Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

А.Л. КОМАРОВ

Е.С. КРОПАЧЕВА

Е.П. ПАНЧЕНКО

ТРОМБОЭМБОЛИЯ

ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

МОСКВА

2023

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение

Национальный медицинский

исследовательский центр кардиологии им академика Е.И.Чазова

А.Л. Комаров, Е.С. Кропачева, Е.П. Панченко

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Учебное пособие для слушателей

дополнительного профессионального образования

по специальности кардиология

Утверждено на заседании

Ученого Совета ФГБУ «НМИЦК

им. ак. Е.И.Чазова»

Минздрава России от 2023 г.,

Протокол №.

Москва

2023

УДК

ББК

Тромбоэмболия легочной артерии / Комаров А.Л., Кропачева Е.С., Пан-

ченко Е.П. : Учеб. пособие. – М., 2023. – 44 с.: ил.

Учебное пособие содержит современные данные о патогенезе, диагностике,

подходах к лечению и профилактике тромбоэмболии легочной артерии

Учебное пособие предназначено для слушателей, обучающихся по про-

грамме дополнительного профессионального образования по специальности

кардиология.

ISBN

Рецензенты:

Певзнер Д.В.– к.м.н., старший научный сотрудник отдела неотложной кардио-

логии, заведующий блоком интенсивной терапии 1-го клинического отделения

НМИЦ кардиологии им академика Е.И. Чазова МЗ РФ.

Андреев Д.А.– д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии, функцио-

нальной и ультразвуковой диагностики, директор Клиники кардиологии, ФГБУ

ВО «Первый Московский государственный медицинский университет име-

ниИ.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва

Авторы:

Комаров Андрей Леонидович– д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела кли-

нических проблем атеротромбоза ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И.Чазова» Мин-

здрава России, доцент кафедры кардиологии с курсом интервенционных мето-

дов диагностики и лечения

Кропачева Екатерина Станиславовна – к.м.н., старший научный сотрудник

отдела клинических проблем атеротромбоза ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И.Ча-

зова» Минздрава России, старший преподаватель кафедры кардиологии с кур-

сом интервенционных методов диагностики и лечения

Панченко Елизавета Павловна– д.м.н., профессор, руководитель отдела кли-

нических проблем атеротромбоза ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И.Чазова» Мин-

здрава России, профессор Института подготовки кадров высшей квалификации

Т72

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ ...............................................................5

2. ТЕРМИНЫ ИОПРЕДЕЛЕНИЯ ...........................................5

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ......................................................6

4. ПАТОГЕНЕЗ ИФАКТОРЫ РИСКА ........................................6

5. ДИАГНОСТИКА ТЭЛА ...................................................8

5.1. Подозрение наналичие ТЭЛА .........................................8

5.2. Претестовая вероятность ТЭЛА ......................................10

5.3. Концентрация Д-димера вкрови ......................................10

5.4. Верификация диагноза ТЭЛА

(инструментальные методы обследования) ............................12

6. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СМЕРТИ ВБЛИЖАЙШИЕ 30 ДНЕЙ

УБОЛЬНЫХ СПОДТВЕРЖДЕННОЙ ТЭЛА ..............................17

7. ЛЕЧЕНИЕ ...............................................................19

7.1. Лечение востром периоде ТЭЛА ......................................19

7.2. Продленное лечение (вторичная профилактика ТЭЛА) .................24

8. ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА УОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ ................28

9. ПРОГНОЗ ...............................................................29

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ. ....................................................31

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................35

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК – антагонисты витамина К

АФС

– антифосфолипидный синдром

ВТЭО

– венозные тромбоэмболические осложнения

КлКр

– клиренс креатинина

КТ – компьютерная томография

МНО – международное нормализованное отношение

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НМГ – низкомолекулярный гепарина

НФГ – нефракционированный гепарин

ПЖ

– правый желудочек

ПОАК – прямые оральные антикоагулянты

САД – систолическое артериальное давление

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТТ ЭХОКГ

– трансторакальная эхокардиография

ТЭЛА – тромбоэмболии легочной артерии

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

ХБП – хроническая болезнь почек

ХТЭЛГ – хроническая постэмболическая легочная гипертензия

ЧСС

– частота сердечных сокращения

ЭхоКГ – эхокардиография

https://t.me/med1917

1. ВВЕДЕНИЕ

Настоящее пособие освещает проблему диагностики илечения тромбо-

эмболии легочной артерии (ТЭЛА). В основу положены отечественные

и международные рекомендации: рекомендации ассоциации флебологов

РФ 2015 и2019 гг., Европейские рекомендации по диагностике и лечению

тромбоэмболии лёгочной артерии от2019 года, Евразийские рекомендации

по диагностике илечению тромбоэмболии лёгочной артерии от2020 года,

Рекомендация экспертных сообществ Северной Америки (Ассоциации гема-

тологов 2020 г. иассоциации врачей-специалистов по заболеваниям грудной

клетки 2021г).

Основная цель пособия– изложить всжатой ипрактически-ориентиро-

ванной форме современные представления о факторах риска, патогенезе,

диагностике илечению ивторичной профилактике ТЭЛА. Для улучшения

усвоения ипроверки качества знаний пособие содержит ситуационные кли-

нические задачи спояснениями итестовые задания.

2. ТЕРМИНЫ ИОПРЕДЕЛЕНИЯ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)– собирательное по-

нятие, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) итромбоэмболию легоч-

ных артерий (ТЭЛА).

Некоторые авторы считают целесообразным относить к ВТЭО и тром-

боз подкожных вен нижних конечностей (прежде всего, всистеме большой

подкожной вены). Объединение всех этих нозологий объясняется сходными

факторами риска иобщностью подходов кпатогенетической терапии, на-

правленной науменьшение тромбообразования.

Терминология

Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может

вызвать ее окклюзию.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эм-

болия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов– эм-

болов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, обусловленное

органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбо-

за. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

https://t.me/med1917

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Актуальность определяется частотой встречаемости ивысокой летально-

стью, ассоциированной, прежде всего, сТЭЛА.

Точные эпидемиологические данные ораспространенности ТЭЛА в РФ

отсутствуют. Ежегодно в развитых странах Европы и Северной Амери-

ки, регистрируется от39 до115 новых случаев ТЭЛА и53–115 случаев ТГВ

на100000 взрослого населения. Вероятность развития ВТЭО закономерно

увеличивается по мере старения. Так, встарческом возрасте (≥80 лет) часто-

та ВТЭО в8 раз выше по сравнению сболее молодыми– 50–60 лет. Вструк-

туре смертности отсердечно-сосудистых заболеваний вРоссийской Федера-

ции, как иво всем мире, ТЭЛА продолжает занимать одно излидирующих

мест после инфаркта миокарда иинсульта.

По данным одного из наиболее крупных исследований, объединившего

6стран Европы собщей популяцией 454,4 млн человек, в2004 году надолю

ВТЭО пришлось 370 000 смертей. Среди всех умерших исходный диагноз

ТЭЛА был поставлен всего лишь в7% случаев. В59% соответствующий диа-

гноз был установлен только привскрытии, а34% летальных исходов пришлось

надолю внезапной смерти, развившейся доначала какого-либо лечения.

4. ПАТОГЕНЕЗ ИФАКТОРЫ РИСКА

Процесс тромбообразования ввенозной системе определяется классиче-

ской триадой Вирхова, аименно– нарушением кровообращения (застоем

крови), повреждением сосудистой стенки, повышенной способностью коб-

разованию тромба (гиперкоагуляция иингибирование фибринолиза). Клю-

чевую роль вформировании тромба играет активация процессов свертыва-

ния крови, приводящая кобразованию фибрина.

ВТЭО возникают вследствие взаимодействия предрасполагающих кдан-

ной патологии факторов– как внешних, обычно преходящих, так исвязан-

ных с пациентом и, как правило, трудно устранимых. Разделение факто-

ров взависимости отвозможности их устранения важно дляоценки риска

рецидива и, следовательно, для принятия решения о длительности анти-

коагуляции после эпизода ВТЭО (подробно данный вопрос обсуждается

вразделе7.2.).

Перечень факторов риска ВТЭО обширен (см. таблицу 1). Ни один изних

неопределяет абсолютную вероятность развития венозного тромбоза. Те м

неменее, разумно ориентироваться назначимость того или иного фактора

риска приоценке возможности развития ВТЭО.

https://t.me/med1917

Таблица 1. Вероятность развития ВТЭО

приразличных предрасполагающих факторах

ФР

высоких градаций

(вероятность повышена

более чем в10 раз)

ФР средних градаций

(вероятность повышена

в2–9 раз)

ФР низких градаций

(вероятность повышена

менее чем в2 раза)

Протезирование

тазобедренного/ коленного

сустава

Тяжелая травма

Госпитализация всвязи

схронической сердечной

недостаточностью/

фибрилляцией предсердий

<3 месяца назад

Инфаркт миокарда

<3 месяца назад

Анамнез ВТЭО

Повреждение спинного

мозга

Артроскопическая

операция наколенном

суставе

Перелом нижней

конечности

Катетер вцентральной вене

Рак (особенно

сметастазированием)

Химиотерапия

Выраженная

сердечная/ дыхательная

недостаточность

Лекарства, стимулирующие

эритропоэз

Оральные контрацептивы/

гормональная

заместительная терапия

Постельный режим

> 3 суток

Сахарный диабет

Артериальная гипертония

Длительное положение сидя

(например, авиаперелет

> 3 часов)

Пожилой возраст

Лапароскопическая операция

Ожирение

Беременность

Варикоз вен нижних

конечностей

ВТЭО– венозные тромбоэмболические осложнения

ФР – факторы риска

ТЭЛА является потенциально опасным дляжизни состоянием, приэтом

непосредственная угроза дляжизни связана, впервую очередь, снарушени-

ями гемодинамики, развивающимся из-за обструкции тромбом легочного

русла. Как правило, можно ожидать стабилизации гемодинамики за счет

увеличения объема правого желудочка изадействования механизма Фран-

ка– Старлинга, позволяющих улучшить выброс изправых отделов сердца.

Тем неменее, рефлекторная вазоконстрикция и/или значительных разме-

ров эмбол могут приводить к падению сократимости правого желудочка.

Следствием чего является уменьшение давления заполнения левых отделов

сердца соснижением системной икоронарной перфузии. Наиболее драма-

тичным является развитие тяжелых нарушений гемодинамики ввиде шока.

Т.о. именно исходные гемодинамические нарушения исвязанный с ними

ближайший риск смертельных исходов, определяют выбор стратегии диа-

гностики илечения ТЭЛА (рисунок 1).

https://t.me/med1917

5. ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

5.1. Подозрение наналичие ТЭЛА

Клинические признаки исимптомы острой ТЭЛА разнообразны ипри

этом малоспецифичны. Как правило, данный диагноз подозревают уболь-

ных содышкой, болью вгруди, или кровохарканьем.

Гипоксемия встречается часто, нозначительная часть больных неимеет

снижения сатурации артериальной крови кислородом.

Специфичных изменений рентгенограммы грудной клетки также нет.

Втоже время, начальное рентгенологическое исследование разумно дляис-

ключения других заболеваний, потенциально связанных содышкой или

болями вгруди (пневмония, жидкость вплевральной полости, пневмото-

ракс ит.д.).

Рисунок 1. Патофизиологические аспекты ТЭЛА

https://t.me/med1917

Традиционно приэлектрокардиографии обращают внимание навозмож-

ные признаки, характеризующие состояние правых отделов сердца: конфи-

гурации комплекса S1Q3T3, QR в отведении V1, инверсия зубцов T вот-

ведениях V1-V4, блокада правой ножки пучка Гиса. Еще одним типичным

ЭКГ-признаком являются наджелудочковые нарушения ритма, в первую

очередь, фибрилляция предсердий. Отметим, что умногих пациентов, осо-

бенно принемассивной ТЭЛА, данных феноменов может небыть.

На рисунке 2 представлена ЭКГ больногоМ., стромбоэмболией мелких

ветвей легочной артерии. За исключением непатологического зубца Q3 (ти-

пичный признак S1Q3T3 отсутствует) никаких изменений, заставляющих

подозревать ТЭЛА нет. Развитие спустя несколько дней уэтого же больного

массивной ТЭЛА ассоциировалась свыраженной тахикардией, появлением

Рисунок 2А.Пример ЭКГ больного М, сТЭЛА (комментарии втексте)

Рисунок 2Б.Пример ЭКГ больного М, сТЭЛА (комментарии втексте)

https://t.me/med1917

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_4169_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4173_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4179_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4187_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf