечению
больного и несет полную юридическую ответственность за результат
диагностики и исход лечения.
1.2 Методика оценки признаков диагностики
Одним из основных проявлений острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости является боль. Это единственный синдром,
который встречается почти в 100% случаях у больных с данной
патологией. Поэтому крайне важно и необходимо детальное
дифференцирование этого признака.
Локализация болей - определяется по жалобам больного и его указанию
рукой на область передней брюшной стенки, где субъективно
проецируются болевые ощущения пациента.
При условном обозначение областей живота необходимо придерживаться
схемы деления.
Локализация болей, болезненность и напряжения мышц брюшной стенки:
4
(1)-в эпигастрии
(1-9)-по всему животу
(8-3-4)- в мезагастрии
(9) – в правом подреберье
(7) – в правой подвздошной области
(1-3-6-9-7-8) – в правой половине живота
(2) – в левом подреберье
(5) – в левой подвздошной области
(1-2-3-4-5-6) – в левой половине живота
(7-5-6) – в нижних отделах живота
(10-11) – в поясничной области
Локализация болей зависит от стадии течения и времени от начала
заболевания, а также от присоединившихся осложнений.
Следовательно, для правильной постановки диагноза необходимо
целенаправленно изучать начальные и последующие локализации болей в
брюшной полости и эта локализация болей отмечается в истории болезни
(карта) на момент осмотра.
Характер болей на момент осмотра они могут быть постоянными или
периодическими с наличием безболевых или слабо болезненных
промежутков времени между приступами болей, т.е. приступообразными.
При острой кишечной непроходимости (ОКН) боли напоминают схватки
5
рожающей женщины. Постоянные боли характерны для острых
воспалительных процессов внутренних органов, нарушении целостности
полых органов в следствие раздражения нервных окончаний париетальной
и висцеральной брюшины.
Интенсивность боли может быть различной: слабые, когда боль выражена
незначительно и больной практически активен; умеренные, когда боль
заставляет больного концентрировать на ней внимание, ограничивая
активные движения, но может в течении длительного времени их терпеть;
сильные или очень сильные, кинжальные, боли сопровождаются резким
ухудшением состояния и самочувствия больного, от которых он мечется,
принимает вынужденную позу, стонет или кричит, иногда внезапное
появление болей сравнивают с ударом кинжала.
Начало заболевания - может быть внезапным, когда на фоне общего
хорошего самочувствия больной отмечает неожиданное его ухудшение в
виде тошноты, болей в животе, рвоты, повышение температуры и других
проявлений заболевания. Постепенное начало характеризуется
появлением слабо выраженных симптомов на фоне недомогания, плохого
настроения, хронического течения заболевания, интенсивность которых
постепенно нарастает до выраженного клинического проявления болезни
и ухудшения самочувствия.
Иррадиация болей – боли могут отдавать в другие области тела и органы,
расположенные на удалении от активного очага болевых ощущений. При
острой патологии органов брюшной полости иррадиация их обычно
локализуется в правом или левом плечевом поясе, в спине, в половых
органах, а также в других органах, что является характерным для
висцеральных болей, возникающих в результате раздражения окончаний
вегетативной нервной системы. Они обычно носят характер резких колик
(печеночной, почечной, кишечной) с выраженным болевым синдромом.
При этом для печеночной колики характерна иррадиация болей вверх в
область правого плечевого пояса, для почечной книзу в область половых
органов.
Усиление болей при движении – соматические боли, возникающие
вследствие раздражения спинальных нервов, иннервирующих
париетальную брюшину, в противоположность висцеральным имеют
постоянный характер, точную локализацию, часто сопровождаются
напряжением мышц и болезненностью при пальпации. Всякие изменения
положения тела при движении или глубоком дыхании усиливают боли.
Нарушение диеты перед заболеванием – может провоцировать и быть
этиологическим моментом в возникновении острого панкреатита,
перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, острого
холецистита. Чаще при приеме жирной пищи, алкоголя или переедания.
Тщательное изучение анамнеза имеет неоценимое значение для
постановки диагноза, является ключом к правильному диагнозу и
наоборот, даже незначительные упущения в анамнезе могут направить
хирурга по ложному диагностическому пути и как следствие к задержке
оказания срочной хирургической помощи (В.С Савельев 1976 г.). В
6
анамнез следует включать выявление подобных приступов болей раньше,
наличие травмы перед заболеванием, лихорадочных состояний, ознобов и
высокой температуры, операций на органах брюшной полости и
конкретно - аппендэктомия, холецистэктомия, болезней сердца,
гипертонической болезни, заболеваний мочеполовой системы. У женщин
необходимо выяснить наличие или отсутствие хронических
воспалительных заболеваний придатков матки и патологических
выделений из влагалища, нарушение менструальной функции.
Рвота тошнота – являются частыми симптомами острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости. Рвота может быть однократной,
рефлекторного характера в начале заболевания, например при остром
аппендиците, и многократной при панкреатите и острой кишечной
непроходимости.
Характер рвотных масс - имеет большое диагностическое значение.
Наличие в рвотной массе съеденной пищи, желудочного сока и слизи
свидетельствует о желудочном происхождении рвотных масс, может быть
из-за препятствия выхода пищи в антральном отделе желудка, рвота
желчного характера для холециститов и панкреатитов, кишечным
содержимым для острой кишечной непроходимости (ОКН). Появление в
рвотных массах крови может свидетельствовать о желудочном
кровотечении или тромбозе мезентериальных сосудов.
Жажда – характерный симптом нарушения в организме больного водно –
солевого обмена из-за потери жидкости с рвотой, поносом или профузным
потом. Больной хочет пить и испытывает сухость во рту.
Нарушение стула и отхождения газов – довольно частый симптом при
большинстве острых хирургических заболеваниях и повреждениях
органов брюшной полости. Так у больных с острой кишечной
непроходимостью по данным В.И. Стручкова, задержка стулов и газов
наблюдается в 81 % случаев. Тогда как частый жидкий стул, может
наблюдаться при инвагинации, острых аппендицитах у детей, тромбозе
мезентериальных сосудов и т.д. Дегтеобразный стул свидетельствует о
наличие крови в кале, что характерно для кровотечений желудочно-
кишечного тракта при язвах, инвагинациях и другой патологии.
Дизурические расстройства - проявляются в виде затруднённого
мочеиспускания, сопровождаются резями и болями в мочеиспускательном
канале. Они характерны не только для заболеваний мочеполовой системы,
но и для аппендицитов с тазовым расположением червеобразного
отростка, а также абсцессов дугласового пространства.
Общее состояние больного – определяется путем осмотра и объективной
оценки состояния сознания, психического статуса, положения больного,
общего вида (габитуса и внешних покровов). Выделяют три вида
состояния – удовлетворительное, средней степени тяжести и тяжелое (
А.А. Шелагуров)
Удовлетворительное состояние - характеризуется отсутствием заметных
патологических признаков при общем осмотре, при наличие нормального
сознания, активного поведения и удовлетворительного самочувствия
7
больного в данный момент.
Тяжесть состояния определяется различной степенью расстройства
сознания в виде комы, сопора, ступора или его нарушении, в основе
которых лежат возбуждение или торможение центральной нервной
системы: галлюцинации, бред, неадекватная оценка обстановки и так
далее.
Тяжелым больным с шоком и кровотечением сопутствует бледность
кожных покровов, холодный пот. Явления интоксикации и обезвоживание
у больных с перитонитом, острой кишечной непроходимостью,
панкреонекрозом, сопровождаются страдальческим выражением лица с
заостренными чертами, втянувшимися щеками и запавшими глазами.
О тяжести течения воспалительного процесса у больного с острой
хирургической патологией органов брюшной полости свидетельствует
желтушность, цианоз, или акроцианоз кожных покровов, беспокойное
поведение, вынужденное положение на спине или на боку при
затруднении активных движений. По выраженности перечисленных
признаков, характеризующих нарушение жизненно важных функций
организма у больного, оценивается состояние средней тяжести или
тяжелое.
Состояние средней тяжести - оценивается при выявлении у больного
некоторых невыраженных патологических признаков нарушения
жизненно важных функций организма, не угрожающих жизни больных в
данный момент, при сохранении нормального сознания и активного
поведения.
Тяжелое состояние - определяется наличием у больного патологических
признаков, характеризующих выраженное нарушение жизненно важных
функций организма, реально угрожающих жизни больного в настоящее
время. При этом больной нуждается в постороннем уходе и оказании
экстренной медицинской помощи.
Положение в постели - может быть свободным, т.е. спокойным, несмотря
на тяжесть состояния, у ряда больных с острой патологией органов
брюшной полости. У больных с нарушением целостности стенки полого
органа характерно вынужденное положение в постели : на боку, с
подтянутыми к животу бедрами, в неподвижном состоянии. Положение на
левом боку характерно для больных с разрывом селезенки , а на правом
при разрыве печени.
Цвет кожных покровов - может оказаться важным диагностическим
признаком. Так, бледность свидетельствует о наличии у тяжелого
больного анемии и шока. Желтушность кожных покровов, видимых
слизистых и склер говорит о нарушении функции печени или
механическом препятствии, затрудняющем отток желчи в 12-ти перстную
кишку при механической желтухе или пакреатитах.
Наличие на губах “герпеса” в виде отдельных пузырьков-пустул со
светлой прозрачной жидкостью в начале их появления, которые могут
сливаться между собой, в последующем образуя серозногнойные корки,
характерно для тяжёлых лихорадящих больных. Герпетические
При сниженном до 20
-
40 мл почасовом диурезе он должен быть
доведен до 60-70 мл/ч. С этой целью используется лазикс по 20 мл 2-3
раза в сутки, а при отсутствии должного эффекта однократная доза
лазикса увеличивается до 60 мг.
После устранения признаков клеточной дегидратации (жажда,
сухость языка, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок) к концу
первых суток осуществляется переход к выполнению следующей задачи
инфузионной терапии - созданию "белкового протеза" плазмы. Это
достигается введением растворов альбумина, протеина, белковых
гидролизатов в общей сложности до 3-4 г сухого белка на 1 кг массы тела
больного.
В последующие сутки наряду с введением солевых растворов и
белковых препаратов начинается парентеральное питание путем введения
аминокислотных смесей (до 1 л в сутки), белковых гидролизатов и
энергоемких препаратов (20%-ный раствор глюкозы - 1 л с добавлением
инсулина из расчета 1 ед на 5 г сахара).
Дальнейшая программа инфузионной терапии в значительной
мере повторяет программу 2-го послеоперационного дня, но по мере
восстановления кишечного пассажа осуществляется последовательный
переход на зондовое раннее энтеральное питание с адекватным
сокращением инфузионной терапии.
В крупных хирургических стационарах реализация программы
инфузионной терапии в первые 2-3 суток облегчается внутри-аортальным
введением препаратов. Полиэтиленовый катетер проводится по методике
Селдингера через бедренную артерию в аорту ю уровня XI-XII грудного
позвонка, и начинается фракционное (с 'помощью шприца или аппарата
для прямого переливания крови) или постоянное капельное введение
растворов с частотой до 20-30 капель в мин. Это дает возможность
довести суточный объем внутриаортальной инфузии до 2000 мл с
соответствующим сокращением объема внутривенной инфузии
препаратов. При этом, помимо растворов,в аорту могут вводиться
кристаллоиды, реополиглюкнн, 5%-ный раствор глюкозы, гемодез.
Развивающиеся в послеоперационном периоде осложнения
лечатся в соответствии с конкретными патогенетическими принципами.
При благоприятном течении послеоперационного периода
щадящий постельный режим сохраняется до 10-12 суток.
8 65
высыпания могут быть на других частях тела, чаще на крыльях носа или
веках.
Черты лица заостренны – обычно бывают у тяжелых обезвоженных с
наличием интоксикации больных с перитонитом, далеко зашедшей в
поздней стадии острой кишечной непроходимости или панкреонекрозе.
Потеря жидкости с рвотой, лихорадкой или интоксикацией вызывают
уменьшение подкожно-жировой клетчатки и истончение кожи на лице в
связи с чем лицо приобретает страдальческое выражение с заострёнными
чертами, втянувшимися щекам и запавшими глазами.
Гиперемия лица – выражается в покраснении при высокой температуре.
Язык – у больных с острыми хирургическими заболеваниями в результате
обезвоживания и нарушении слюноотделения может быть влажным в
начальном периоде болезни и сухим в различной степени по мере
обезвоживания и развития перитонита.
Вздутие живота- обращает на себя внимание во время внешнего осмотра.
Появление его связанно со скоплением газов в кишечнике при
паралитической или явлениях механической непроходимости.
Характер вздутия живота- зависит от скопления газа. Умеренное вздутие
лишь внешне отмечается во время осмотра, не причиняет больному
какого-либо беспокойства.
При выраженном вздутии, живот значительно увеличен в объёме, тем
самым вызывая у больного по всему животу боль за счёт перерастяжения
передней брюшной стенки и висцеральной брюшины. Дыхание
соответственно затруднительно за счёт высокого стояния диафрагмы и
становится поверхностным.
Локализация вздутия преимущественно - может быть равномерной по
всей передней брюшной стенке, преимущественно его верхних отделов,
т.е., эпигастральной области, правого и левого подреберий до пупка, или
нижних отделов- обеих подвздошных и лобковой областей. При дряблой
брюшной стенке у больных с острой кишечной непроходимостью
контурируются раздутые петли с участками западения живота создают
впечатление неравномерного вздутия, что является важным
диагностическим признаком при заворотах и узлообразованиях
кишечника.
Отставание живота при дыхании - определяется путём осмотра, участия в
дыхании передней брюшной стенки, движения которой ограничиваются
при появлении острого воспалительного очага в брюшной полости
соответственно его локализации. В случае попадания в свободную
брюшную полость желудочно-кишечного содержимого или развитие
разлитого гнойного перитонита, передняя брюшная стенка вообще не
принимает участия в акте дыхания.
Напряжение передней брюшной стенки- определяется при её патологии.
Симптом мышечной защиты свидетельствует о раздражении
париетальной брюшины воспалительным процессом. Пальпацию
необходимо производить осторожно, начиная с поверхностной, чтобы не
вызвать усиление болезненности и чрезмерного напряжения мышц
г) обширный спаечный процесс в брюшной полости.
При отсутствии проотивопоказаний перитонеальный диализ
(проточный или фракционный) может явиться эффективным методом
послеоперационной санации брюшной полости при перитоните.
Другим эффективным методом послеоперационной санации
брюшной полости считается орошение ее раствором антибиотиков. С этой
целью через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном
направлении вводится дренажная трубка диаметром 3-4 см с
множественными перфорационными отверствиями на протяжении той ее
части, которая находится в брюшной полости. Оба введенных ее конца
служат для капельного и фракционного введения растворов антибиотиков.
Для активной аспирации скопившейся жидкости в полость малого таза
через разрез в паховой области вводится дренажная двухпросветная
трубка. В палате интенсивной терапии больному придается положение
Фовлера. Антибиотики вводятся в брюшную полость три раза в сутки.
Обычно это канамицин или цепорин по 1,0-2,0 в 100 мл 0,25%-ного
раствора новокаина.
При выраженном интоксикационном синдроме в крупных
хирургических отделениях можно рекомендовать в качестве
дополнительного пособия наружное дренирование грудного
лимфатического протока на шее с целью дезинтоксикации. Дренаж
сохраняется и течение 2-6 суток, при этом ежесуточно удаляется до 60U-
1500 мл лимфы, что требует обязательного контроля за концентрацией и
составом белков плазмы и своевременного их восполнения.
Особое внимание следует уделить ушиванию раны брюшной
стенки, поскольку в условиях перитонита и выраженного дефицита
пластических резервов возникает опасность ранней эвентрации.
При сомнениях в регенераторно-репаративных возможностях
тканей целесообразно наряду с послойным ушиванием наложение 3-4
"наводящих" швов через все слои с завязыванием их на резиновой или
полиэтиленовой трубке. Особое значение этот прием приобретает у
больных с послеоперационным перитонитом, когда возникает
необходимость в релапаротомии.
В послеоперационном периоде продолжается комплексная
интенсивная терапия, начатая в период предоперационной подготовки и
оперативного вмешательства.
Особое значение имеет планомерная, последовательная система
лечебных мероприятий в первые дни после операции. В целях устранения
клеточной дегидратации и нормализации внутренней среды организма
общий объем инфузионной терапии к концу первых суток доводится до
80-100 мл на 1 кг массы тела больного при скорости внутривенного
введения не более 60-70 капель в мин под контролем ЦВД и почасового
диуреза. Наряду с восполнением водно-электролитного дефицита
инфузионная терапия на этом этапе преследует цели детоксикацин.
Поэтому введение низкоконцентрнрованных солевых и полиномных
растворов дополняется инфузией 5%-ного раствора глюкозы и гемодеза.
9 64
передней брюшной стенки. Напряжение может быть локальным, в
соответствии с очагом воспаления, и распространённым во всех отделах
живота).
Интенсивность напряжения - бывает выраженной, определяется при
поверхностной пальпации. Глубокая пальпация из-за напряжения
передней брюшной стенки при этом не выполнима, живот доскообразный.
Умеренное напряжение мышц живота значительно меньше по
интенсивности, чем выраженное. Глубокая пальпация органов брюшной
полости при нём выполнима, но затруднена из-за рефлекторного
противодействия мышц передней брюшной стенки пальцам
ощупывающей кисти.
Болезненность живота - выявляется при пальпации, соответствует
локализации воспалительного процесса, но определяется не локальной
точкой, а определённой областью поражённого органа.
Преимущественная локализация напряжения и болезненности брюшной
стенки является важным диагностическим признаком, указывающим на
область поражённого органа.
Интенсивность болезненности - как и напряжение мышц, может быть
различной. Так сильная или резкая болезненность уже определяется при
поверхностной пальпации, на которую больной бурно реагирует.
Глубокую пальпацию в таких случаях не рекомендуется проводить из-за
нестерпимого характера боли и защитного напряжения мышц передней
брюшной стенки, затрудняющего дальнейшее обследование больного.
Умеренная болезненность по интенсивности нарастает по мере перехода
от поверхностной пальпации органов брюшной полости к глубокой, но
терпима для больного. Слабая болезненность по интенсивности
незначительна, больные часто не могут чётко определить момент её
появления и локализацию при тщательно выполненной глубокой
пальпации.
Шум плеска - или симптом И.П. Склярова определяется при
поколачивании пальцами кисти через переднюю брюшную стенку
расширенных петель кишечника или желудка у больных с нарушением
проходимости.
Симптом Щёткина-Блюмберга - вызывается медленным надавливанием
пальцами кисти на переднюю брюшную стенку с последующим резким
отниманием их. Симптом считается положительным, если при отнятии
руки появляется боль, которая возникает от сотрясения брюшной стенки и
вызванного им раздражения брюшины. Он указывает на раздражение
брюшины или её воспаление (В.И. Колесов).
Симптом Ровзинга- определяется путём надавливания левой рукой на
брюшную стенку в левой подвздошной области в проекции нисходящего
отдела толстой кишки. При этом правой рукой хирург надавливает на
выше лежащий отрезок толстой кишки. Симптом считают положительным
если больной испытывает боль, но уже в правой подвздошной области. По
мнению Ровзинга, боль вызывается колебанием стенки слепой кишки
вследствии перемещения по кишке газа.
тонкой кишки декомпрессия ее может быть осуществлена путем
наложения энтеростомии по И. Д. Житнюку. С этой целью на стенку
подвздошной кишки в 20-30 см от илеоцекального угла накладывается
кисетный шов. Через прокол в центре кисета вводится резиновая трубка,
которая продвигается в проксимальном направлении до уровня
двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба. По мере продвижения трубки
кишка опорожняется с помощью электроотсоса. Кишечная стенка вокруг
кисета фиксируется к брюшине через отдельный разрез в левой
подвздошной области. При достаточно мобильной слепой кишке
допустимо наложение цекоэнтеростомы по сходной методике.
Одной из важных задач хирургического пособия является
создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в
послеоперационном периоде. В этой связи в последние годы широко
обсуждается вопрос о перитонеальном диализе.
Оценивая этот метод в принципе положительно, хотелось бы
подчеркнуть следующие обстоятельства:
1. Перитонеальный диализ методически сложная процедура,
требующая большого запаса стерильных растворов сложного состава и
наличия экспресс лаборатории.
2. Он не заменяет интраоперационную санацию брюшной
полости.
3. Помимо показаний к диализу, следует выделить и
противопоказания, к числу которых относятся:
а) недостаточность материального и организационного
обеспечения,
б) пожилой возраст больного,
в) сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой,
дыхательной и выделительной систем у больных, находящихся в
состоянии неустойчивой компенсации или декомпенсации,
10 63
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана