Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2209_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
тяжелее заболевание
и тем быстрее больной должен быть доставлен в
хирургический стационар. При сомнении в диагнозе больного также
следует в обязательном порядке срочно направить в хирургический
стационар.
На догоснитальном этапе больным острым аппендицитом
никаких лечебных процедур не проводится. Назначение обезболивающих,
седативных препаратов может изменить клиническую картину и
затруднить диагностику. Исключается также прием пищи и воды.
Транспортировка больных с острой хирургической патологией органов
брюшной полости осуществляется в положении лежа и без промедления.
Важным элементом действий врача догоспитального этапа
является оформление документации - карты скорой и неотложной
помощи. Это далеко не формальный акт. Записывая, врач еще раз
анализирует все, что увидел у больного, и одновременно проводит
дифференциальную диагностику. Это способствует уменьшению
диагностических ошибок. Если все же ошибка произошла, подробная
запись поможет впоследствии произвести ее критический анализ, сделать
правильные ретроспективные выводы, а в итоге обогатит врача скорой
помощи опытом.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит среди всех форм "острого живота" занимает
второе, а по числу смертельных исходов - одно из первых мест.
Соотношение мужчин и женщин при этом заболевании приблизительно
соответствует 1:4, преобладают средние и старшие возрастные группы.
I. Догоспитальный этап
Начало заболевания - внезапное, при этом появляются
выраженные боли в правом подреберье или эпигастральной области,
периодически усиливающиеся, иррадиирующие в правое надплечье,
лопатку и поясницу. Они сопровождаются многократной рвотой, обычно с
примесью желчи, нередки озноб и желтуха.
железу после пересечения
желудочно
-
ободочной связки.
Несомненными признаками повреждения поджелудочной железы
будут выпот в сальниковой сумке геморрагического характера, изменение
цвета, формы и консистенции органа, наличие гематомы, ран, а также
участков жирового некроза на окружающей брюшине.
В случае подозрения на повреждение двенадцатиперстной кишки
необходимо произвести ее мобилизацию по Кохеру. Ревизию тонкой
кишки лучше начинать с двенадцатиперстно-тонко-кишечной складки.
Производится ревизия сначала тонкой, а затем толстой кишки.
Поврежденные участки кишки закрываются марлевыми салфетками,
поверх которых накладываются мягкие кишечные зажимы, и выводятся из
брюшной полости. При огнестрельном ранении при обнаружении только
одного отверстия в кишке следует тщательно проверить наличие второго,
так как слепые ранения кишки при подобных повреждениях
исключительно редки.
Если имеется большая забрюшинная гематома в области той или
иной почки, а также другие признаки, свидетельствующие о повреждении
почки, необходимо рассечь париетальную брюшину соответственно
печеночному или селезеночному изгибам толстой кишки и, туго отслоив
ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство в этом месте, удалив
предварительно гематому и зажав временно почечные сосуды.
По окончании ревизии органов живота намечается план операции.
При одновременных повреждениях паренхиматозных и полых органов
вмешательство вначале производится на печени, селезенке,
поджелудочной железе и почке, а затем на желудочно-кишечном тракте.
При массивных повреждениях печени операцию целесообразно закончить
дренированием общего желчного протока или желчного пузыря с целью
уменьшения гипертензии во внутри- и внепеченочных желчных ходах и
истечения желчи из ушитых ран печени, а также возможности развития
желчного перитонита и печеночной недостаточности. Разрывы и ранения
печени, как правило, требуют дренирования брюшной полости. Это
целесообразно производить из отдельных разрезов с помощью мягких
широких (до 1,5-2,0 см в диаметре) резиновых трубок, которые следует
подводить к местам, в которых может скапливаться отделяемое из ран
печени.
При повреждениях желчного пузыря его следует удалить по
общехирургическим правилам. При ранении или разрыве печеночного или
общего желчного протоков рекомендуется зашить рану или при их полном
перерыве сшить концы протоков, перитонизировать линию швов складкой
брюшины, а затем общий желчный проток дренировать ниже ранения по
Вишневскому, проведя конец дренажа выше ушитого дефекта протока.
Если сшить концы пересеченного или разорванного протока не
представляется возможным, следует перевязать оба конца и закончить
операцию наложением анастомоза между желчным пузырем и тонкой
кишкой с дополнительным межкишечным соустьем.
При повреждениях селезенки, проникающих до ее ворот,
21 52
Обострение заболевания часто связывается с приемом обильной и
жирной пищи. При осмотре выявляется перкуторная и пальпаторная
болезненность, а при прогрессировании процесса - напряжение мышц
передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга
в правом подреберье, эпигастрии, а в поздних стадиях - по всему животу.
Часто бывает увеличен желчный пузырь. Отмечаются положительные
симптомы Ортнера, Образцова, Мюсси. Температура тела повышается до
37,7-38°. При развитии гнойных осложнений состояние больных резко
ухудшается, температура тела повышается до 39-40° и более,
присоединяются ознобы.
При остром холецистите воспалительный процесс может быстро
переходить на соседние органы и брюшину, с образованием
околопузырного инфильтрата, гнойника, с развитием перитонита,
поддиафрагмального абсцесса, гнойного плеврита либо распространяться
по желчным путям, с возникновением гнойного холангита, панкреатита,
внутрипеченочных абсцессов. Следовательно, при подозрении на острый
холецистит важно обследование не только области правого подреберья, но
и других отделов живота, а также органов грудной клетки. Острый
холецистит нередко сопровождается желтухой. При опросе и
обследовании больного следует особое внимание обращать на окраску
кожных покровов, склеры, выяснять особенности окраски кала и мочи, а
также возможное наличие зуда кожи.
При установлении диагноза острого холецистита или подозрении
на него необходима экстренная госпитализация больного в хирургическое
отделение. Летальность у больных, доставляемых в стационары позже
суток, оказывается выше, нежели при госпитализации в первые часы от
начала заболевания. На догоспитальном этапе при сильных болях
назначаются спазмолитики, холод на живот. Не должны применяться
наркотики и антибиотики. Больные доставляются в стационар машиной
скорой помощи в горизонтальном положении, переносятся в приемное
отделение на носилках.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОСТРЫЙ
ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ
В различные фазы и периоды развития этих заболеваний
клиническая картина будет неодинаковой. На их клинических
проявлениях сказываются возраст больного, сопутствующие заболевания
и осложнения.
полное исчезновение ее экскурсий. Приблизительно такие же признаки
выявляются с правой стороны при разрыве печени. Обнаружение
инородного тела, свободного газа или уровней жидкостей в брюшной
полости с несомненностью указывают на проникающий характер ранения
и повреждение внутренних органов.
При подозрении на разрывы почки уточнению диагноза может
помочь внутривенная или ретроградная урография, а мочевого пузыря -
цистография. На полученных снимках можно не только установить
наличие разрыва пузыря, но и его локализацию.
Лабораторная диагностика при травме органов живота
заключается в срочном исследовании крови и мочи. Снижение
гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, удельного веса крови
указывает на кровопотерю. Со стороны белой крови о возможном разрыве
полых органов и прогрессирующем перитоните свидетельствуют
повышение числа лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы.
Повышенные цифры амилазы в крови и моче могут помочь диагностике
повреждения поджелудочной железы и травматического панкреатита.
Обнаружение крови в моче не только макро, но и микроскопически
указывает на повреждение мочевых путей.
Наблюдение за пострадавшими с подозрением на повреждение
органов живота если и возможно, то не более чем в течение 1-2 ч и то при
удовлетворительном состоянии больного. Если несмотря на все
диагностические приемы диагноз за указанный срок не будет снят,
показана диагностическая лапаротомия.
Предоперационная подготовка обычно заключается во вливании
кровезаменителей (полиглюкин, поливинол, желатиноль), при
необходимости сразу в 2-3 вены (отсутствие пульса, массивная
кровопотеря), после чего приступают к операции. Ее производят под
интубационным наркозом, который позволяет ликвидировать гипоксию,
свободно манипулировать в брюшной полости и при необходимости
перейти к реанимационным мероприятиям. Доступ - срединный.
При наличии выпадения органов живота через рану их
фиксируют, а затем после производства лапаротомии и мытья их
салфетками, смоченными 0,85%-ным раствором хлористого натрия,
вправляют в брюшную полость.
Первоочередной задачей хирурга по вскрытию брюшной полости
являются обнаружение источника и остановка кровотечения. Затем
целесообразно произвести анестезию 0,25%-ным раствором новокаина
задней париетальной брюшины и брыжейки кишок. Ревизия органов
брюшной полости должна производиться с определенной
последовательностью, и порядок ее зависит от обнаруженного в ней
содержимого. При наличии большого количества крови обследование
начинается с паренхиматозных органов, при излившемся в брюшную
полость содержимом желудочно-кишечного тракта детальному осмотру
подлежат желудок и кишечник. При ревизии желудка следует осмотреть
не только переднюю, но и его заднюю стенки, а заодно и поджелудочную
22 51
Те или другие лечебные мероприятия, проводимые на
догоспитальном этапе и в стационаре, способствуют исчезновению или
резкому ослаблению основных симптомов острого панкреатита и
холецистопанкреатита и весьма затрудняют своевременное их
распознавание. Данные обстоятельства следует учитывать при
диагностике этих острых заболеваний.
1. Догоспитальный этап. Возможности правильного
распознавания острого панкреатита и холецистопанкреатита на разных
этапах обследования больных (догоспитальный этап, стационар) далеко
неодинаковы. Минимальные возможности оказываются на
догоспитальном этапе, по и здесь можно поставить правильный диагноз,
если врач будет знать наиболее важные симптомы заболевания и
учитывать анамнестические особенности.
Диагностика. Обследуя больного, врач догоспитального этапа
обязательно должен принимать во внимание время от начала приступа
болезни. Среди анамнестических данных важное значение имеют указания
на заболевания желчных путей, а также других органов желудочно-
кишечного тракта, прием перед началом приступа болезни обильной
желчегонной пищи, злоупотребление спиртными напитками,
предшествующие стрессовые нервно-эмоциональные реакции. Острый
панкреатит очень часто рецидивирует.
Начальные проявления острого панкреатита характеризуются
прежде всего панкреатической коликой, т. е. внезапной, резкой,
постоянной болью в верхней половине живота с иррадиацией в спину
(опоясывающая боль), лопатку и за грудину. Без лечения выраженная боль
продолжается обычно несколько часов, но не более 2-3 дней. Боль
сочетается с многократной, нередко очень мучительной рвотой, не
облегчающей состояния больного. Температура тела при остром
панкреатите всегда нормальная. Цвет кожного покрова часто бывает
изменен (бледность, цианоз, мраморность). Частота пульса нормальная
II. Стационар
При поступлении пострадавшего в стационар следует
подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота при закрытой
травме или проникающий в брюшную полость характер ранения.
Разрывам и ранениям полых органов живота свойственны более
выраженная мышечная защита передней брюшной стенки, чем
при разрывах паренхиматозных органов, резкое угнетение перистальтики,
сглаживание или отсутствие печеночной тупости, прогрессирование
явлений перитонита.
Для повреждений паренхиматозных органов характерны признаки
острой кровопотери и наличие притупления в отлогих местах живота.
Для повреждения почек свойственны боли в поясничной области,
наличие припухлости в поясничной области, и гематурия.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря сразу же
возникают симптомы перфорации полого органа, отмечаются
притупление в отлогих частях живота и явления перитонита. Позывы на
мочеиспускание, как правило, отсутствуют.
При внебрюшинных повреждениях больного беспокоят ложные
императивные позывы на мочеиспускание, а затем появляются
притупление перкуторного звука над лоном и тут же напряжение и
болезненность мышц передней брюшной стенки (мочевые затеки) .
Уточнению диагноза помогают дополнительные диагностические
приемы: лапароцентез с "шарящим" катетером, вульнерография,
лапароскопия.
Рентгенологическое исследование у пострадавших ввиду тяжести
состояния производят в лежачем (на правом или левом боку) положении.
При повреждениях диафрагмы можно увидеть пролабирование желудка
или кишок в плевральную полость или пневмоторакс, при подозрении на
разрыв селезенки отмечаются расширенная и увеличенная тень органа,
оттеснение газового пузыря желудка с деформацией его по большой
кривизне, а также высокое стояние купола диафрагмы и ослабление или
23 50
или увеличена. Живот симметричны
й, нередко несколько вздут. Брюшная
стенка ограниченно участвует в акте дыхания и нередко напряжена в
эпигастрии. Выявляются пальпаторная и перкуторная болезненность в
верхнем отделе живота соответственно проекции поджелудочной железы,
вздутие и выраженный тимпанит в эпигастральной области вследствие
быстро наступающего пареза желудка и поперечно-ободочной кишки.
Кишечные шумы выслушиваются, но ослаблены. Важно отличать
панкреатическую колику от кишечной (схваткообразная боль), желчной
(постоянная боль в правом подреберье), почечной (боль в поясничной
области с иррадиацией книзу в паховую область и бедро). Терпимая
многодневная боль в верхнем отделе живота, сопровождающаяся изжогой,
редкой рвотой, отрыжкой, указывает чаще всего на наличие у больного
язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
При остром холецистопанкреатите резкая боль локализуется в
эпигастрии и правом подреберье и сопровождается повышением
температуры тела. Боль в правом подреберье при глубоком вдохе и резком
кашле усиливается. При дыхании отмечается ограничение движения
брюшной
стенки в верхнем отделе справа. Брюшная стенка в правом
подреберье напряжена. Здесь же выявляется наиболее выраженная
пальпаторная и перкуторная болезненность. Боль резко усиливается при
поколачивании по правому подреберью, чего не отмечается слева.
Несмотря на уменьшение, а иногда даже исчезновение боли под
влиянием лекарственных средств, больные с указанными проявлениями
болезни должны обязательно незамедлительно направляться в стационар.
2. Стационар. Лечение. При установлении диагноза острого
панкреатита или острого холецистоианкреатита на этом этапе
применяются прежде всего спазмолитики (нитроглицерин 1-2 капли под
язык, 2%-ный раствор папаверина [1-2 мл) или но-шпа 2 мл 2%-ного
раствора внутримышечно), холинолитики (0,1%-ный раствор атропина
содержимого, желчи, мочи).
Раневые отверстия, особенно при огнестрельных ранениях, могут
располагаться в отдаленных от брюшной стенки местах (на грудной
клетке, пояснице, ягодичных областях, промежности, бедре, плечевом
поясе).
При тупой травме на возможность повреждений внутренних
органов могут навести ссадины, гематомы на поверхности грудной
клетки, живота, поясницы, таза и тем более патологическая подвижность
ребер, позвоночника, костей таза.
Наиболее ранние и частые объективные симптомы при
повреждениях органов живота - отсутствие перистальтики, болезненность
и напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный
симптом Щеткина. Позднее обнаруживаются метеоризм, сухость языка,
сглаженность или исчезновение печеночной тупости, притупление в
отлогих местах, нависание и болезненность стенок прямой кишки при
пальцевом исследовании последней, задержка отхождения газов или
отсутствие стула.
Хотя все перечисленные симптомы встречаются в подавляющем
большинстве случаев, ни один из них не является абсолютно постоянным
при этом виде травмы. При тяжелом состоянии пострадавшего иногда
лишь один из указанных симптомов может нанести на правильный
диагноз.
При подозрении на повреждение органов живота, а тем более при
явных его признаках больной подлежит экстренной транспортировке в
хирургический стационар в положении лежа. При наличии открытого
повреждения на рану накладывается асептическая повязка с фиксацией
выпавших внутренностей путем дополнительного обкладывания их
марлевыми салфетками и бинтова-нием живота поверх них.
Кровотечение из кровоточащего сосуда брюшной стенки можно
остановить наложением кровоостанавливающего зажима. При тяжелом
состоянии пострадавшего с картиной шока и массивной кровопотерей в
пути следования ему дают кислород и переливают внутривенно
кровезамещающие растворы. Скорость введения и объем переливания
жидкостей зависят от состояния больного и динамики артериального
давления.
24 49
либо 0,05%
-
ный раствор скополамина по 1 мл внутримышечно),
антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 2%-ного раствора,
пипольфен 2 мл 2,5%-ного раствора внутримышечно).
При коллапсе вначале вводятся внутримышечно или внутривенно
1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1 %-ного раствора мезатона, а
также 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. В случаях резко
выраженной гипотонии применять спазмолитики можно только после
подъема артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше.
При интерстициальном панкреатите и интоксикации легкой
степени больному вводят 2-2,5 л жидкости с внутримышечной инъекцией
2-4 мл лазикса или 1 мл новурита. Разовые дозы антиферментов:
трасилола и цалола - 25000 ед., контрикала - 20000-30000 ед., пантрипина
- 12-18 ед. и более.
В случае резко выраженного, чаще геморрагического интерсти-
циального или мелкоочагового некротического панкреатита и
интоксикации средней степени вводится 3-3,6 л жидкости в сочетании с
форсированием диуреза лазиксом и 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина.
Дозы антиферментов: трасикол и цалол -
50000 е,д., контрикал - 40000- 60000 ед., пантрипин и более.
При некротическом, обычно геморрагическом панкреатите и
интоксикации тяжелой степени вводится 3,5-5,0 л и более жидкости в
условиях проведения метода форсированного диуреза. Разовые дозы
антиферментов: трасилол и цалол - 100000-200000 ед, и более, контрика, -
60000-80000 ед. и более, пантрнпин - 100-120 ед. и более. Белковые
препараты и другие круиномо-лекулярные жидкости (плазма, альбумин,
желатиноль, полиглю-кин и др.) должны составлять 1/3-1/2 объема
вводимых жидкостей, а остальную часть - растворы электролитов и
глюкозы.
Инфузионная терапия у тяжелобольных требует обязательного
периодического контроля (через каждые 2-3 ч) за пульсом, артериальным
и венозным давлением, а также часовым и суточным диурезом и
ежедневно - концентрацией в крови электролитов, сахара, билирубина. С
целью определения почасового и суточного диуреза в мочевой пузырь
необходимо ввести постоянный катетер. Надо добиваться получения не
менее 1,2-1,5 л мочи за сутки с почасовым диурезом не менее 50 мл.
Цитостатики вводятся внутривенно ежедневно однократно только в
первые три дня заболевания-5-фторурацил (5 мл 5%-ного раствора).
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - одно из
самых грозных осложнений язвенной болезни.
I. Догоспитальныи этап
При повреждениях органов живота сразу же после травмы на
первый план выступают симптомы шока и кровопотери, к которым в
ближайшие часы прсоединяются признаки перитонита.
Потеря сознания в момент травмы, падение АД, быстрое
ухудшение состояния, прогрессирующее нарастание болей в животе,
невозможность активных движений вскоре после травмы, бледность и
особенно серовато-синюшный оттенок кожных
покровов, вялость и заторможенность, а иногда, наоборот,
двигательное возбуждение, стремление самостоятельно повернуться на
бок и привести колени к животу, отсутствующий взгляд свидетельствуют
о наличии тяжелых повреждений у пострадавшего.
Удовлетворительное состояние при больших сроках с момента
ранения или ушиба живота позволяет либо отвергнуть повреждение его
органов, либо думать о вероятности субкапсулярного неполного разрыва
органов живота.
При открытых повреждениях осмотр раневых отверстий сразу
может указать на проникающий характер ранения (выпадение
внутренностей через рану, истечение из раны крови, кишечного
25 48
Успех лечения больных с прободными язвами более всего зависит
от ранней операции. Она же становится возможной в первую очередь при
условии своевременной диагностики заболевания врачами
догоспитального этапа и быстрой транспортировки больного в
хирургический стационар.
1. Догоспитальный этап. Внезапное острейшее начало
заболевания в подавляющем большинстве случаев заставляет больных
сразу же обращаться за медицинской помощью, а типичность и
выраженность клинической картины, как правило, делают диагностику не
вызывающей значительных затруднений. Для этого необходимы четкое
знание всех признаков прободения и скрупулезное планомерное
обследование больного для выявления или исключения этих признаков
(что тоже очень важно и должно быть документировано, так как
отсутствующие признаки могут появиться позже, характеризуя новую
стадию болезни). Однако нужно иметь в виду, что в практике встречаются
случаи атипичного течения болезни.
Чаще всего это осложнение язвенной болезни возникает в
молодом возрасте (20-25 лет), преимущественно у мужчин.
После ревизии органов малого таза находят пораженную трубу и
производят сальпингэктомию. При отсутствии противопоказаний -
аутотрансфузия крови из брюшной полости обязательна.
Выписка из стационара при благоприятном течении
послеоперационного периода на 7-8-й день после операции.
ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Повреждения живота могут быть открытыми и закрытыми.
Наиболее частыми причинами последних являются:
1) прямые удары в живот, нижнюю половину грудной клетки,
боковые отделы туловища, в область поясницы или таза,
2) сдавление тела между предметами;
3) падение с высоты.
В свою очередь те и другие подразделяются в зависимости от
направления, силы и характера травмы на повреждения
1) брюшной стенки,
2) органов живота и забрюшинного пространства.
26 47
Прободение хронических язв желудка и двенадцатиперстной
кишки чаще происходит весной и осенью, когда обычно наблюдается
обострение язвенной болезни. Подвержены перфорации также острые
язвы желудка и кишечника, возникающие на фоне тяжелых
заболеваний, особенно у больных, получающих гормональную
терапию. Начало заболевания - внезапное, иногда среди полного здоровья
и нередко у не знавших о наличии у них язвенной болезни ("немые" язвы).
У части больных прободению предшествует усиление в течение
нескольких дней существовавших - ранее "язвенных" болей в
подложечной области или в правом подреберье.
Первый признак прободения - боль, которую по силе и характеру
возникновения принято называть кинжальной. Чаще всего она
локализуется соответственно расположению язвы, но вскоре вместе с
распространением по брюшной полости излившегося желудочного
содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего
движения. Часто боль отдает в надплечья.
Поведение больного при этом очень характерно - при первом же
взгляде на него оно позволяет заподозрить прободную язву. Больной
обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу
ногами, совершенно неподвижно. Он бледен, выражение лица
страдальческое, черты заострены, дыхание поверхностное, грудного типа.
Общее состояние, как правило, тяжелое. Часто (в первые часы)
брадикардия. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или
несколько пониженная.
Типичен вид живота - передняя стенка его неподвижна,
ладьевидно втянута. Даже при поверхностной пальпации живота
определяются резчайшая болезненность и доскообразное напряжение
мышц, оно бывает настолько выраженным, что становится невозможным
определить симптом Щеткина-Блюмберга. При меньшей степени
напряжения этот симптом резко положителен. Перкуссия живота
позволяет определить абсолютный признак прободения полого органа -
уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, а иногда
наличие жидкости в брюшной полости.
Большое значение имеет ректальное и вагинальное исследование.
При этом рано и отчетливо выявляется болезненность передней стенки
прямой кишки и сводов влагалища.
Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить
с острым аппендицитом, острым панкреатитом, острой кишечной
непроходимостью, стенокардией, нижнедолевой пневмонией,
диафрагмальным плевритом. В ряде случаев один или несколько признаков
могут отсутствовать, что затрудняет диагностику. Наиболее трудны нечасто
встречающиеся прикрытые и атипичные перфорации.
Клиника прикрытых перфораций характеризуется типичным
началом и стертостью последующих признаков прободения вследствие
прекращения поступления желудочного содержимого в брюшную полость
несколько увеличена. Выделения из влагалища
-
мажущие, кровянистые,
темного цвета.
При выявлении или подозрении на внематочную беременность
больная должна быть в экстренном порядке на носилках доставлена в
гинекологическое отделение стационара для оперативного лечения.
Особенно важно создать условия полного покоя при перевозке больной.
Вследствие многообразия клинических форм (ати-пичные и стертые
формы) распознавание внематочной беременности нередко бывает
трудной задачей, поэтому чаще всего больные поступают в хирургические
отделения с диагнозом "острый живот".
II. Стационар
Большие затруднения при распознавании внематочной
беременности возникают тогда, когда в клинической картине преобладают
перитонеальные явления. В крови, взятой в первые часы после приступа,
отмечается анемия, со стороны белой крови - кратковременная
лейкопения и тромбоцитопения. СОЭ при большой кровопотере
повышена.
Гинекологическое исследование помогает уточнить диагноз. При
нечеткой клинической картине показана пункция брюшной полости через
задний свод влагалища для установления наличия свободной крови в
брюшной полости.
В диагностике внематочной беременности широко применяется
лапароскопия, которая позволяет обнаружить кровь в брюшной полости,
гематоцеле, гематосальпинкс, кровоизлияния в яичник.
Для уточнения диагноза возможно также применение
лапароцентеза с "шарящим катетером" с целью определения крови в
брюшной полости.
При ясной клинической картине и угрожающем состоянии
больную необходимо оперировать в экстренном порядке независимо от
тяжести состояния. Борьба с шоком, кровопотерей не должна оттягивать
операцию, а производиться в ходе оперативного вмешательства.
Обезболивание общее. Доступ - нижняя срединная лапаротомия.
27 46
через прикрытое соседним органом прободное отверстие.
К атипичным перфорациям относятся очень редкие прободения
язв желудка между листками малого сальника (отсутствие
перитонеальных симптомов, медленное развитие болезни, образование
инфильтрата, а затем абсцесса в эпигастрии, возможный прорыв абсцесса
в свободную брюшную полость).
Атипичную клинику дает и прободение язв задней стенки
двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастрии
с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация
в поясничной области, позже - развитие забрюшинной флегмоны).
Стертая картина заболевания может зависеть также от общей
ареактивности организма у престарелых, у перенесших тяжелые
заболевания и т. п.
Через 2-3 ч после прободения клиническая картина обычно
меняется - наступает стадия "мнимого улучшения", когда боль и
объективные признаки становятся менее выраженными. Через 6 ч
появляются признаки разлитого перитонита, и состояние больного резко
ухудшается в связи с нарастающей интоксикацией.
Объем лечебной помощи на догоспитальном этапе должен быть
минимальным и проводится параллельно с транспортировкой больного в
стационар, преследуя единственную цель - коррегировать нарушения
жизненно важных функций организма. Если позволяет состояние
сердечно-сосудистой системы больного, нужно ввести зонд в желудок и
максимально удалить из него содержимое без промывания. Абсолютно
противопоказаны питье, прием пищи, применение грелки на живот и
введение медикаментов, способных затушевать клиническую картину
болезни.
2. Стационар.
Лечение прободной язвы только оперативное. Эффективность его
зависит прежде всего от того, развился ли к времени операции разлитой
перитонит с тяжелой интоксикацией. Поэтому так важна немедленная
госпитализация больного в хирургический
перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты в
прошлом, большие перерывы между беременностями. Чаще всего
женщина считает себя беременной, но в ряде случаев беременность
отрицает. Нередко женщину беспокоят небольшие боли и кровянистые,
грязноватые, дурно пахнущие выделения.
Клиника внематочной беременности чаще всего развивается
среди полного здоровья. Возникает резкая приступообразная
схваткообразная боль в низу живота, отдающая в задний проход,
поясницу, нижние конечности, иногда боли иррадиируют в
соответствующее надплечье (френикус-симптом). Часто бывают
кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное
состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание обычно задерживается,
но может быть и учащенным. Появляются позывы на дефекацию, иногда
бывает понос. На первый план выступают признаки внутреннего
кровотечения: резкая бледность кожного покрова и видимых слизистых,
лицо бледное, состояние полуобморочное, холодный пот, черты лица
запавшие, в глазах выражение страха. Температура тела обычно
нормальная, субфебпнльная или даже пониженная.
При исследовании у таких больных наблюдается нагрубание
молочных желез, при надавливании из сосков выделяются капли
молозива. Отмечается одышка. Пульс частый - 100 уд/мин и более, малый,
слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе
неощутимый. Артериальное давление (максимальное и минимальное)
снижено и прогрессивно падает.
Пальпация живота и влагалищное исследование при острой
форме внематочной беременности должны проводиться крайне
осторожно. Больные нередко находятся в вынужденном полусидячем
положении. Живот умеренно вздут. Больная его щадит при дыхании.
Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне
разорвавшейся трубы. Отмечается притупление перкуторного звука в
отлогих местах живота, которое обусловлено наличием свободной крови в
брюшной полости.
При двуручном влагалищном исследовании определяется резкая
болезненность во входе во влагалище и в заднем своде, который податлив
и мягок. В одном из сводов обычно отмечается резистентность. Матка
28 45
стационар даже при малейшем подозрении на перфорацию язвы.
Транспортировка больного должна производиться на но силах в
положении лежа.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются
осложнениями многих заболеваний различной этиологии. Наиболее часто
причинами кровотечений являются хронические и острые язвы
желудочно-кишечного тракта, новообразования, эрозивный
геморрагический гастрит, портальная гипертензия.
Различают скрытый и явный периоды ЖКК. Скрытый период
проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и
звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период
может быть кратковременным илипродолжаться несколько часов или
суток. Диагностика кровотечения в это
время трудна, но о возможности его следует подумать. Второй,
явный период профузного желудочного кровотечения начинается с
появления кровавой рвоты или мелены.
оправдана релапаротомия через 12
-
24 ч для контроля за состоянием
кишечника и брюшины. В послеоперационном периоде следует проводить
активную комплексную терапию с целью нормализации нарушении
сердечно-сосудистой системы, коррекции метаболических нарушений,
борьбы с интоксикацией и инфекцией.
Выписка больных при благоприятном течении
послеоперационного периода производится на 10-14-й день после
операции.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Среди многочисленных заболевании, внезапно развивающихся и
проявляющихся в виде так называемого "острого живота", определенное
место принадлежит нарушенной внематочной беременности. Наиболее
частым ее видом является трубная (98,5%).
Другие виды внематочной беременности встречаются крайне
редко-брюшная (0,4%), яичниковая (0.2%).
Внематочная беременность преимущественно встречается в
возрасте 20-35 лет, несколько чаще в правой трубе. Прерывание
внематочной трубной беременности, сопровождающееся кровотечением,
происходит на 4-6-и неделе вследствие нарушения целости
плодовместилища.
I. Догоспитальныи этап
Клиническая картина внематочной беременности очень сложна и
многообразна. Врачу скорой помощи чаще всего приходится встречаться с
ее остро развивающимися формами: внутренним и наружным разрывом
трубы и трубным абортом.
Для постановки правильного диагноза важное значение имеет
хорошо собранный гинекологический анамнез. Необходимо при опросе
обратить внимание на задержку месячных, инфантилизм (позднее
наступление менструаций в 16-17 лет, их болезненность и атипичпость),
29 44
1. Догоспитльный этап
. Основной задачей догоспитального
этапа служит выявление самого факта острой кровопотери, что дает
основание для проведения неотложных лечебных мероприятий и
экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Объем
неотложной помощи состоит в следующем:
а) строгий носилочный режим, а при коллапсе - положение
Тренделенбурга;
б) запрещение приема воды и пищи;
в) пузырь со льдом на живот;
г) вливание 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция
внутривенно медленно, 4 мл 1%-ного раствора викасола и 100 мл 6%-ного
раствора эпсилон аминокапроновой кислоты;
д) при продолжающемся кровотечении и при коллапсе -
внутривенное вливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а
при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст.- капельно;
е) проведение одновременно кислородотерапии через маску или
трансназальные катетеры;
ж) экстренная эвакуация больного в стационар и проведение
инфузионной терапии в пути следования;
з) при критической гиповолемии - инфузия вазоконстрикто-ров-2
мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2%-ного
раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 5%-ном
растворе глюкозы (500 мл).
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Реже встречаются грыжи белой линии, боковых отделов живота,
промежностные, диафрагмальные, поясничные и др. Любая грыжа может
ущемляться. Среди ущемленных грыж преобладают -паховые, бедренные,
послеоперационные и пупочные.
1.Догоспитальный этап . При жалобах на внезапно наступившие боли в
животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда
следует
Обнажение сосудов при нарушениях мезентериального кровообращения
требует особой осторожности и бережного обращения к тканям, чтобы не
вызвать их повреждения. К брыжеечным сосудам имеются два доступа -
передний и задний. Лучше пользоваться передним доступом (справа по
отношению к корню брыжейки).
В рану выводят поперечно-ободочную кишку и смещают ее
кверху, петли тонкой кишки отодвигают влево, вниз, натягивают
брыжейку начального отдела тонкой кишки. Брюшину рассекают от
трейцевой связки по направлению к илеоцекальному углу на протяжении
8-10 см. Сосуды определяют на глаз паль-паторно, ствол и ветви верхней
брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6-8 см.
Артериотомию лучше производить в поперечном направлении.
Эмбол удаляется сосудистыми щипцами, зондом Фогарти, выдавливанием
пальцем или сдавлением сосуда тупфером. Швы на сосуд накладывают
выворачивающие, П-образные или непрерывные, тонким шелком,
атравматической иглой. Благоприятные исходы могут быть только после
операций, производимых на сосудах, и после резекции кишки.
Вмешательства на сосудах, если позволяет состояние больного.
должны производиться в любые сроки от начала заболевания. Устранение
закупорки просвета сосуда на протяжении первых 4-6 ч обычно приводит
к восстановлению кровотока и функции кишечника. Описаны
благоприятные исходы и после операций, производимых через 8-10 ч и
даже 24 ч. При ограниченных инфарктах кишки операция на сосудах в
большинстве случаев не нужна, так как при этом тромбируются
днстальные отделы сосудистой системы брыжейки и самой кишки.
Нежизнеспособные отделы кишки удаляются при его резекции. После
восстановления мезентериального кровообращения для профилактики
тромбообразования сразу же назначается гепарин.
Санация и дренирование брюшной полости по поводу
сопутствующего перитонита производятся по общепринятым правилам.
Иногда после операций на сосудах и резекции кишки бывает
30 43
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана