Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2209_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Симптом “рубашки” или скольжения
В.М. Воскресенского. Автор его
описывает так: Исследующий врач располагается справа от больного и
левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край”. Это
необходимо для равномерности «скольжения». Кончики 2,3,4 пальцев
правой руки устанавливают в подложечной области и во время выдоха
больного, когда наиболее расслаблена передняя брюшная стенка,
кончиками названных пальцев с умеренным давлением на живот
проделывает скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой
кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая её от живота. В
момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое
усиление болей и нередко выражает это мимикой (т.е. положительный
симптом ).
Усиление болей в правом подреберье при постукивании по правой
рёберной дуге (с-м Грекова-Ортнера) кончиками 2,3,4 пальцев или ребром
ладони свидетельствует о наличии воспалительного очага в области
желчного пузыря. Проверять этот симптом необходимо осторожно, чтобы
не причинить больному сильной боли.
Усиление болей при надавливании над ключицей между ножками
грудино-ключично-сосковой мышцы справа в проекции диафрагмального
нерва(симптом Мюсси или Френикус симптом) встречается при остром
холецистите.
Болезненность при надавливании пальцами в левом рёберно-позвоночном
углу между 12 ребром и длинными разгибателями спины (симптом Мейо-
Робсона) может быть при остром панкреатите.
Симптом Пастернацкого - определяется поколачиванием в области почек.
При этом необходимо положить левую руку плашмя на соответствующую
сторону поясницы, а правой поколачивать по тыльной поверхности левой
руки. Симптом является положительным, если больной испытывает
резкую боль в области поколачиваемой почки.
Участки высокого тимпанита в брюшной полости, нередко с
металлическим тембром, определяются при проведении перкуссии живота
у больных с раздутыми петлями кишечника. Этот симптом характерен при
острой кишечной непроходимости.
Печёночная тупость- определяется методом перкуссии. Печень, состоящая
из плотной ткани, даёт при перкуссии тупой перкуторный звук по
сравнению с граничащими с ней органами, содержащими воздух. Это
позволяет определить её границы. При появлении свободного газа в
брюшной полости в значительных количествах у ряда больных в области
печени определяется участок ограниченного тимпанита или полного
исчезновения печёночной тупости(симптом Жобера). По данным Д.Ф.
Скрипниченко, этот симптом встречается в 50-70% случаев у больных с
перфоративной язвой желудка и 12-ти перстной кишки.
Притупление в отлогих местах брюшной полости - определяется путём
тихой перкуссии от пупка к боковым отделам живота в положении
больного на спине. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость,
она скапливается в этом положении в её флангах. В результате при
Операции типа обширных резекций и экстирпаций органов в
условиях перитонита следует считать вынужденным исключением.
Следующий этап операции - санация брюшной полости. Необходимо
обратить особое внимание на этот момент вмешательства.
Неполноценность его выполнения не может быть восполнена
никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в
дополнительной ревизии после устранения источника перитонита и
тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из
брюшной полости. При распространении процесса на все. Ее отделы
наилучшим методом интраоперационной санации является многократное
промывание теплыми растворами. Используется обычно раствор
фурацилина в концентрации 1:4000. Промывание осуществляется
щадящим способом, без выведения кишечных петель наружу. Подогретый
до 37-40° раствор заливается в брюшную полость в таком количестве,
чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания брюшной полости
раствор удаляется с помощью электроотсоса. Промывание проводится до
"чистой воды". Твердые частички пищевых масс, кала, пленки фибрина и
т. д. удаляются пинцетом или смоченным в растворе новокаина тупфером.
Для санации брюшной полости обычно используется 8-12 л раствора.
После окончания промывания в брюшную полость заливается 500 мл
0,25%-ного раствора новокаина с антибиотиками (2,0 канамицина).
Затем решается вопрос о декомпрессии и дренировании тонкой
кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической
непроходимости кишечника. Выявление во время операции резко
растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми, синюшными
стенками, покрытыми фибрином, с признаками субсерозных
кровоизлияний следует считать основанием для дренирования.
Если изменения захватывают преимущественно проксимальные
отделы тонкой кишки, дренирование ее целесообразно осуществить
введением нозогастрального зонда или с помощью гастроэнтеростомии по
Ю. М. Дедереру. В случае наибольших изменений в дистальном отделе
11 62
перкуссии вокруг пупка получается тимпанический звук, а над органами
тупой.
Кишечные шумы при аускультации живота - характеризуют
перистальтику кишечника. В норме интенсивность этих звуковых явлений
не велика, т.е. не изменена. При острых хирургических заболеваниях,
кишечная перистальтика может быть усилена с высоким металлическим
оттенком, что зависит от резонирования звука с раздутой, но не
потерявшей тонус кишке. При острой кишечной непроходимости
прослушиваются при этом различные звонкие шумы. Необходимо
помнить, что при кишечной непроходимости усиление перистальтики
может определяться периодически, поэтому аускультацию надо проводить
на протяжении времени между приступами усиления болей в животе и в
момент их усиления или появления рвоты. При истощении
сократительной способности стенки кишечника, шумы могут быть
ослабленными или отсутствовать совсем при его парезе.
Хрипы в лёгких выслушиваются - методом аускультации непосредственно
ухом, стетоскопом или фонендоскопом. Все аускультативные явления со
стороны органов дыхания делятся на основные дыхательные шумы и
побочные. Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к
побочным дыхательным шумам. К основным дыхательным шумам
относятся везикулярное, бронхиальное, смешанное и другие виды
дыхания. Хрипы представляют собой шумы возникающие в бронхах
вследствие передвижения в них помимо воздуха, жидкого или вязкого, в
зависимости от вязкости секрета. Различают хрипы сухие и влажные.
Сухие хрипы возникают при наличии в бронхах вязкого экссудата,
суживающего просвет бронха или нитей экссудата, создающих при
прохождении через них воздуха звуковые явления в виде низких,
жужжащих, басовых хрипов и пищащих – свистящих дискантовых
хрипов. Влажные хрипы возникают в бронхах, когда имеется жидкий
экссудат. Воздух, проходя через него образует пузырьки, которые
лопаются и дают эти звуковые явления лопающихся пузырьков. Они
делятся на крупно, средне, и мелкопузырчатые, в зависимости от калибра
или просвета бронха (А.А. Шелагуров).
Частота пульса- чаще исследуется на лучевой артерии, в нижней трети
предплечья между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилиями
внутренней лучевой мышцы. В норме количество пульсовых ударов в
среднем 70-80 в мин. Частота пульса при необходимости может быть
сосчитана на сонной, височных артериях или непосредственно по
сердечному толчку. Всякое учащение пульса свыше 80 ударов
свидетельствует о тяжести состояния больного.
Температура тела - измеряется при помощи медицинского термометра,
обычно в подмышечной впадине слева, в течение 10-15 минут. Принято
считать, что температура у здорового человека не превышает 37,0
градусов. При наличии воспалительного очага в брюшной полости
температура будет повышаться.
Несоответствие частоты пульса и температуры тела- свидетельствует о
образом солевые и полиионные растворы, 5%
-
ныи раствор глюкозы, а
также не менее 400-500 мл полиглюкина. Режим введения регулируется в
зависимости от показателей ПВД.
Предоперационная подготовка обязательно включает также
мероприятия по антибактериальной терапии. Это достигается
внутривенным капельным введением не менее 10 млн. ЕД натриевой соли
пенициллина в 500 мл физиологического раствора, канамицина или
другого антибиотика широкого спектра действия за 1-1,5 ч перед
операцией для создания в тканях и жидких средах организма эффективной
их концентрации.
Обезболивание - современный многокомпонентный
эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией. В ходе операции
продолжается инфузионно-трансфузионная терапия, которая дополняет
анестезиологическое пособие и коррегируется в зависимости от
особенностей оперативного вмешательства. Продолжается
антибактериальная терапия путем повторного введения антибиотиков
каждые 2-3 часа.
Наиболее рациональный доступ - срединная лапаротомия,
обеспечивающая возможность ревизии и санации всех отделов брюшной
полости. В ходе операции по возможности полно удаляется
патологическое содержимое - гной, кровь, желчь, содержимое желудочно-
кишечного тракта и т. д. Наиболее полноценно и менее травматично это
можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного
специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель
кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места
наиболее частого скопления экссудата - поддиафрагмальные
пространства, боковые каналы, подпеченочное пространство, полость
малого таза.
Затем производится тщательное обследование органов брюшной
полости для выявления источника перитонита. Этому этапу предшествует
введение в корень брыжейки тонкой и толстой кишки 150-200 мл 0,25%-
ного раствора новокаина.
Для устранения источника перитонита используется наиболее
простой и быстрый метод. При этом необходимо соизмерять объем
вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию,
стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного
заболевания, течение которого усложнилось перитонитом.
12 61
тяжёлой катастрофе в брюшной полости. Этот неблагоприятный признак
характеризуется тахикардией, т.е. частота пульса больше 100 в минуту
при нормальной или субфибрильной температуре.
Количество дыханий в минуту- определяется частотой дыхательных
движений грудной клетки, счёт необходимо вести незаметно для
больного. Здоровый человек в покое совершает от 16-20 дыхательных
движений в 1 минуту.
Артериальное давление - колеблется в зависимости от фазы сердечной
деятельности- систолы и диастолы. В связи с этим различают
систолическое или максимальное давление и диастолическое, или
минимальное. Измерение артериального давления производится
(сфигмомонометрами). У здоровых людей уровень систолического или
максимального давления на плечевой артерии колеблется от 110 до 140
мм. рт.ст. Всякие отклонения будут являться патологическим и
характеризуют тяжесть состояния больного.
Ректальное исследование - или исследование прямой кишки пальцем,
является обязательным для больных по поводу острых хирургических
заболевание органов брюшной полости. При этом исследовании
тщательно пальпируют стенки прямой кишки. При воспалительных
процессах в малом тазу определяется болезненность передней стенки
прямой кишки или её нависание при скоплении экссудата в дугласовом
пространстве. При острой кишечной непроходимости ампула прямой
кишки зияет, т.е. пустая и расширенная (симптом обуховской больницы).
При каловых завалах – заполнение калом. В результате пареза сфинктера
анального отверстия отмечается его зияние из-за потери мышечного
тонуса. Важным диагностическим признаком при исследовании ампулы
прямой кишки является обнаружение крови на перчатке.
Вагинальное исследование - хирургу необходимо проводить у всех
женщин, поступающих по поводу острых хирургических заболеваний
брюшной полости. При этом определяют наличие болезненности в
области сводов или болезненность при смещении матки (симптом И.Н.
Промтова). обращают внимание на характер выделений- кровянистые или
гнойные. В тех случаях, когда диагностика гинекологических заболеваний
трудна, необходима консультация гинеколога.
Дополнительное лабораторное исследование крови и мочи могут быть
проведены в любом лечебном учреждении, а при необходимости и самим
лечащим врачом на морском судне в условиях дальнего плавания. При
клиническом исследовании крови производят подсчёт лейкоцитов в одном
кубическом миллиметре и расчёт лейкограммы. В норме отмечают общее
количество лейкоцитов 6000-8000, нейтрофилы: сегментоядерные- 63-
67%, палочкоядерные-3-4%, лимфоциты-25-30%, моноциты-6-8%,
эозинофилы-3-4%. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение
количества полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилёз),
палочкоядерных и юных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном
процессе, как и общее увеличение лейкоцитов в одном кубическом
миллиметре крови - лейкоцитоз.
Терминальная стадия характеризуется адинамией, иногда эйфорией,
спутанностью сознания.
Черты лица заострены, глаза запавшие. Кожа лица бледная с
сероватым оттенком, видимые слизистые синюшны, язык сухой.
Наблюдается обильная рвота застойным содержимым. Живот резко вздут.
Разлитая болезненность по всему животу. Пульс учащается до 140 уд/мин,
артериальное давление падает.
На догоспитальном этапе нет необходимости устанавливать
стадии (фазы) перитонита. Достаточно поставить диагноз - перитонит
(перитонит?), что и является показанием к экстренной госпитализации
больного в дежурный хирургический стационар. Лечебные мероприятия
ограничиваются симптоматическим пособием, обеспечивающим
транспортировку (введение сердечных и спазмолитических средств,
дыхательных анальгетиков и др.). Применение обезболивающих и
седативных препаратов исключается в связи с возможностью изменения
клинической картины заболевания. В случае вынужденной задержки
госпитализации на час или более при наличии выраженных признаков
тяжелой эндогенной интоксикации показана внутривенная инфузия
солевых растворов при подготовке к транспортировке и в ходе ее.
II. Стационар
В приемном отделении стационара дежурным хирургом
проводится первичное обследование больного с целью установления
или достоверного подтверждения диагноза перитонита.
Составляется представление о его распространенности и стадии.
При достаточно выраженной клинике разлитого перитонита не
следует обязательно стремиться распознать заболевание или повреждение,
явившееся его причиной, поскольку в поздних стадиях перитонит
утрачивает четкую клиническую связь с этиологическим фактором, а
дифференциальная диагностика конкретных нозологических форм связана
с неоправданной потерей времени. Обследование в приемном отделении
включает также мероприятия по распознаванию сопутствующих
(фоновых) заболеваний и признаков общей декомпенсации организма.
Время пребывания больного в приемном отделении не должно
превышать 30 мин. При подтвержденном диагнозе разлитого перитонита в
токсической или терминальной фазе все больные нуждаются в
незамедлительной интенсивной предоперационной подготовке
продолжительностью не более 1-1,5 ч. Наряду с опорожнением желудка и
мочевого пузыря, пробой на чувствительность к антибиотикам,
проведением премедикации, она включает начальные мероприятия по
восполнению ОЦК и нормализации внутренней среды организма.
В типичном варианте (при отсутствии тяжелой сердечно-легочной
декомпенсации, обусловленной сопутствующими заболеваниями) объем
инфузионной терапии перед операцией составляет около 20 мл на 1 кг
массы больного (в среднем до 1400- 1500 мл). По составу это главным
13 60
Исследование мочи
-
имеет определённое значение для
дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости и заболеваний мочевыводящей системы. Забор
мочи на исследование необходимо производить у мужчин после
мочеиспускания первой порции мочи. Последующая моча направляется на
исследования в чистой стеклянной посуде. У женщин забор мочи
производится эластическим катетером. Наличие в моче белка и
эритроцитов, характеризующих гематурию, может свидетельствовать не
только о заболевании почек, но и встречаться при тяжёлом течении ряда
острых хирургических заболеваний.
Диастаза мочи измеряется по вольгемуту. Этот метод функционального
исследования поджелудочной железы широко применяется в
повседневной врачебной практике. У здоровых людей активность
диастазы составляет 16-64 единицы, резкое повышение диастазы
свидетельствует об остром панкреатите или обтурации версунгова
протока.
Электрокардиограмма- данная за инфаркт миокарда- внезапное появление
болей в эпигастральной области живота при общем ухудшении общего
состояния иногда приводит врача к неправильной постановке диагноза и
оперативному вмешательству у больного с нарастающим острым
инфарктом миокарда. Важное значение в дифференциации острого
инфаркта миокарда от неотложных заболеваний органов брюшной
полости имеет электрокардиография. Для инфаркта миокарда характерно:
1) снижение зубца R, образование зубца Q-S; 2) снижение линии S-T;
3) отрицательный зубец Т; 4) выраженный зубец Q.
Рентгенологические исследования- являются важными диагностическими
методами, дополняющими клиническое обследование больных и
позволяющими правильно поставить диагноз при острой кишечной
непроходимости, перфоративной язве желудка, двенадцатиперстной
кишки, тонкого и толстого кишечника, повреждениях органов брюшной
полости и мочеполовой системы.
Свободный газ в брюшной полости - выявляется при проведении
рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости у больных с
нарушением целостности стенки полого органа(желудка, кишечника) при
перфорации язвы или механическом повреждении. Свободный газ виде
«серповидной» полоски определяется обычно под диафрагмой или
печенью.
Чаши Клойбера- раздутые петли кишечника выше препятствия с наличием
уровней скопившейся жидкости, хорошо выявляются на обзорной
рентгенограмме при острой кишечной непроходимости(ОКН).
Необходимо отметить, что это поздний признак данного заболевания,
появляющегося, при парезе петель кишечника.
Нечёткость контуров почек или поясничных мышц - характерна при
производстве обзорной рентгенографии почек у больных с
воспалительными процессами в забрюшинной клетчатке, причинами
которых обычно бывают воспаления почек.
развитии разлитой перитонит проходит три стадии (фазы): реактивную,
токсическую и терминальную. При реактивной фазе комплекс
диагностических и лечебных мероприятий определяется заболеванием или
повреждением, явившимся причиной перитонита,
и сводится, как правило, к обеспечению раннего адекватного
хирургического пособия. Токсическая и терминальная фазы перитонита
составляют самостоятельную клиническую проблему и требуют, помимо
устранения причины, проведения сложного комплексного лечения.
I. Догоспитальный этап
Обследование больных с подозрением на перитонит должно' быть
быстрым и в то же время полным, с использованием всех доступных
методик. Обращается внимание на вид больного, положение его в
постели, окраску кожных покровов и слизистых. Определяется частота
пульса, дыхания, измеряется артериальное давление, исследуется прямая
кишка. Выясняется состояние других органов и систем.
Для начальной стадии (реактивной) перитонита (в первые 24 ч)
характерны резкие постоянные, реже схваткообразные боли различной
локализации, зависящие от основного заболевания, на фоне которого
развился перитонит. Отмечаются тошнота, рвота, повышение
температуры тела, учащение пульса до 100-110 уд/мин. При перитоните на
фоне прободной язвы желудка, странгуляционной кишечной
непроходимости, тромбэмболии мезентериальных сосудов возможно
развитие шока. Отмечаются пальпаторная и перкуторная болезненность
живота, более выраженная в зоне, соответствующей локализации
основного патологического процесса, напряжение мышц брюшной стенки,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При токсической стадии перитонита боли становятся менее
интенсивными, приобретают разлитой характер, уменьшаются
болезненность живота и напряжение мышц брюшной стенки, становится
менее выраженным симптом Щеткина-Блюмберга. Резко снижаются или
полностью исчезают перистальтические шумы.
Наблюдаются вздутие живота, задержка стула и газов, учащение
пульса до 120 уд/мин, одышка, высокая температура тела - до 38-39°.
14 59
Рентгенологические данные за пневмонию
-
характеризуются участками
затемнения, чаще в нижних отделах лёгких. Размер этих очагов
различный, интенсивность их тени умеренная, часто отмечается нежное
затемнение, определяется также усиленный рисунок лёгочных корней.
Кроме этих изменений, могут выявляться признаки эмфиземы,
пневмосклероз и т.д. Для выявления очаговой пневмонии обязательно
исследование в двух проекциях.
Данные исследования УЗИ и Компьютерной томографии, значительно
повышают точность постановки диагноза «острый живот» но их
использование даже в условиях стационара ограничены, не говоря о
догоспитальном этапе.
2.1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ,
БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
"ОСТРОГО ЖИВОТА" НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
Обследование больных с острыми хирургическими
заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости имеет ряд
особенностей. Оно должно включать изучение жалоб, анамнеза
заболевания, результатов осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии,
необходимых инструментальных, рентгенологических и лабораторных
данных.
2.2 Анамнез. Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет
первостепенное значение для правильной диагностики и обоснованного
лечения. Собирая его, необходимо обратить внимание на начало
заболевания (острое, внезапное или обострение хронического
заболевания), основные симптомы, течение заболевания и лечебные
мероприятия, проводимые больному до осмотра врачом.
Задержка стула, газов, мочеиспускания или, наоборот, частый
стул и частые позывы на мочеиспускание дают ценные сведения для
дифференциальной диагностики. У женщин следует тщательно собрать
гинекологический анамнез (хронические воспалительные заболевания
придатков матки, нарушение менструального цикла, патологические
выделения из влагалища).
Перенесенные ранее и сопутствующие заболевания (туберкулез,
инфаркты, стенокардия) имеют значение для правильной оценки
состояния больного, выбора обезболивания и метода операции.
Болевой синдром при "остром животе" является первым и
постоянным признаком. Боль может быть тупой и постоянной - при
аппендиците, кинжальной - при прободной язве желудка или полых
органов, режущей, жгучей - при остром панкреатите, схваткообразной -
при кишечной непроходимости. Чаще всего она возникает без каких-
либо предвестников. Нестерпимые боли иногда заставляют стонать или
кричать. Больные беспокойны, принимают различные позы. Так, при
прободной язве желудки и остром панкреатите они ложатся на бок, согнув
ноги и прижав руками живот. При непроходимости кишечника чаще
спокойно лежат на спине, при высокой острой странгуляционной
массы тела больного. Для усиления диуретического эффекта маннитола
его применяют с 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (10 мл с первыми
порциями маннитола и 10 мл с последними). Затем вводят растворы
электролитов-к 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы добавляют 30 мл 10%-
ного раствора калия хлорида, 50 мл 10%-ного раствора натрия хлорида и
30 мл 10%-ного раствора кальция хлорида. В раствор добавляют инсулин
из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы. На завершающем этапе вливают 1000-
1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин и др.).
Одновременно осуществляют комплексное лечение пострадавших.
Назначают гемотрансфузии, оксигемотерапию, иммунорегулирующие,
антиферментные, гормональные препараты, атибиотики.
После операции несмотря на ликвидацию источника воспаления
брюшины и ее санацию вследствие массивности инфицирования
брюшины перитонит может прогрессировать, что иногда требует
релапаротомии и дополнительной санации брюшной полости. Другими
причинами релапаротомии при травмах живота являются кровотечения в
брюшную полость в результате недостаточного гемостаза, эрозии сосудов
и нарушений свертываемости крови. Из наиболее частых ранних
послеоперационных осложнений у таких пострадавших встречаются отек
легких, пневмонии, ателектазы легких. Гнойники брюшной полости
развиваются несколько позднее на 7-14-й день после операции.
Распознавание и лечение всех этих осложнений описаны в
соответствующих руководствах.
ОСТРЫЙ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ
Разлитой перитонит является тяжелым осложением острых
хирургических заболеваний и повреждений органов живота. В своем
15 58
кишечной непроходимости кричат от нестерпимой боли, порой
соскакивают с кровати, ложатся на пол. А при остром воспалении органа
(аппендицит, холецистит, панкреатит), наоборот, щадят свой живот и
стараются лежать неподвижно, так как всякое неосторожное движение
вызывает резкую боль в месте локализации воспалительного очага.
Частым симптомом "острого живота" является однократная или
многократная рвота. Однократная встречается при остром аппендиците,
многократная - при высокой кишечной непроходимости и перитоните.
Особенно характерна динамика рвотного содержимого при острой
кишечной непроходимости. Рвота кровью, кофейной гущей наблюдается
при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода (цирроз
печени, синдрома Маллори-Вейсса, кровотечение из сосудов - при язве
желудка и двенадцатиперстной кишки).
Задержка стула и газов является важным признаком "острого
живота" и чаще всего наблюдается при низкой кишечной
непроходимости и перитоните.
2.3 Обследование больного
Общий осмотр. Внешний вид и состояние больного имеют
большое значение для диагностики заболевания. По положению больного
иногда ориентировочно можно предположить характер и локализацию
поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми
ногами, при коликах, наоборот, отмечается двигательное возбуждение,
при кишечной непроходимости больные могут принимать коленно-
локтевое положение, при разрывах селезенки иногда характерен симптом
"ваньки-встаньки", при разрывах прямой кишки на почве закрытой
травмы живота возможно положение на корточках.
Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками
анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами,
запавшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с
явлениями интоксикации и обезвоживания (острая кишечная
непроходимость, панкреонекроз, перитонит). Желтушность кожных
покровов и видимых слизистых может наблюдаться при механической
желтухе, остром холецистите и остром панкреатите, гепатитах, циррозе
печени.
Внутрибрюшные и внутрикишечные кровотечения
сопровождаются учащением пульса, снижением АД, изменением
шокового индекса. Тщательное исследование межреберных промежутков
и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита,
пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе. При
острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и
нарушение саливации. При развитии перитонита, кишечной
непроходимости язык сухой, как щетка.
Осмотр живота. Производя осмотр живота, необходимо его
обнажить, приподняв рубашку до сосков, и опустить белье до нижней
границы верхних третей обоих бедер, а также позаботиться о хорошем
освещении.
Уортеру. При обширных множественных повреждениях мочевою пузыря с
массивным пропитыванием мочой околопузырнои клетчатки
целесообразно так называемое "сквозное" дренирование. Оно
производится через надлобковую рану и запирательные отверстия с
последующими постоянным промыванием и активной аспирацией
жидкости через введенные в околопузырное пространство трубки. В конце
операции необходимо произвести тщательную санацию брюшной полости
путем отмывания ее до "чистой воды" 8-12л раствора фурацилина в
разведении 1 :4000 с последующим отсасыванием жидкости
электроотсосом.
Входные и выходные раны брюшной стенки необходимо иссечь
вместе с участком загрязненной брюшины и после инфильтрации
окружающих тканей антибиотиками зашить наглухо брюшину и другие
слои передней брюшной стенки или же при размозжении мягких тканей и
большом их загрязнении ввести до зашитой брюшины резиновый
выпускник. Операционную рану живота обычно после инфильтрации ее
краев растворами антибиотиков закрывают наглухо с оставлением между
швами тонкой и мягкой резиновой или хлорвиниловой трубки для
последующего введения антибиотиков в брюшную полость. Показаниями
для дренирования брюшной полости через отдельные разрезы, кроме
указанных причин, являются неостановленное кровотечение, ненадежное
закрытие ран полых органов, вскрытие гнойника, неушитые дефекты
брюшины, повреждения печени, наружных желчных протоков.
поджелудочной железы.
Больным, у которых в результате полученных повреждении
произошло массивное загрязнение брюшины кишечным и каловым
содержимым, а также при операции обнаружены выраженные' явления
перитонита с наличием мутного, гнойного или калового экссудата, кроме
отмывания брюшины во время операции, проводят в послеоперационном
периоде длительное промывание брюшной полости по общепринятым
методикам. Длительное промывание брюшной полости не применяется у
больных с введенными в брюшную полость тампонами и при
неостановленном в ней кровотечении.
Промывание брюшной полости продолжается 2-3 суток. По мере
стихания явлений перитонита объем вводимой в брюшную полость
жидкости уменьшается до 2-3 л в сутки. У большинства больных на 3-й
день экссудат очищается от гноя, посев оттекающей жидкости
оказывается стерильным, промывание прекращается и трубки удаляются.
С, целью борьбы с. эндогенной интоксикацией и
функциональными нарушениями в организме одновременно проводится
форсированный диурез. Он начинается уже во время операции и
продолжается в реанимационном отделении в течение 3-5 дней, до
стихания перитонита. Предварительно проводят инфузионную нагрузку
путем внутривенного введения 3%-ного раствора бикарбоната натрия в
объеме 500 мл и 1000-1500 мл раствора Рингера. После этого струйно
вливают 15%-ный раствор маннитола в объеме 1,0-1,5 препарата на 1 кг
16 57
При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в
акте дыхания.
Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть
асимметричным или вздутым, что свойственно картине кишечной
непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто
бывает при прободной язве.
При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает
непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом
последняя не участвует в акте дыхания совсем (при разлитом перитоните)
или частично (при ограниченном перитоните в случаях острого
аппендицита, острого холецистита, т. е. из акта дыхания выпадают
области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа).
Пальпация. При пальпации живота определяют ряд важных
симптомов, имеющих большое значение для диагностики острых
хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости.
Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует
проводить планомерно. Начинать необходимо с поверхностной пальпации
и осторожной перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно
выявить непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной
стенки - признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с
безболезненных зон и завершать обследование определением симптомов,
усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ортнера, Щеткина-
Блюмберга, Воскресенского и др.).
При перкуссии живота определяют перкуторную тупость при
наличии выпота, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной
полости в случаях прободения полых органов или в петлях кишечника,
раздутых газами.
С помощью аускультации можно заподозрить острую кишечную
непроходимость ("шум плеска", "шум падающей капли", "гробовая
тишина", высокие металлические перистальтические шумы).
Исчезновение перистальтических шумов ("гробовая тишина") характерно
для перитонита и запущенных форм кишечной непроходимости.
Исследование прямой кишки обязательно у всех больных с
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При
воспалительных процессах в малом тазу (воспаление придатков матки,
ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильтраты дугласова
пространства) определяется болезненность тазовой брюшины.
При острой кишечной непроходимости устанавливаются зияние
прямой кишки и кровянистые выделения (инвагинация, заворот
сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальиых сосудов, обтурационная
непроходимость на почве опухоли и т. д.).
Вагннальное исследование необходимо проводить у всех женщин.
поступающих по поводу острого хирургического заболевания брюшной
полости.
Тактика врача скорой медицинской помощи на догоспитальном
этапе такова: экстренная госпитализация больного и проведение терапии.
шачительных по размерам, с рваными, ушибленными краями, при
наличии расстройств местного кровообращения первичный шов не в
состоянии обеспечить заживление раны. Отсюда, если принято решение
после иссечения нежизнеспособных краев раны наложить первичный шов,
операцию следует дополнить формированием проксимальной колостомы
по типу двуствольного противоестественного заднего прохода, что
предупреждает пассаж кала дистальнее колостомы. Если из-за
обширности повреждения возникают показания к резекции
травмированного участка толстой кишки, после резекции проксимальный
и дистальный концы кишки необходимо вывести на брюшную стенку
отдельно по типу одноствольных противоестественных задних проходов.
3. При обширных размозжениях толстой кишки, тяжелом
состоянии пострадаишего, значительной кровопотере или сопутствующих
других повреждениях операцией выбора может быть выведение
поврежденного участка толстой кишки наружу.
4. При ранении внебрюшинных отделов толстой кишки со
стороны поясницы, как правило, загрязняется забрюшинная клетчатка, что
создает угрозу развития забрюшинной флегмоны. Операция производится
со стороны брюшной полости, и поврежденный участок толстой кишки
выводится на брюшную стенку. Со стороны поясницы по ходу входной
раны делается достаточной ширины (7-8 см) разрез в поясничной области,
и после иссечения инфицированных и нежизнеспособных тканей рану
дренируют на всю глубину трубками и тампонами. Операция завершается
зашиванием раны передней брюшной стенки наглухо.
5. При внутрибрюшипиых разрывах и ранениях прямой кишки
рану кишки ушивают трехрядными швами и накладывают
противоестественный задний проход на сигмовидную кишку.
6. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки
хирургическую обработку ран производят со стороны промежности.
Параректальную клетчатку рассекают дугообразным (между задним
проходом и копчиком) разрезом, рану прямой кишки зашивают
кетгутовыми швами и дренируют на всю глубину резиновым и марлевыми
выпускниками. При повреждении прямой кишки вблизи анального
отверствия рану зашивают со стороны просвета прямой кишки,
параректальную клетчатку дренируют со стороны промежности.
Хирургическую обработку также заканчивают наложением
противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря рану
ушивают двухэтажными кетгутовыми швами, а затем накладывают
цистостому.
При внебрюшинном ранении мочевого пузыря париетальную
брюшину по переходной складке отслаивают кверху и внебрюшинно
вскрывают просвет мочевого пузыря по передней стенке. Раны пузыря
изнутри по возможности ушивают кетгутовыми швами. после чего
накладывают надлобковый свищ и освобождают урогематому.
Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому-Мак-
17 56
Экстренная госпитализация больного производится на щите или
носилках в положении Фовлера. Для этого нужно несколько приподнять
головной конец туловища и слегка согнуть нижние конечности в
тазобедренных и коленных суставах в таком положении передняя
брюшная стенка расслабляется, что способствует стиханию болей в
животе (раненых и пострадавших с повреждениями органов брюшной
полости категорически запрещено перекладывать с носилок на носилки,
даже при внутрибольничной транспортировке, так как это сопровождается
снижением артериального давления и ухудшением состояния
пострадавшего он должен сразу направляться в операционную).
На догоспитальном этапе проводится этиопатогенетическая и
симптоматическая терапия. Так, при остром аппендиците применяют
холод на живот, при остром холецистите - также холод на живот,
спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл
но-шпы), при остром панкреатите-холод на эпигастральную область,
спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл
но-шпы, 1 мл 0,02%-ного раствора платифиллина), антигистаминные и
седативные средства (1 мл 1%-ного раствора димедрола, 1 мл 2,5%-ного
раствора пипольфена).
Если острое хирургическое заболевание органов брюшной
полости сопровождается коллапсом, больному проводится следующая
медикаментозная терапия: вводится внутримышечно 1 мл 5%-ного
раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона, внутривенно
реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, 5%-ный раствор глюкозы (400-
800 мл), в инфузионную среду добавляют сердечные средства (1 мл
0,06%-ного раствора корглюкона или 0,3 мл 0,05%-ного раствора
строфантина).
При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого
состояния больного проводится инфузионная и симптоматическая терапия
в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной
грыже недопустимо вправление грыжевого выпячивания - необходима
немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа
самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается
холод на живот, при тяжелом состоянии больного проводится
инфузионная терапия. Применение обезболивающих средств в случаях
"абдоминального синдрома " на догоспитальном этапе недопустимо!
Примерный план обследования больного острым хирургическим
заболеванием органов брюшной полости на догоспитальном этапе:
1. Тщательно собрать анамнестические данные и жалобы.
2. Путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации живота и
изменения положения больного выявить симптомы, характерные для
"острого живота".
3. Произвести ректальное исследование, а у женщин - и
вагинальное.
4. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую
патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность,
Основными оперативными вмешательствами при повреждениях
тонкой кишки являются ушивание обнаруженных дефектов двурядными
швами и резекция кишки.
Показаниями для резекции служат:
1) отрыв кишки от брыжейки и нарушение питания ее стенки,
2) наличие множественных ранении кишки на близком
расстоянии друг от друга,
3) полный или почти полный перерыв кишки,
4) размозжение кишки.
Основные рекомендации по хирургической тактике при
повреждениях толстой и прямой кишки.
1. При изолированных (одиночных) ранах толстой кишки с
гладкими краями не более 1,5-2,0 см в диаметре, без повреждения
питающих сосудов и расстройств кровообращения в стенке кишки,
отсутствии переполнения кишки газами и содержимым, а также
перитонита допустим первичный шов раны трехрядными швами (первый
ряд - непрерывный кетгутовый, остальные два - узловые шелковые или
капроновые) с обязательной перитонизацией линии швов прядью сальника
или жировым подвеском. После этого для изоляции ушитой раны кишку
подшивают без значительной деформации к боковой или задней
париетальной брюшине вокруг наложенных швов. Со стороны брюшной
стенки в этом месте делают небольшой разрез до фиксированной кишки и
подводят к ней резиновый выпускник. Указанный прием позволяет
предупредить развитие перитонита при недостаточности швов.
По завершении операции производят пальцевое расширение
анального отверстия.
2. При множественных ранах толстой кишки, а также дефектах,
18 55
цирроз, гепатит, межреберная невралгия, плеврит, пневмония и др.), а
также инфекционные болезни.
5. Исследовать дыхательную и сердечно-сусудистую системы. В
стационаре
6. Изучить и оценить жалобы, анамнез, объективные данные.
7. Исследовать состояние дыхательной системы, а при
необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки.
8. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс,
артериальное давление, при необходимости - ЭКГ).
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка
слепой кишки. Единственным методом его лечения является операция.
Клинические признаки заболевания во многом обусловлены
расположением червеобразного отростка, который может лежать по
отношению
к слепой кишке книзу, кверху, кпереди, кзади, кнаружи и кнутри,
а также внутрибрюшинно и забрюшинно.
В зависимости от степени выраженности воспалительных
изменений в червеобразном отростке аппендицит бывает:
1) простой (катаральный),
2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфора-
тивный),
3) осложненный аппендикулярным инфильтратом, местным или
разлитым перитонитом, пилефлебитом.
I. Догоспитальный этап
Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, с
появлением болей в животе. Они вначале не имеют четкой локализации,
но все же чаще отмечаются в подложечной области или около пупка,
затем обычно перемещаются в правую подвздошную область.
предупреждения его расширения вследствие обычно развивающегося
пареза и недостаточности швов в области зашитого дефекта. При
небольшом дефекте покрытой брюшиной стенки двенадцатиперстной
кишки можно ограничиться его ушиванием двурядными швами в
поперечном направлении с дополнительной перитонизацией швов
сальником на ножке.
Рану забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки после
иссечения размозженных краев ушивают также двурядными швами, а
забрюшинное пространство после инфильтрации окружающей клетчатки
раствором антибиотиков дренируют через отдельный разрез в поясничной
области
справа и сбоку резиновой трубкой, конец которой подводят к
месту бывшего разрыва. При полном перерыве двенадцатиперстной
кишки с некрозом и размозженном ее стенки на значительном протяжении
кишку резецируют в пределах здоровых тканей, ее проксимальный и
дистальный концы ушивают наглухо и после зашивания разреза задней
париетальной брюшины накладывают гастроэнтероанастомоз. В
послеоперационном периоде необходимо наладить постоянное
откачивание через зонд, заранее введенный в желудок и
двенадцатиперстную кишку, их содержимого.
19 54
Хар
актер болей также различен. Они могут быть постоянными,
схваткообразными, незначительными и очень сильно выраженными. У
молодых воспалительный процесс обычно протекает интенсивнее, а
потому и клинические проявления заболевания у них более выражены, у
пожилых и старых - наоборот. Это одна из причин того, что у пожилых и
старых острый аппендицит диагностируется поздно. Больные отмечают
общую слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара или
озноба, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела,
задержку стула и газов. Если червеобразный отросток располагается
рядом с мочевым пузырем, могут быть дизурические расстройства, с
прямой кишкой,- понос. Боли в животе усиливаются при ходьбе и кашле.
Некоторые больные при ходьбе сгибаются вперед, щадят больное
место, стараются лечь на правый бок. Чем ближе воспаленный отросток
расположен к передней стенке живота, тем сильнее выражены местные
симптомы: болезненность при ощупывании, непроизвольное напряжение
мышц передней брюшной стенки. Надо уметь их определять. Теплыми
руками врач осторожно и очень легко ощупывает переднюю брюшную
стенку и при этом выявляет локализацию и степень выраженности
болезненности, а также наличие или отсутствие непроизвольного
напряжения мышц передней брюшной стенки. Грубая пальпация живота
может вызвать сокращение мышц передней брюшной стенки, но это
ничего общего не имеет с истинным непроизвольным напряжением мышц
живота. При определении симптома Щеткина-Блюмберга надо осторожно
надавить на живот рукой и затем резко ее отнять. Появление при этом
боли свидетельствует о положительном симптоме. Важно не просто
определить, есть ли напряжение мышц живота и симптом Щеткина-
Блюмберга, но и оценить локализацию, степень выраженности и
распространенность этих признаков.
Информативна сравнительная оценка температуры тела в
подмышечной области и прямой кишке. При остром аппендиците разница
в этих показателях составляет больше 1°С.
Очень важными диагностическими приемами являются пальцевое
исследование прямой кишки и влагалищное - у женщин. С помощью этих
методов можно распознать тазовое расположение отростка и исключить
острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у
женщин.
По мере прогрессирования воспалительного процесса все больше
нарастают общие симптомы: слабость, недомогание, озноб, тахикардия,
повышение температуры тела. Одновременно увеличиваются сухость и
обложенность языка, нарастает болезненность при ощупывании живота,
появляется его вздутие, ослабевает или прекращается перистальтика
кишечника. Со вторых суток иногда уменьшается или исчезает
напряжение мышц передней брюшной стенки, но увеличивается вздутие
живота. Ощупыванием живота иногда можно определить
аппендикулярный инфильтрат.
Чем сильнее и резче выражены симптомы, указанные выше, тем
производят спленэктомию. При поверхно
стных повреждениях следует
произвести органосохраняющую операцию: наложить швы или
резецировать поврежденный участок с последующей перито-низацией
линии швов сальником или тампонадой им раны селезенки. Операцию
заканчивают дренированием поддиафрагмального пространства перчаткой
и мягкой резиновой трубкой через разрез в левом подреберье.
Перед манипуляциями на поджелудочной железе целесообразно в
окружности и под нее ввести 150-200 мл 0,25%-ного раствора новокаина в
смеси с антибиотиками и антиферментными препаратами (контрикал,
тразилол и др.). При имеющихся раневых дефектах после удаления явно
нежизнеспособных тканей, вскрытия гематом глухих швов не
накладывают, а ограничиваются лишь тщательным гемостазом, чтобы
обеспечить свободный отток секрета железы. При полном перерыве
вирсунгова протока вынужденной является резекция дистальных отделов
железы. Во всех случаях после завершения оперативных вмешательств на
поджелудочной железе необходимо рассечь париетальную брюшину по ее
верхнему и нижнему краю соответственно участку повреждения для
оттока из забрюшинного пространства скапливающейся там крови,
отечной жидкости и секрета железы. Закончить операцию следует
дренированием сальниковой сумки широкими и мягкими резиновыми
трубками, укладываемыми по периметру поджелудочной железы. Ведение
таких больных в основном такое же, как и оперированных по поводу
острого панкреатита.
При краевом повреждении почки можно произвести
органосохраняющую операцию - наложить П-образные швы, при
необходимости с резекцией верхнего и нижнего полюса почки. Для
гемостаза между швами и краями разрыва целесообразно ввести
мышечную пульпу, а поверх швов фиксировать участок окружающей
почку жировой и фиброзной капсулы. При более тяжелых повреждениях
(центральные и полные разрывы с проникновением в лоханку,
размозжение почки, отрыв сосудистой ножки) производят нсфрэктомпю
по общим правилам. До этого предварительно убеждаются в наличии
функционирующей здоровой почки. С этой целью предварительно вводят
катетер в мочевой пузырь, внутривенно вводят 4-5 мл индигокармина и
зажимают сосудистую ножку и мочеточник подлежащей удалению почки.
По появлению черз 3-5 мин синего окрашивания мочи судят о наличии
функции другой почки. После операции на почке необходимо дренировать
забрюшинное пространство со стороны поясницы, после чего закрыть
наглухо дефект париетальной брюшины.
При разрыве желудка или ранении, проникающем в его просвет,
экономно иссекают края дефекта, главным образом избыток слизистой,
перевязывают по отдельности кровоточащие сосуды подслизистого слоя и
сшивают края дефекта двурядными швами в поперечном направлении по
отношению к оси органа. Во всех случаях рекомендуется перитонизация
линии швов сальником на ножке. В течение 2-3 дней после операции
следует откачивать содержимое желудка через зонд с целью
20 53
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана